健康評(píng)估名詞解釋

1、健康評(píng)估：研究診斷個(gè)體家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的基本理論基本技能和臨床思維方法的學(xué)科。 身體評(píng)估：評(píng)估者通過(guò)自己的感官或借助聽診器血壓表體溫表的輔助工具對(duì)被評(píng)估者進(jìn)行細(xì)致觀察與系統(tǒng)檢查，找出機(jī)體正常或異常征象的評(píng)估方法，是獲取護(hù)理診斷依據(jù)的重要手段。 主觀資料 通過(guò)與被評(píng)估者會(huì)談獲得的資料，包括被評(píng)估者的主訴，親屬的代訴及經(jīng)提問(wèn)而獲得的有關(guān)被評(píng)估者健康狀況的描訴客觀資料 通過(guò)視觸叩聽或器械檢查等所獲得的有關(guān)被評(píng)估者健康裝寬狀況的結(jié)果社會(huì)支持：從社會(huì)關(guān)系獲得的支持。文化休克 人們生活在陌生的文化環(huán)境中所產(chǎn)生的迷惑與迷失壓力源：一切使機(jī)體產(chǎn)生壓力反應(yīng)的因素能力人們成功完成

2、某種活動(dòng)所必須的個(gè)性心理特征，包括個(gè)體的實(shí)際能力和個(gè)體的潛在能力個(gè)性、具有特殊性質(zhì)的人，個(gè)體的整個(gè)心理面貌即具有一定傾向性的各種心理特征的總和焦慮是人們對(duì)環(huán)境中一些即將來(lái)臨的、可能會(huì)造成危險(xiǎn)和災(zāi)禍而又難以應(yīng)付的情況產(chǎn)生的一種不愉快的情緒體驗(yàn)抑郁是個(gè)體在失去某種其重視或追求的東西時(shí)產(chǎn)生的情緒體驗(yàn)。處于抑郁狀態(tài)者可有情感、認(rèn)知、動(dòng)機(jī)以及生理等多方面的改變角色沖突為角色期望與角色表現(xiàn)之間差距太大，使個(gè)體難以適應(yīng)而發(fā)生的心理沖突與行為矛盾主訴 為被評(píng)估者感覺(jué)最主要最明顯的癥狀或體征及其性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間系統(tǒng)回顧通過(guò)詢問(wèn)被評(píng)估者各系統(tǒng)或與各健康功能型態(tài)，有關(guān)癥狀的有無(wú)及其特點(diǎn)，全面系統(tǒng)地評(píng)估被評(píng)估者以往發(fā)生

3、的健康問(wèn)題及其與本次健康問(wèn)題的關(guān)系觸診：是評(píng)估者通過(guò)手與被評(píng)估者體表局部接觸后的感覺(jué)或被評(píng)估者的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)其身體某部有無(wú)異常的評(píng)估方法。護(hù)理診斷：是護(hù)理人員針對(duì)個(gè)體、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)所作的臨床判斷。合作性問(wèn)題是需要護(hù)士監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)的某些疾病過(guò)程中的并發(fā)癥，護(hù)士以招待醫(yī)囑性措施和采用護(hù)囑性措施，減少其發(fā)生的可能性。癥狀：是個(gè)體患病后對(duì)機(jī)體、功能異常的自我感覺(jué)和身體體驗(yàn)。發(fā)熱：某種情況下，體溫中樞興奮，功能紊亂，使產(chǎn)熱增多，散熱減少，致使體溫高出正常范圍。牽涉痛：即內(nèi)臟器官疾病引起疼痛的同時(shí)在體表某部位亦發(fā)生痛感或痛覺(jué)有關(guān)。疼痛：是臨床常見的癥狀，疼痛通常是由于

4、機(jī)體受到傷害性刺激所引起的痛覺(jué)反應(yīng)。呼吸困難：是指患者主觀上感覺(jué)空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀上表現(xiàn)用力呼吸、張口抬肩，或出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、端坐呼吸，并有呼吸頻率、節(jié)律及呼吸深度的改變?；魺幔后w溫持續(xù)在39度-40度以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24 小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1 度，臨床意義：傷寒高熱期，大葉性肺炎。弛張熱：又稱敗血癥熱，指體溫持續(xù)在39度以上，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍超過(guò)2度，但都在正常水平以上，臨床意義：敗血癥，風(fēng)濕熱，化膿性炎癥，重癥肺結(jié)核等。間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后，持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期持續(xù)1天到數(shù)天后，如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，臨床意義：瘧疾、急性腎

5、盂腎炎發(fā)紺：也稱紫紺，主要由于血液中脫氧血紅蛋白增高(50g/L)，引起皮膚、粘膜呈彌漫性青紫色表現(xiàn)；極少數(shù)由異常血紅蛋白衍生物，如高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白引起。水腫：是指人體組織間隙內(nèi)有過(guò)多液體積聚，致組織腫脹。黃疸：是指血膽紅素濃度增高（34mol/L以上）導(dǎo)致鞏膜、皮膚、粘膜及其他組織等發(fā)生黃染的現(xiàn)象。嘔血：是指食管、胃、十二指腸、肝臟、膽系和胰臟等臟器出血，或胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血，血液經(jīng)口腔嘔出黑便：上消化道出血時(shí)部分血液經(jīng)腸道排出，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，色黑而稱之，又名柏油便?？人允且环N保護(hù)性反射動(dòng)作呼吸道內(nèi)分泌物或是進(jìn)入氣道內(nèi)的異物可借助咳嗽有效的排出?？?/p>

