湛江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(門診)申請(qǐng)表_第1頁(yè)
湛江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(門診)申請(qǐng)表_第2頁(yè)
湛江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(門診)申請(qǐng)表_第3頁(yè)
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1 / 2湛江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門診）申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)法人代表聯(lián)系人聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址及郵政編碼所屬區(qū)域區(qū)（縣、市） 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目核定表批號(hào)診療項(xiàng)目主要醫(yī)療器材醫(yī)護(hù)人員情況總?cè)藬?shù)人，其中，高級(jí)職稱人，中級(jí)職稱人，初級(jí)職稱人。單位社保代碼參保 人數(shù)經(jīng)營(yíng)場(chǎng) 所面積請(qǐng)容申內(nèi)（申請(qǐng)單位印章）法人代表簽字：年 月曰社會(huì)保險(xiǎn) 機(jī)構(gòu)審核意見（印章）年 月曰（請(qǐng)?zhí)顚懕趁姹砀駜?nèi)容）2 / 2參保 情況姓名身份證號(hào)碼參保代碼參保時(shí)間門診 地理 位置簡(jiǎn)圖3 / 2

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