癥狀學(xué)-胸痛課件

1、常常 見見 癥癥 狀狀 太原市人民(rnmn)醫(yī)院 消化科 尹學(xué)瑞第一頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛 急急 診診 胸胸 痛痛 的的 診診 治治第二頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛 胸痛是門急診常見主訴胸痛是門急診常見主訴20%30% 20%30% 急診室患者急診室患者20%20%門診患者門診患者 病因廣泛病因廣泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神(jngshn)(jngshn)心心理理 多學(xué)科交叉多學(xué)科交叉 概 述第三頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛4發(fā)生發(fā)生(fshng)(fshng)機(jī)制機(jī)制 各種化學(xué)、物理因素及刺激因子均可刺激胸部各種化學(xué)、物理因素及刺激因子均可刺激

2、胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，并傳至大腦皮的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，并傳至大腦皮層層(dno-pcng)(dno-pcng)的痛覺中樞引起胸痛。胸部感覺神經(jīng)的痛覺中樞引起胸痛。胸部感覺神經(jīng)纖維有：纖維有：肋間神經(jīng)感覺纖維；肋間神經(jīng)感覺纖維；支配主動(dòng)脈的支配主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維；交感神經(jīng)纖維；支配氣管與支氣管的迷走神支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維；經(jīng)纖維；膈神經(jīng)的感覺纖維膈神經(jīng)的感覺纖維。第四頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛發(fā)生發(fā)生(fshng)(fshng)機(jī)制機(jī)制 另外，除患病器官的局部疼痛外，還可見遠(yuǎn)離另外，除患病器官的局部疼痛外，還可見遠(yuǎn)離該器官某部體表或深部組織疼痛，稱該器官某部體表

3、或深部組織疼痛，稱放射痛放射痛(radiating pain)(radiating pain)或牽涉痛或牽涉痛。其原因是內(nèi)臟病變與相。其原因是內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生后角發(fā)生(fshng)(fshng)聯(lián)系，故來自內(nèi)臟的感覺沖動(dòng)可聯(lián)系，故來自內(nèi)臟的感覺沖動(dòng)可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。如心絞痛時(shí)除出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨區(qū)域的痛感。如心絞痛時(shí)除出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、后疼痛外也可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部。左側(cè)面頰部。第

4、五頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛發(fā)生發(fā)生(fshng)(fshng)機(jī)制機(jī)制肋間神經(jīng)感覺纖維支配心臟及主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維支配氣管及支氣管的迷走神經(jīng)纖維膈神經(jīng)感覺纖維脊髓后跟傳入纖維化學(xué)、物理因素刺激因子胸部感覺神經(jīng)纖維大腦皮層的痛覺中樞痛覺沖動(dòng) 痛覺第六頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛常見病因第七頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛8胸壁疾?。杭毙云ぱ?、皮下蜂窩(fngw)織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病等。非心血管源性第八頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛9 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、胸膜腫瘤胸膜炎、胸膜腫瘤(zhngli)(zhngli)、

5、自發(fā)性氣胸、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管炎、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌等。支氣管肺癌等。非心血管源性第九頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛10縱隔(zngg)疾病 縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。Anterior Mediastinal Mass非心血管源性第十頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛11 其他：過度其他：過度(gud)(gud)通氣綜合通氣綜合征、痛風(fēng)、食管炎、食征、痛風(fēng)、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗下膿腫、肝膿腫、脾梗死、膽囊結(jié)石等。死、膽囊結(jié)石等。非心血管源性第十一頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛12臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1發(fā)病年齡發(fā)病年齡青壯年胸痛多考

6、慮結(jié)核性胸膜炎、自青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸發(fā)性氣胸(q xin)(q xin)、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病，性心瓣膜病，4040歲以上則須注意心絞痛、心肌梗死歲以上則須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌。和支氣管肺癌。第十二頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛13臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2 2胸痛部位胸痛部位l胸壁疾病胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部有所致的胸痛常固定在病變部位，且局部有壓痛壓痛l若為若為胸壁皮膚的炎癥胸壁皮膚的炎癥性病變，局部可有紅、腫、熱、性病變，局部可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)痛表現(xiàn)l帶狀皰疹帶狀皰疹所致胸痛，可見成簇的水泡所致胸痛，可見成簇

7、的水泡(shu po)(shu po)沿一側(cè)肋沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛，且皰疹不超過體表中線間神經(jīng)分布伴劇痛，且皰疹不超過體表中線l肋軟骨炎肋軟骨炎引起胸痛，常在第一、二肋軟骨處見單個(gè)引起胸痛，常在第一、二肋軟骨處見單個(gè)或多個(gè)隆起，局部有壓痛、但無紅腫表現(xiàn)或多個(gè)隆起，局部有壓痛、但無紅腫表現(xiàn)第十三頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛14臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2 2胸痛部位胸痛部位心絞痛心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，甚至達(dá)環(huán)指與小指，也可放射于左頸或左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，甚至達(dá)環(huán)指與小指，也可放射于左頸或面頰部，誤

8、認(rèn)為牙痛；面頰部，誤認(rèn)為牙痛；夾層動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢側(cè)腹股溝和下肢胸膜炎胸膜炎引起的疼痛多在胸側(cè)部引起的疼痛多在胸側(cè)部食管及縱隔病變引起的胸痛多在食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后胸骨后肝膽疾病肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯(qnfn)(qnfn)膈肌中心膈肌中心部時(shí)疼痛放射至右肩部部時(shí)疼痛放射至右肩部肺尖部肺癌肺尖部肺癌( (肺上溝癌、肺上溝癌、PancoastPancoast癌癌) )引起疼痛多以肩部、腋下為主，引起疼痛多以肩部、腋下為主

