病例分享2201233南京

1、 病例分析：病例分析： 冠心病應(yīng)用冠心病應(yīng)用受體阻滯劑受體阻滯劑 吳某 男性 1942.06.09出生 退休 上海人 患者于2008年8日活動后出現(xiàn)胸悶，輕微氣促，伴出冷汗與頭昏，自行休息后無法緩解，去居住附近醫(yī)院就診、經(jīng)服藥后（具體不詳）癥狀沒有改善且進行性加重，出現(xiàn)呼吸困難、夜間不能平臥、惡心等表現(xiàn)。遂來我院急診就診。 入院以前無發(fā)熱、發(fā)病以來無胸痛、無昏厥及黑朦等表現(xiàn)既往有高血壓史8余年，血壓最高160/100mg,服用ACEI、CCB、-block控制血壓尚可。8年前有腦梗否認糖尿病史、否認高血脂史吸煙多年，每天一包左右其兄妹中有多人患高血壓o 急診查神清、氣促狀、唇紫紺。BP160/

2、90mmg，頸靜脈充盈 ，雙肺可聞及濕羅音，HR120次/min，心律不齊，AF。o 雙下肢浮腫+o ECG示“快室率AF，左室高電壓，ST-變化”o 血常規(guī)示“WBC11.2*109/L,N46.2%,Hb182g/l,Plt212*109/l”o 血氣分析示“PH7.2，SaO2 83.7%，PaO2 7.86kpa”o 胸片示”雙肺散在片狀模糊陰影”o 立即予以面罩吸氧、強心、利尿、擴血管、平喘、抗感染等治療，留觀期間曾出現(xiàn)短暫意識喪失一次，無四肢抽搐，二便失禁及口吐白沫，持續(xù)時間約數(shù)秒鐘，自行清醒。經(jīng)上述積極治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，收入心內(nèi)科病房o 討論一：該患者的診斷如何考慮？o 入院診

3、斷 心功能不全原因待查 高血壓病 心律失常（AF） 肺部感染 腦梗后 昏厥原因待查 酸中毒（代謝性？呼吸性？）入院前ECG入院后UCG入院后治療o 一般治療：休息，吸氧，心電監(jiān)測等o ASA 0.1g qd poo 雅施達 4mg qd poo -block 12.5mg bid poo 來適可 40mg qn poo 地高辛 0.125mg qd poo 抗生素 控制肺部感染o 利尿劑 速尿、安體舒通o 討論二：該患者下一步應(yīng)進行哪些檢查與治療？o 入院后經(jīng)藥物治療病情漸好轉(zhuǎn)，浮腫消退，病情穩(wěn)定，BP140-150/90-96mmhg,HR80-90次/分，加大Betaloc用量為25mg

4、bid po。并于2008.09.23行CAG術(shù)。o 術(shù)中（見下張）發(fā)現(xiàn)左主干正常，左前降支中段多處50%狹窄.左回旋支正常，右冠脈遠端85%狹窄。雙腎動脈造影未見狹窄。右冠置入支架一枚o 術(shù)后給予雙聯(lián)抗血小板治療，并繼續(xù)應(yīng)用上述藥物（他汀改為立普妥）一般情況好轉(zhuǎn)。住院期間給予華法林抗凝治療，因出現(xiàn)皮膚瘀斑及黑便，大便隱血陽性而停用，出院前復(fù)查大便隱血轉(zhuǎn)陰。出院診斷冠心病術(shù)后缺血性心肌病NYHAIII-IV高血壓?。O高危）心律失常（陣發(fā)性房顫）肺部感染腦梗后（TIA），昏厥原因待查酸中毒（代謝性？呼吸性？）出院后門診隨訪o 繼續(xù)服用上述藥物o Betaloc逐漸加大劑量從12.5mgBid2