6、痰是通過(guò)咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的動(dòng)作腹瀉 排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄、水分增加或略帶有未消化的食物、黏液膿血1咯血：是指喉部及喉以下呼吸器官的出血，經(jīng)咳嗽由口排出。便血：是指消化道出血，血液從肛門排出，便血顏色為鮮紅、暗紅或黑色。血尿：包括鏡下血尿和肉眼血尿，前者是指尿色正常，經(jīng)顯微鏡檢查方能確定，后者是指尿液呈洗肉水色或血色，肉眼即可見血尿，每升尿中含血量超過(guò)1ML，即可呈現(xiàn)淡紅色，稱肉眼血尿，如尿外觀變化不明顯，離心沉淀后，鏡檢時(shí)紅細(xì)胞大于3個(gè)HPF，稱為鏡下血尿，血尿多見于泌尿系統(tǒng)的炎癥，結(jié)核結(jié)石及腫瘤等亦可見于血小板減少性紫癜等出血性疾病等。意識(shí)障礙：是指人體對(duì)周圍環(huán)境及

7、自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺(jué)能力障礙的一種精神狀態(tài)，嚴(yán)重的意識(shí)障礙表現(xiàn)為昏迷?；艔埐綉B(tài)：起步后小步急速趨行身體前傾，有難以止態(tài)之勢(shì)，臨床意義：震顫麻痹。被動(dòng)體位：是患者自己不能調(diào)整或變換身體位置。見于意識(shí)喪失和癱瘓的病人。強(qiáng)迫體位：是指病人為了減輕疾病的痛苦，被迫采取的某種體位。扁平胸：胸廓扁平，前后徑短于左右橫徑的一半，見于瘦長(zhǎng)體型者，亦可見于慢性消耗性疾病如肺結(jié)核、腫瘤晚期等。胸骨角：又稱 LOUIS角，由胸骨柄與胸骨體的連接處向前起而成，其兩則分別與健左右第 2 肋骨連接是計(jì)數(shù)前胸壁肋骨及間隙的主要標(biāo)志匙狀甲（反甲）：指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面有粗糙的條紋，常見于缺鐵性貧血等舟狀腹：

8、整個(gè)腹部顯著凹陷，腹壁幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴、恥骨聯(lián)合顯露，全腹呈舟形。見于極度消瘦、嚴(yán)重失水、惡液質(zhì)等桶狀胸：胸廓前后徑與左右徑幾乎相等，呈圓筒狀，肋骨斜度變小，肋間隙增寬飽滿，腹上角增大。見于肺氣腫患者，亦可見于老年人或矮胖體型者。佝僂病胸：為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童。包括：雞胸、佝僂病串珠、肋膈溝。漏斗胸：前胸下部?jī)?nèi)陷呈漏斗狀，多為先天性畸形。脊柱畸形：多因脊柱前凸、后凸或側(cè)凸，導(dǎo)致胸廓兩側(cè)不對(duì)稱。見于先天性畸形、脊柱外傷和結(jié)核等。水沖脈：脈搏驟起驟降，急促而有力，有如潮水沖涌。主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，也可見于嚴(yán)重貧血、甲亢、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。腸鳴音：正常大約每分鐘45次，以臍

9、部最清楚。腸鳴音超過(guò)每分鐘10次，音調(diào)不特別高亢，稱謂腸鳴音活躍。腸鳴音次數(shù)多且呈響亮、高亢的金屬音，稱腸鳴音亢進(jìn)蜘蛛痣：是皮膚小動(dòng)脈末端及其分支d擴(kuò)張所形成的血管痣形似蜘蛛。多出現(xiàn)于面、頸、上臂、前胸等處。一般認(rèn)為與體內(nèi). 雌激素增高有關(guān)，常見于肝臟疾病奇脈：平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象。見于大量心包積液、縮窄性心包炎等。壓痛：正常腹部觸診無(wú)疼痛，重按時(shí)僅有壓迫不適感。若由淺入深按壓腹部引起疼痛，稱為壓痛。反跳痛：觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指稍停片刻，使壓痛感趨于穩(wěn)定，然后將手突然抬起，此時(shí)如患者感覺(jué)腹痛驟然加劇，并有痛苦表情，稱為反跳痛三凹證：上呼吸道阻塞時(shí)，因氣流不能順利進(jìn)入肺，故當(dāng)吸

10、氣時(shí)呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓極高，引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙內(nèi)凹陷頸靜脈怒張：正常人立為或坐位時(shí)頸外靜脈，常不顯露，平臥時(shí)可稍見充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下23以內(nèi).震顫：勢(shì)器質(zhì)性心血管病的特征體征之，是指心臟跳動(dòng)時(shí)用手觸診心前區(qū)而感到的一種細(xì)小震動(dòng).蛋白尿：正常人尿液中含有的極少量的蛋白質(zhì)，當(dāng)尿液中蛋白質(zhì)含量超過(guò)150mg24h2蛋白質(zhì)定性試驗(yàn)呈陽(yáng)性移動(dòng)性濁音 當(dāng)腹腔內(nèi)積液在1000毫升以上時(shí)，腹腔內(nèi)的液體因?yàn)橹亓﹃P(guān)系隨體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象Babinski征：用鈍頭竹簽沿被評(píng)估者的足底外側(cè)劃至小趾跟部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽(yáng)性為拇趾緩慢背伸，其余四腳趾呈扇形展開，見

