工作流程不夠規(guī)范

1、工作流程不夠規(guī)范 工作制度不夠完善麻城市位于湖北省東北部，大別山南麓，鄂豫皖三省交界處。全市版圖面積 3747 平方公里，轄 20 個鄉(xiāng)鎮(zhèn) 辦事處（開發(fā)區(qū)）、 716 個行政村，人口 120 萬，其中農(nóng)業(yè)人口 88.8 萬。自 2006 年 10 月我市被批準為全 省新增新農(nóng)合試點縣（市）以來，市委市政府把建立新農(nóng)合制度作為構建社會主義和諧社會和提高農(nóng)民健 康水平的大事來抓， 將 2007年確定為 “合作醫(yī)療啟動年 ”，將 2008 年確定為 “合作醫(yī)療規(guī)范管理年 ”，按照 “全 面覆蓋、規(guī)范管理、完善機制、鞏固提高 ”的工作要求，突出優(yōu)勢、形成特色、創(chuàng)造品牌，初步構建起一套 較為完整的規(guī)范化

2、管理體系，基本實現(xiàn)了 “管理科學、操作規(guī)范、監(jiān)督有力、報銷便捷 ”的預期目標，為今 后新農(nóng)合工作平穩(wěn)、持續(xù)、健康運行奠定了堅實基礎。一、抓管理體制建設，管理模式規(guī)范化。麻城市委市政府對新農(nóng)合工作非常重視，市委常委會和政府常務會多次專題研究新農(nóng)合工作，及時構建 了管理和服務網(wǎng)絡，形成了上下貫通的管理體系。我們開展了合管辦（科）規(guī)范化建設活動，制定了合 管工作規(guī)范，對合管機構實行 “四統(tǒng)一 ”管理，明確了市鄉(xiāng)兩級機構的功能職責和建設標準，改建了市合 管辦辦公場所，借鑒金融系統(tǒng)辦公作法，實行了一體化辦公、一站式服務模式，開展了大型拉練檢查和現(xiàn) 場經(jīng)驗交流活動，形成了 “四統(tǒng)一 ”（統(tǒng)一工作宗旨、統(tǒng)一

3、辦公標示、統(tǒng)一建設標準、統(tǒng)一文書資料）的規(guī) 范管理模式；同時對合管隊伍推行了四種管理制度：一是推行 “合管之星 ”評選制度，每月按照合管員的工 作業(yè)績，實行量化考核，推選五名候選人，再對候選人實行民主推薦，市合管辦將評選的 “合管之星 ”先進 事跡向全市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和各定點醫(yī)療機構通報，并在市合管辦張榜宣傳，連續(xù)三次當選者直接被評為 當年優(yōu)秀合管員； 二是推行合管員月會制度， 每月 25 日為全市合管員報帳日， 市合管辦對上月工作進行總 結，對下月工作進行安排，并開展強化培訓，構建了合管員交流平臺；三是推行合管員輪訓聯(lián)審制度，采 取輪訓聯(lián)審的辦法，每月抽選三名合管員到市合管辦參加審核工作，既

4、減輕了市合管員審核壓力，又現(xiàn)場 培訓了下級合管員；四是推行合管員綜合考核和聘任制度，制定了合管員管理辦法、合管員考核細 則和合管員聘任辦法，每年年終對合管員進行綜合考核，量化評分，考核結果向全市通報，并依據(jù) 考核結果對合管員進行聘任，不合格的實行解聘。二、抓基金安全監(jiān)管，基金運行科學化。我們嚴格按照省協(xié)調(diào)領導小組的要求，采取專戶管理、封閉運行、?？顚Ｓ玫幕鸸芾磙k法，落實了合 管辦經(jīng)辦、財政部門審核、信用社建立專戶儲存支付的管理要求，建立了收、管、用相分離，財政、信用 社、衛(wèi)生之間互相監(jiān)督及制約的管理模式。市合管辦建立健全了新農(nóng)合基金的財務、會計、統(tǒng)計、審計制 度，每一筆外報補償金必須經(jīng)過審核

5、人員、審核科科長、財務科科長、合管辦主任四道關口逐一把關，方 能獲得；每一筆內(nèi)報補償金必須經(jīng)過三級審核，并經(jīng)審核科科長、財務科科長、合管辦主任、財政局社保 科長和分管局長五道程序逐一會審，方能通過；嚴格執(zhí)行基金的支付、查詢、轉移程序，每季度定期將基 金使用情況進行分析并在網(wǎng)上向社會公示，公開透明，讓參合農(nóng)民乃至全市各界及時清楚基金動態(tài)。整個管理過程中，在嚴格執(zhí)行實施辦法的同時，全面推行 “四制 ”，堅持全程、全方位透明，做到 “陽 光操作 ”。一是推行政策公開與補償公示制度，確保政策透明。統(tǒng)一制訂了公開宣傳欄，各定點醫(yī)療機構將 參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享有的基本權利和義務、基金補助范圍和方式、合作醫(yī)

6、療基本用藥目錄、基本醫(yī)療服 務價格全部上墻公開；市直定點醫(yī)療機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和村民小組每月定時張榜公示轄區(qū)內(nèi)農(nóng) 民醫(yī)療費用補助情況，接受社會監(jiān)督。二是推行住院費用一日清單制度，確保費用透明。參合農(nóng)民的一切 住院費用由接診醫(yī)療機構填寫一日清單， 并由患者本人或其家屬簽字。 未提供清單的， 市合管辦不予受理。 三是推行三級審核制度，確保審核透明。實行定點醫(yī)療機構結算處工作人員、各單位合管員和市合管員三 級審核制度，市合管辦審核意見及時反饋到各單位并在網(wǎng)上公示，審核中出現(xiàn)的不明問題要通過電話稽查 和實地稽查，環(huán)環(huán)緊扣，層層把關，杜絕不合理支出。四是推行藥品集中招標采購制度，確保藥價透明。

