百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇

1、河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院急診科河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院急診科 田英平田英平 石漢文石漢文l百草枯百草枯(paraquat，PQ)，是目前世界范，是目前世界范圍內(nèi)廣泛使用的除草劑。隨著其在我國圍內(nèi)廣泛使用的除草劑。隨著其在我國農(nóng)業(yè)上的廣泛應(yīng)用，農(nóng)業(yè)上的廣泛應(yīng)用，PQ中毒也日趨增多。中毒也日趨增多。PQ對人畜均有較強毒性，中毒致死劑量對人畜均有較強毒性，中毒致死劑量小，病程進展快且尚無特效解毒藥物，小，病程進展快且尚無特效解毒藥物，臨床上病死率很高。臨床上病死率很高。 我院百草枯中毒病我院百草枯中毒病死率為死率為40%l通常訴一口的量在通常訴一口的量在20-30ml，已達到致死，已達到致死量，聲稱雖進口未

2、咽下者需按中毒處理，量，聲稱雖進口未咽下者需按中毒處理，并檢測血尿含量，事實是不少此類患者并檢測血尿含量，事實是不少此類患者血中仍可檢測到高濃度的百草枯。血中仍可檢測到高濃度的百草枯。 n洗胃與導(dǎo)瀉：洗胃與導(dǎo)瀉：l口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具備洗胃條口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具備洗胃條件時仍不失為排毒措施。就診于急診室或急診科件時仍不失為排毒措施。就診于急診室或急診科必須必須5分鐘內(nèi)開始洗胃，洗胃應(yīng)爭分奪秒。洗胃分鐘內(nèi)開始洗胃，洗胃應(yīng)爭分奪秒。洗胃液可以為清水或液可以為清水或2%碳酸氫鈉溶液，洗胃液一般碳酸氫鈉溶液，洗胃液一般不少于不少于5L，直到無色無味。上消化道出血不是洗，直到

3、無色無味。上消化道出血不是洗胃禁忌，可用胃禁忌，可用8%mg正腎鹽水洗胃。洗胃完畢應(yīng)正腎鹽水洗胃。洗胃完畢應(yīng)胃管內(nèi)注入胃管內(nèi)注入15%漂白土溶液漂白土溶液300-500ml或活性碳或活性碳100g(或或2g/kg)，拔胃管后仍然頻服漂白土，以清，拔胃管后仍然頻服漂白土，以清除口腔食道的毒物，除口腔食道的毒物，24小時漂白土溶液可用小時漂白土溶液可用1000ml，同時在洗胃完畢后給予胃動力藥，如嗎，同時在洗胃完畢后給予胃動力藥，如嗎丁啉、莫沙必利等，其它瀉劑如丁啉、莫沙必利等，其它瀉劑如20%甘露醇甘露醇250ml或硫酸鎂或硫酸鎂60g同時應(yīng)用，以上措施應(yīng)在半小同時應(yīng)用，以上措施應(yīng)在半小時內(nèi)完成

4、。時內(nèi)完成。 l中毒中毒12小時內(nèi)排出漂白土為導(dǎo)瀉成功，洗胃后小時內(nèi)排出漂白土為導(dǎo)瀉成功，洗胃后根據(jù)腸鳴可采用多種有效導(dǎo)瀉措施，中藥大黃根據(jù)腸鳴可采用多種有效導(dǎo)瀉措施，中藥大黃20-30g，芒硝，芒硝10g，甘草，甘草30g同時輔瀉，每日煎同時輔瀉，每日煎服或免煎沖劑服用，大黃可逐漸加量至服或免煎沖劑服用，大黃可逐漸加量至50g/日，日，芒硝芒硝30g/日，甘草日，甘草50g/日，保持每日大便日，保持每日大便1-2次，次，以后仍需每日頻服漂白土以后仍需每日頻服漂白土3-5天，每日天，每日15%漂漂白土白土500ml。l中藥用法：免煎沖劑分二次服用中藥用法：免煎沖劑分二次服用/日，煎劑先日，煎劑

