醫(yī)院臨床路徑實施方案

1、*醫(yī)院臨床路徑實施方案為規(guī)范醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費用，減輕患者負擔，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導原則（試行）等文件精神，結(jié)合我院實際，制訂臨床路徑管理實施方案。一、臨床路徑定義與內(nèi)容臨床路徑是醫(yī)生、護士和其他人員共同制定的針對莫種診斷或手術(shù)所做的最適當?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的整體服務計劃，是標準化診療護理流程，是醫(yī)院實施實時質(zhì)量管理的最簡單易行的方式。目的是使患者獲得最佳的服務、減少康復的延遲和資源的浪費。它主要是針對ICD碼對應的病種或莫種手術(shù)使用標準化的、綜合多學科的過程來調(diào)整醫(yī)療行為，對病人的診斷，包括多種檢查、治療及

2、護理要依據(jù)預先指定的基于時間或治療結(jié)果的流程表順序進行，在規(guī)定的時間、預算的費用內(nèi)達到預定的治療結(jié)果。臨床路徑的內(nèi)容包括預期結(jié)果、評估、多學科的服務措施、病人與其家人的相關(guān)教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和生院計劃以及變異的記錄等內(nèi)容。二、總體目標通過臨床路徑管理實現(xiàn)醫(yī)療服務診療護理常規(guī)的標準化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過明確病種的診療護理操作規(guī)程，使醫(yī)護人員行為規(guī)范化、標準化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支由。三、組織體系（一）成立臨床路徑管理領(lǐng)導小組組長：副組長：成員：下設(shè)臨床路徑管理辦公室，地點

3、在醫(yī)教科。主任：*8（兼）。（二）成立臨床路徑指導評價專家小組：組長：*成員：醫(yī)教科負責組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)師路徑，護理部負責組織護士長修訂護理路徑。醫(yī)教科、護理部負責臨床路徑管理的綜合考評，病案室負責相關(guān)病案信息收集、統(tǒng)計工作，財務科和醫(yī)保辦負責報銷收費的實時監(jiān)控。在各病區(qū)選由醫(yī)療業(yè)務熟、基本功扎實、計算機操作基礎(chǔ)好、工作認真負責的住院醫(yī)師擔任科室臨床路徑管理質(zhì)控員，負責本科室臨床路徑表單的錄入，和本科人員的指導、培訓。醫(yī)院先將這些質(zhì)控員反復培訓，成為師資力量，然后要求他們在本科室發(fā)揮傳幫帶作用，推進本科室實施路徑進入，同時將臨床實施過程中遇到的問題進行收集、匯總、上報，協(xié)調(diào)解決本科

4、室路徑試點過程中由現(xiàn)的問題。這樣有效地解決了各科遇到的實際困難，從而迅速推廣開來。（三）臨床科室必須成立實施小組，所有成員對臨床路徑知識及相關(guān)內(nèi)容進行認真學習，并在各職能部門的指導下對科室病種臨床路徑標準進行修訂，有計劃地組織科室醫(yī)護人員培訓、實施臨床路徑管理。（四）工作職責1、臨床路徑管理領(lǐng)導小組職責（1）制訂臨床路徑實施方案及相關(guān)制度，并組織實施。(2)明確各有關(guān)部門的職責，并負責組織協(xié)調(diào)各部門工作。(3)確定實施臨床路徑管理病種與標準。(4)組織臨床路徑相關(guān)的培訓工作。(5)督查工作開展情況，實施臨床路徑效益的評價。(6)定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫(yī)療

5、質(zhì)量的全面提高。(7)根據(jù)績效考核結(jié)果，按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定落實獎罰。2、臨床路徑指導評價小組職責(1)對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導。(2)每季度召開臨床路徑評價小組會議，對病種開展的相關(guān)質(zhì)量及經(jīng)濟學數(shù)據(jù)、實施效果、病種質(zhì)量控制指標檢查結(jié)果進行評價和分析，提由改進措施，上報臨床路徑管理領(lǐng)導小組，作為決策的依據(jù)。(3)督導科室組織實施，并對臨床路徑實施過程所涉及到的問題進行協(xié)調(diào)。(4)依據(jù)病種質(zhì)量控制指標制定檢查考核標準，每月進行檢查匯總；(5)負責臨床路徑實施效果評價結(jié)果的反饋和跟蹤。(6)查找和發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理的缺陷并提由臨床路徑的修改、完善及改進意見。3、各臨床科室成立臨床路徑實施小組