9、，向上肢內(nèi)側(cè)放射向上肢內(nèi)側(cè)放射。第十四頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛15臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3 3胸痛性質(zhì)胸痛性質(zhì) 胸痛的程度可呈劇烈、輕微和隱痛。胸痛的程度可呈劇烈、輕微和隱痛。胸痛的性質(zhì)可有多種多樣。例如帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛；胸痛的性質(zhì)可有多種多樣。例如帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛；食管炎多呈燒灼痛。食管炎多呈燒灼痛。肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感；有恐懼、瀕死感；氣胸在發(fā)病氣胸在發(fā)病(f bng)(f bng)初期有撕裂樣疼痛；初

10、期有撕裂樣疼痛；胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛；胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛；夾層動(dòng)脈瘤常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛；夾層動(dòng)脈瘤常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛；肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。紺。 第十五頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛16臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4疼痛持續(xù)時(shí)間疼痛持續(xù)時(shí)間 平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性陣發(fā)性，炎癥、腫瘤、栓塞炎癥、腫瘤、栓塞(shuns)(shuns)或梗死所致疼痛呈或梗死所致疼痛呈持續(xù)性持續(xù)性。如心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫如心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫( (持續(xù)

11、持續(xù)1 15min)5min)血血管狹窄管狹窄 ，而心肌梗死疼痛持續(xù)時(shí)間很長，而心肌梗死疼痛持續(xù)時(shí)間很長( (數(shù)小時(shí)或更長數(shù)小時(shí)或更長) )且不易緩解且不易緩解 心肌壞死心肌壞死 。第十六頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛17臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5. 5.影響疼痛因素：主要影響疼痛因素：主要(zhyo)(zhyo)為疼痛發(fā)生的誘因、加為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。重與緩解的因素。例如心絞痛發(fā)作可在例如心絞痛發(fā)作可在勞力或精神緊張勞力或精神緊張時(shí)誘時(shí)誘發(fā)，休息后或含服硝酸甘油或硝酸異山梨發(fā)，休息后或含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯后于酯后于1 12min2min內(nèi)緩解，而對心肌梗死所內(nèi)緩解，而對心肌梗死

12、所致疼痛則服上藥無效。致疼痛則服上藥無效。食管疾病多在食管疾病多在進(jìn)食進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加劇，服用抗時(shí)發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動(dòng)力藥物可減輕或消失。酸劑和促動(dòng)力藥物可減輕或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼咳嗽或用力呼吸吸而加劇。而加劇。第十七頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛18伴隨伴隨(bn su)(bn su)癥狀癥狀 伴咳嗽、咳痰或發(fā)熱：氣管、支氣管和肺部疾??；伴咳嗽、咳痰或發(fā)熱：氣管、支氣管和肺部疾?。?伴呼吸困難：常提示病變累及伴呼吸困難：常提示病變累及(lij)(lij)范圍較大，如大范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺栓塞。葉性肺炎、自發(fā)

13、性氣胸、滲出性胸膜炎、肺栓塞。 伴咯血：肺栓塞、支氣管肺癌伴咯血：肺栓塞、支氣管肺癌 伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：心肌梗死、伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂、大塊肺栓塞夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂、大塊肺栓塞 伴吞咽困難：食管疾病伴吞咽困難：食管疾病第十八頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛急診胸痛急診胸痛胸痛的特征胸痛的特征急診胸痛的處理原則急診胸痛的處理原則常見常見(chn jin)(chn jin)高危胸痛的診治高危胸痛的診治 內(nèi)內(nèi) 容容第十九頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛急診急診(jzhn)(jzhn)胸痛胸痛l 早期識(shí)別高危胸痛早期識(shí)別高危胸痛 Decis

14、ion-making on Acute Chest Decision-making on Acute Chest pain at Early Stagepain at Early Stagel 識(shí)別胸痛的危險(xiǎn)程度識(shí)別胸痛的危險(xiǎn)程度, ,特別是威脅生命的胸痛特別是威脅生命的胸痛l 國外建立國外建立(jinl)(jinl)疼痛中心建立疼痛中心建立(jinl)(jinl)一系列胸痛診療程序一系列胸痛診療程序第二十頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛急診常見急診常見(chn jin)(chn jin)的高危胸痛的高危胸痛l高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征l高危非心源性疼痛：急性主

15、動(dòng)脈夾層高危非心源性疼痛：急性主動(dòng)脈夾層(jicng)(jicng)、肺、肺栓塞、張力性氣胸。栓塞、張力性氣胸。第二十一頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛低危胸痛低危胸痛(xin tn)(xin tn) 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)(xiohu xtng)(xiohu xtng)疾?。杭膊。悍戳餍允彻苎?、食反流性食管炎、食管痙攣管痙攣 消化性潰瘍等消化性潰瘍等 骨骼肌肉疾?。汗趋兰∪饧膊。豪哕浌茄住⒓∪馓弁?、肋軟骨炎、肌肉疼痛、 肋間神經(jīng)痛等肋間神經(jīng)痛等 帶狀皰疹帶狀皰疹 精神因素：精神因素：恐懼、抑郁恐懼、抑郁第二十二頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛急性胸痛診斷急性胸痛診斷(zhndun)(zhndun)思路

16、思路l 病史、體格檢查、輔助檢查（病史、體格檢查、輔助檢查（EKG、胸片、酶學(xué)等）胸片、酶學(xué)等）l 區(qū)分胸痛區(qū)分胸痛(xin tn)系心源性或非心源性系心源性或非心源性l 判斷危險(xiǎn)度判斷危險(xiǎn)度第二十三頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛有助于胸痛的診斷有助于胸痛的診斷(zhndun)(zhndun)和鑒別診和鑒別診斷斷(zhndun)(zhndun)的特點(diǎn)的特點(diǎn)l 年齡年齡l 疼痛的部位疼痛的部位(bwi)(bwi)l 疼痛的性質(zhì)疼痛的性質(zhì)l 疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素l 疼痛的伴隨癥狀疼痛的伴隨癥狀l 既往史既往史 第二十四頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛胸痛胸痛(

