膽道疾病外科治療ppt課件

1、膽道疾病外科治療膽道疾病外科治療外科教研室外科教研室膽道解剖學(xué)概要膽道解剖學(xué)概要 膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管，膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管，膽囊及膽囊及Oddi括約肌等部分。括約肌等部分。 1、肝內(nèi)膽管、肝內(nèi)膽管 起自毛細(xì)膽管，起自毛細(xì)膽管，繼而聚集成小葉間膽管，肝段、肝繼而聚集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。 2、肝外膽道、肝外膽道 左右肝管集合成肝左右肝管集合成肝總管，肝總管與膽囊管進(jìn)一步集合總管，肝總管與膽囊管進(jìn)一步集合為膽總管開口于十二指腸壺腹部。為膽總管開口于十二指腸壺腹部。 3、幾個(gè)需求了解的概念：膽胰壺腹、膽囊三角。、幾個(gè)需求了解的概念

2、：膽胰壺腹、膽囊三角。膽道系統(tǒng)的生理功能膽道系統(tǒng)的生理功能1、膽汁的分泌、調(diào)理與代謝的過(guò)程。、膽汁的分泌、調(diào)理與代謝的過(guò)程。2、膽囊的生理功能。、膽囊的生理功能。 中醫(yī)學(xué)以為膽為中醫(yī)學(xué)以為膽為“中清之腑，附于肝，中清之腑，附于肝，與肝臟相表里，有與肝臟相表里，有“亦藏、亦藏、“亦瀉的特點(diǎn)，亦瀉的特點(diǎn)，膽的功能通降下行為順。膽的功能通降下行為順。 n膽道感染膽道感染(infection of biliary tract and cholelithiasis)是泛指膽道系統(tǒng)的急性慢性感是泛指膽道系統(tǒng)的急性慢性感染，膽道感染與膽石病常同時(shí)并存，互為因果，染，膽道感染與膽石病常同時(shí)并存，互為因果，相互

3、影響。本病屬于中醫(yī)學(xué)相互影響。本病屬于中醫(yī)學(xué)“膽脹、膽脹、“脅痛脅痛、“腹痛、腹痛、“黃疸等范疇。黃疸等范疇。膽道感染和膽石病膽道感染和膽石病病因病理病因病理 飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪入侵、蟲積以飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪入侵、蟲積以及瘀血阻滯等要素致疏泄通降失常，膽液凝結(jié)，及瘀血阻滯等要素致疏泄通降失常，膽液凝結(jié)，久經(jīng)蒸熬，可成結(jié)石。久經(jīng)蒸熬，可成結(jié)石。 n現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以為膽石病的病因與膽汁的物理化學(xué)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以為膽石病的病因與膽汁的物理化學(xué)要素的改動(dòng)，膽汁的郁積，以及膽道系統(tǒng)的感要素的改動(dòng)，膽汁的郁積，以及膽道系統(tǒng)的感染有關(guān)。染有關(guān)。n膽囊結(jié)石多為膽固醇結(jié)石，膽囊結(jié)石多為膽固醇結(jié)石，n膽管結(jié)石多為

4、膽色素結(jié)石膽管結(jié)石多為膽色素結(jié)石 膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石 癥癥 狀狀一、腹痛一、腹痛 膽石癥發(fā)作時(shí)多有膽石癥發(fā)作時(shí)多有典型的膽絞痛典型的膽絞痛. (2) 膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石 膽石阻塞膽總管合并感染時(shí)，可同時(shí)出腹痛、高熱膽石阻塞膽總管合并感染時(shí)，可同時(shí)出腹痛、高熱與黃疸三聯(lián)征。黃疸的深淺隨結(jié)石嵌頓的程度而異，與黃疸三聯(lián)征。黃疸的深淺隨結(jié)石嵌頓的程度而異，多呈動(dòng)搖性升降。多呈動(dòng)搖性升降。(3) 肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石 發(fā)作時(shí)常有患側(cè)肝區(qū)繼續(xù)性悶脹痛或叩周痛，伴發(fā)熱、發(fā)作時(shí)常有患側(cè)肝區(qū)繼續(xù)性悶脹痛或叩周痛，伴發(fā)熱、寒熱或黃疸。寒熱或黃疸。 二、胃腸道病癥二、胃腸道病癥 急性發(fā)作時(shí)，繼腹痛后常有嘔吐、惡

