血管活性藥物的臨床應(yīng)用

1、血管活性藥物的臨床應(yīng)用血管活性藥物定義：血管活性藥物是指具有調(diào)節(jié)血管收縮、舒張功能的藥物 。廣義：血管活性藥物通過(guò)作用于血管上受體或直接改變血管平滑肌張力，影響心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷，或通過(guò)影響心臟的變力、變時(shí)效應(yīng)來(lái)產(chǎn)生血管收縮、舒張效應(yīng)。血管活性藥物腎上腺素受體激動(dòng)劑腎上腺素受體阻滯劑血管緊張素及受體系統(tǒng)硝酸酯類膽堿能系統(tǒng)鈣通道阻滯劑血管加壓素磷酸二酯酶抑制劑硫酸鎂其它：ATP、NO常見(jiàn)用法1.升血壓鹽水+多巴胺+多巴酚丁胺2.利尿合劑鹽水+多巴胺+呋塞米/托拉塞米3.心肺復(fù)蘇腎上腺素 1mg iv 3-5分鐘重復(fù)4.過(guò)敏性休克腎上腺素 1mg 皮下或肌注，緊急情況稀釋后靜5.擴(kuò)心病 心衰 血壓

2、升高硝普鈉6.冠心病 心梗后心衰 血壓高硝酸甘油/異舒吉常用藥物1.腎上腺素、受體激動(dòng)劑藥理作用： 受體興奮：血管平滑肌收縮，血壓上升。 1受體興奮：心肌收縮力增強(qiáng)、心率增快、傳導(dǎo)性增加、心肌耗氧量增加。 2-受體興奮：舒張冠脈、支氣管平滑肌舒張 ，并抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏性物質(zhì) 心臟驟停CPR首選藥物，適用于各種原因?qū)е碌男呐K驟停作用機(jī)制：1.興奮a受體及受體，受體的分布導(dǎo)致收縮皮膚黏膜、內(nèi)臟血管，擴(kuò)張腦及肺血管，血流重分布2.興奮2受體，增加冠脈血流，保證心臟血管供血過(guò)敏性休克首選藥物作用機(jī)制：1.激動(dòng)a受體 收縮小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌，降低毛細(xì)血管通透性 2.激動(dòng)受體 改善心功能、緩解支

3、氣管痙攣、減少過(guò)敏介質(zhì)釋放、擴(kuò)張冠脈，可顯著緩解臨床癥狀2、去甲腎上腺素受體激動(dòng)藥。受體興奮作用強(qiáng)于腎上腺素，1受體興奮作用同腎上腺素，幾乎無(wú)2受體興奮作用。 藥理作用：1受體興奮：小動(dòng)脈和小靜脈收縮 ，血壓上升，心臟后負(fù)荷增加，耗氧增加。1受體興奮：心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快可因血壓上升反射性減慢 。 3.多巴胺藥理作用：小劑量（1-2g/kg/min）主要興奮外周多巴胺受體，有腎血管擴(kuò)張作用，尿量可能增加；同時(shí)興奮心臟1-受體，有輕度正性肌力作用。 中等劑量（2-5g/kg/min）1，2受體激動(dòng)作用， 表現(xiàn)為心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快不明顯，能顯著改善心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)異常。大劑量（5-1

4、0g/kg/min）興奮受體，出現(xiàn)縮血管作用，增加左心室后負(fù)荷。注：以上劑量推薦來(lái)源于第8版內(nèi)科學(xué)心血管活性藥物的臨床應(yīng)用一、急性心衰、心源性休克二、其他類型休克 低血容量性休克 過(guò)敏性休克 感染性休克三、高血壓急癥急性心衰急性心衰是指心衰急性發(fā)作或加重的一種臨床綜合征，可分為急性新發(fā)和慢性心衰急性失代償，臨床上以急性左心衰最為常見(jiàn)，急性右心衰最少見(jiàn)急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高。周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫以及伴有組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征急性心衰血管擴(kuò)