5、5mgBid 37.5mgBid 50mgBid,加量過程中癥狀漸好轉(zhuǎn)，血壓心率穩(wěn)定，繼續(xù)加大Betaloc至75mgBid.三周后加至100mgBid口服，2009年10月復(fù)查UCG較前好轉(zhuǎn)。o 討論三：該患者出院后應(yīng)如何治療與隨訪？o 2009年3月 ECG顯示“竇性心律，心率60次2009年10月 UCGo 2010年10月不慎感冒、伴咳嗽及發(fā)熱，體溫最高達38.3，經(jīng)治療后體溫下降至正常。但咳嗽加重，咳黃濃痰，一周后出現(xiàn)氣促加重，不能平臥，再次來我院急診，體檢發(fā)現(xiàn)患者氣促狀、半臥位，唇紫紺，BP146/84，雙肺呼吸音粗、右肺聞及濕羅音，心率120次/min、律不齊、AF。收入心內(nèi)科進

6、一步治療。入院后經(jīng)積極控制肺部感染、利尿，并加用左西孟旦治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，Betaloc維持100mgBid，出院門診隨訪。o 出院門診隨訪過程中出現(xiàn)心動過緩，ECG示“竇性心率，50次/min”。遂予減少Betaloc為75mgBid。三天后心率漸恢復(fù)至55-60次/min。其他情況穩(wěn)定，於今年復(fù)查UCG如下：2011年5月7號UCG示2011年3月ECG體會：o 該患者有高血壓，冠心病，心衰。是應(yīng)用- block的強適應(yīng)癥，而且是基本用藥。o 具體應(yīng)用中有許多要點必須掌握。o 治療劑量需在指南指導(dǎo)下個體化。o 嚴密地觀察病情變化及時調(diào)整劑量是避免許多副作用和病情反復(fù)需要的。病例分析：病例

7、分析：慢性心力衰竭合并慢性心力衰竭合并COPDCOPD患者患者受體阻滯劑應(yīng)用受體阻滯劑應(yīng)用 基本情況基本情況 患者陳患者陳xxxx，男性，男性，4545歲，籍貫浙江，歲，籍貫浙江， 待業(yè)待業(yè) 主訴：活動后氣促兩年余，加重數(shù)月主訴：活動后氣促兩年余，加重數(shù)月 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 ：患者自：患者自19991999年因其他疾病就診時發(fā)現(xiàn)血壓年因其他疾病就診時發(fā)現(xiàn)血壓升升 高、心臟擴大（具體情況不詳），當(dāng)時劇烈活動后高、心臟擴大（具體情況不詳），當(dāng)時劇烈活動后偶有胸悶心悸感，無胸痛及夜間不能平臥，故未重視，偶有胸悶心悸感，無胸痛及夜間不能平臥，故未重視，也未就診。也未就診。0202年心電圖發(fā)現(xiàn)房顫，年心電圖

8、發(fā)現(xiàn)房顫，0303年起出現(xiàn)勞累后感年起出現(xiàn)勞累后感胸悶氣促，有時夜間不能平臥，去居住附近醫(yī)院就診，胸悶氣促，有時夜間不能平臥，去居住附近醫(yī)院就診，給予藥物治療，未見好轉(zhuǎn)且癥狀逐漸加重，逐漸發(fā)展至給予藥物治療，未見好轉(zhuǎn)且癥狀逐漸加重，逐漸發(fā)展至輕度活動即有氣促，夜間不能平有時伴尿少、雙下肢浮輕度活動即有氣促，夜間不能平有時伴尿少、雙下肢浮腫。腫。 基本情況基本情況 既往史：有慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作史數(shù)年，以冬天癥狀明顯，既往史：有慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作史數(shù)年，以冬天癥狀明顯，有時伴哮喘發(fā)作，大多為感冒誘發(fā)。有時伴哮喘發(fā)作，大多為感冒誘發(fā)。發(fā)現(xiàn)高血壓數(shù)年，間斷服藥發(fā)現(xiàn)高血壓數(shù)年，間斷服藥有脂肪肝史多年