11、于椎體束受損以及一歲半以內(nèi)的嬰幼兒。腦膜刺激征 腦膜愛激惹的表現(xiàn)，見于珠網(wǎng)膜下腔出血、各種腦膜炎和盧內(nèi)高壓等，包括頸強(qiáng)直，Kerning 征、  Brudzinski征頸靜脈怒張：.取45度角半臥位，頸靜脈充盈超過(guò)鎖骨上緣至下頜角連線的下2/3，或坐位立位時(shí)見頸靜脈充盈。   周圍血管征主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，出現(xiàn)水沖脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、毛細(xì)血管搏動(dòng)、射槍音和Duroizez雙重雜音管狀呼吸音：在正常肺部呼吸音區(qū)域聽到支氣管呼吸音哮鳴音 發(fā)生在較小支氣管或細(xì)支氣管的干啰音急性發(fā)熱面容 ： 表情痛苦、躁動(dòng)不安、面色潮紅、有時(shí)鼻翼扇動(dòng)、口唇皰疹，常見于急

12、性發(fā)熱性疾病如大葉性肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡。常見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤，嚴(yán)重結(jié)核病等甲狀腺功能亢進(jìn)面容：眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，興奮不安，成驚愕狀黏液性水腫面容：面色蒼白，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛頭發(fā)稀疏。見于甲狀腺功能減退癥二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。肢端肥大癥面容：頭顱增大，面部變長(zhǎng)，下頜增大前突，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大滿月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡，唇可有小須。見于cushing綜合癥及長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素者面具面容：面部呆板如面具樣。見

13、于震顫性麻痹，腦炎，腦血管疾病，腦萎縮等貧血面容：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。見于各種貧血患者。肝病面容：面色晦暗，雙頰有褐色色素沉著。見于慢性肝病患者。腎病面容：面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫。病危面容：面部消瘦，面色鉛灰或蒼白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭聳。見于大出血，嚴(yán)重休克，脫水，急性腹膜炎。Kussmaul呼吸 嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)可出現(xiàn)深快呼吸，稱為Kussmaul呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒，劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或癔癥等。 潮式呼吸表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸變得深快，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，周而復(fù)始。其發(fā)生系由于呼吸中樞興奮性降低，常提示病情危重，預(yù)后不良

14、。多見于腦炎、腦膜炎、腦出血、腦腫瘤、腦外傷、腦血管痙攣、腦栓塞等，亦可見于尿毒癥和糖尿病酮癥酸中毒等 杵狀指 手指或足趾末端指節(jié)明顯增寬增厚，呈杵狀膨大，指（趾）甲從根部到末端呈弧形隆起。常見于支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、發(fā)紺性先天性心臟病、潰瘍性結(jié)腸炎等。其發(fā)生與肢端缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關(guān)。 .房性期前收縮：提前出現(xiàn)的P"波，形態(tài)與竇性P波略不同；P"-R間期>0.12s；提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)多正常；代償間歇多不完全。 室性期前收縮：QRS波群提早出現(xiàn)，其前無(wú)P波；QRS波群寬大畸形，時(shí)間>0.12s，T波方向常與QRS主波方向相反；代償間歇

15、完全左心房肥大 心電圖特征 p波增寬>0.12s，常成雙峰型，峰間距離>0.04S，尤其一1,2，aVL導(dǎo)聯(lián)明顯 V1導(dǎo)聯(lián)P波呈正負(fù)雙向PtfV1<-0.04mm·s病因 多見于風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄右心房肥大 心電圖特征 肢體導(dǎo)聯(lián)P波高尖，2 3aVF導(dǎo)聯(lián)明顯，電壓>0.25V V1V2導(dǎo)聯(lián)P波直立>0.15mV P波時(shí)間正常，<0.12s 病因 肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈狹窄等肺源性心臟病 雙側(cè)心房肥大 P波高大增寬，呈雙峰型 見于較嚴(yán)重的先天性心臟病左心室肥大 QRS波群電壓增高或左心室高電壓 可出現(xiàn)額面心電軸左偏 VATv5>0.05s,Q

16、RS時(shí)限達(dá)0.100.11s 出現(xiàn)ST段下移>0.05mV,T波地平雙向或倒置 當(dāng)QRS波群電壓增高同時(shí)伴有ST-T改變者，稱為左心室肥大伴勞損 多見于高血壓，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病 右心室肥大 QRS波群形態(tài)及電壓的改變和心電軸右偏 V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1 Rv1>1.0mV 或Rv1+Sv5>1.2mV Ravr>0.5mV 或R/S>1 QRS波群時(shí)限多正常 ST-T 改變V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段下移伴T波雙向或倒置 多見于肺源性心臟病，風(fēng)濕性心臟瓣膜病如二尖瓣狹窄，房間隔缺損等 心肌缺血 T波高大直立 T波倒置 T波地平或雙向

