抗心律失常藥物治療建議和除顫儀

1、抗心律失常藥物治療建議和除顫儀抗心律失常藥物分類（抗心律失常藥物分類（Vaughan Williams)o 類藥物：阻滯快鈉通道，減慢心肌傳導，有效終止鈉類藥物：阻滯快鈉通道，減慢心肌傳導，有效終止鈉通道依賴的折返。對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血通道依賴的折返。對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，需慎用。心肌特別敏感，需慎用。 a: QT間期；奎尼丁間期；奎尼丁 b: 縮短縮短QT間期；利多卡因間期；利多卡因 c：QT間期不變；心律平間期不變；心律平 易誘發(fā)致命性心律失常（室顫、室速）易誘發(fā)致命性心律失常（室顫、室速）抗心律失常藥物分類（抗心律失常藥物分類（Vaughan Will

2、iams)o 類藥物：類藥物：受體阻滯劑，降低起博電流，抑制自律性，受體阻滯劑，降低起博電流，抑制自律性，減慢房室結的傳導。減慢房室結的傳導。 阻滯阻滯1：美多心安：美多心安 阻滯阻滯1 2： 心得安心得安抗心律失常藥物分類（抗心律失常藥物分類（Vaughan Williams)o 類藥物：鉀通道阻滯劑，延長心肌細胞動作電位時程、復類藥物：鉀通道阻滯劑，延長心肌細胞動作電位時程、復極時間、有效不應期，終止各種微折返，有效防顫、抗顫。極時間、有效不應期，終止各種微折返，有效防顫、抗顫。 胺碘酮：多通道阻滯，延長胺碘酮：多通道阻滯，延長QT間期，目前較好的間期，目前較好的抗心律失常藥物，不足之處是

3、心外副作用較多?？剐穆墒СＫ幬?，不足之處是心外副作用較多?？剐穆墒СＫ幬锓诸悾剐穆墒СＫ幬锓诸悾╒aughan Williams)o 類藥物：鈣通道阻滯劑，阻滯鈣通道介導的興奮收縮偶類藥物：鈣通道阻滯劑，阻滯鈣通道介導的興奮收縮偶聯(lián)，減慢竇房結和房室結的傳導；負性肌力作用較強。聯(lián)，減慢竇房結和房室結的傳導；負性肌力作用較強。 異搏定：心功能不全時不宜使用異搏定：心功能不全時不宜使用心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療o 竇性心動過速：竇性心律大于竇性心動過速：竇性心律大于100次次/分分心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療o 竇速的處理原則：竇速的處理原則： 尋找并去除引起竇速的原因尋找并去

4、除引起竇速的原因 首選首選受體阻滯劑受體阻滯劑 不能使用不能使用受體阻滯劑，可選用異搏定受體阻滯劑，可選用異搏定心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療o 房性期前收縮：房性期前收縮：心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療o 房性期前收縮的處理原則：房性期前收縮的處理原則： 無器質性心臟病者，去除病因，一般無需治療；無器質性心臟病者，去除病因，一般無需治療；癥狀十分明顯者，可考慮使用癥狀十分明顯者，可考慮使用受體阻滯劑受體阻滯劑 伴有心衰和缺血者，控制原發(fā)因素，不主張長期伴有心衰和缺血者，控制原發(fā)因素，不主張長期抗心律失常治療；抗心律失常治療； 可誘發(fā)室上速、房顫的房性期前收縮應給于治療可誘發(fā)室上速

5、、房顫的房性期前收縮應給于治療 心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療o 室上速：室上速：心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療o 室上速的處理原則：室上速的處理原則： 射頻消融；射頻消融； 刺激迷走神經，電復律；刺激迷走神經，電復律； 異搏定：異搏定：5-10mg/5-10min iv,15min后后 可重復可重復5mg； 心律平：心律平：1-2mg/kg, 10mg/min iv; 西地蘭：起效慢；西地蘭：起效慢； 胺碘酮：有效率不高胺碘酮：有效率不高 心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療o 房顫：房顫：心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療o 房顫的處理原則：房顫的處理原則： 陣發(fā)性房顫：可自