5、先下甘草，文火煮沸下甘草，文火煮沸20分鐘，下大黃粉后分鐘，下大黃粉后5分鐘分鐘?；?，下芒硝，溫服。?；穑旅⑾?，溫服。2血液凈化血液凈化(HA樹脂罐灌流樹脂罐灌流2小時小時+透析透析4小時小時)：盡早開始，應(yīng)于就診后不遲：盡早開始，應(yīng)于就診后不遲2小小時開始，間斷時開始，間斷12小時一次，連續(xù)小時一次，連續(xù)6次，次，如在恢復(fù)期間出現(xiàn)如在恢復(fù)期間出現(xiàn)WBC上升上升16109/L，可行透析，其它認為有凈化指征時仍行可行透析，其它認為有凈化指征時仍行凈化，目前沒有證據(jù)證明持續(xù)床旁血濾凈化，目前沒有證據(jù)證明持續(xù)床旁血濾(CRRT)有更多優(yōu)勢。有更多優(yōu)勢。 早期、反復(fù)、長療程、聯(lián)合早期、反復(fù)、長療程、

6、聯(lián)合 密切監(jiān)測血藥濃度和胸部病變密切監(jiān)測血藥濃度和胸部病變 血液吸附器的比較血液吸附器的比較 活活 性性 碳碳 HA樹脂樹脂比表面積比表面積 1000 m2/g 1500m2/g孔徑孔徑 大小不一大小不一 可調(diào)節(jié)可調(diào)節(jié),一般在一般在1315nm之間之間 吸附譜吸附譜 廣泛廣泛 相對特異性相對特異性吸附強度吸附強度 相對小相對小 大大機械強度機械強度 顆粒易脫落顆粒易脫落 好好主要吸附主要吸附 無選擇性無選擇性 相對特異選擇性相對特異選擇性物物 質(zhì)質(zhì) 各種分子量各種分子量 50050000道爾頓道爾頓主要適應(yīng)癥主要適應(yīng)癥 藥物中毒藥物中毒 藥物中毒、重型肝炎、尿毒癥藥物中毒、重型肝炎、尿毒癥生物

7、相容性生物相容性 差差 好好 3腎上腺皮質(zhì)激素：一旦口服達致死量腎上腺皮質(zhì)激素：一旦口服達致死量(1g)即應(yīng)開始腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，即應(yīng)開始腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，甲基強的松龍甲基強的松龍80mg入壺入壺q6h7天，減量天，減量80mg入壺入壺q8h7天，逐漸減量，減量應(yīng)天，逐漸減量，減量應(yīng)從肺部病變好轉(zhuǎn)后開始。通常療程不少從肺部病變好轉(zhuǎn)后開始。通常療程不少于于4周。周。l環(huán)磷酰胺：環(huán)磷酰胺：0.3ivgtt1/日日7天，可以做為天，可以做為選擇，具體用法還在探索中。選擇，具體用法還在探索中。4其它抗氧化劑及抗纖維化藥物：其它抗氧化劑及抗纖維化藥物：VitC，銀杏，銀杏葉提取物，丹參，緩慢靜點

8、甘露醇、沐舒坦、葉提取物，丹參，緩慢靜點甘露醇、沐舒坦、706代血漿等均可長期應(yīng)用，不少于代血漿等均可長期應(yīng)用，不少于15天。天。l通常舒血寧通常舒血寧30-50ml/天，天，VitC5-10g/天，天，20%甘露醇甘露醇250ml緩慢靜點，緩慢靜點，1-2次次/天，以上均為靜天，以上均為靜點。點。l褪黑素口服褪黑素口服6粒粒2/日，中午、晚上服用。日，中午、晚上服用。l其它藥物也可試用：心得安其它藥物也可試用：心得安10-20mg 3/日，日，VitE 0.1 3/日日l防治激素的副作用，可以口服多糖鈣片，如迪防治激素的副作用，可以口服多糖鈣片，如迪巧等。巧等。 5抗生素：由于百草枯的多部位

9、損傷，可抗生素：由于百草枯的多部位損傷，可以應(yīng)用抗生素防治感染，推薦應(yīng)用不造以應(yīng)用抗生素防治感染，推薦應(yīng)用不造成腎毒性抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉成腎毒性抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素對防治肺纖維化或許有益處，可以應(yīng)素對防治肺纖維化或許有益處，可以應(yīng)用，通常用，通常0.5ivgtt1/日日5天，以后可以預(yù)天，以后可以預(yù)防性應(yīng)用副作用小的抗生素，如青霉素防性應(yīng)用副作用小的抗生素，如青霉素類。一旦有感染的確切證據(jù)，即應(yīng)針對類。一旦有感染的確切證據(jù)，即應(yīng)針對性地應(yīng)用強力抗生素。性地應(yīng)用強力抗生素。 6吸氧及機械通氣：吸氧及機械通氣：PaO240mmHg是是吸氧指征，病情一旦到需要機械通氣輔吸氧指征，病情