17、 損傷型ST段上移心肌梗死 異常Q波，ST段抬高及T波倒置心房顫動(dòng) P波消失，代之以大小形態(tài)不一的顫動(dòng)波，頻率350600次/min 心室率絕對(duì)不規(guī)則 QRS波群形態(tài)及時(shí)限正常 心室顫動(dòng) P,QRS,T波消失，代以形態(tài)頻率及振幅均完全不規(guī)則的連續(xù)波動(dòng)，頻率在200500次/min 房室傳導(dǎo)阻滯室性早搏發(fā)熱 發(fā)生機(jī)制1 致熱源性發(fā)熱（外源性和內(nèi)源性兩類） 2 非致熱源性發(fā)熱（體溫調(diào)節(jié)中樞受損，產(chǎn)熱增多散熱減少）病因1感染性發(fā)熱 2非感染性發(fā)熱無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收抗原-抗體反應(yīng)內(nèi)分泌與代謝障礙皮膚散熱障礙體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常（高熱無(wú)汗）自主神經(jīng)功能紊亂熱型1稽留熱（數(shù)天數(shù)周，波動(dòng)范圍不超過(guò)1度，傷寒

18、，大葉性肺炎高熱期）2弛張熱（39以上，范圍超過(guò)2，但都正常以上，敗血癥，風(fēng)濕熱，重癥肺結(jié)核及化膿性感染等3間歇熱（驟升達(dá)高峰持續(xù)數(shù)小時(shí)，又驟降至正常水平，無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天）4回歸熱（驟升39或以上，數(shù)天后又驟降至正常水平，高熱與無(wú)熱期規(guī)律性交替一次）5波狀熱（39以上，布氏桿菌病）6不規(guī)則熱護(hù)理診斷1體溫過(guò)高：病原體感染，體溫調(diào)節(jié)中樞功能2體液不足:體溫下降期出汗過(guò)多或液體量攝入不足3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 機(jī)體物質(zhì)消耗量增加，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足4潛在并發(fā)癥：意識(shí)障礙，驚厥疼痛 臨床常見疼痛的病因 1）頭痛 1顱內(nèi)病變2顱外病變3全身性疾病4神經(jīng)官能癥 2）胸痛 1胸壁疾病2呼吸系統(tǒng)3

19、心血管系統(tǒng)疾病4縱膈疾病 3）腹痛臨床表現(xiàn) 1頭痛 全身性或顱內(nèi)感染性護(hù)理診斷1、急性/慢性疼痛2、焦慮：與疼痛遷延不愈有關(guān) 3、恐懼（三）水腫一、定義液體在組織間隙過(guò)多積聚使組織腫脹稱為水腫。隱性水腫：組織間液積聚較少，體重增加在10%以下，指壓凹陷不明顯顯性水腫：體重增加在10%以上，指壓凹陷明顯 以手指加壓被檢查部位皮膚，若加壓部位組織發(fā)生凹陷，稱為凹陷性水腫。指壓后無(wú)組織凹陷，為黏液性水腫（非凹陷性水腫）。三、病因與臨床表現(xiàn)1、全身性水腫（1）心源性水腫：病因：右心衰竭特點(diǎn)：首見于下垂部位，重者見全身性水腫合并胸水和腹水（2）腎源性水腫（3）肝源性水腫病因：肝硬化失代償期特點(diǎn)：首見于踝

20、部向上蔓延，多見腹水（4）營(yíng)養(yǎng)不良性水腫病因：營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)出特點(diǎn)：自足部全身，伴消瘦、體重減輕四、相關(guān)護(hù)理診斷1、體液過(guò)多2、皮膚完整性受損3、活動(dòng)無(wú)耐力4、潛在并發(fā)癥（五）呼吸困難二、病因（1）呼吸系統(tǒng)疾病1、氣道阻塞 痙攣、水腫滲出2、肺部疾病 炎癥、膿腫、不張3、胸廓疾?。夯?、積液4、神經(jīng)肌肉疾?。荷窠?jīng)炎、麻痹、重癥肌無(wú)力，5、膈肌運(yùn)動(dòng)障礙：腹水、胃腸脹氣（2）循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒牧λソ撸?）中毒：?jiǎn)岱?、巴比妥、一氧化?）神經(jīng)精神因素：外傷、腦出血、腦炎（5）血液系統(tǒng)疾?。褐囟蓉氀R床分類及特征（一）肺源性呼吸困難1、吸氣性呼吸困難（1）發(fā)生機(jī)制：大氣道狹窄、梗阻。（2）特點(diǎn)：吸氣費(fèi)力、吸

21、氣時(shí)間延長(zhǎng)、三凹征、哮鳴音。（3）病因：炎癥、水腫、腫瘤或異物等。（4）三凹征：吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙可出現(xiàn)明顯凹陷。2、呼氣性呼吸困難（1）發(fā)生機(jī)制：小支氣管狹窄，肺組織彈性減弱。（2）特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)伴哮鳴音。（3）病因：哮喘、肺氣腫。3、混合性呼吸困難（1）發(fā)生機(jī)制：肺呼吸面積減少。（2）特點(diǎn)：呼吸淺快，吸氣、呼氣均感費(fèi)力。（3）病因：肺纖維化、大面積肺不張、重癥肺炎、大量胸腔積液和氣胸。（二）心源性呼吸困難1、左心功能不全（1）原因：肺淤血、肺泡彈性降低。（2）特點(diǎn)：呼吸困難于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕。病情較重者常被迫取半坐位或端坐呼

