冠心病心絞痛診療規(guī)范

1、冠心病心絞痛【定義】是由于冠狀動脈粥樣硬化和冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致的心肌暫時性缺血、缺氧而引起發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。本病屬于中醫(yī)學“胸痹心痛”范疇?！驹\斷標準】（一）以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)1疼痛發(fā)作一般都有誘因2疼痛部位主要在胸骨后或心前區(qū)3疼痛性質(zhì)為壓迫、發(fā)悶或緊縮感4疼痛持續(xù)的時間每次35分鐘，一般在去除誘因或舌下含用硝酸甘油后好轉(zhuǎn)。（二）體征：在發(fā)作時可有心率增快，血壓增高，表情焦慮，皮膚出冷汗及心尖部第四心音和（或）第三心音奔馬律，心底部有第二心音逆分裂。（三）輔助檢查：1心電圖與動態(tài)心電圖：發(fā)作時5060可有缺血性STT改變，ST段壓低0.05mv以上，

2、有時T波倒置或假性正?；?。變異性心絞痛時常有ST段升高。2次級量運動試驗（踏車）：以RT段水平型或下垂型壓低0.1mv，持續(xù)2min作陽性標準。（四）心絞痛的分型及診斷標準：1勞累性心絞痛：是由運動或其它增加心肌需氧量的情況誘發(fā)的短暫胸痛發(fā)作，休息或舌下含服硝酸甘油后緩解。（1）初發(fā)勞累心絞痛：勞累性心絞痛病程在一個月以內(nèi)。（2）穩(wěn)定型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程穩(wěn)定在一個月以上。（3）惡化型勞累性心絞痛：同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴重程度及持續(xù)時間在一個月內(nèi)突然加重。2自發(fā)性心絞痛：胸痛發(fā)作與心肌需氧量增加無明顯關(guān)系，主因冠狀動脈痙攣使冠脈供血減少而致心絞痛，發(fā)作時出現(xiàn)暫時性ST段

3、下降，T波倒置，如有ST段抬高，常稱為變異性心絞痛。目前臨床上將除穩(wěn)定型勞累性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為“不穩(wěn)定性心絞痛”，這是基于對不穩(wěn)定的斑塊的深入認識提出的，表明了這類心絞痛患者臨床上的不穩(wěn)定性，進展至心肌梗死的危險性，必須予以足夠的重視?！颈孀C分型】本病的病位以心為主，涉及氣血陰陽、腎、肝、脾、肺諸臟等?？偛C為心之氣血不利，不通則痛。病理變化復(fù)雜，多為本虛標實，虛實夾雜之證，其本為心之氣血不足，心陽不振，其標為血瘀、痰阻、氣滯、水停。（一）心氣虛證氣短乏力，心悸心慌，胸悶心痛自汗出，頭暈?zāi)垦?，舌體胖有齒痕，苔薄，脈沉細、結(jié)代。（二）心腎陰虛證胸悶心痛，五心煩熱，心悸盜汗，面頰潮紅，

4、腰酸頭暈，舌苔薄或無苔，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)或促。（三）氣滯血瘀證胸悶心痛，痛有定處，心前區(qū)痛，兩脅脹痛，舌苔薄，舌質(zhì)紫哎或有瘀點瘀斑，舌下絡(luò)脈瘀滯，脈弦細或澀結(jié)代。（四）痰濕內(nèi)盛證胸脘痞悶，心前區(qū)痛，心悸心慌，倦怠乏力，惡心腹脹，苔薄白或黃，脈沉滑或弦滑兼結(jié)代。【治療方案】（一）治療原則1改善冠狀動脈的血供和減輕心肌的耗氧。2治療動脈粥樣硬化，防止心肌梗死發(fā)生。（二）辨證施治1辨證論治：始終圍繞總病機（心之氣血不利，不通則痛），以益氣養(yǎng)血，行氣活血為常法，然后辨陰陽，分別予養(yǎng)陰法或溫通法治療，再辨痰阻，瘀血，水停，氣滯，分別再予理氣和胃化痰活血通絡(luò)，溫陽利水之法。（1心氣虛證治法：補益心氣方藥：黃

5、芪15克、太子參15克、茯苓15克、陳皮10克、當歸12克、丹參15克、棗仁15克、白術(shù)10克、甘草5克、五味子9克、遠志6克、柏子仁15克，若伴身寒肢冷、夜尿頻數(shù)等心腎陽虛證，酌加炮附片6克、 肉桂6克、補骨脂15克等（2）心腎陰虛證治法：滋陰補腎方藥：黨參15克、麥冬10克、生地12克、炙甘草5克、阿膠珠12克、丹皮12克、山萸肉6克、茯苓15克、澤瀉12克、元參12克、元胡12克，若伴頭暈頭脹，面紅目赤，煩躁多夢等肝陽上亢證，酌加天麻10克、鉤藤15克、黃芩10克、生石決明20克等（3）氣滯血瘀證治法：理氣活血方藥：當歸12克、紅花12克 、桃仁12克、赤芍12克、枳殼6克、柴胡15克、