10、一旦到需要機械通氣輔助呼吸程度病情已無可逆轉(zhuǎn)，但可延長助呼吸程度病情已無可逆轉(zhuǎn)，但可延長生命，征得家屬理解和同意可不行機械生命，征得家屬理解和同意可不行機械通氣治療，除非有條件準備行肺移植。通氣治療，除非有條件準備行肺移植。百草枯中毒由于肺損傷嚴重，發(fā)生氣壓百草枯中毒由于肺損傷嚴重，發(fā)生氣壓傷的機會更多，對機械通氣持慎重態(tài)度。傷的機會更多，對機械通氣持慎重態(tài)度。l監(jiān)測措施：為評估病情和判斷預(yù)后，指導(dǎo)治療監(jiān)測措施：為評估病情和判斷預(yù)后，指導(dǎo)治療患者就診時立即給予抽血送檢百草枯濃度，以患者就診時立即給予抽血送檢百草枯濃度，以后每后每3天監(jiān)測一次，如血測定已無百草枯，可天監(jiān)測一次，如血測定已無百草枯

11、，可停止檢測。每日測尿百草枯半定量，晨起尿檢，停止檢測。每日測尿百草枯半定量，晨起尿檢，每日一次，直到陰性。同時抽血查血常規(guī)，肝每日一次，直到陰性。同時抽血查血常規(guī)，肝腎功能，胸片腎功能，胸片(或肺或肺CT)，心肌酶，尿常規(guī)，胸，心肌酶，尿常規(guī)，胸部部X線應(yīng)在就診后線應(yīng)在就診后12小時內(nèi)完成，不能遲于中小時內(nèi)完成，不能遲于中毒后毒后24小時，以后每三天監(jiān)測一次，必要時隨小時，以后每三天監(jiān)測一次，必要時隨時監(jiān)測，如吸收好轉(zhuǎn)，一直康復(fù)順利，可時監(jiān)測，如吸收好轉(zhuǎn)，一直康復(fù)順利，可7天天復(fù)查一次。復(fù)查一次。 1告知家屬百草枯的危害及病情進展規(guī)律，告知家屬百草枯的危害及病情進展規(guī)律，目前的治療現(xiàn)狀和不良

12、預(yù)后，在目前的治療現(xiàn)狀和不良預(yù)后，在14天內(nèi)天內(nèi)不出現(xiàn)肺部病變約不出現(xiàn)肺部病變約80%以上存活，個別以上存活，個別患者在患者在50天內(nèi)均可出現(xiàn)不可逆的肺纖維天內(nèi)均可出現(xiàn)不可逆的肺纖維化?；?。2用藥的副反應(yīng)：如腎上腺皮質(zhì)激素，環(huán)用藥的副反應(yīng)：如腎上腺皮質(zhì)激素，環(huán)磷酰胺的選擇必要性及副作用，并簽字。磷酰胺的選擇必要性及副作用，并簽字。 l1服毒量服毒量 通常認為，通常認為，PQ的致死量為的致死量為13g，一旦攝入，一旦攝入超過超過20mg/Kg多數(shù)死亡，服毒量是影響預(yù)后的關(guān)鍵因多數(shù)死亡，服毒量是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。素。l2出現(xiàn)意識障礙或黃疸預(yù)后不良出現(xiàn)意識障礙或黃疸預(yù)后不良 :PQ吸收入血后，腦吸

13、收入血后，腦與脊髓含量很少，一旦早期出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀，說明與脊髓含量很少，一旦早期出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀，說明服毒量過大，預(yù)后惡劣。肝細胞的脂質(zhì)過氧化損傷可服毒量過大，預(yù)后惡劣。肝細胞的脂質(zhì)過氧化損傷可出現(xiàn)肝腫大，肝功異常，甚至肝功能衰竭。黃疸是本出現(xiàn)肝腫大，肝功異常，甚至肝功能衰竭。黃疸是本病預(yù)后不良的體征之一。病預(yù)后不良的體征之一。 l3周圍血白細胞升高程度周圍血白細胞升高程度 :白細胞的升高程度明顯與病白細胞的升高程度明顯與病情相關(guān)，即服毒量越大，白細胞升高出現(xiàn)越早，病情情相關(guān)，即服毒量越大，白細胞升高出現(xiàn)越早，病情越嚴重。越嚴重。l4腎功能受損時間和程度腎功能受損時間和程度:出現(xiàn)損害越早，預(yù)