22、吸。（3）急性左心衰：夜間陣發(fā)性呼吸困難。2、右心功能不全（1）體循環(huán)淤血，肝腫大和胸、腹水使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，右心房與上腔靜脈壓增高，及酸性代謝產(chǎn)物增多興奮呼吸中樞所致。（2）患者常取半坐位以緩解呼吸困難。（三）中毒性呼吸困難 1、酸中毒深大呼吸2、急性感染呼吸快速3、鎮(zhèn)靜類藥物中毒呼吸抑制 呼吸淺表 呼吸節(jié)律異常（四）神經(jīng)精神性呼吸困難1、神經(jīng)性：深而慢呼吸，呼吸節(jié)律改變2、精神性（癔癥）：呼吸頻速淺表，伴手足搐溺癥（五）血液源性呼吸困難重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥，紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量下降，呼吸急促，心率加快。四、相關(guān)護(hù)理診斷1、低效性呼吸形態(tài)2、活動(dòng)無(wú)耐力3、氣體交換受損4、自立缺陷5

23、、語(yǔ)言溝通障礙（六）咳嗽與咳痰二、病因一）呼吸系統(tǒng)疾病：呼吸道受到氣體、異物、炎癥、腫瘤、出血等刺激。二）胸膜疾病：各種胸膜炎、氣胸等刺激。三）心血管系統(tǒng)疾?。盒牧λソ?、肺水腫、肺栓塞等的刺激。四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦炎、腦膜炎。三、臨床表現(xiàn)一）咳嗽的性質(zhì)干咳：咳嗽無(wú)痰或是少痰。 常見咽炎、胸膜炎、急性支氣管炎早期。、濕咳：咳嗽伴有痰液。常見慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張等。（二）痰液的性質(zhì)：1、痰的性質(zhì)分為：黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性、血性等。（1）正常為白色粘痰：（2）粘液性慢性炎癥（3）漿液性滲出4）膿性感染；粘液膿性、漿液膿性5）血性支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌等2、按成分的不同分為：白色、

24、鐵銹色、黃色、粉紅色、淺綠色。（1）黃色或黃綠色大量膿細(xì)胞或綠膿桿菌2）紅色或紅棕色血液或血紅素3）粉紅色急性肺水腫4）鐵銹色含鐵血黃素（大葉性肺炎）5）果醬樣肺組織壞死分解物（阿米巴肺膿瘍 ）6）黑色大量灰塵四、相關(guān)護(hù)理診斷1、清理呼吸道無(wú)效2、活動(dòng)無(wú)耐力3、睡眠形態(tài)紊亂（七）咯血（一）呼吸系統(tǒng)疾病1、支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管炎2、肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺梗塞、肺膿腫等。（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病1、二尖瓣狹窄（風(fēng)心?。荷倭靠┭蜓?。2、急性肺水腫（急性左心衰）：漿液性粉紅色泡沫痰3、肺梗塞（劇烈胸痛、咯血、休克）：粘稠暗紅色血痰4、先天性心臟?。ǚ块g隔缺損，

25、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）（三）其它系統(tǒng)疾病1、血液病：血小板減少性紫癜、白血病、再障、血友病等2、急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、肺出血型鉤端螺旋體病等3、自身免疫性疾?。猴L(fēng)濕病、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎等4、其它：子宮內(nèi)膜異位癥（氣管、支氣管）、替代性月經(jīng)等三、臨床表現(xiàn)（一）咯血量1、少量： 痰中帶血100ml/日 ；2、中等量： 每日100-500ml，伴有喉癢、胸悶、咳嗽等癥狀；3、大量：咯血量500ml /日或一次咯血量300500ml?？┏鰸M口血液，伴有嗆咳、脈速、出冷汗、面色蒼白、恐懼等。主要見于：肺結(jié)核空洞性病變、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫等。（二）咯血的顏色和性狀1、鮮紅色肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管

26、內(nèi)膜結(jié)核、 出血性疾病、二尖瓣狹窄等。 2、鐵銹色大葉性肺炎、肺吸蟲病等。 3、磚紅色膠凍樣克雷伯桿菌肺炎 4、漿液粉紅色急性左心衰、肺水腫 5、粘稠暗紅色肺梗塞等（三）并發(fā)癥1、窒息 ：常見于急性大量咯血、極度衰竭無(wú)力咳嗽、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；表現(xiàn)氣促、胸悶、緊張、驚恐、大汗淋漓、面色青紫。2、肺不張：胸悶、氣促、發(fā)紺等。3、繼發(fā)感染：發(fā)熱、肺部啰音。4、失血性休克：血壓下降、煩躁不安、少尿、脈搏增快。 四、相關(guān)護(hù)理診斷1、有窒息的危險(xiǎn)2、有感染的危險(xiǎn)3、焦慮4、體液不足（八）發(fā)紺二、病因與臨床表現(xiàn)（一）血液中脫氧血紅蛋白增多1、中心性發(fā)紺 肺性發(fā)紺：通氣、換氣障礙，使氧不能進(jìn)入或不能進(jìn)行氣體交換。