6、行終止，無需處理；持續(xù)陣發(fā)性房顫：可自行終止，無需處理；持續(xù)24小時以上小時以上則需轉復；則需轉復； 持續(xù)性房顫：不能自行終止但經過治療可終止持續(xù)性房顫：不能自行終止但經過治療可終止 復律：復律：1. 處理誘發(fā)因素：高血壓、缺氧、處理誘發(fā)因素：高血壓、缺氧、 心肌缺血、甲亢、膽囊炎等；心肌缺血、甲亢、膽囊炎等； 2 . 電復律，藥物準備；電復律，藥物準備；心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療 3. 藥物復律：藥物復律： 有器質性心臟病：胺碘酮，靜脈負荷有器質性心臟病：胺碘酮，靜脈負荷 量量150mg，10min注入，注入，10-15min后后 可重復，隨后可重復，隨后1-1.5mg/min靜滴

7、靜滴6小小 時，逐漸減量至時，逐漸減量至0.5mg/min； 無器質性心臟病：無器質性心臟?。侯愃幬铮岫?；類藥物，奎尼?。?心律平心律平: 450-600mg 頓服，成功率高頓服，成功率高心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療 永久性房顫：經治療也不能終止的房顫永久性房顫：經治療也不能終止的房顫 控制心室率：控制心室率：1. 洋地黃類洋地黃類 2. 受體阻滯劑受體阻滯劑 3. 異搏定異搏定 抗凝治療：華發(fā)林抗凝治療：華發(fā)林心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療o 室性期前收縮：室性期前收縮：心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療o 室性期前收縮的處理原則：室性期前收縮的處理原則： 無器質性心臟病

8、者：即使是無器質性心臟病者：即使是24h動態(tài)動態(tài)ECG監(jiān)測中監(jiān)測中屬于頻發(fā)室性期前收縮或少數(shù)多形、成對、成串室性屬于頻發(fā)室性期前收縮或少數(shù)多形、成對、成串室性期前收縮，預后一般良好，不支持常規(guī)抗心律失常治期前收縮，預后一般良好，不支持常規(guī)抗心律失常治療；療； 去除誘發(fā)因素、鎮(zhèn)靜藥、小劑量去除誘發(fā)因素、鎮(zhèn)靜藥、小劑量受體阻滯劑、受體阻滯劑、美西律、心律平；美西律、心律平； 治療終點是緩解癥狀，不是期前收縮數(shù)目減少治療終點是緩解癥狀，不是期前收縮數(shù)目減少 心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療 伴有器質性心臟病的室性期前收縮，預后差，首先應處伴有器質性心臟病的室性期前收縮，預后差，首先應處理原發(fā)病，

9、控制促發(fā)因素；理原發(fā)病，控制促發(fā)因素； 受體阻滯劑：起始治療；受體阻滯劑：起始治療； 胺碘酮：降低死亡率、適于心功能不全者；胺碘酮：降低死亡率、適于心功能不全者； 非心肌梗死：可考慮心律平、美西律、莫雷西非心肌梗死：可考慮心律平、美西律、莫雷西 嗪等；嗪等； 心肌梗死：不應使用心肌梗死：不應使用類藥物；類藥物； 治療終點不強調早搏數(shù)目的減少，但對高?；颊?，減治療終點不強調早搏數(shù)目的減少，但對高?；颊?，減少復雜早搏的數(shù)目仍是可接受的目標少復雜早搏的數(shù)目仍是可接受的目標心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療o 室性心動過速室性心動過速心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療o 有器質性心臟病基礎的室速有

10、器質性心臟病基礎的室速 非持續(xù)性室速：治療器質性心臟病，糾正心非持續(xù)性室速：治療器質性心臟病，糾正心衰、電解質紊亂、洋地黃中毒等誘因；在此基礎衰、電解質紊亂、洋地黃中毒等誘因；在此基礎上應用上應用受體阻滯劑改善癥狀和預后；以上治療無效，受體阻滯劑改善癥狀和預后；以上治療無效，按持續(xù)性室速處理。按持續(xù)性室速處理。心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療 持續(xù)性室速：持續(xù)性室速： 終止室速：電復律（同步或非同步）終止室速：電復律（同步或非同步） 利多卡因，效果欠佳；利多卡因，效果欠佳； 胺碘酮，安全有效；胺碘酮，安全有效； 心律平，用于心功能正常者；心律平，用于心功能正常者； 美多心安，多形室速且美多