17、xin tn)(xin tn)的部位的部位l心絞痛與急性心肌梗死：心絞痛與急性心肌梗死：- -胸骨后或心前區(qū)，且放射胸骨后或心前區(qū)，且放射(fngsh)(fngsh)到左肩和上到左肩和上臂內(nèi)側(cè)臂內(nèi)側(cè)l食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤：食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤： - -胸骨后胸骨后l自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞： - -患側(cè)的劇烈胸痛患側(cè)的劇烈胸痛第二十五頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)的性質(zhì)的性質(zhì)l 心絞痛或心肌梗死心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛并常伴有壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。壓迫感或窒息感。l 主動(dòng)脈瘤：主動(dòng)脈瘤：侵蝕胸壁時(shí)

18、呈劇烈撕裂樣痛侵蝕胸壁時(shí)呈劇烈撕裂樣痛l 原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：胸部胸部(xin b)(xin b)悶痛悶痛l 肋間神經(jīng)痛：肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛陣發(fā)性的灼痛或刺痛l 肌痛：肌痛：酸痛酸痛l 骨痛：骨痛：酸痛或錐痛酸痛或錐痛l 食管炎、膈疝：食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感灼痛或灼熱感第二十六頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛l胸痛加重因素 -活動(dòng) -呼吸 -平臥 -活動(dòng)手臂(shu b)或頸部l呼吸時(shí)胸痛加劇需考慮： -胸膜炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、氣胸l肢體活動(dòng)時(shí)加重需考慮：-心包炎l有明確誘因如彎腰或臥倒過程中突發(fā)胸痛需考慮： -胃食管反流 -痙攣誘發(fā)(yuf)因素第二十

19、七頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛胸痛發(fā)作時(shí)狀態(tài)： -活動(dòng) -靜息 -用力 -進(jìn)食 -活動(dòng)手臂 -情緒激動(dòng)(jdng) -睡眠中誘發(fā)(yuf)因素第二十八頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛休息硝酸甘油進(jìn)食 制酸劑停止(tngzh)活動(dòng)上臂服藥制酸劑后緩解： -食管炎、食管裂孔疝、消化性潰瘍服硝酸甘油可緩解： -心絞痛 食管痙攣緩解(hun ji)因素第二十九頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛影響影響(yngxing)(yngxing)胸痛的因素胸痛的因素l 心絞痛心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解l 心肌梗死心肌梗死

20、(xn j n s)(xn j n s)常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解酸甘油片仍不緩解l 心臟神經(jīng)官能癥心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)第三十頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛影響影響(yngxing)(yngxing)胸痛的因素胸痛的因素l 胸膜炎、自發(fā)性氣胸胸膜炎、自發(fā)性氣胸(q xin)(q xin)、心包炎、心包炎的胸痛常的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇因咳嗽或深呼吸而加劇l 胸壁疾病胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇活動(dòng)時(shí)加劇l 食管疾病食管疾病的胸痛常于吞咽食物時(shí)發(fā)作或加的胸痛常于吞

21、咽食物時(shí)發(fā)作或加劇劇第三十一頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)的伴隨癥狀的伴隨癥狀 l 胸痛常伴咳嗽：胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜氣管、支氣管、胸膜疾病所致。疾病所致。l 胸痛常伴吞咽困難：胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病食管、縱隔疾病所致的所致的l 胸痛常伴有咯血：胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。原發(fā)性肺癌。l 胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸胸椎椎(xingzhu)(xingzhu)病變病變l 胸痛常伴有高血壓和胸痛常伴有高血壓和 ( (或或) ) 冠心病史：冠心病史：心絞痛、心肌梗死心絞痛、

22、心肌梗死第三十二頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛危及危及(wij)(wij)生命的胸痛生命的胸痛急性急性(jxng)(jxng)冠脈綜合征冠脈綜合征(ACS)(ACS)急性主動(dòng)脈夾層急性主動(dòng)脈夾層肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)張力性氣胸張力性氣胸急性心包炎急性心包炎/ /心包填塞、心肌炎心包填塞、心肌炎食管穿孔食管穿孔/ /破裂破裂肺循環(huán)高血壓肺循環(huán)高血壓二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂高血壓危象高血壓危象Chest Pain That Can Kill第三十三頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛 無生命威脅無生命威脅(wixi)(wixi)的胸痛的胸痛 l 心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征l 支氣管炎支氣管炎/

23、/肺炎肺炎l 肺癌肺癌(fi i)(fi i) l 胸膜炎胸膜炎l 肋軟骨炎肋軟骨炎l 創(chuàng)傷、肌肉拉傷創(chuàng)傷、肌肉拉傷/ /扭傷扭傷l 帶狀皰疹帶狀皰疹l 食管疾病食管疾病l 腹腔臟器疾病腹腔臟器疾病l 頸胸椎病頸胸椎病l 精神障礙所致胸痛精神障礙所致胸痛“Non Life Threats”：At Least Not Immediately 第三十四頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛診斷診斷(zhndun)(zhndun)的的基本思路本思路 通過問診胸痛通過問診胸痛(xin tn)(xin tn)發(fā)作的特點(diǎn)、查體發(fā)作的特點(diǎn)、查體、檢查等，、檢查等，第三十五頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛胸痛診斷胸痛診