9、，未治療有脂肪肝史多年，未治療個人史：吸煙每天一包左右，少量飲酒個人史：吸煙每天一包左右，少量飲酒家族史：其母親有哮喘史，已逝，否認心肌病及冠心病家族史。家族史：其母親有哮喘史，已逝，否認心肌病及冠心病家族史。 基本情況基本情況 20052005年入院查體：神志清，自動體位，肥胖體型，呼吸年入院查體：神志清，自動體位，肥胖體型，呼吸2626次次/ /分，血壓分，血壓150/84mmhg,150/84mmhg,說話時輕度氣促，雙眼結(jié)膜充血，口唇不說話時輕度氣促，雙眼結(jié)膜充血，口唇不紺，顏面無浮腫。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈充紺，顏面無浮腫。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈充盈伴輕度

10、怒張。兩肺呼吸音粗，聞及散在干羅音及哮鳴音。心盈伴輕度怒張。兩肺呼吸音粗，聞及散在干羅音及哮鳴音。心界向左下擴大，心音低鈍，心率界向左下擴大，心音低鈍，心率100100次，心律絕對不齊，房顫律，次，心律絕對不齊，房顫律，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣區(qū)均可聞及二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣區(qū)均可聞及2 2級收縮期雜音，傳導(dǎo)不級收縮期雜音，傳導(dǎo)不明顯。腹略膨隆，無壓痛，肝肋下一指，質(zhì)軟，輕壓痛，明顯。腹略膨隆，無壓痛，肝肋下一指，質(zhì)軟，輕壓痛，肝頸肝頸回流征陽性回流征陽性，雙下肢輕度水腫。，雙下肢輕度水腫。NSNS（ - - ）。）。 基本情況基本情況 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 10.2WBC 10.2* *

11、109/L,N 82%109/L,N 82%，Hb 165g/lHb 165g/l。 胸片：右肺門處片狀陰影（考慮感染），雙肺透亮度胸片：右肺門處片狀陰影（考慮感染），雙肺透亮度增加，心影明顯擴大。增加，心影明顯擴大。 pro-BNP 7900ng/mlpro-BNP 7900ng/ml。 肝功能：肝功能： ALT 59iu/lALT 59iu/l，AKP AKP 。 腎功能、電解質(zhì)：正常范圍內(nèi)。腎功能、電解質(zhì)：正常范圍內(nèi)。 心電圖示：房顫，室早，心電圖示：房顫，室早，ST-TST-T變化。變化。 基本情況基本情況動態(tài)心電圖：持續(xù)性房顫；多源室早動態(tài)心電圖：持續(xù)性房顫；多源室早40564056

12、次次/22/22小時；小時；室早聯(lián)發(fā)室早聯(lián)發(fā)343343次次/22/22小時；短陣室速小時；短陣室速2525陣陣/22/22小時；室性逸小時；室性逸搏心律搏心律3 3 陣陣/22/22小時；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。小時；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。心超：心超：Ao 43mm,LA 53mm,LVD 78mm,LVS 65mm,IVS Ao 43mm,LA 53mm,LVD 78mm,LVS 65mm,IVS 9mm,WP 8mm,EF 28%9mm,WP 8mm,EF 28%。左心擴大伴心功能不全；中重度二。左心擴大伴心功能不全；中重度二尖瓣關(guān)閉不全；輕中度主動脈瓣關(guān)閉不全；右房增大伴中尖瓣關(guān)閉不全；輕中度主動脈瓣關(guān)

13、閉不全；右房增大伴中重度三尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈高壓；微量心包積液。重度三尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈高壓；微量心包積液。診斷o 心功能不全原因待查o 心律失常（心房顫動，室早，短陣室速）o 高血壓病o 慢性支氣管炎伴哮喘發(fā)作，肺部感染o 脂肪肝存在問題o 1. 心功能不全的原因o 2. 患者存在COPD和哮喘發(fā)作，治療中能否應(yīng)用-阻斷劑？何時應(yīng)用？初始計量多少？如何遞增？目標(biāo)劑量如何確定？以后再發(fā)作哮喘時，-阻斷劑如何調(diào)整劑量。 基本情況（時間）基本情況（時間） 入院后給予以下治療：入院后給予以下治療： 控制呼吸道感染（抗生素）控制呼吸道感染（抗生素） 減輕支氣管痙攣，止咳，化痰減輕支氣管痙攣，止咳，