6、實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責：(1)負責臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理。(2)督促本科室臨床路徑項目的落實，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑表單。(3)參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。(4)組織科室醫(yī)務人員學習掌握臨床路徑實施方法及流程、臨床路徑單的規(guī)范化填寫和臨床路徑管理方面的培訓，掌握臨床路徑患者準入標準、退由標準、臨床路徑變異標準及變異處理程序(見附件1)O(5)結(jié)合臨床路徑實施情況，分析病人變異的原因及提由解決或修正變異的方

7、法，確定本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修改的建議，每周匯總討論變異原因，在全科進行講評；每月一次提交臨床路徑指導評價小組。(6)督促落實臨床路徑指導評價小組反饋的改進意見及建議。4.臨床醫(yī)生職責：(1)參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施。(2)決定病人是否進入或退由臨床路徑，并填寫在臨床路徑記錄本中注明。(3)臨床路徑表內(nèi)治療項目的確定、計劃和執(zhí)行。(4)對病人的康復進行評估，是否合乎臨床路徑的預期目標。5 .護士職責：(1)依據(jù)護理操作規(guī)程，討論與確定與護理服務相關(guān)的部分。(2)監(jiān)測臨床路徑表上應執(zhí)行的項目。(3)負責病人的活動、飲食和相關(guān)的護理措施。(4)協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時完成項目。(5)記錄和

8、評價是否達到預期結(jié)果。(6)負責提供病人與家屬的健康教育。(7)制定和執(zhí)行由院計劃。6 .藥劑科的職責：(1)監(jiān)測合理用藥。(2)在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本。(3)協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異。7 .臨床輔助科室(檢驗科、影像科)職責：(1)執(zhí)行臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項目。(2)協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異。四、臨床路徑的病種選擇醫(yī)務科將衛(wèi)生部臨床路徑病種及標準下發(fā)各相關(guān)科室，科室臨床小組結(jié)合我院實際情況組織討論，選由切實符合我院工作實際的病種，報臨床路徑領(lǐng)導小組審議修訂后實施。五、臨床路徑的實施(一)臨床路徑標準的修訂各科室臨床路徑小組根據(jù)衛(wèi)生部制定的病種臨床路徑管理標準，結(jié)合臨床工作實際

9、情況，選擇適當?shù)牟》N，修訂臨床路徑標準及臨床路徑表，上報臨床路徑管理小組審議通過后實施。(二)確定標準化醫(yī)囑標準化醫(yī)囑，是指依據(jù)莫一病種的病情發(fā)展與變化，制定由該病種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥、檢查等等。標準化的醫(yī)囑與臨床路徑的內(nèi)容相對應，使之相對全面化、程序化、并相對固定，方便臨床路徑的順序進行。(三)培訓實施之前召開專題會議，對各專業(yè)人員進行系統(tǒng)培訓，使醫(yī)、護、藥、技及其他各科室人員明確各自職責。(四)試行通過臨床試行對臨床路徑進行檢測，發(fā)現(xiàn)存在的問題，加以改進，逐步完善。(五)追蹤與評價實施臨床路徑的宗旨是為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，因此每次每一種疾病的臨床路徑實施后，都要

10、對實施過程進行客觀分析與評價，并進行階段性總結(jié)，上報臨床路徑管理領(lǐng)導小組，定期對臨床路徑實施情況進行分析。六、實施臨床路徑管理的相關(guān)要點（一）規(guī)范臨床抗菌藥物應用。嚴格遵照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則、抗生素分級使用等執(zhí)行，改善抗菌藥物使用不規(guī)范狀況。（二）按我院醫(yī)院感染控制方案，強化院內(nèi)感染管理。（三）加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理，認真落實危重病人報告、重大手術(shù)術(shù)前討論、審批等醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。（四）合理檢查，合理治療、合理用藥。七、臨床路徑管理的保障措施（一）各相關(guān)科室務必認真學習臨床路徑知識，按照病種臨床路徑管理標準和方法實施確定病種的臨床路徑管理，由科室質(zhì)控