24、斷(zhndun)(zhndun)思路思路急性急性(jxng)(jxng)胸痛胸痛心源性心源性非心源性非心源性心血管系統(tǒng)(xtng)肌肉骨骼系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)精神系統(tǒng)心肌梗死心絞痛主動(dòng)脈病變二尖瓣病變心肌病心包炎主動(dòng)脈夾層通肺栓塞張力性氣胸肺炎胸膜炎過度通氣膽囊炎 膽結(jié)石胰腺炎食管裂孔疝食管撕裂胃食管反流消化性潰瘍消化性穿孔胸壁炎癥肋軟骨炎帶狀皰疹胸壁創(chuàng)傷胸壁腫瘤焦慮過度通氣第三十六頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛病病 史史l缺血性心臟病危險(xiǎn)因素缺血性心臟病危險(xiǎn)因素(yn s)(yn s)l家族史l吸煙l高血壓l高脂血癥l糖尿病l既往發(fā)作病史第三十七頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛病史病史(bn

25、 sh)(bn sh)詢問詢問 l 疼痛特點(diǎn)疼痛特點(diǎn)性質(zhì)，部位，放射部位、范圍及嚴(yán)重程度性質(zhì)，部位，放射部位、范圍及嚴(yán)重程度發(fā)作急緩及持續(xù)的時(shí)間和頻率發(fā)作急緩及持續(xù)的時(shí)間和頻率l 伴隨癥狀伴隨癥狀呼吸困難，出汗，暈厥，焦慮，黑曚呼吸困難，出汗，暈厥，焦慮，黑曚咳嗽，咽痛，發(fā)熱咳嗽，咽痛，發(fā)熱/ /寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)l 既往既往(j wn)(j wn)病史病史： _ _ 糖尿病，高血壓，血脂紊亂，吸煙，糖尿病，高血壓，血脂紊亂，吸煙， _ _ 心絞痛或心絞痛或PCIPCI史，史， _ _ GERDGERD癥狀或病史癥狀或病史? ? _ _ 肌肉骨骼癥狀或相關(guān)病史肌肉骨骼癥狀或相關(guān)病史? ? l 誘因誘因：

26、勞累、體位、呼吸、情緒勞累、體位、呼吸、情緒第三十八頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛1. 1. 患病年齡患病年齡 （1 1）青壯年：自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸膜）青壯年：自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸膜炎、心肌炎、炎、心肌炎、 風(fēng)心病等；風(fēng)心病等； （2 2）40y40y：應(yīng)注意：應(yīng)注意UAUA、AMIAMI及肺癌等。及肺癌等。2 2. . 胸痛時(shí)間胸痛時(shí)間 （1 1）陣發(fā)性胸痛）陣發(fā)性胸痛平滑肌痙攣或血管狹平滑肌痙攣或血管狹 （2 2）缺血持續(xù)性胸痛）缺血持續(xù)性胸痛炎癥炎癥(ynzhng)(ynzhng)、腫瘤、腫瘤、血管栓塞及器官血管栓塞及器官 梗死。梗死。診斷依據(jù)(yj)與鑒別第三十九頁，共一百零一頁。癥

27、狀學(xué)-胸痛3.既往病史既往病史 （1 1）冠心病病史）冠心病病史心肌缺血、損傷；心肌缺血、損傷； 高血壓、高齡、高脂血癥、糖尿病、吸煙高血壓、高齡、高脂血癥、糖尿病、吸煙UAUA、AMIAMI （2 2）高血壓控制欠佳）高血壓控制欠佳(qin ji)(qin ji)、伴或不伴動(dòng)脈粥樣硬化、伴或不伴動(dòng)脈粥樣硬化、 PCIPCI后后 急性主動(dòng)脈綜合征，主動(dòng)脈夾層？急性主動(dòng)脈綜合征，主動(dòng)脈夾層？ （3 3） MarfanMarfan綜合征、梅毒病史綜合征、梅毒病史主動(dòng)脈瘤；主動(dòng)脈瘤； （4 4） 骨科外傷、骨科手術(shù)、長期臥床骨科外傷、骨科手術(shù)、長期臥床肺栓塞肺栓塞 （5 5）尿毒癥患者突發(fā)胸痛）尿毒

28、癥患者突發(fā)胸痛排除排除AMI AMI 心包炎？心包炎？第四十頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛4. 4.胸痛部位胸痛部位、 性質(zhì)性質(zhì)、誘發(fā)因素誘發(fā)因素（1 1）胸壁疼痛）胸壁疼痛肋骨骨折、肋軟骨炎、肋骨骨質(zhì)肋骨骨折、肋軟骨炎、肋骨骨質(zhì)疏松疏松（2 2）局部紅腫熱痛）局部紅腫熱痛炎癥病變；炎癥病變；（3 3）成簇水皰沿肋間神經(jīng)）成簇水皰沿肋間神經(jīng)(shnjng)(shnjng)分布分布帶狀皰帶狀皰疹疹（4 4） 胸骨后疼痛伴進(jìn)食或吞咽困難胸骨后疼痛伴進(jìn)食或吞咽困難食管及食管及縱膈病變縱膈病變第四十一頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛（5 5）心前區(qū)、胸骨后或劍突疼痛放射至左肩、左臂內(nèi)）心前區(qū)、胸骨后或劍

29、突疼痛放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)側(cè)心絞痛；含服心絞痛；含服NGNG或休息或休息(xi xi)(xi xi)后無緩解后無緩解AMIAMI；（6 6）劇烈胸痛向下腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝轉(zhuǎn)移）劇烈胸痛向下腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝轉(zhuǎn)移主動(dòng)脈夾層；主動(dòng)脈夾層； （7 7）一側(cè)胸痛）一側(cè)胸痛自發(fā)性氣胸、肺梗死；自發(fā)性氣胸、肺梗死；（8 8）呼吸或咳嗽時(shí)胸痛加重）呼吸或咳嗽時(shí)胸痛加重胸膜炎。胸膜炎。第四十二頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛初步初步(chb)(chb)檢查檢查l重視重視(zhngsh)重要體征重要體征l檢查重點(diǎn)檢查重點(diǎn)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)第四十三頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-