14、后惡劣出現(xiàn)損害越早，預(yù)后惡劣l5 5肺部病變出現(xiàn)的時間和范圍肺部病變出現(xiàn)的時間和范圍 肺損傷是肺損傷是PQ中毒最突中毒最突出和最嚴重的病變，呼吸衰竭是其主要致死因素。大出和最嚴重的病變，呼吸衰竭是其主要致死因素。大量吸收中毒者，量吸收中毒者，24h內(nèi)可出現(xiàn)肺水腫、出血，常在內(nèi)可出現(xiàn)肺水腫、出血，常在13d內(nèi)因內(nèi)因ARDSARDS死亡。死亡。百草枯中毒治療體會百草枯中毒治療體會與預(yù)后相關(guān)因素與預(yù)后相關(guān)因素o服毒量： 通常認為口服20%溶液15ml以上(20mg/kg）難于存活。o性別：可能與個體差異及服毒量有關(guān)百草枯中毒治療體會百草枯中毒治療體會與預(yù)后相關(guān)因素與預(yù)后相關(guān)因素o立即處置時間（催吐、

15、洗胃）：其中1例，服毒量近100ml，洗胃用洗衣粉獲成功。洗胃等處置越滯后，包括給漂白土遲后，預(yù)后不良。o白細胞升高程度與病情一致。o任何時候出現(xiàn)意識障礙或黃疸之一者，均死亡，出現(xiàn)越早，預(yù)后越惡劣，病死越快，少有存活超3天者，多在48小時內(nèi)死亡。百草枯中毒治療體會百草枯中毒治療體會與預(yù)后相關(guān)因素與預(yù)后相關(guān)因素o腎功能損害：出現(xiàn)損害越早，預(yù)后惡劣。腎功能損害：出現(xiàn)損害越早，預(yù)后惡劣。百草枯中毒治療體會百草枯中毒治療體會與預(yù)后相關(guān)因素與預(yù)后相關(guān)因素o肺部病變出現(xiàn)越早，預(yù)后越差。雙肺病變在3天內(nèi)出現(xiàn)，特別是病變大于1/2，預(yù)后惡劣，多于48小時內(nèi)死亡。oCT比胸片敏感。百草枯中毒治療體會百草枯中毒治

16、療體會o及早洗胃，口服漂白土：千萬不要被一時假象所迷惑，耽誤黃金搶救時間，導(dǎo)瀉必須見到漂白土顏色。o盡早行血液凈化治療：血液灌流+透析優(yōu)于單一凈化方法。由于其特殊的藥代動力學進入組織快，回到血中慢，故血液凈化越早越好。有人認為連續(xù)6h凈化由于反復(fù)凈化，超過6h后凈化不能提高生存率。我們有限的體會是：反復(fù)凈化有效，后期間斷透析有益。千萬不要沉湎于對癥處理，錯過凈化的“黃金時間”。百草枯中毒治療體會百草枯中毒治療體會o綜合治療有效：n競爭性藥劑：普萘洛爾4小時應(yīng)用，其可與結(jié)合于肺的毒物競爭，使其釋放出來后被清除。n抗過氧化及自由基清除劑：大劑量維生素C、維生素E、過氧化物岐化酶（SOD）等n早期于

17、肺損害發(fā)生前使用皮質(zhì)激素，并適當使用抗生素防治繼發(fā)感染。n補液利尿，促進毒物排泄百草枯中毒治療體會百草枯中毒治療體會o中醫(yī)中藥：特別注意辯證施治。百草枯中毒治療體會百草枯中毒治療體會o肺部病變可以逆轉(zhuǎn)肺部病變可以逆轉(zhuǎn)百草枯存活體會百草枯存活體會o病例一：主因口服百草枯約病例一：主因口服百草枯約100ml 2100ml 2小時小時來診。來診。 百草枯存活體會百草枯存活體會患者患者1，女，女，44歲，口服百草枯歲，口服百草枯5天（天（2002-2-8）百草枯存活體會百草枯存活體會患者患者1，女，女，44歲，口服百草枯歲，口服百草枯9天天（2002-2-12）百草枯存活體會百草枯存活體會患者患者1，