27、如慢支、肺氣腫、肺炎。心性發(fā)紺：右到左的分流未經(jīng)肺部氧合的靜脈血體循環(huán)。分流量 > 心排出量的1/3時(shí)發(fā)紺，如先天性心臟病。特點(diǎn)：全身性發(fā)紺，粘膜發(fā)紺，發(fā)紺部位皮膚溫暖，伴有杵狀指及紅細(xì)胞增多。2、周圍性發(fā)紺 淤血性周圍性發(fā)紺：血流緩慢，單位時(shí)間內(nèi)耗氧增加。如右心功能不全 缺血性周圍性發(fā)紺：循環(huán)血量不足，肢體動(dòng)脈閉塞。如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎。周圍毛細(xì)血管收縮：寒冷 特點(diǎn)：肢體末梢和下垂部位發(fā)紺，發(fā)紺部位皮膚溫度低，按摩或加溫后發(fā)紺可消失。3、混合性發(fā)紺：中心性與周圍性發(fā)紺同時(shí)并存，常見于左右心衰和全心衰竭，或心肺合并周圍循環(huán)衰竭者。三、相關(guān)護(hù)理診斷1、活動(dòng)無(wú)耐力2、氣體交換受限3

28、、低效性呼吸形態(tài)4、焦慮/恐懼（十一）嘔血與黑便病因1、消化系統(tǒng)疾?。?食道疾病、胃及十二指腸疾病、肝膽疾病、胰腺疾病2、血液疾病3、急性傳染病4、其他：最常見消化性潰瘍；第二食管或胃底靜脈曲張破裂；第三急性胃粘膜病變臨床表現(xiàn)（一）嘔血與黑便1、過(guò)程：上腹不適嘔血性胃內(nèi)容物黑便2、嘔血的顏色：（1）鮮紅或暗紅色出血量大或在胃內(nèi)停留時(shí)間短（2）咖啡色出血量小或在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)3、黑便顏色：（1）紫紅色量大或腸內(nèi)停留時(shí)間短（2）黑便量少或腸內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)4、出血量（1）出血量10%-15%：可有頭昏、乏力（2）出血量>20%： 可出現(xiàn)心悸、 脈搏增快（3）出血量>30%： 可發(fā)生休克出血

29、程度（1）隱血試驗(yàn)（+）：出血量5ml以上2）黑便：出血量5070ml以上3）嘔血：胃內(nèi)積血量250300ml以上護(hù)理診斷1、組織灌注量改變2、活動(dòng)無(wú)耐力3、恐懼4、潛在并發(fā)癥5、有誤吸的危險(xiǎn)（十三）腹瀉病因（一）急性腹瀉1、腸道疾病2、急性中毒3、全身性感染4、其他（二）慢性腹瀉1、消化系統(tǒng)疾病2、全身性疾病3、藥物副作用臨床表現(xiàn)1、病癥特點(diǎn) 急性腹瀉：起病急、病程短、每日排便次數(shù)可達(dá)10次以上，糞便量多而稀薄。慢性腹瀉：起病緩慢、病程將長(zhǎng)，每日排便數(shù)次。2、病癥后果 急性腹瀉：失水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒慢性腹瀉：營(yíng)養(yǎng)不良、體重下降。局部問(wèn)題：肛周糜爛及破損。 相關(guān)護(hù)理診斷1、腹瀉2、體

30、液不足3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（十五）黃疸一、定義由于血清中膽紅素增高，導(dǎo)致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。1、正常血清膽紅素：1.717.1 mol/L2、隱性黃疸： 17.134.2 mol/L3、黃疸：超過(guò)34.2 mol/L病因1、溶血性黃疸：紅細(xì)胞破壞過(guò)多2、肝細(xì)胞性黃疸：肝細(xì)胞受損3、膽汁淤積性黃疸：膽汁排出受阻臨床表現(xiàn)（1）溶血性黃疸：癥狀較輕，皮膚呈淺檸檬黃，急性溶血時(shí)有高熱、寒戰(zhàn)、貧血、急性腎衰竭。（2）肝細(xì)胞性黃疸：皮膚和黏膜呈深金黃色、乏力、食欲減退、身體不適疼痛等。（3）膽汁淤積性黃疸：黃疸多較嚴(yán)重，皮膚暗黃色，完全梗阻，尿液如茶色，大便呈白陶土色。膽汁

31、淤積皮膚瘙癢，維生素K吸收障礙出血。相關(guān)護(hù)理診斷1、舒適的改變2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)3、自我形象紊亂4、焦慮（十九）意識(shí)障礙病因1、感染性因素（1）顱內(nèi)感染（2）全身嚴(yán)重感染2、非感染性因素（1）顱腦疾?。?）內(nèi)分泌與代謝障礙 （3）心血管疾?。?）中毒（5）物理性和缺氧性損害三、昏迷的臨床分級(jí)1、輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可作出痛苦的表情，或是肢體退縮等防御反應(yīng)。中度昏迷：對(duì)周圍的事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈的刺激可有防御反應(yīng)，角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)深度昏迷：意識(shí)完全喪失，全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)，深、淺反射均消失