30、胸痛體格檢查體格檢查心臟(xnzng)肺皮膚胸壁壓痛第四十四頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛初步初步(chb)(chb)檢查檢查 應(yīng)該注意的問題應(yīng)該注意的問題： 雙上肢血壓雙上肢血壓 外周血管搏動(dòng)，奇脈，頸靜脈外周血管搏動(dòng)，奇脈，頸靜脈 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（主動(dòng)脈夾層）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（主動(dòng)脈夾層） 心包摩擦音心包摩擦音 BeckBeck三聯(lián)征（靜脈壓上升、動(dòng)脈壓下降、心臟三聯(lián)征（靜脈壓上升、動(dòng)脈壓下降、心臟 收縮減弱收縮減弱(jinru)(jinru)） 氣管觸診（張力性氣胸）氣管觸診（張力性氣胸） 下肢血管檢查下肢血管檢查-DVT/PE -DVT/PE 第四十五頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛

31、（1 1）胸痛患者新出現(xiàn)心臟雜音）胸痛患者新出現(xiàn)心臟雜音急性乳頭肌缺血急性乳頭肌缺血 （2 2）長期存在心臟雜音）長期存在心臟雜音心臟瓣膜病、主動(dòng)脈狹心臟瓣膜病、主動(dòng)脈狹窄、肥厚型心肌??；窄、肥厚型心肌?。?（3 3）胸痛患者雙上肢血壓）胸痛患者雙上肢血壓(xuy)(xuy)差值差值30mmHg 30mmHg 主主動(dòng)脈夾層；動(dòng)脈夾層； （4 4）出現(xiàn)心包摩擦音）出現(xiàn)心包摩擦音心包炎可能；心包炎可能； （5 5）合并脈壓減小、奇脈、頸靜脈充盈怒張）合并脈壓減小、奇脈、頸靜脈充盈怒張縮窄性心包炎；縮窄性心包炎；第四十六頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛 基本項(xiàng)目基本項(xiàng)目(xingm)(xingm)：

32、心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能 判斷有必要的：判斷有必要的： 1.B1.B超、超、CTCT（冠脈造影（冠脈造影 肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影 主動(dòng)脈主動(dòng)脈 造影）、造影）、MRIMRI 2. 2.心肌標(biāo)記物：心肌標(biāo)記物：肌紅蛋白、肌鈣蛋白，肌紅蛋白、肌鈣蛋白， CK-MBCK-MB，CKCK 3. 3.D-dimerD-dimer重要重要(zhngyo)(zhngyo)的輔助檢查的輔助檢查第四十七頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛Characters of chest pain in emergency急診常見高危急診常見高危(o wi)(o wi)胸痛特點(diǎn)胸痛特點(diǎn)第四十八頁

33、，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛心絞痛心絞痛 疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動(dòng)而疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動(dòng)而誘發(fā)誘發(fā) 疼痛部位在胸骨上疼痛部位在胸骨上, ,中段中段(zhn dun)(zhn dun)，少數(shù)在心前，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，有放射痛。疼痛性質(zhì)為緊縮壓區(qū)或劍突下，有放射痛。疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動(dòng)即停止活動(dòng) 第四十九頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛疼痛持續(xù)時(shí)間約15分鐘，休息或含服硝酸甘油后13分鐘內(nèi)可緩解癥狀(zhngzhun

34、g) 發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見ST段壓低和T波改變 心肌酶學(xué)無改變第五十頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛急性急性(jxng)(jxng)心肌梗死心肌梗死l 胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，休息或含服持久，持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解硝酸甘油不能緩解l 常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓難、心律不齊、血壓(xuy)(xuy)降低、心力衰竭等降低、心力衰竭等l 心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變第五十一頁，共

35、一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛急性急性(jxng)(jxng)下壁心肌梗死下壁心肌梗死 第五十二頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛急性心肌梗死急性心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)急診處理急診處理吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、準(zhǔn)備除顫儀吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、準(zhǔn)備除顫儀檢查：血常規(guī)、檢查：血常規(guī)、BTBT、CTCT、DICDIC全套、電解質(zhì)全套、電解質(zhì)再灌注治療再灌注治療(zhlio)(zhlio)靜脈溶栓靜脈溶栓急診急診PTCAPTCA靜脈溶栓靜脈溶栓+ +急診急診PTCAPTCA急診冠脈搭橋急診冠脈搭橋?qū)ΠY治療：心律失常、心衰、心源性休克對癥治療：心律失常、心衰、心源性休克第五十

36、三頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛+-胸痛ECG擬診ACSYesNoASP、-blocker其他病因ST段抬高YesNo再灌注ST段壓低YesNo強(qiáng)化抗栓檢查TnI或TnT強(qiáng)化抗栓影像學(xué)評價(jià)（超聲、核素）血流動(dòng)力學(xué)異常YesNo影像學(xué)評價(jià)其他檢測方法胸痛(xin tn)處理程序與策略第五十四頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛迅速(xn s)診斷至關(guān)重要！主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層(jicng)(jicng) 7070歲以上的男性占?xì)q以上的男性占7575 ,3/4,3/4患者有高血壓患者有高血壓 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化老年、動(dòng)脈粥樣硬化(ynghu)(ynghu)、馬凡氏、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組

37、織病、綜合癥、結(jié)締組織病、TurnerTurner綜合癥、長期高血綜合癥、長期高血壓壓 高度懷疑高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度9090），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/ /脈搏缺失脈搏缺失 第五十五頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛l 查體查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏(mib)(mib)差異差異l （A A型），肢體間血壓差異大于型），肢體間血壓差異大于20mmHg20mmHg，主動(dòng)，主動(dòng)脈反流等脈反流等; ;l EC