5、心。急性發(fā)作時(shí)，繼腹痛后常有嘔吐、惡心。 三、發(fā)熱與寒戰(zhàn)三、發(fā)熱與寒戰(zhàn) 梗阻性壞疽性膽囊炎可有寒戰(zhàn)及高熱梗阻性壞疽性膽囊炎可有寒戰(zhàn)及高熱,腹痛、腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸三聯(lián)征寒戰(zhàn)高熱和黃疸三聯(lián)征 嚴(yán)重病變?yōu)榧毙怨Ｗ栊曰撔阅懝苎祝鋰?yán)重病變?yōu)榧毙怨Ｗ栊曰撔阅懝苎?，典型者除上述三?lián)征外，還可出現(xiàn)血壓降低型者除上述三聯(lián)征外，還可出現(xiàn)血壓降低(四四聯(lián)征聯(lián)征)，如再出現(xiàn)神志妨礙那么稱為，如再出現(xiàn)神志妨礙那么稱為Reynald五五聯(lián)征。聯(lián)征。 四、黃疸四、黃疸 膽囊結(jié)石普通不出現(xiàn)黃疸，在并發(fā)急性膽膽囊結(jié)石普通不出現(xiàn)黃疸，在并發(fā)急性膽囊炎過(guò)程中約有囊炎過(guò)程中約有14病人可出現(xiàn)輕度黃疸。膽病人可出現(xiàn)輕度黃疸。

6、膽總管結(jié)石時(shí)，約總管結(jié)石時(shí)，約70以上病人可出現(xiàn)黃疸，黃以上病人可出現(xiàn)黃疸，黃疸呈動(dòng)搖性。疸呈動(dòng)搖性。 體體 征征 膽管梗阻時(shí)鞏膜與皮膚有黃染。膽管梗阻時(shí)鞏膜與皮膚有黃染。 膽囊結(jié)石多局限于右上腹膽囊區(qū)壓痛，隨著炎癥膽囊結(jié)石多局限于右上腹膽囊區(qū)壓痛，隨著炎癥加重，可出現(xiàn)腹肌緊張與反跳痛。加重，可出現(xiàn)腹肌緊張與反跳痛。 莫菲征在急性膽囊炎時(shí)多呈陽(yáng)性。莫菲征在急性膽囊炎時(shí)多呈陽(yáng)性。 常常 見見 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 1、膽囊穿孔、膽囊穿孔 2、膽管炎、膽管炎 3、膽管出血、膽管出血 4、急性胰腺炎、急性胰腺炎 5、肝膿腫等。、肝膿腫等。 一、血常規(guī)檢查一、血常規(guī)檢查 合并感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可添加，中性粒

7、細(xì)合并感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可添加，中性粒細(xì)胞升高。胞升高。 實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 和和 其其 他他 檢檢 查查 二、血液撿查二、血液撿查 梗阻明顯時(shí)血清膽紅素升高，以結(jié)合膽梗阻明顯時(shí)血清膽紅素升高，以結(jié)合膽紅素為主。紅素為主。 三、三、B超掃描超掃描 能顯示肝內(nèi)、外膽管、膽囊有無(wú)擴(kuò)張、擴(kuò)展和有能顯示肝內(nèi)、外膽管、膽囊有無(wú)擴(kuò)張、擴(kuò)展和有無(wú)結(jié)石等。無(wú)結(jié)石等。 四、四、ERCP檢查檢查 可對(duì)普通可對(duì)普通X線檢查線檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的膽石病例、無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的膽石病例、肝外或肝內(nèi)梗阻性黃疸、肝外或肝內(nèi)梗阻性黃疸、膽管腫瘤、胰腺腫瘤等膽管腫瘤、胰腺腫瘤等提供診斷或鑒別診斷根提供診斷或鑒別診斷根據(jù)。據(jù)。 五、五、PTC檢