5、張藥物應(yīng)用指針應(yīng)用指針：此類藥可用于急性心衰的早期階段，收縮壓水平是衡量此類藥是否適宜的重要指標(biāo)；收縮壓110mmHg的患者可安全使用，收縮壓90-110mmHg謹(jǐn)慎使用；90mmHg禁止使用。主要作用機(jī)制：降低左右心室充盈壓和全身血管阻力，從而減輕心臟負(fù)荷藥物種類和用法:1.硝酸酯類：不減少每搏量和不增加心肌耗氧下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠脈綜合征伴心衰的患者，硝酸甘油靜滴起始劑量5-10ug/min,最大劑量為200ug/min2014中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)）硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5-10mg/h選擇：硝酸甘油比硝酸異山梨酯容易耐藥 欣康與異舒吉2010

6、年硝酸酯在心血管疾病中應(yīng)用的專家共識(shí)已經(jīng)否定了5-單硝酸異山梨酯（也就是欣康）靜脈滴注中的臨床使用價(jià)值：5-單硝酸異山梨酯靜脈滴注的起效、達(dá)峰、達(dá)穩(wěn)態(tài)的時(shí)間明顯延遲于同等劑量的口服片，彈丸式靜脈推注雖可明顯加快起效時(shí)間，但可造成血流動(dòng)力學(xué)的急劇變化和難以預(yù)計(jì)的后期藥物蓄積效應(yīng)，因此5-單硝酸異山梨酯靜脈劑型缺乏合理性，應(yīng)予以摒棄，歐美國(guó)家亦無(wú)該劑型用于臨床。2.硝普鈉：適用于嚴(yán)重心衰，原有后負(fù)荷增加伴有肺淤血或肺水腫的患者，臨床應(yīng)用從0.3ug/kg min開(kāi)始，最大不超過(guò)5ug/kg min3.重組人BNP：主要藥理作用是擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈（包括冠脈）從而降低前、后負(fù)荷 但并非單純血管擴(kuò)張劑，也

7、有排鈉、利尿作用，還可 抑制RAAS及交感神經(jīng)系統(tǒng) 先給負(fù)荷劑量1.5-2ug/kg靜推，繼以0.01ug/kg min靜滴，療程一般3d我科常用：新活素：適用心梗所致的急性心衰，效果較好鹽水100ml+0.5mg 走10ml/h 3d下列情況禁用：1.收縮壓90mmHg2.持續(xù)低血壓癥狀，尤其是腎功能不全的病人，以免重要臟器灌注壓減少3.嚴(yán)重心臟瓣膜疾病如主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚梗阻性心臟病，二尖瓣狹窄心源性休克心源性休克是由于心衰導(dǎo)致的終末器官灌注不足的狀態(tài)主要表現(xiàn)為1.持續(xù)性低血壓持續(xù)性低血壓 收縮壓降至90mmHg以下且持續(xù)30min以上,需要循環(huán)支持2.血流動(dòng)力學(xué)障礙血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCW

8、P18mmHg，心指數(shù)（CI）2.2L/min （有循環(huán)支持時(shí)）或1.8L/min （無(wú)循環(huán)支持時(shí)） 3.組織低灌注狀態(tài)組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；尿量顯著減少（30ml/h）甚至無(wú)尿； 意識(shí)障礙；代謝性酸中毒急性心衰和并心源性休克正性肌正性肌力藥物力藥物應(yīng)用指針和作用機(jī)制：適用于低心排量綜合征，如伴有癥狀性低血壓（85mmHg）或心輸出量降低伴循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注壓所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)多巴胺多巴胺 小劑量 3ug/kg min選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、促進(jìn)利尿 大劑量 5ug/kg min應(yīng)用有正性肌力和血管收縮作用 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 短期應(yīng)