6、川芎12克、 生蒲黃12克、五靈脂9克、郁金10克（4）痰濕內(nèi)盛證治法：和中祛痰，宣痹通陽方藥：全瓜萎15克、薤白12克、法半夏10克、陳皮6克、枳殼6克、甘草5克、干姜6克、 丹參15克2中成藥及針劑速效救心丸、冠心蘇合丸、復(fù)方丹參滴丸、麝香保心丸、熊膽救心丸，川芎嗪注射液80，1日；丹參針20ml，1日。3其他治法針灸：主穴兩組：1.心俞、巨闕、大陵；2.闕陰、膻中、內(nèi)關(guān)。配穴：陰虛配三陰交或太溪；陽虛配命門或關(guān)元；血瘀配隔俞或血海。（三）西醫(yī)治療1一般處理：包括休息，吸氧，監(jiān)測心電圖和心肌壞死標記物的變化。2急性發(fā)作期：盡快緩解疼痛，改善心肌供血。硝酸甘油：0.30.6，舌下含化；或消心

7、痛：510，舌下含化；必要時靜脈滴注硝酸甘油針10ug-200ug/分3. 常規(guī)給予受體阻滯劑，或（和）硝酸酯類及鈣通道阻滯劑，血小板抑制劑或加用抗凝藥，ACEI，調(diào)脂類藥物（他汀類）等。4行冠脈造影，必要時介入治療或外科搭橋手術(shù)治療。5心功能不全者宜選用利尿劑，并早期應(yīng)用 ACEI、受體阻滯劑，對癥使用洋地黃等藥物治療。6惡性心律失常者應(yīng)選用抗心律失常藥物，胺碘酮較為適宜，有猝死傾向者宜安置ICD。7長期服用阿斯匹林75-300mg/d和給予有效的降血脂（他汀類）治療可促使粥樣斑塊穩(wěn)定、減少血栓形成，降低急性心肌梗死的發(fā)生?！驹\療策略選擇】(一)診療流程患者就診時，通過詳細病史詢問和體格檢查

8、，需排除食道、肺等疾病所致的非心源性胸痛，考慮本病時，應(yīng)立即進行一般處理(如休息、吸氧等)，監(jiān)測心電圖，觀察是否存在ST-T缺血型改變，如出現(xiàn)ST段抬高，且患者癥狀明顯，不易緩解，應(yīng)考慮ST段抬高心肌梗死(STEMl)，監(jiān)測心電圖動態(tài)變化同時，可進行心肌酶譜、肌鈣蛋白T或I的檢測幫助診斷，治療按照心肌梗死常規(guī)處理，有條件的醫(yī)院應(yīng)爭取時間進行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)治療，盡早開通病變血管；如出現(xiàn)ST段壓低，也應(yīng)排除非ST段抬高心肌梗死(NSTEM1)，同樣行心肌酶譜、肌鈣蛋白T或I的檢測幫助診斷，心肌酶譜、肌鈣蛋白T或I變化不明顯的診斷為心絞痛(多為不穩(wěn)定型)者，應(yīng)重點改善冠狀動脈的血供和減輕心

9、肌的耗氧，同時積極抗栓、穩(wěn)定斑塊治療，待病情穩(wěn)定后有條件的醫(yī)院仍建議行冠脈造影和PCI治療?；颊呔驮\（胸悶、胸痛） （詢問病史、癥狀特點、查體及常規(guī)心電圖檢查等）非心源性 心源性（一般處理，包括臥床休息、（食道、肺、胸膜等疾病） 等檢測心電圖變化） ST斷抬高 ST段壓低（仍需檢測心肌酶（考慮STEMI，監(jiān)測心電圖動態(tài)變化、檢測心 譜、肌鈣蛋白）肌酶譜、肌鈣蛋白，按心肌梗死常規(guī)治療，同時爭取時間進行PCI治療） NSTEMI 心膠痛 （心肌酶譜、肌鈣蛋白 （心肌酶譜、肌鈣蛋白無明顯明顯升高者，按心肌梗 變化者，治療重在改善冠狀死常規(guī)治療處理） 動脈的血供和減輕心肌的耗，同時積極抗栓、穩(wěn)定斑塊治