8、查檢查 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)(PTC)可明晰地顯示各可明晰地顯示各級(jí)膽管，有助于斷定梗阻性黃疸特別是肝外阻塞的級(jí)膽管，有助于斷定梗阻性黃疸特別是肝外阻塞的部位及緣由。部位及緣由。 六、電子計(jì)算機(jī)斷層攝片法六、電子計(jì)算機(jī)斷層攝片法CT 價(jià)值較大。可了解價(jià)值較大?？闪私饽懩业拇笮　⑿螤?；膽囊的大小、形狀；膽囊和膽管結(jié)石；膽囊和膽管結(jié)石；梗阻性和非梗阻性黃疸梗阻性和非梗阻性黃疸的鑒別；的鑒別；膽道及其臨近器官的腫瘤和轉(zhuǎn)移：膽道及其臨近器官的腫瘤和轉(zhuǎn)移：顯示臨近器官和組織的疾病等顯示臨近器官和組織的疾病等診診 斷斷 與與 鑒鑒 別別 診診 斷斷 診診 斷斷 要要 點(diǎn)點(diǎn) 1主要病癥主

9、要病癥 右上腹部疼痛，或連及肩背部，疼痛發(fā)作同時(shí)伴惡右上腹部疼痛，或連及肩背部，疼痛發(fā)作同時(shí)伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等。心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等。 2體征體征 右上腹壓痛及叩擊痛，有時(shí)可捫及腫大的膽囊。墨菲右上腹壓痛及叩擊痛，有時(shí)可捫及腫大的膽囊。墨菲征陽(yáng)性。征陽(yáng)性。 3實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 急性期實(shí)驗(yàn)檢查如上述。急性期實(shí)驗(yàn)檢查如上述。 4B超、超、CT，或，或ERCP 可顯示肝內(nèi)或肝外膽管有可顯示肝內(nèi)或肝外膽管有無(wú)擴(kuò)張、膽囊有無(wú)擴(kuò)展和有無(wú)結(jié)石。無(wú)擴(kuò)張、膽囊有無(wú)擴(kuò)展和有無(wú)結(jié)石。鑒鑒 別別 診診 斷斷 1胃、十二指腸潰瘍合并穿孔胃、十二指腸潰瘍合并穿孔 穿孔早期可類似膽石癥，表現(xiàn)為上腹

10、猛烈穿孔早期可類似膽石癥，表現(xiàn)為上腹猛烈疼痛，但腹痛范圍較大，腹部疼痛，但腹痛范圍較大，腹部X線檢查和腹腔線檢查和腹腔穿刺有明確的診斷意義。穿刺有明確的診斷意義。 2急性胰腺炎急性胰腺炎 該病多有上腹部疼痛，伴惡心嘔吐，有時(shí)該病多有上腹部疼痛，伴惡心嘔吐，有時(shí)伴有黃疸，極類似膽石癥，而胰腺炎可有血、伴有黃疸，極類似膽石癥，而胰腺炎可有血、尿淀粉酶明顯升高，尿淀粉酶明顯升高，B超、超、CT有助鑒別診斷，有助鑒別診斷，留意部分胰腺炎合并膽石癥、膽道感染。留意部分胰腺炎合并膽石癥、膽道感染。 內(nèi)治法內(nèi)治法: 膽道感染、膽石癥臨床表現(xiàn)繁多，辨證以辨真膽道感染、膽石癥臨床表現(xiàn)繁多，辨證以辨真假為要點(diǎn)。假

11、為要點(diǎn)。 發(fā)作期多起病較急，病性相對(duì)較重，治療發(fā)作期多起病較急，病性相對(duì)較重，治療以祛邪為主，常予清熱利膽、通里攻下法治療。以祛邪為主，常予清熱利膽、通里攻下法治療。 緩解期常真假夾雜，治以疏調(diào)為主，清補(bǔ)緩解期常真假夾雜，治以疏調(diào)為主，清補(bǔ)兼施。兼施。治治 療療分型論治分型論治 1. 肝郁氣滯肝郁氣滯 證候特點(diǎn)：右上腹或劍突下間歇性隱痛，可牽扯至肩證候特點(diǎn)：右上腹或劍突下間歇性隱痛，可牽扯至肩背部疼痛，可有低熱，咽干，性急易煩，食欲不振。背部疼痛，可有低熱，咽干，性急易煩，食欲不振。舌淡紅，苔薄白或微黃，脈弦或弦緊。舌淡紅，苔薄白或微黃，脈弦或弦緊。 治法：疏肝利膽，行氣止痛。治法：疏肝利膽，