18、女，女，44歲，口服百草枯歲，口服百草枯26天天（2002-3-1）百草枯存活體會百草枯存活體會患者患者1，女，女，44歲，口服百草枯歲，口服百草枯60天天（2002-4-4）百草枯存活體會百草枯存活體會患者患者1，44歲，口服百草枯歲，口服百草枯130天天（2002-6-13）百草枯存活體會百草枯存活體會o病例二：主因口服百草枯約病例二：主因口服百草枯約100ml 36小小時而來診時而來診百草枯存活體會百草枯存活體會患者患者2，女，女，25歲，口服百草枯歲，口服百草枯2天天（2002-10-13）百草枯存活體會百草枯存活體會患者患者2，女，女，25歲，口服百草枯歲，口服百草枯10天天（200

19、2-10-21）百草枯存活體會百草枯存活體會患者患者2，女，女，25歲，口服百草枯歲，口服百草枯17天天（2002-10-28）百草枯存活體會百草枯存活體會患者患者2，女，女，25歲，口服百草枯歲，口服百草枯21天天（2002-11-1）百草枯存活體會百草枯存活體會o病例三：主因口服百草枯病例三：主因口服百草枯40ml 左右左右4h來來診診 百草枯存活體會百草枯存活體會患者患者3，女，女，22歲，口服百草枯歲，口服百草枯1天天（2003-8-27）百草枯存活體會百草枯存活體會患者患者3，女，女，22歲，口服百草枯歲，口服百草枯9天天（2003-9-5）百草枯存活體會百草枯存活體會患者患者3，女

20、，女，22歲，口服百草枯歲，口服百草枯23天天（2003-9-19）百草枯存活體會百草枯存活體會患者患者3，女，女，22歲，口服百草枯兩個月后歲，口服百草枯兩個月后（2003-11-17）百草枯存活體會百草枯存活體會o病例四：主因口服百草枯病例四：主因口服百草枯200ml 左右來診左右來診百草枯存活體會百草枯存活體會患者患者4，女，女，20歲，口服百草枯歲，口服百草枯2d（2004-2-6）百草枯中毒治療成功體會百草枯中毒治療成功體會患者患者4 4，女，女，2020歲，口服百草枯歲，口服百草枯6d-16d-1（2004-2-102004-2-10）百草枯中毒治療成功體會百草枯中毒治療成功體會患

21、者患者4 4，女，女，2020歲，口服百草枯歲，口服百草枯6d-26d-2（2004-2-102004-2-10）百草枯中毒治療成功體會百草枯中毒治療成功體會患者患者4 4，女，女，2020歲，口服百草枯歲，口服百草枯12d-112d-1（2004-2-162004-2-16）百草枯中毒治療成功體會百草枯中毒治療成功體會患者患者4 4，女，女，2020歲，口服百草枯歲，口服百草枯12d-212d-2（2004-2-162004-2-16）百草枯中毒治療成功體會百草枯中毒治療成功體會患者患者4 4，女，女，2020歲，口服百草枯歲，口服百草枯40d-140d-1（2004-3-152004-3-

22、15）百草枯中毒治療成功體會百草枯中毒治療成功體會患者患者4 4，女，女，2020歲，口服百草枯歲，口服百草枯40d-240d-2（2004-3-152004-3-15）百草枯中毒治療成功體會百草枯中毒治療成功體會患者患者4 4，女，女，2020歲，口服百草枯歲，口服百草枯2 2月月-1-1（2004-4-72004-4-7）百草枯中毒治療成功體會百草枯中毒治療成功體會患者患者4 4，女，女，2020歲，口服百草枯歲，口服百草枯2 2月月-2-2（2004-4-72004-4-7）l百草枯可以經(jīng)皮膚和黏膜、呼吸道吸收，百草枯可以經(jīng)皮膚和黏膜、呼吸道吸收，通常認為，完整的皮膚能有效阻止百草通常認為，完整的皮膚能有效阻止百草枯的吸收，尚未見按要求操作噴灑百草枯的吸收，尚未見按要求操作噴灑百草枯時吸入而引起嚴重全身中毒的報道，枯時吸入而引起嚴重全身中毒的報道，以下情況仍可引起全身中毒。以下情況仍可引起全身中毒。皮膚長皮膚長時間接觸，包括噴灑用的稀釋液；時間接觸，包括噴灑用的稀釋液；陰陰囊和會陰部被污染，囊和會陰部被污染，破損的皮膚大量破損的皮膚大量接觸；接觸；大面積皮膚被濃縮液污染，即大面積皮膚被濃縮液