14、化痰 利尿減輕心臟負荷如速尿、安體舒通利尿減輕心臟負荷如速尿、安體舒通 強心如氨力農(nóng)、地高辛強心如氨力農(nóng)、地高辛 抑制左心室重構(gòu)如抑制左心室重構(gòu)如ACEIACEI 胺碘酮抑制室性心律失常胺碘酮抑制室性心律失常 因當(dāng)時有支氣管痙攣，暫緩因當(dāng)時有支氣管痙攣，暫緩阻滯劑應(yīng)用阻滯劑應(yīng)用 抗凝治療（華法令），并監(jiān)測抗凝治療（華法令），并監(jiān)測PTPT、INRINR 治療經(jīng)過治療經(jīng)過經(jīng)上述治療后，患者胸悶、喘憋癥狀明顯好轉(zhuǎn)。開始應(yīng)用經(jīng)上述治療后，患者胸悶、喘憋癥狀明顯好轉(zhuǎn)。開始應(yīng)用受體阻滯劑（倍他樂克受體阻滯劑（倍他樂克6.25mg bid po6.25mg bid po），兩周后，患者?。?，兩周后，患者病

15、情穩(wěn)定，加至情穩(wěn)定，加至12.5mg bid12.5mg bid，一月后，加至，一月后，加至25mg bid25mg bid。后因呼。后因呼吸道感染，心衰再次加重，氣促不能平臥伴雙下肢浮腫，加吸道感染，心衰再次加重，氣促不能平臥伴雙下肢浮腫，加用抗生素及利尿劑治療后，病情穩(wěn)定，倍他樂克再次加量至用抗生素及利尿劑治療后，病情穩(wěn)定，倍他樂克再次加量至37.5mg bid37.5mg bid，一月后，加至，一月后，加至50mg bid50mg bid，胺碘酮逐漸減量以至，胺碘酮逐漸減量以至停用，門診隨訪。停用，門診隨訪。治療經(jīng)過治療經(jīng)過o 2006年，患者病情穩(wěn)定，未再有呼吸道感染和哮喘發(fā)作年，患者

16、病情穩(wěn)定，未再有呼吸道感染和哮喘發(fā)作，將倍他樂克改為達利全，將倍他樂克改為達利全25mg bid po（臨床研究）（臨床研究），門診隨訪過程中，有時發(fā)現(xiàn)患者心動過緩，心電圖示，門診隨訪過程中，有時發(fā)現(xiàn)患者心動過緩，心電圖示房顫心律房顫心律50-60次次/min，將達利全減為，將達利全減為18.75mg bid po后動態(tài)心電圖示夜間心率減慢，將達利全改為早后動態(tài)心電圖示夜間心率減慢，將達利全改為早25mg、晚、晚18.75mg。復(fù)查心超示左心室較前明顯縮。復(fù)查心超示左心室較前明顯縮小，小，EF明顯上升，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。明顯上升，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。治療經(jīng)過治療經(jīng)過 2007年，臨床研究結(jié)束后，

17、自付達利全治療過程中，年，臨床研究結(jié)束后，自付達利全治療過程中，因經(jīng)濟負擔(dān)，自行停用達利全，一周后心衰癥狀明顯加因經(jīng)濟負擔(dān)，自行停用達利全，一周后心衰癥狀明顯加重，夜間不能平臥，雙下肢浮腫，并出現(xiàn)肝功能異常和重，夜間不能平臥，雙下肢浮腫，并出現(xiàn)肝功能異常和腹水，心電圖發(fā)現(xiàn)室性心動過速，但無哮喘發(fā)作。再次腹水，心電圖發(fā)現(xiàn)室性心動過速，但無哮喘發(fā)作。再次收治入院，經(jīng)積極治療后，心衰好轉(zhuǎn)，浮腫減輕，心電收治入院，經(jīng)積極治療后，心衰好轉(zhuǎn)，浮腫減輕，心電圖監(jiān)測有頻發(fā)室性早搏伴短陣室速。重新應(yīng)用圖監(jiān)測有頻發(fā)室性早搏伴短陣室速。重新應(yīng)用阻斷劑阻斷劑（倍他樂克（倍他樂克6.25mg bid 起）。在嚴密觀察下