12、行氣止痛。 方藥：四逆散加味。方藥：四逆散加味。 2.肝膽濕熱肝膽濕熱 證候特點(diǎn)：右脅或上腹部疼痛、拒按，呈繼續(xù)證候特點(diǎn)：右脅或上腹部疼痛、拒按，呈繼續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇，其痛多向右肩部放射，性絞痛，陣發(fā)性加劇，其痛多向右肩部放射，脘腹脹滿，身熱口渴或惡寒發(fā)熱，或惡心嘔吐，脘腹脹滿，身熱口渴或惡寒發(fā)熱，或惡心嘔吐，納呆，多有目黃。身黃，舌偏紅，苔黃膩，脈納呆，多有目黃。身黃，舌偏紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。弦數(shù)。 治法：疏肝利膽，清熱利濕。治法：疏肝利膽，清熱利濕。 方藥：四逆散合茵陳蒿湯加減。方藥：四逆散合茵陳蒿湯加減。 3毒熱內(nèi)蘊(yùn)毒熱內(nèi)蘊(yùn) 證候特點(diǎn)：寒熱高熱，右脅及脘腹疼痛拒按，證候特點(diǎn)：寒熱高熱

13、，右脅及脘腹疼痛拒按，黃疸加重，尿短赤，大便秘結(jié)，甚那么神昏，黃疸加重，尿短赤，大便秘結(jié)，甚那么神昏，氣促，肢冷。舌絳紅、枯燥，苔膩或灰黑，無(wú)氣促，肢冷。舌絳紅、枯燥，苔膩或灰黑，無(wú)苔，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。苔，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。 治法：清熱解毒，通里攻下。治法：清熱解毒，通里攻下。 方藥：大承氣湯合茵陳蒿湯加減。方藥：大承氣湯合茵陳蒿湯加減。 4肝陰缺乏肝陰缺乏 證候特點(diǎn)：右脅痛，多呈隱痛，頭目眩暈，口證候特點(diǎn)：右脅痛，多呈隱痛，頭目眩暈，口干，耳聾耳鳴，急躁易怒，少寐多夢(mèng)，舌紅或干，耳聾耳鳴，急躁易怒，少寐多夢(mèng)，舌紅或有裂紋或見光剝苔，脈弦細(xì)。有裂紋或見光剝苔，脈弦細(xì)。 治法：養(yǎng)陰柔肝，酸甘利膽。治法

14、：養(yǎng)陰柔肝，酸甘利膽。 方藥：一向煎加減。方藥：一向煎加減。 外治療法外治療法 四黃水蜜四黃水蜜(大黃、黃連、黃芩、黃柏研末溫大黃、黃連、黃芩、黃柏研末溫開水、蜜糖調(diào)和開水、蜜糖調(diào)和)外敷右上腹，用于急性膽道外敷右上腹，用于急性膽道感染，有清熱解毒，消腫止痛作用。感染，有清熱解毒，消腫止痛作用。其他療法其他療法 1針刺日月、期門、膽俞、足三里、陽(yáng)陵泉。針刺日月、期門、膽俞、足三里、陽(yáng)陵泉。丘墟、大沖，每次丘墟、大沖，每次2-4次。均用瀉法或加電針，次。均用瀉法或加電針，每次每次30分鐘，每日分鐘，每日12次。次。 2耳針耳針 對(duì)針可選神門、交感、肝、肝、胰、對(duì)針可選神門、交感、肝、肝、胰、十二

15、指腸等，每次選穴十二指腸等，每次選穴23個(gè)，強(qiáng)刺激，留針個(gè)，強(qiáng)刺激，留針30分鐘，每日分鐘，每日12次。次。中醫(yī)治療中醫(yī)治療一、普通治療一、普通治療 1、留意休憩、留意休憩 2、飲食：進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)，忌油膩及辛辣刺激、飲食：進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)，忌油膩及辛辣刺激性食物，嚴(yán)重病例禁食，病情穩(wěn)定后，可給予清淡流性食物，嚴(yán)重病例禁食，病情穩(wěn)定后，可給予清淡流質(zhì)飲食，以后逐漸過(guò)渡到正常的普通飲食。質(zhì)飲食，以后逐漸過(guò)渡到正常的普通飲食。 3、支持療法：靜脈補(bǔ)充液體和營(yíng)養(yǎng)，維持水和電、支持療法：靜脈補(bǔ)充液體和營(yíng)養(yǎng)，維持水和電解質(zhì)、酸堿平衡。解質(zhì)、酸堿平衡。 二、胃腸減壓二、胃腸減壓 嚴(yán)重病例胃腸減壓，以減少