32、。臨床表現(xiàn)（1）嗜睡：程度輕微的意識(shí)障礙?；颊叱掷m(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問(wèn)題和作出各種反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍。（2）意識(shí)模糊：程度深于嗜睡?；颊吣鼙３趾?jiǎn)單的精神活動(dòng)，但是時(shí)間、人物、地點(diǎn)等定向能力發(fā)生障礙。3）昏睡：接近不省人事?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒，在強(qiáng)烈的刺激下可被喚醒，但很快又入睡。4）昏迷：最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙5）譫妄：為一種興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)，表現(xiàn)為意識(shí)模糊，定向力喪失、幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、躁動(dòng)不安，語(yǔ)言雜亂。（6）意識(shí)障礙對(duì)機(jī)體的影響：1、感知能力、環(huán)境識(shí)別能力改變易受傷害、生活處理能力改變2、無(wú)自主運(yùn)動(dòng)肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍3、咳嗽、吞

33、咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食：口腔炎、營(yíng)養(yǎng)不良 肺部炎癥4、不能控制排便、排尿壓瘡、尿路感染5、家庭壓力 護(hù)理診斷1、急性意識(shí)模糊2、清理呼吸道無(wú)效3、口腔黏膜受損4、完全性尿失禁5、排便失禁6、有外傷的危險(xiǎn)7、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)9、有感染的危險(xiǎn)10、照顧者角色困難肥胖與消瘦：理想體重（Kg）=身高（cm）-105或=身高（cm）-100*0.95（女性*0.90）。一般認(rèn)為，體重在理想體重±10%范圍內(nèi)為正常；超過(guò)正常體重20%以上為肥胖；低于正常的10%-20%為消瘦。皮下出血的分類：直徑小于2mm為瘀點(diǎn)；直徑35mm為紫癜；直徑5mm以上為瘀斑；片狀出血伴皮膚

34、顯著隆起為血腫甲狀腺腫大的臨床意義：甲狀腺腫大見于甲亢、單純性甲狀腺腫或甲狀腺腫瘤等1、 頸部血管： 頸動(dòng)脈：靜息狀態(tài)下出現(xiàn)明顯的頸動(dòng)脈搏動(dòng)，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲亢；頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，見于心跳停止。頸靜脈：正常人3045°半臥位時(shí)，靜脈充盈度超過(guò)正常水平（在鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3內(nèi)），稱為頸靜脈怒張，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。氣管居中臨床意義：正常人氣管位于頸前正中部。一側(cè)胸腔積液、積氣、縱膈腫瘤時(shí)，氣管向健側(cè)移位；肺不張、肺纖維化、胸膜增厚粘連時(shí)，氣管向患側(cè)移位肝的濁音界：受檢者平靜呼吸，分別沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺清

35、音區(qū)往下叩診至出現(xiàn)濁音，即為肝上界。再由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩至濁音處即為肝下界。肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，下界位于右季肋下緣，兩者之間的距離為肝濁音區(qū)上下徑，約為911cm肝濁音界觸診臨床意義：肝濁音界向上移位見于右肺不張、右肺纖維化及氣腹鼓腸等；肝濁音界向下移位見于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。肝濁音界擴(kuò)大或縮小見于肝臟病變；肝濁音界消失代之以鼓音是急性胃腸穿孔的重要體征肝臟腫大的臨床意義：彌漫性肝大見于肝炎、脂肪肝、肝淤血、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病等。局限性肝大見于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤等壓痛與反跳痛的臨床意義：反跳痛是腹膜壁層受炎癥累及的征象。腹壁緊張，同時(shí)伴有壓痛和

36、反跳痛，稱為腹膜刺激征。闌尾病變時(shí)麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛。膽囊病變時(shí)，右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處有明顯壓痛。（肝區(qū)叩擊痛見于肝炎或肝膿腫。）皮膚顏色改變：1、蒼白：見于血管痙攣、貧血、寒冷、休克；2、發(fā)紅：毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，血流加速或是紅細(xì)胞增多癥。生理運(yùn)動(dòng)；病理發(fā)熱性疾??；3、發(fā)紺：皮膚黏膜呈青紫色，出現(xiàn)于口唇（常見）、舌、肢體遠(yuǎn)端及末梢；4、黃染：皮膚黏膜呈黃色，主要見于黃疸肝炎；黃染檢查部位：鞏膜（即白眼球），黃疸所致鞏膜黃染是連續(xù)的；5、色素沉著：皮膚色素增多異常，見于肝硬化、肝癌、腎上腺皮質(zhì)功能減退、妊娠期婦女面部、老年斑；6、色素脫失：皮膚喪失原有色素，見于白斑、白癲2、 胸廓正常、異常叩診