18、，逐漸起）。在嚴密觀察下，逐漸加量至加量至12.5mg bid25mg bid 37.5mg bid 50mg bid。后因發(fā)現(xiàn)心動過緩減回至。后因發(fā)現(xiàn)心動過緩減回至37.5mg bid。此次住院中行。此次住院中行CAG檢查提示正常冠狀動脈。檢查提示正常冠狀動脈。o 之后一年中，未再發(fā)生呼吸道感染和哮喘發(fā)作，但有時之后一年中，未再發(fā)生呼吸道感染和哮喘發(fā)作，但有時仍有心動過緩，心室率仍有心動過緩，心室率50次次/min左右，并有頭暈等左右，并有頭暈等不適。不適。o 2009年年2月，呼吸道感染后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、不月，呼吸道感染后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、不能平臥伴下肢浮腫，聽診兩肺呼吸音粗伴有哮鳴

19、音及濕能平臥伴下肢浮腫，聽診兩肺呼吸音粗伴有哮鳴音及濕羅音，心率羅音，心率100-120次次/min，房顫。再次收治入院，房顫。再次收治入院，給予積極抗感染、強心、利尿等治療，并將，給予積極抗感染、強心、利尿等治療，并將Betaloc減至減至25mg Bid，病情漸穩(wěn)定，但心電圖室，病情漸穩(wěn)定，但心電圖室早較多，兩周后再將加至早較多，兩周后再將加至37.5mg Bid，出院門診隨，出院門診隨訪。訪。 治療經(jīng)過治療經(jīng)過 基本情況基本情況近期復(fù)查心電圖示如下近期復(fù)查心電圖示如下 基本情況基本情況HR 66bpm PR / QRS 158ms QT/QTC 460/482HR 66bpm PR /

20、QRS 158ms QT/QTC 460/482提示房顫，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯提示房顫，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯項目項目結(jié)果結(jié)果單位單位參考值參考值腦利鈉肽前體4095.0pg/mL5.0-83.9pg/ml 基本情況基本情況名稱測量值名稱測量值主動脈根部內(nèi)徑 36mm肺動脈收縮壓65mmHg左房內(nèi)經(jīng)70mm左室舒張末期容量284ml左室舒張末期容積73mm左室收縮末期容量198ml左室收縮末期內(nèi)徑62mm左室射血分數(shù)30%室間隔厚度9m左室短軸縮短率14%左室后壁厚度8mm每搏輸出量85ml2010-10-22 基本情況基本情況 心超提示：全心增大伴中度二尖瓣關(guān)閉不全心超提示：全心增大伴中度二尖瓣關(guān)閉不全 肺動

21、脈高壓伴輕中度三尖瓣關(guān)閉不全肺動脈高壓伴輕中度三尖瓣關(guān)閉不全 輕度主動脈瓣關(guān)閉不全輕度主動脈瓣關(guān)閉不全 心功能不全心功能不全 討論討論 該名患者心力衰竭的原因診斷為擴張型心肌病該名患者心力衰竭的原因診斷為擴張型心肌病 診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：1. 1. 心力衰竭診斷明確（臨床心力衰竭診斷明確（臨床+ +心超心超+ +實驗室檢查）實驗室檢查） 2. 2. 發(fā)病年齡較輕，平時無胸悶胸痛等癥狀，曾行發(fā)病年齡較輕，平時無胸悶胸痛等癥狀，曾行 CAGCAG示正常冠狀動脈，排除缺血性心肌病。示正常冠狀動脈，排除缺血性心肌病。 3. 3. 雖有高血壓，但病程短，血壓輕度升高，心超雖有高血壓，但病程短，血壓輕度升