11、心安，多形室速且QT正常者正常者心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療o 無器質性心臟病基礎的室速無器質性心臟病基礎的室速 右室流出道特發(fā)性室速：異搏定、心律平、右室流出道特發(fā)性室速：異搏定、心律平、 受體阻滯劑、利多卡因等；受體阻滯劑、利多卡因等； 左室特發(fā)性室速：異搏定左室特發(fā)性室速：異搏定小結小結 診斷：診斷： 描記描記ECGECG，判斷心律失常類型；，判斷心律失常類型； 吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護，準備除顫儀。吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護，準備除顫儀。 急癥處理：急癥處理： 房顫：西地蘭、房顫：西地蘭、受體阻滯劑、異搏定等控制心室率，快慢受體阻滯劑、異搏定等控制心室率，快慢 綜合征者需

12、安裝起博器后用藥；急性房顫可用胺碘酮、心綜合征者需安裝起博器后用藥；急性房顫可用胺碘酮、心 律平等藥物復律或電復律；律平等藥物復律或電復律； 室上速：異搏定、心律平等；室上速：異搏定、心律平等； 室性心動過速：血流動力學障礙者及藥物治療無效者立即電復室性心動過速：血流動力學障礙者及藥物治療無效者立即電復 律；律； 藥物：胺碘酮、利多卡因、心律平、藥物：胺碘酮、利多卡因、心律平、受體阻滯劑等受體阻滯劑等除顫儀的使用除顫儀的使用除顫儀適應征除顫儀適應征心室顫動或心室撲動。心室顫動或心室撲動。心室率心室率152次次/分，引起明顯血流動力學改變，伴急性心肌梗死、休克、分，引起明顯血流動力學改變，伴急性

13、心肌梗死、休克、 心力衰竭、阿心力衰竭、阿-斯綜合征等，藥物治療無效的陣發(fā)性室性心動過速。斯綜合征等，藥物治療無效的陣發(fā)性室性心動過速。心房纖顫。心房纖顫。二尖瓣病變手術治療二尖瓣病變手術治療2周以上仍有心房纖顫者。周以上仍有心房纖顫者。甲亢已被藥物控制仍有心房纖顫者。甲亢已被藥物控制仍有心房纖顫者。心肌炎、肺栓塞愈后心房纖顫者。心肌炎、肺栓塞愈后心房纖顫者。持續(xù)發(fā)生的較長時間纖顫，心率難以用藥物控制者。持續(xù)發(fā)生的較長時間纖顫，心率難以用藥物控制者。心衰伴有頻速型心房纖顫，心率難以用藥物控制者。心衰伴有頻速型心房纖顫，心率難以用藥物控制者。心房纖顫發(fā)生時間小于心房纖顫發(fā)生時間小于1年（一般年（

14、一般3-6個月），左房內徑小于個月），左房內徑小于45mm，心胸，心胸 比小于比小于55%者。者。預激綜合征合并頻速型房顫，藥物治療無效者。預激綜合征合并頻速型房顫，藥物治療無效者。心房撲動波心房撲動波250次次/min，呈，呈1：1房室傳導及藥物治療無效者。房室傳導及藥物治療無效者。藥物治療無效伴明顯血流動力學改變的陣發(fā)性室上性心動過速者。藥物治療無效伴明顯血流動力學改變的陣發(fā)性室上性心動過速者。預激并發(fā)室上性心動過速伴心室差異性傳導，或室上性心動過速伴差異性傳預激并發(fā)室上性心動過速伴心室差異性傳導，或室上性心動過速伴差異性傳 導，性質一時難以斷定者。導，性質一時難以斷定者。 除顫儀禁忌征除

15、顫儀禁忌征洋地黃中毒所致快速型心律失?；蜓蟮攸S中毒所致快速型心律失?；?和低鉀血癥所致的和低鉀血癥所致的 心律失常（室顫除外）。心律失常（室顫除外）。嚴重的風心病二尖瓣狹窄尚未手術者，或伴嚴重二尖瓣嚴重的風心病二尖瓣狹窄尚未手術者，或伴嚴重二尖瓣 關閉不全或關閉不全或/和巨大左心房或風濕活動者。和巨大左心房或風濕活動者。心臟明顯擴大，持續(xù)性心房纖顫大于心臟明顯擴大，持續(xù)性心房纖顫大于5年。年。年齡大于年齡大于60歲，持續(xù)性心房纖顫伴心室率緩慢或歲，持續(xù)性心房纖顫伴心室率緩慢或、 度完全性房室傳導阻滯。度完全性房室傳導阻滯。病態(tài)竇房結綜合征。病態(tài)竇房結綜合征。近近3個月內有栓塞史者。個月內有栓塞