9、用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀，2-20ug/kg min靜滴，使用時(shí)監(jiān)測(cè)血壓磷酸二酯酶抑制劑 主要應(yīng)用米力農(nóng) 首劑25-75ug/kg靜脈注射（10min，）然后以0.375-0.75ug/kg min的速率靜滴左西孟旦 鈣增敏劑，結(jié)合心肌細(xì)胞的TnC促進(jìn)心肌細(xì)胞收縮，還介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng) 正性肌力作用獨(dú)立于腎上腺素能刺激，可用于正接受阻劑的患者 緩解臨床癥狀、改善預(yù)后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平下降 首劑12ug/kg靜脈注射（10min，）然后以0.1ug/kg min的速率靜滴 血壓100mmHg 可以不用負(fù)荷劑量

10、血管收縮藥物血管收縮藥物：去甲腎上腺素、腎上腺素 應(yīng)用指針和作用機(jī)制：多用于使用了正性肌力藥物仍然出現(xiàn)心源性休克，或合并顯著低血壓使血液重新分配至重要臟器，收縮外周血管并提高血壓，但以增強(qiáng)左室后負(fù)荷為代價(jià)急性心衰合并心源性休克藥物選用1、首選多巴胺，效果欠佳時(shí)可多巴酚丁胺，或合用左西孟旦。2、去甲腎上腺素不作為一線治療，僅在聯(lián)用正性肌力藥物和補(bǔ)充血容量后收縮壓仍90mmHg且伴組織和器官灌注不足時(shí)方考慮應(yīng)用。3、應(yīng)用升壓藥后收縮壓85mmHg，肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmHg，宜給予血管擴(kuò)張劑，如硝酸甘油或硝普鈉。多巴胺多巴胺/ /去甲腎上腺素選擇？去甲腎上腺素選擇？ACC/AHA2004ST段抬高型

11、心梗指南推薦去甲腎上腺素作為嚴(yán)重低血壓的首選用藥，因?yàn)樗芨摺１M管多巴胺和去甲腎都有正性肌力的作用，多巴胺常常在去甲使用后加用。多巴胺多巴胺/ /去甲腎上腺素去甲腎上腺素選擇？選擇？20032007年8國(guó)家隨機(jī)、對(duì)照，多中心的試驗(yàn)；1679名經(jīng)過(guò)至少1000ml晶體或500ml膠體的液體復(fù)蘇治療的休克患者；亞組分析：三個(gè)亞組（心源性、低血容量性、膿毒性）療效無(wú)顯著差異。心源性休克組：多巴胺治療28d病死率稍高結(jié)論結(jié)論：對(duì)比多巴胺和去甲腎上腺素作為一線升壓藥物治療休克：1、28d病死率無(wú)差異。2、多巴胺組更多患者出現(xiàn)心律失常，且因嚴(yán)重心律失常停用治療藥物的患者比例更多。3、心源性休克亞組多巴

12、胺治療患者病死率增加。N Engl J Med，2010,362:779心血管活性藥物的臨床應(yīng)用一、急性心衰、心源性休克二、其他類型休克 低血容量性休克 過(guò)敏性休克 感染性休克三、高血壓急癥休克休克（shock）是機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素引起的急性有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致的以神經(jīng)-體液因子失調(diào)與急性循環(huán)障礙為特征的臨床綜合征。有效循環(huán)血量依賴于：充足的血容量充足的血容量、有效的心搏有效的心搏出量出量和完善的周圍血管張力完善的周圍血管張力三個(gè)因素。當(dāng)其中任何一因素的改變，超出了人體的代償限度時(shí)，即可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的急劇下降1975年 Meil等提出新的分類：1、心源性休克2、心外梗阻性休克：心包填