16、對(duì)肝汁分泌嚴(yán)重病例胃腸減壓，以減少對(duì)肝汁分泌的刺激，有利膽汁的引流和排出，減輕膽絞痛的刺激，有利膽汁的引流和排出，減輕膽絞痛及嘔吐等。及嘔吐等。 三、抗感染治療三、抗感染治療 選用在膽汁中濃度較高抗生素，如氨芐選用在膽汁中濃度較高抗生素，如氨芐青霉素、先鋒鉍、甲硝唑等，或根據(jù)膽汁培育青霉素、先鋒鉍、甲硝唑等，或根據(jù)膽汁培育藥敏結(jié)果選擇抗生素。藥敏結(jié)果選擇抗生素。四、解痙治療四、解痙治療 可選用阿托品可選用阿托品 五、溶石治療五、溶石治療 口服鵝脫氧膽酸口服鵝脫氧膽酸 、熊去氧膽酸。、熊去氧膽酸。 六、內(nèi)鏡療石六、內(nèi)鏡療石 運(yùn)用內(nèi)鏡行十二指腸乳頭肌切開取石，適運(yùn)用內(nèi)鏡行十二指腸乳頭肌切開取石，適

17、用于膽總管結(jié)石。用于膽總管結(jié)石。n七、七、PTCD引流引流n伴肝功能損害或合并內(nèi)科疾病不能耐受伴肝功能損害或合并內(nèi)科疾病不能耐受急診手術(shù)者，可予急診手術(shù)者，可予PTCD引流。引流。七、手術(shù)治療七、手術(shù)治療 手術(shù)順應(yīng)征手術(shù)順應(yīng)征膽總管結(jié)石伴嚴(yán)重梗阻、感染、中毒性休克；膽總管結(jié)石伴嚴(yán)重梗阻、感染、中毒性休克；長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的梗阻和感染經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的梗阻和感染經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者伴膽囊嚴(yán)重并發(fā)癥者，包括較大膽囊結(jié)石病癥發(fā)作伴膽囊嚴(yán)重并發(fā)癥者，包括較大膽囊結(jié)石病癥發(fā)作頻繁、膽囊管結(jié)石嵌頓并感染、急性化膿性壞疽性頻繁、膽囊管結(jié)石嵌頓并感染、急性化膿性壞疽性膽囊炎或穿孔伴急性腹膜炎。急性阻塞

18、性化膿性膽膽囊炎或穿孔伴急性腹膜炎。急性阻塞性化膿性膽管炎常伴中毒性休克，病性兇險(xiǎn)，常需急診手術(shù)。管炎常伴中毒性休克，病性兇險(xiǎn)，常需急診手術(shù)。八、手術(shù)方式八、手術(shù)方式 1膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù) 2膽總管切開探查取石及引流術(shù)膽總管切開探查取石及引流術(shù) 3.高位膽管切開取石，糾正狹窄高位膽管切開取石，糾正狹窄 4膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)，膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)， 5肝葉肝段切除術(shù)肝葉肝段切除術(shù)膽道鏡在手術(shù)中的運(yùn)用膽道鏡在手術(shù)中的運(yùn)用腹腔鏡膽囊摘除術(shù)腹腔鏡膽囊摘除術(shù)膽道腫瘤膽道腫瘤 膽囊息肉和膽囊腺瘤膽囊息肉和膽囊腺瘤n本病大部分由體檢本病大部分由體檢B超發(fā)現(xiàn)，可終生無(wú)病癥，超發(fā)現(xiàn)，可終生無(wú)病癥，少數(shù)病人可有右上腹疼痛，惡性嘔吐，食欲減少數(shù)病人可有右上腹疼痛，惡性嘔吐，食欲減退等病癥。退等病癥。n本病決議手術(shù)的指征是病變合并有臨床病癥，本病決議手術(shù)的指征是病變合并有臨床病癥，或疑為惡變或有惡變能夠。或疑為惡變或有惡變能夠。n手術(shù)方式是膽囊切除術(shù)，已惡變按膽囊癌處置。手術(shù)方式是膽囊切除術(shù)