16、史者。不能以抗心律失常藥物維持竇性心律者。不能以抗心律失常藥物維持竇性心律者。心肌炎急性期的心房纖顫。心肌炎急性期的心房纖顫。除顫儀除顫儀o 除顫能量除顫能量 ： 傳統(tǒng)推薦首次單相波除顫能量為傳統(tǒng)推薦首次單相波除顫能量為200J，第二次和第，第二次和第三次除顫能量可仍是三次除顫能量可仍是200J或者提高到或者提高到360J。 如果兩次單相波電除顫均不成功，則應增加電流如果兩次單相波電除顫均不成功，則應增加電流/電壓，并立即給予電壓，并立即給予360J的能量，如果室顫終止后隨后再出的能量，如果室顫終止后隨后再出現(xiàn)，則給予此前成功電除顫的能量水平?，F(xiàn)，則給予此前成功電除顫的能量水平。 目前還不能明

17、確推薦首次除顫或隨后的非遞增雙相波除顫目前還不能明確推薦首次除顫或隨后的非遞增雙相波除顫能量標準。能量標準。 除顫儀除顫儀o 心律轉復心律轉復 ： 心房顫動轉復的推薦能量為心房顫動轉復的推薦能量為100200J 單相波除單相波除顫，房撲和陣發(fā)性室上速轉復所需能量一般較低，首顫，房撲和陣發(fā)性室上速轉復所需能量一般較低，首次電轉復能量通常為次電轉復能量通常為50100J 單相波已足夠，如除顫單相波已足夠，如除顫不成功，再逐漸增加能量。不成功，再逐漸增加能量。 室性心動過速轉復的能量大小依賴于室速波形特征和心室性心動過速轉復的能量大小依賴于室速波形特征和心率快慢。單形性室性心動過速（其形態(tài)及節(jié)律規(guī)則

18、）對首率快慢。單形性室性心動過速（其形態(tài)及節(jié)律規(guī)則）對首次次100J 單相波除顫治療反應良好。多形性室速（形態(tài)及單相波除顫治療反應良好。多形性室速（形態(tài)及節(jié)律均不規(guī)則）類似于室顫，首次應選擇節(jié)律均不規(guī)則）類似于室顫，首次應選擇200J 單相波行單相波行轉復，如果首次未成功，再逐漸增加能量。轉復，如果首次未成功，再逐漸增加能量。 除顫方式除顫方式同步除顫：采用同步除顫：采用R R波啟動同步放電，電脈沖發(fā)放落在波啟動同步放電，電脈沖發(fā)放落在R R波降波降支（心室絕對不應期）中，避免了因電脈沖可能落在支（心室絕對不應期）中，避免了因電脈沖可能落在T T波峰波峰值前值前30ms30ms的心室易損期而致

19、室顫，稱之為同步電復律。的心室易損期而致室顫，稱之為同步電復律。用于除心室顫（撲）動以外的異位快速心律失常。用于除心室顫（撲）動以外的異位快速心律失常。非同步除顫：若心室肌的激動時相（不應期和復極）非同步除顫：若心室肌的激動時相（不應期和復極）極不一致，可于心動周期的任何時間放電，電脈沖的極不一致，可于心動周期的任何時間放電，電脈沖的發(fā)放與發(fā)放與R R波無關，稱非同步除顫。用于室顫或室撲的波無關，稱非同步除顫。用于室顫或室撲的治療。治療。 除顫操作步驟除顫操作步驟除顫前評估患者心電圖類型。除顫前評估患者心電圖類型。切斷交流電源，使用直流電。切斷交流電源，使用直流電。將導電糊均勻涂于雙側電極板表面，打開除顫系統(tǒng)選擇能將導電糊均勻涂于雙側電極板表面，打開除顫系統(tǒng)選擇能 量。量。將電極板放好位置并使其充分接觸皮膚。將電極板放好位置并使其充分接觸皮膚。囑其它人員離開床及病人肢體，以防觸電。囑其它人員離開床及病