13、塞；肺梗塞（巨大）3、低容量性休克：失液；失血4、分布性休克：感染、過(guò)敏、中毒休克的治療應(yīng)根據(jù)休克的不同病因和不同階段采取相應(yīng)的措施。應(yīng)用血管活性藥物以改變血管機(jī)能和改善微循環(huán)，是治療休克的一項(xiàng)重要措施。休克與血管活性藥物Why 為什么用When 什么時(shí)候用What 用什么Why ？1.維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)2.改善心血管功能和全身微循環(huán)3.保證重要臟器的血流供應(yīng)When?低血容量性休克1、低血容量性休克的患者，一般不常規(guī)使用血管活性藥物。2、研究證實(shí)，血管活性藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。3、臨床通常僅對(duì)足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者液體復(fù)蘇還未開(kāi)始時(shí)的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮應(yīng)用

14、血管活性藥物。When?膿毒癥休克1、提高血壓是膿毒癥休克應(yīng)用血管活性藥物的首要目標(biāo)。2、如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注，有指征應(yīng)用血管活性藥物。3、存在威脅生命的低血壓時(shí)，即使低血容量狀態(tài)未糾正，體液復(fù)蘇的同時(shí)仍可暫時(shí)使用血管活性藥物以維持生命和組織灌注。4、輸液復(fù)蘇后平均動(dòng)脈壓仍65mmHg，使用血管活性藥物維持血壓到65mmHg。when?過(guò)敏性休克1、腎上腺素是過(guò)敏性休克的首選藥物，0.5-1 mg皮下或肌肉注射2.如果出現(xiàn)低血壓或?qū)ζ鹗嫉哪I上腺素劑量無(wú)反應(yīng)，靜脈給予1:10000腎上腺素0.01mg0.1mg/kg。3、如果低血壓持續(xù)存在，給予腎上腺素24g/（kgm

15、in）持續(xù)靜脈滴注以維持血壓。What?低血容量性休克1、多巴胺：綜合評(píng)定患者的循環(huán)狀況，如果心律不快，應(yīng)該作為首選。2、多巴酚丁胺：充分體液復(fù)蘇后仍然存在低心排出量，可以使用多巴酚丁胺增加心排出量，若同時(shí)存在低血壓可以考慮聯(lián)合使用升壓藥。3、去甲腎上腺素、腎上腺素：不推薦首選，僅在休克難以糾治，以及患者心率較快的情況下單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。What?膿毒癥休克1 1、建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物。2、需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時(shí)，建議加用腎上腺素，或者用其替代去甲（2B）。3、可增加血管加壓素，0.03U/min，與去甲腎上腺素同時(shí)或作為后續(xù)替代（2A）。4、提議在高度選擇病例，（心

16、率失常風(fēng)險(xiǎn)極小，存在低心輸出量和/或慢心率），以多巴胺替代去甲腎上腺素（2C）。5、建議對(duì)存在心肌功能障礙時(shí)，輸注多巴酚丁胺，或已使用縮血管藥物時(shí)加用多巴酚丁胺（1C） 20122012年年SSCSSC嚴(yán)重嚴(yán)重sepsis/sepsis/感染性休克指南感染性休克指南心血管活性藥物的臨床應(yīng)用一、急性心衰、心源性休克二、其他類型休克 低血容量性休克 過(guò)敏性休克 感染性休克三、高血壓急癥高血壓急癥高血壓急癥是指原發(fā)性高血壓或繼發(fā)性高血壓的患者，在某些誘因的作用下，血壓突然和明顯升高（超過(guò)180/120mmHg）伴進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗、急性心衰、ACS、主動(dòng)脈夾層、子癇、急性腎小球腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤危象及圍手術(shù)期嚴(yán)重高血壓等?？刂菩越祲旱乃幬镞x擇多數(shù)高血壓急癥時(shí)交感系統(tǒng)和RASS系統(tǒng)過(guò)度激活，外周血管阻力明顯升高，體內(nèi)循環(huán)血容量減少藥物選擇硝普鈉 同時(shí)直接擴(kuò)張動(dòng)脈與靜脈，降低前后負(fù)荷