22、高，心超 示左室間隔和厚壁無明顯增厚，而是以心腔擴大為示左室間隔和厚壁無明顯增厚，而是以心腔擴大為 主。主。 治療體會治療體會 對于心衰合并對于心衰合并COPDCOPD或支氣管哮喘患者應(yīng)在無哮喘發(fā)作時選用或支氣管哮喘患者應(yīng)在無哮喘發(fā)作時選用小劑量小劑量-阻斷劑，其中以阻斷劑，其中以1 1受體高度選擇的為優(yōu)。受體高度選擇的為優(yōu)。 在病情穩(wěn)定時，可在嚴密觀察下遞增劑量，其劑量仍應(yīng)按照在病情穩(wěn)定時，可在嚴密觀察下遞增劑量，其劑量仍應(yīng)按照指南所規(guī)定的最大耐受劑量或目標(biāo)劑量而定。指南所規(guī)定的最大耐受劑量或目標(biāo)劑量而定。 若有支氣管哮喘再次發(fā)作，應(yīng)將若有支氣管哮喘再次發(fā)作，應(yīng)將-阻斷劑減量，待病情穩(wěn)阻斷劑

23、減量，待病情穩(wěn)定后，酌情調(diào)整劑量，但應(yīng)注意不能突然停藥，避免反跳，甚定后，酌情調(diào)整劑量，但應(yīng)注意不能突然停藥，避免反跳，甚至造成嚴重心律失?；蛐牧λソ咄蝗粣夯Ｖ猎斐蓢乐匦穆墒С；蛐牧λソ咄蝗粣夯?。 - -阻滯劑治療心力衰竭匯總分析阻滯劑治療心力衰竭匯總分析經(jīng)典三大臨床實驗證實經(jīng)典三大臨床實驗證實-阻滯劑可以降低阻滯劑可以降低CHF患者的死亡率：患者的死亡率： carvedilol - US Carvedilol Study 1993-1995 m e t o p r o l o l - - - - M E R I T - H F 1997-1998 bisoprolol - CIBIS-II

24、 1995-1998 Placebo-controlled trials withPlacebo-controlled trials with beta-blockers in heart failurebeta-blockers in heart failurePacker et al. NE JM 1996; CIBIS II Invest. Lancet 1999; MERIT-HF Study Group. Lancet 1999BEST Investigators. Lancet 1999; Packer et al. NE JM 2001CIBIS IIMERIT-HFCOPERN

25、ICUSBESTCAPRICORNTrialnHazard Ratio (95% Cl)2.6473.9912.2892.7081.2590.66 (0.54-0.81)0.66 (0.53-0.81)0.65 (0.52-0.81)0.90 (0.78-1.02)0.77 (0.60-0.98)Mild-moderate-Severe CHFSevere CHFPost-MlCHF0 0.2 0.4 0.6 0.8 1US 卡維地洛卡維地洛(n=1014)CIBIS-II(n=2647)MERIT-HF(n=3991)總死亡率猝死率總死亡率猝死率 卡維地洛安慰劑 比索洛爾美托洛爾總死亡率猝死

26、率阻滯劑對心力衰竭患者總死亡率和猝死率的影響阻滯劑對心力衰竭患者總死亡率和猝死率的影響carvedilol (US trials) reduction of 35% in all-cause mortality(RR 0.65).metoprolol (MERIT-HF) reduction of 39% in all-cause mortality(RR 0.61).bisoprolol (CIBIS-II) reduction of 22% in all-cause mortality(RR 0.78). - - - J A C C 2001;38(4) 其中對重度其中對重度CHF（EF0

27、.25）患者的療效分析結(jié)果）患者的療效分析結(jié)果223/702260/574232/643251/633483/1276Placebobetter0.60.81.01.2Candesartanbetter274/711264/561275/648263/624538/1272CandesartanPlaceboP-value fortreatmentinteraction0.140.26Beta-blocker Yes NoRecommended doseof ACE inhibitor Yes NoAll patientsHR, hazard ratio.McMurray JJV et al. Lancet. 2003;362:767-771.CHARM-AddedPrimary Endpoint by Background TherapyHR|所有慢性收縮性心力衰竭