38、GECG：左室肥厚：左室肥厚l 胸片：縱隔增寬，胸片：縱隔增寬，1010的胸片最初是正常的，所的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。以正常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。l CTCT增強(qiáng)造影增強(qiáng)造影l(fā) MRAMRAl TEETEE 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層(jicng)(jicng)第五十六頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛主動(dòng)脈夾層(jicng)第五十七頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛第五十八頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛夾層夾層(jicng)(jicng)動(dòng)脈瘤分型動(dòng)脈瘤分型第五十九頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層(jicng)(jicng) 治療治療(zhlio)迅速使

39、血壓得到控制?。ㄏ跗这c、迅速使血壓得到控制！（硝普鈉、B受受體阻滯劑、體阻滯劑、CCB、吲達(dá)帕胺、吲達(dá)帕胺、ACEI） 鎮(zhèn)靜（杜冷丁、嗎啡）鎮(zhèn)靜（杜冷丁、嗎啡）控制心率控制心率避免抗凝治療！避免抗凝治療！ 介入與外科治療介入與外科治療第六十頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛 急性肺栓塞（急性肺栓塞（Pulmonary EmbolismPulmonary Embolism，PEPE）是內(nèi)源）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為(chn (chn wi)wi)肺梗死。肺

40、梗死。肺肺 栓栓 塞塞第六十一頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛 危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素：老年、長期臥床或不活動(dòng)、近期外科手老年、長期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠術(shù)、惡性腫瘤、妊娠(rnshn)(rnshn)、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史史。 癥狀：癥狀：胸痛伴呼吸困難、紫紺、呼吸頻率突然增加、胸痛伴呼吸困難、紫紺、呼吸頻率突然增加、暈厥、咯血和暈厥、咯血和/ /或心臟驟停?；蛐呐K驟停。 體征體征： 頸靜脈充盈，頸靜脈充盈，P P2 2亢進(jìn)分裂、三尖瓣收縮期雜音亢進(jìn)分裂、三尖瓣收縮期雜音 ECGECG： 竇速，竇速，V1-V3TV1-V3T波倒置，波倒置，S S1 1

41、Q Q3 3T T3 3肺肺 栓栓 塞塞第六十二頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛 血檢驗(yàn)：血檢驗(yàn)：D-dimerD-dimer升高、血?dú)夥治錾?、血?dú)夥治?胸片：胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。透過度增高，偏側(cè)膈肌升高透過度增高，偏側(cè)膈肌升高 螺旋螺旋CTCT：可見肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁可見肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。 通氣通氣(tng q)(tng q)灌注掃描灌注掃描 肺動(dòng)脈造影：肺動(dòng)脈造影：臨床診斷臨床診斷PEPE的金標(biāo)準(zhǔn)的金標(biāo)準(zhǔn)。肺肺 栓栓 塞塞第六十三頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸

42、痛肺動(dòng)脈造影(zoyng)肺肺 栓栓 塞塞第六十四頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛螺旋螺旋(luxun)CT肺肺 栓栓 塞塞第六十五頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛 治療治療以抗凝為主以抗凝為主大塊肺栓塞，有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定大塊肺栓塞，有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(wndng)(wndng)者者溶栓，導(dǎo)管碎溶栓，導(dǎo)管碎栓栓預(yù)防復(fù)發(fā)：預(yù)防復(fù)發(fā)：肺肺 栓栓 塞塞第六十六頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄(xizhi)(xizhi)或關(guān)閉不全或關(guān)閉不全 癥狀癥狀(zhngzhung)(zhngzhung)和體征和體征可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀聽診有主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征

43、聽診有主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征性雜音性雜音 輔助檢查輔助檢查ECGECG：左室肥厚伴：左室肥厚伴ST-TST-T繼發(fā)性改變繼發(fā)性改變UCGUCG：確診主動(dòng)脈瓣病變：確診主動(dòng)脈瓣病變第六十七頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛肥厚型心肌病肥厚型心肌病癥狀：勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、癥狀：勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥暈厥體征：聽診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中體征：聽診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音。下段噴射性收縮期雜音。ECGECG：、aVFaVF及及V4-6V4-6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的深而窄的Q Q波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T T波直立波直立(zh l)(zh l)。超聲心動(dòng)

44、圖可確診。超聲心動(dòng)圖可確診。第六十八頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛心包炎心包炎/ /心包心包(xnbo)(xnbo)填塞填塞深吸氣、運(yùn)動(dòng)或吞咽時(shí)疼痛加重，銳痛深吸氣、運(yùn)動(dòng)或吞咽時(shí)疼痛加重，銳痛或刀割樣或刀割樣向背部、頸部、腹部、斜方肌放射向背部、頸部、腹部、斜方肌放射可有發(fā)熱史可有發(fā)熱史有或無心包摩擦音有或無心包摩擦音can happen at any BPcan happen at any BP！ECGECG：多導(dǎo)聯(lián)：多導(dǎo)聯(lián)STST抬高，抬高，T T倒置倒置(dozh)(dozh)，電，電交替和低電壓。交替和低電壓。胸片：心臟大小的改變，可有左側(cè)少量胸片：心臟大小的改變，可有左側(cè)少量胸腔積液

45、胸腔積液第六十九頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛第七十頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛張力性氣胸張力性氣胸(q xin)(q xin)第七十一頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛食管食管(shgun)(shgun)穿孔穿孔/ /破裂破裂劇烈胸痛劇烈胸痛胸片縱隔胸片縱隔(zngg)(zngg)氣腫氣腫需心血管科、外科、消化科醫(yī)師共同介需心血管科、外科、消化科醫(yī)師共同介入入縱隔炎，問題嚴(yán)重，死亡率高！縱隔炎，問題嚴(yán)重，死亡率高！第七十二頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛第七十三頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛常見(chn jin)的低危胸痛第七十四頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛肺炎肺炎(fiyn)第七十五頁，共一