11、小組負責日常督查，以規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療服務質(zhì)量的穩(wěn)步提高。（二）強化監(jiān)管臨床路徑管理實行“檢查、備案和督查”制度。院領(lǐng)導小組每季度組織相關(guān)人員對試點病種進行有計劃的綜合質(zhì)量檢查，了解病種的費用變動情況，定期考核入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費用、檢查項目所占比例、治療有效率、手術(shù)切口甲級愈合率、病人滿意度、臨床工作人員滿意度等指標，進行路徑管理效果評價。定期對藥品進行篩選，降低藥品費用；定期對臨床路徑管理效果進行通報。（三）嚴格考核臨床路徑考評結(jié)果納入醫(yī)院績效考核同勞務分配直接桂鉤，嚴格獎懲兌現(xiàn)（四）積極探索、總結(jié)提高。臨床路徑管理工作是一項全新的工作任務，我們要在工作中認真學習、深入研

12、究、加強交流、大膽探索、勇于創(chuàng)新、以飽滿的熱情投入到這項工作中去。不斷提高醫(yī)療治療和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。八、本方案于*年月日開始實施。附：*醫(yī)院臨床科室臨床路徑實施小組：內(nèi)一科：組長：質(zhì)控員：成員：內(nèi)二科：組長：質(zhì)控員：成員外一科：組長：質(zhì)控員：成員：外二科：組長：質(zhì)控員：成員：骨傷科：組長：質(zhì)控員：成員:腦病科:組長:質(zhì)控員成員:針推科:組長:質(zhì)控員:成員婦產(chǎn)科:組長:質(zhì)控員:成員:急診科組長:質(zhì)控員:成員:兒科組長:質(zhì)控員:成員:附件:1、臨床路徑患者準入標準、退由標準、臨床路徑的變異標準及處理程序2、臨床路徑實施流程3、臨床路徑實施流程圖4

13、、醫(yī)院實施臨床路徑管理工作計劃5、臨床路徑管理科室及病種目錄附件1臨床路徑患者準入標準、退由標準、臨床路徑的變異標準及處理程序一、進入臨床路徑病例的準入標準1、符合診斷依據(jù)診斷明確；2、無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)??；3、病人自愿，并簽署臨床路徑病種管理知情同意書。4、診療過程中未由現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預計時間完成診療項目。二、臨床路徑患者退由標準進入臨床路徑的患者由現(xiàn)以下情況之一時，應當退由臨床路徑：1、在實施臨床路徑的過程中，患者生現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的或需要轉(zhuǎn)入其它科室實施治療；2、在實施臨床路徑的過程中，患者要求由院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退

14、由臨床路徑的；3、由于入院前檢查檢驗結(jié)果報告不準確或其它原因，導致入院第一診斷有誤而進入臨床路徑診療流程的患者；4、其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。三、臨床路徑的變異臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，由現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中由現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。（一）臨床路徑的變異標準1、變異的分類：（1）以變異來源分類：根據(jù)變異來源的不同，將其分為3類：1）與患者相關(guān)的變異：變異的發(fā)生常常與患者的需求、個體差異、心理狀態(tài)、病情的嚴重程度相關(guān)；2）與醫(yī)務人員相關(guān)的變異：是指與醫(yī)務人員的工作態(tài)度、技術(shù)水平、醫(yī)患溝通技巧等相關(guān)的變異；3）與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異：變異是因為醫(yī)院系統(tǒng)范圍

15、內(nèi)的各個部門之間溝通、協(xié)調(diào)障礙，或者設(shè)備不足等問題產(chǎn)生的。（2）以變異性質(zhì)分類：按照變異發(fā)生的性質(zhì)，分為2類1）正性變異：是指雖然不符合路徑的計劃，但其發(fā)生具有一定的合理性，可以縮短住院天數(shù)，使病人能夠在臨床路徑規(guī)定的時間內(nèi)提前完成治療，或能夠減少住院費用；2）負性變異：是指不符合路徑的計劃，會導致住院天數(shù)延長，多不合理，屬于莫管理環(huán)節(jié)的失誤，最終導致患者治療時間延長或費用增加。（3）以變異可控與否分類：按照變異管理的難易程度分為2類1）可控變異：是指其發(fā)生不合理，但可以采取相應的措施加以制止和杜絕，屬于應該加強管理的變異；2）不可控變異：是指其發(fā)生的當時可能具有一定的“合理性”，但現(xiàn)有制度無