10、療，待病情穩(wěn)定后有條件的醫(yī)院仍建議行冠狀造影和PCI治療） (二)西醫(yī)用藥特點目前現(xiàn)代醫(yī)學對于本病已形成規(guī)范治療，循證醫(yī)學證據(jù)充足，藥物治療應(yīng)給予受體阻滯劑，癥狀緩解不明顯，可加用硝酸酯及鈣拮抗劑改善癥狀；抗血小板凝聚藥目前常用的有：阿司匹林，有效劑量為75300mg，CURE研究顯示，加用氯吡格雷75mg可更明顯降低心血管事件發(fā)生率，阿司匹林價格便宜，療效確切，其副作用主要為胃腸道出血，尤其是潰瘍病患者不宜使用，可換用氯吡格雷或抵克力得，但近期有研究提示，對于阿司匹林導(dǎo)致潰瘍出血的患者(已愈合)，低有效劑量阿司匹林+蘭索拉唑組潰瘍復(fù)發(fā)率明顯低于換用氯吡格雷組，臨床可供參考；同時短期可加用抗凝

11、藥(多用低分子肝素)，加強抗栓治療，減少心肌梗死發(fā)生；強調(diào)盡早使用降脂類藥物(他汀類)和ACEI，他汀類調(diào)脂藥物盡早和堅持使用除有效降低LDL-C外，還具有穩(wěn)定粥樣斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮細胞功能等作用，是本病循證醫(yī)學最為充足的一類治療藥物，目前強調(diào)調(diào)脂治療應(yīng)達標，LDL-C水平應(yīng)降至100mgd1，對于極高?；颊呓ㄗh降至70mgd1；病情需要時建議行PCI治療或外科搭橋手術(shù)治療。 (三)中醫(yī)治療特色中醫(yī)中藥治療本病歷史悠久，有一定的特色，目前已形成了急性發(fā)作和緩解期的不同治療藥物體系，如發(fā)作時根據(jù)病機，可采用速效救心丸、蘇合香丸、復(fù)方丹參滴丸、寒證心痛氣霧劑等以緩解癥狀；發(fā)作期中醫(yī)強調(diào)邪實，尤以

12、血瘀為突出，目前臨床上常用的有葛根素注射液、丹參注射液、川芎嗪注射液、血塞通注射液、燈盞細辛注射液等多種活血化瘀靜脈治療藥物，其臨床效果也較為肯定；緩解期患者可以沒有明顯的癥狀和體征，但內(nèi)在的病變?nèi)匀淮嬖?，因此治療的重點在于標本兼顧，扶正祛邪，調(diào)順氣血，可根據(jù)具體病機選用湯劑或恰當?shù)目诜谐伤帲芯孔C實中藥在抗血小板聚集、改善微循環(huán)、減慢心率、減少心肌氧耗、保護缺血心肌等方面具有綜合療效，同時具有價格優(yōu)勢。血脂康是目前降脂療效最為確切的中成藥，其富含10余種天然他汀，降低LDL-C效果確切，已經(jīng)公布的 CCSPS研究證實血脂康可顯著降低冠心病患者非致死性心肌梗死和致死性心肌梗死的發(fā)生率(608

13、)、冠心病死亡率(31)及總死亡率(33)，可建議患者長期應(yīng)用。綜上所述，中西醫(yī)治療本病各有優(yōu)點，因此臨證時應(yīng)靈活運用中西醫(yī)不同的治療措施，使患者最大受益?！警熜гu定標準】(一)疾病療效判定標準1顯效 心絞痛等主要癥狀消失或達到顯效標準，心電圖恢復(fù)至正常心電圖或達到大致正常(即正常范圍心電圖)。2有效 心絞痛等主要癥狀減輕或達到有效標準，心電圖改善達到有效標準。3無效 心絞痛等主要癥狀無改善，心電圖基本與治療前相同。4加重 心絞痛等主要癥狀與心電圖較試驗前加重。在綜合療效判斷時，若心絞痛等主要癥狀療效與心電圖療效兩者不一致時，應(yīng)予療效低的結(jié)果為綜合療效。(二) 心絞痛療效判定標準 (參照197

14、9年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會冠心病心絞痛及心電圖療效判定標準1979年9月上海)1輕度(1)顯效 癥狀消失或基本消失。(2)有效 疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間有明顯減輕。(3)無效 癥狀基本與治療前相同。(4)加重 疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間有所加重(或達到“中度”、“重度”的標準)。2中度(1)顯效 癥狀消失或基本消失。(2)有效 癥狀減輕到“輕度”的標準。(3)無效 癥狀基本與治療前相同。(4)加重 疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間有所加重(或達到“重度”的標準)。3重度(1)顯效 癥狀基本消失或減輕到“輕度”的標準。(2)有效 癥狀減輕到“中度”的標準。(3)無效 癥狀基本與治療前相同。(4)加重 疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間都有所加重。(三) 心電圖療效判定標準 (參照1979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會冠心病心絞痛及心電圖療效判