46、百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛胸壁痛胸壁痛胸廓皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及胸廓皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時(shí)，肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時(shí)，都可以引起都可以引起(ynq)(ynq)胸痛胸痛肋軟骨炎、帶狀皰疹等肋軟骨炎、帶狀皰疹等共同特點(diǎn)：局部壓痛共同特點(diǎn)：局部壓痛第七十六頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛特發(fā)性肋軟骨炎特發(fā)性肋軟骨炎會(huì)引起前胸壁疼痛。會(huì)引起前胸壁疼痛。疼痛隨活動(dòng)疼痛隨活動(dòng)(hu dng)(hu dng)、深呼吸加重。、深呼吸加重。直接按壓受累的肋軟骨關(guān)節(jié)重復(fù)引起疼直接按壓受累的肋軟骨關(guān)節(jié)重復(fù)引起疼痛痛利多卡因局部浸潤緩解利多卡因局部浸潤緩解 第七十七頁

47、，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛帶狀皰疹帶狀皰疹可引起劇烈的胸痛可引起劇烈的胸痛患者年紀(jì)較大，伴隨頭痛、發(fā)熱等不適，患者年紀(jì)較大，伴隨頭痛、發(fā)熱等不適，局部感覺過敏，癥狀局部感覺過敏，癥狀(zhngzhung)(zhngzhung)發(fā)生后發(fā)生后4-54-5天出天出現(xiàn)皮疹可以確診本病。應(yīng)注意也有少數(shù)患現(xiàn)皮疹可以確診本病。應(yīng)注意也有少數(shù)患者出疹前期長達(dá)者出疹前期長達(dá)2 2周。周。局部按壓或胸部屈曲、扭轉(zhuǎn)誘發(fā)疼痛。每局部按壓或胸部屈曲、扭轉(zhuǎn)誘發(fā)疼痛。每次疼痛持續(xù)時(shí)間多變、硝酸甘油無效。次疼痛持續(xù)時(shí)間多變、硝酸甘油無效。心電圖正常心電圖正常。第七十八頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛食管食管(shgun)(s

48、hgun)性疾病性疾病 產(chǎn)生胸痛原因產(chǎn)生胸痛原因 食管與心臟的神經(jīng)支配一致神經(jīng)支配一致,當(dāng)食管粘膜上皮的化學(xué)、物理、溫度感受器受到刺激時(shí),可引起(ynq)心絞痛樣癥狀。第七十九頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛食管食管(shgun)(shgun)性疾病性疾病胃食管胃食管(shgun)(shgun)返流返流食管動(dòng)力障礙食管動(dòng)力障礙 賁門失遲緩征賁門失遲緩征 彌漫性食管痙攣彌漫性食管痙攣 胡桃夾食管胡桃夾食管 非特異性食管動(dòng)力障礙非特異性食管動(dòng)力障礙食管裂孔疝食管裂孔疝食管腫瘤食管腫瘤第八十頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛食管食管(shgun)(shgun)性疾病性疾病 典型表現(xiàn)典型表現(xiàn) 反酸、燒心，伴

49、胸痛、吞咽困難，胸痛可為唯一癥反酸、燒心，伴胸痛、吞咽困難，胸痛可為唯一癥狀狀擠壓樣、燒灼樣胸骨下胸痛，放散到頜、頸、臂、擠壓樣、燒灼樣胸骨下胸痛，放散到頜、頸、臂、背部背部可以是勞累性的，硝酸鹽類、鈣通道阻止劑可可以是勞累性的，硝酸鹽類、鈣通道阻止劑可改善改善 胃食管反流可被包括活動(dòng)平板胃食管反流可被包括活動(dòng)平板(pngbn)(pngbn)測試在內(nèi)的運(yùn)動(dòng)測試在內(nèi)的運(yùn)動(dòng)所激發(fā)所激發(fā) 第八十一頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛食管食管(shgun)(shgun)性疾病性疾病 診斷診斷X X線鋇餐線鋇餐內(nèi)鏡內(nèi)鏡24h24h食管食管(shgun)(shgun)內(nèi)內(nèi)pHpH監(jiān)測監(jiān)測( (診斷診斷GERDG

50、ERD的的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”) )疑診疑診GERDGERD者，可試用者，可試用PPIPPI第八十二頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛胃食管胃食管(shgun)(shgun)反流（反流（GERDGERD）典典 型型 癥癥 狀狀 燒燒 心心 反反 酸酸 胸胸 骨骨 后后 灼灼 痛痛 咽咽 部部 異異 物物 感感不不 典典 型型 癥癥 狀狀 慢慢 性性 咳咳 嗽嗽 哮哮 喘喘 樣樣 發(fā)發(fā) 作作 吸吸 入入 性性 肺肺 炎炎 呼吸睡眠暫停呼吸睡眠暫停(zn tn)(zn tn) 齲齒齲齒第八十三頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛賁門賁門(bnmn)(bnmn)失遲緩癥失遲緩癥l食管下段括約肌食管下段括約肌松弛障

51、礙松弛障礙(zhng i)(zhng i)l吞咽困難及反食吞咽困難及反食l胸痛胸痛: : 類似心梗類似心梗, ,放射性，硝酸甘油放射性，硝酸甘油可緩解可緩解 第八十四頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛彌漫性食管彌漫性食管(shgun)(shgun)痙攣痙攣食管強(qiáng)烈的非推進(jìn)性收縮食管強(qiáng)烈的非推進(jìn)性收縮食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄反食及吞咽困難反食及吞咽困難胸骨胸骨(xingg)(xingg)后疼痛后疼痛, , 似心絞痛似心絞痛硝酸甘油可緩解硝酸甘油可緩解ECGECG無改變無改變第八十五頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛胡桃胡桃(hto)(hto)夾食管夾食管食管呈高波幅蠕動(dòng)性收縮食管