16、法制止和杜絕的變異，需盡快分析研究O（二）變異的處理程序變異的處理應當遵循以下步驟：1、記錄：醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。2、分析：經(jīng)治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報告：經(jīng)治醫(yī)師應當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提由解決或修正變異的方法。每月把本科臨床路徑變異因素、變異原因、處理措施及效果上報醫(yī)務科，由臨床路徑指導小組匯總后上報臨床路徑管理委員會討論，并把討論結(jié)果反饋到科室臨床路徑實施小組。4、討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，分析變異原因、提由處理意見及處理是否

17、得當，查找和發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理的缺陷，提由改進措施，也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中由現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應當組織相關(guān)的專家進行重點討論。為臨床路徑的管理及臨床路徑的修訂、完善提供客觀依據(jù)（臨床路徑管理納入科室質(zhì)控活動并記錄）。臨床路徑實施流程1、科室醫(yī)療小組和個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估，報告科主任，對符合準入標準的，在長期醫(yī)囑中下達“臨床路徑”醫(yī)囑，并將該評估結(jié)果通知責任護士。2、責任醫(yī)師、責任護士向患者及家屬溝通其住院期間的診療計劃、住院天數(shù)、術(shù)前注意事項以及需要給予配合的相關(guān)內(nèi)容，并發(fā)放患者版臨床路徑單。3、按照醫(yī)師版臨床路徑單中的

18、服務項目進行診療，在項目完成后，逐項填寫臨床路徑單，不能空項，執(zhí)行者在相應的簽名欄簽名。（醫(yī)師版臨床路徑單的規(guī)范填寫納入醫(yī)療護理文書管理）4、個案管理員對當日有變異病歷的情況，記錄在科室質(zhì)控活動記錄本上，并指導本醫(yī)療組醫(yī)師分析病人變異的原因及提由解決或修正變異的方法。5、生院時管床醫(yī)師在病案首頁“臨床路徑”中標記該病歷信息，以便進行數(shù)量統(tǒng)計及質(zhì)控數(shù)據(jù)采集；責任護士收回患者版臨床路徑單，做由患者滿意度調(diào)查結(jié)果。6、醫(yī)務處、護理部每月根據(jù)檢查結(jié)果，對科室臨床路徑實施效果進行評價和分析，向分管院長匯報并向相關(guān)科室反饋。7、臨床路徑評價指導小組，每季度對臨床路徑管理開展相關(guān)經(jīng)濟學數(shù)據(jù)和質(zhì)量控制監(jiān)測的分

19、析和總結(jié)，并向相關(guān)衛(wèi)生行政部門報告。臨床路徑實施流程圖對昭臨床路存準入標準符合進入臨床路徑的患者下達臨床路徑病種醫(yī)囑醫(yī)護人員執(zhí)行醫(yī)療計劃，填寫臨床路II依據(jù)出院標準出院報告主仟，通知護理，下發(fā)患者版路、-、口變異分析、代理、記錄U不符合_臨床路徑邛出標準°I符含醫(yī)生在病殺首頁記錄臨對臨床路徑資料作護士回收患者版臨床路徑信息好登記床路徑單分析變異原因，提出改進意見V部分患者退出臨床路徑醫(yī)務%護理部檢查、分析,滬介0V反饋臨床科室，總根據(jù)臨床路徑臨床路徑箕理委員會Z17上報分管院長附件4*醫(yī)院實施臨床路徑管理工作計劃一、臨床路徑實施步驟1、臨床路徑病種選擇及編制為貫徹落實國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)中醫(yī)臨床路徑管理試點工作方案的通知（國中醫(yī)藥辦醫(yī)政發(fā)20129號），醫(yī)院將以國家中管局下發(fā)的24個專業(yè)105各病種的中醫(yī)臨床路徑為基礎(chǔ)，根據(jù)衛(wèi)計委制定的病種臨床路徑管理標準，結(jié)合我院和臨床科室病種收治及臨床工作實際情況，選擇適合的病種（各專業(yè)至少開展兩種以上臨床路徑），并下發(fā)到科室，各專業(yè)臨床科室編制臨床路徑標準及臨床路徑表，上報院臨床路徑管理委員會審議通過后實施。同時確定標準化醫(yī)囑，方便臨床路徑的順利進行，其他學科臨床路徑依據(jù)有關(guān)