37、音的代表含義及臨床意義：1.正常叩診音1清音，各部略有不同 2前胸上部較下部稍濁；右上肺較左上肺稍濁，左腋前線下方因靠近肺泡叩診呈鼓音；右腋下部因受肝臟影響稍濁，背部較胸部稍濁2.異常叩診音1） 異常濁音或?qū)嵰簦阂娪诜尾亢瑲鉁p少或肺內(nèi)不含氣的病變，如肺炎、肺水腫、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液及胸膜增厚等。2） 過(guò)清音：見于肺彈性減弱而肺內(nèi)含氣量增多時(shí)，如肺氣腫。鼓音：見于肺內(nèi)含氣量明顯增多，如氣胸，或肺內(nèi)空腔性病變直徑大于34cm且靠近胸壁，如肺大泡、肺結(jié)核巨大空洞。3、 肌力分級(jí)：0級(jí)：肌肉完全癱瘓1級(jí)：僅見肌肉輕微收縮，但無(wú)肢體活動(dòng)2級(jí)：機(jī)體可水平移動(dòng)，但不能抬離床面3級(jí)：機(jī)體能抬離床面，但不

38、能拮抗阻力4級(jí)肢體能做拮抗阻力運(yùn)動(dòng)但肌力有不同程度的減弱5正常肌力呼吸聽診的臨床意義聽診順序：自上而下、從前胸到側(cè)胸再到背部，注意左右對(duì)稱部位的對(duì)比。一）正常呼吸音1） 支氣管呼吸音：為吸入氣流經(jīng)聲門、氣管、主支氣管時(shí)形成湍流所產(chǎn)生的聲音 特點(diǎn)：聲音強(qiáng)，吸氣相短于呼氣相 肺泡呼吸音特點(diǎn)：柔和吹風(fēng)樣,音調(diào)較低，音響較弱，吸氣相長(zhǎng)于呼氣相。支氣管肺泡呼吸音：又稱混合性呼吸音兼有支氣管呼吸音的特點(diǎn)。特點(diǎn)：呼吸音與肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較強(qiáng)且較響亮，呼吸音與支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度較弱、音調(diào)較強(qiáng)、音調(diào)較低、時(shí)間較短（二）異常呼吸音1） 異常肺泡呼吸音：A肺泡呼吸音減弱或消失：因肺泡通氣量減少，氣體流速

39、減慢或呼吸音傳導(dǎo)障礙所致?？稍诰植俊蝹?cè)或雙側(cè)出現(xiàn)。常見于：1胸廓活動(dòng)受限，如胸痛、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等； 2呼吸肌疾病，如重癥肌無(wú)力、膈肌麻痹、膈痙攣等；3上下呼吸道阻塞，如喉頭水腫、氣管腫瘤、慢性支氣管炎等； 4壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液、氣胸等； 5腹部疾患影響膈下降，如腹水、腸脹氣、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等。B肺泡呼吸音增強(qiáng)：主要見于肺泡通氣功能增強(qiáng)，氣體流速加快所致。雙側(cè)增強(qiáng)見于劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、代謝亢進(jìn)或酸中毒；一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)見于肺結(jié)核、肺炎、肺腫瘤、氣胸、胸水等一側(cè)肺組織病變，健側(cè)代償性通氣增強(qiáng)。C呼吸音延長(zhǎng)D呼吸音粗糙異常支氣管呼吸音，常發(fā)生于：1、肺組織實(shí)變：肺組織實(shí)變范

40、圍較大，位置較淺表支氣管呼吸音容易通過(guò)較致密的肺實(shí)變組織傳導(dǎo)到體表而被聞及，如大葉性肺炎實(shí)變期。肺內(nèi)大空腔：肺內(nèi)有較大空腔與支氣管相通。壓迫性肺不張：胸腔積液上方組織因受壓變得致密，可在積液上方聞及較弱的支氣管呼吸音。異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位聞及支氣管肺泡呼吸音。常見于：支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎早期或胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。（三）啰音：是呼吸音以外的附加音，分干濕。1） 干啰音A形成機(jī)制：由氣流通過(guò)狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音。分類：干啰音按性質(zhì)可分為低調(diào)和高調(diào)兩種。鼾音：低調(diào)的干啰音，多發(fā)生于氣管或主支氣管。哮鳴音：高調(diào)的干啰音類似于鳥叫、飛箭或哨笛

41、音，發(fā)生在較小支氣管或細(xì)支氣管。臨床意義：干啰音可局限分布或廣泛分布，局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺癌和支氣管異物。廣泛分布見于慢性喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺氣腫等。濕啰音 形成機(jī)制：由于吸氣時(shí)氣流通過(guò)氣道內(nèi)稀薄分泌物事形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，又稱水泡音；或由于小支氣管壁因分泌物黏著而陷閉。當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆破音。分類：大水泡音：見于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期?；杳曰?yàn)l死者無(wú)力排出呼吸道分泌物，于氣管處可聞及大泡音，有時(shí)不用聽診器亦可聞及稱為痰鳴。中水泡音：見于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣相早期。小水泡音：見于小細(xì)支氣管，多于吸氣后期出現(xiàn)。4捻發(fā)音：一種極細(xì)而又均勻一致的濕啰音，多出現(xiàn)在吸氣末，見于正常老年人或長(zhǎng)期臥床者，于深呼吸數(shù)次會(huì)咳嗽或消失，持續(xù)存在的捻發(fā)音見于肺淤血、肺泡炎或肺炎早期。臨床意義：若出現(xiàn)在局部，見于局部病變，如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底部濕啰音，見于左心功能不全所致的肺淤血、支氣管肺炎。兩肺滿布濕啰音，見于急性肺水腫或嚴(yán)重支氣管肺炎。（四）語(yǔ)音共振：檢查