52、呈高波幅蠕動(dòng)性收縮吞咽困難：吞咽困難：7070胸痛胸痛: 90: 90 （類似心絞痛，勞累（類似心絞痛，勞累(loli)(loli)后加重）后加重）第八十六頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛食管食管(shgun)(shgun)裂孔疝裂孔疝膈的食管孔松弛膈的食管孔松弛 腹腔內(nèi)器官進(jìn)入胸腔腹腔內(nèi)器官進(jìn)入胸腔(xingqing)(xingqing)三型：滑動(dòng)型；食管旁型；混合型三型：滑動(dòng)型；食管旁型；混合型常與常與GERDGERD伴行伴行第八十七頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛腹腔腹腔(fqing)(fqing)臟器痛臟器痛 在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的腹腔臟器：在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的腹腔臟器：胃、十二

53、指腸、胰腺、肝臟、膽囊等胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等罕見情況下可只表現(xiàn)為胸痛，易造成誤罕見情況下可只表現(xiàn)為胸痛，易造成誤診診結(jié)腸結(jié)腸(jichng)(jichng)脾曲綜合征：結(jié)腸脾曲綜合征：結(jié)腸(jichng)(jichng)脾曲過脾曲過長，可以引起左側(cè)胸痛長，可以引起左側(cè)胸痛第八十八頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛消化性潰瘍消化性潰瘍(kuyng)(kuyng)和胃癌和胃癌也有人稱之為也有人稱之為“胃心綜合征胃心綜合征”胃高位潰瘍可表現(xiàn)為胸骨后疼痛或心前胃高位潰瘍可表現(xiàn)為胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛，部分并向上臂放射，酷似區(qū)疼痛，部分并向上臂放射，酷似(k s)(k s)心心絞痛發(fā)作絞痛發(fā)作

54、胃癌也可引起胸骨后或心前區(qū)疼痛，胃胃癌也可引起胸骨后或心前區(qū)疼痛，胃鏡檢查可確立診斷。鏡檢查可確立診斷。 第八十九頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛膽心綜合征膽心綜合征 定義定義：膽系疾病膽系疾病(jbng)(jbng)可引起酷似器質(zhì)性心臟病可引起酷似器質(zhì)性心臟病的征象，且心電圖有心肌缺血的改變的征象，且心電圖有心肌缺血的改變 。 特點(diǎn)： 可出現(xiàn)類似于心絞痛的癥狀 CCB治療可能有效 可有心律失常(xn l sh chn)和非特異性ST-T改變 膽心綜合征的患者無心臟的器質(zhì)性病變、膽道疾病治愈后可完全恢復(fù)正常。 診斷：B超 除外心血管疾病 第九十頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛頸胸椎頸胸椎(xing

55、zhu)(xingzhu)退行性變骨關(guān)節(jié)炎退行性變骨關(guān)節(jié)炎 頸椎病引起椎動(dòng)脈受壓導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足，頸椎病引起椎動(dòng)脈受壓導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足，延髓血管調(diào)節(jié)中樞延髓血管調(diào)節(jié)中樞缺血功能紊亂，而出現(xiàn)心悸；缺血功能紊亂，而出現(xiàn)心悸；延髓呼吸延髓呼吸(hx)(hx)中樞缺血功能紊亂，而引起呼吸中樞缺血功能紊亂，而引起呼吸(hx)(hx)困難、胸悶、呼吸困難、胸悶、呼吸(hx)(hx)道機(jī)械性阻塞。道機(jī)械性阻塞。 由于頸神經(jīng)根受累，出現(xiàn)胸背部及肩部疼痛，由于頸神經(jīng)根受累，出現(xiàn)胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。疼痛可以放射至上肢。 背神經(jīng)根受刺激，可使體交感神經(jīng)反射性引起肋背神經(jīng)根受刺激，可使體

56、交感神經(jīng)反射性引起肋間肌痙攣，造成胸痛。間肌痙攣，造成胸痛。 由頸椎病引起的這些癥狀，又稱為由頸椎病引起的這些癥狀，又稱為“頸頸- -胸綜胸綜合征合征” ” 第九十一頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛頸胸椎頸胸椎(xingzhu)(xingzhu)退行性變骨關(guān)節(jié)炎退行性變骨關(guān)節(jié)炎 頸椎病的頸椎病的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)最新診斷標(biāo)準(zhǔn)為：為：(1)(1)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見相符合者，可以臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見相符合者，可以確診確診(quzhn)(quzhn)。 (2)(2)具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影像學(xué)所見具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影像學(xué)所見正常者，應(yīng)注意除外其他病患后方可診斷頸正常者，應(yīng)注意除外其他病患后方可

57、診斷頸椎病。椎病。(3)(3)僅有影像學(xué)表現(xiàn)異常，而無頸椎病臨床僅有影像學(xué)表現(xiàn)異常，而無頸椎病臨床癥狀者，不應(yīng)診斷頸椎病。癥狀者，不應(yīng)診斷頸椎病。 第九十二頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛精神障礙所致精神障礙所致(su zh)(su zh)胸痛胸痛 有作者認(rèn)為非食管性非心源性胸痛中有作者認(rèn)為非食管性非心源性胸痛中約有約有30-50%30-50%為精神障礙所致。為精神障礙所致。 大多數(shù)結(jié)果陰性的患者在導(dǎo)管大多數(shù)結(jié)果陰性的患者在導(dǎo)管(dogun)(dogun)檢查檢查后癥狀自行消失或減輕。后癥狀自行消失或減輕。 甚至有心臟學(xué)權(quán)威曾說甚至有心臟學(xué)權(quán)威曾說“胸痛最常見胸痛最常見的原因不是心血管疾病，而與焦慮有的原因不是心血管疾病，而與焦慮有關(guān)關(guān)”。第九十三頁，共一百零一頁。癥狀學(xué)-胸痛 診斷診斷：排除心源性、食管排除心源性、食管(shgu