7、開展了新農(nóng)合藥品集中采購、公開競標和區(qū)域配送的嘗試，實行三統(tǒng)一管理：即統(tǒng)一招標、統(tǒng)一價格、統(tǒng) 一配送，減少了購銷環(huán)節(jié)，降低藥品購銷成本，制止了各種亂漲價、亂收費情況發(fā)生，社會及醫(yī)療機構反 映良好。三、抓運行機制構建，制度建設系統(tǒng)化。健全配套管理制度。在麻城市新農(nóng)合制度實施辦法的基礎上，相繼制訂了籌資工作方案、 宣 傳工作方案 、二次補償工作方案、定點醫(yī)療機構暫行管理辦法、門診管理辦法、住院管 理辦法、補償公示管理辦法、上報報表管理辦法、門診慢性病補償管理辦法、健康體檢 管理辦法、新農(nóng)合信息系統(tǒng)管理辦法和藥品招標采購管理辦法等多項配套管理制度，形成了一 整套比較規(guī)范的業(yè)務管理體系，促進了業(yè)務工作

8、的健康發(fā)展。在健康體檢工作中，我們堅持 “三結合 ”的工 作方法（與農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務結合起來，與政策宣傳結合起來，與疾病篩查結合起來）；在慢性病門診管 理中采取了定額刷卡管理，在住院補償中推行三種對象零起付， 14歲以下兒童、癌癥放療和化療患者、腎透析患者保底補償?shù)葍?yōu)惠政策，受到了農(nóng)民朋友的廣泛好評。健全合管辦內(nèi)部運行制度。市合管辦非常注重內(nèi)部規(guī)范化建設，制定了市合管辦工作規(guī)范，建立了 周例會制度、管理分工負責制度、財務管理制度、檔案管理制度、審核工作制度、審核信息反饋制度、轉 診病友告知制度、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦合管員日查房和市合管員月查房等制度，完善了內(nèi)部運行機制，健全了工作程序。建立了麻城市新農(nóng)合網(wǎng)

9、、新農(nóng)合 OA集群辦公系統(tǒng)和新農(nóng)合 QQ 辦公群，構建了管理網(wǎng)絡平臺。各定點醫(yī) 療機構正在逐步實行新農(nóng)合管理系統(tǒng)與醫(yī)院管理系統(tǒng)的對接，逐步達到從入院審批到出院結算，全面實現(xiàn) 無紙化辦公，提高管理質效，為全面推行網(wǎng)上審核打下基礎。健全目標責任考核與追究制度。市委將新農(nóng)合工作納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦領導班子成員經(jīng)濟社會發(fā)展業(yè)績考核，市 政府與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)簽訂了工作責任狀。市衛(wèi)生局將新農(nóng)合工作作為衛(wèi)生系統(tǒng)的 “品牌工程 ”來精心打造，將新農(nóng) 合工作績效與單位、主要領導、分管領導和合管員的評先、評優(yōu)掛鉤，形成了一級抓一級，層層抓落實的 工作局面。健全管理和服務人員培訓制度。相繼舉辦了大型培訓六次，并編印了五本培訓教材和一

10、本工作手冊，使 每一位管理人員有一本培訓教材，每一位醫(yī)務人員有一本工作手冊；同時，還組織各定點單位的主要負責 人到陜西省西安市戶縣學習，組織合管員到兄弟縣參觀。合管員培訓后還要參加培訓考試，考試不合格的 要重新培訓，考試成績納入合管員考核內(nèi)容中。四、抓定點醫(yī)療機構管理，考核體系標準化。建立人性化的服務體系。 制訂了 定點醫(yī)療機構管理辦法 ，市合管辦與定點醫(yī)療機構簽訂了服務協(xié)議， 對定點醫(yī)療機構實施 “四統(tǒng)一 ”管理（即統(tǒng)一結算辦法，統(tǒng)一標示，統(tǒng)一管理制度，統(tǒng)一相關文書資料）； 還制定了科學、便捷的報銷工作流程，全部患者實行 “一證通 ”，住院患者實行 “直通車 ”，住院農(nóng)民憑證即 可在市內(nèi)定點

11、醫(yī)療機構辦理出院費用結算， 現(xiàn)場予以補償； 市外診治患者費用達萬元以上的實行送費上門； 并與省新華醫(yī)院簽訂了轉診患者現(xiàn)場兌付服務協(xié)議，在全省開創(chuàng)省級定點醫(yī)療機構現(xiàn)場兌付之先河，形成 了較為完善的服務網(wǎng)絡。建立量化考核體系。我們建立了 “一月一通報、一季一分析、半年一小結、全年結總帳 ”的工作機制；制 訂了定點醫(yī)療機構管理評分細則，從門診就醫(yī)管理、住院就醫(yī)管理、信息系統(tǒng)管理、醫(yī)療服務質量、 物價收費管理等方面綜合評價定點醫(yī)療機構合作醫(yī)療管理工作，對定點醫(yī)療機構進行考核，并量化打分， 年終結總帳，形成了量化考核體系；確立了每月抽查、季度巡查、半年小查、年終大查的督導制度；定期 開展對定點醫(yī)療機構的

12、拉網(wǎng)式督導檢查，定期梳辮子，查差補漏，定期通報。對工作不力的，限期完成， 督促落實，從而規(guī)范了各項工作，確保各項工作落實到位。建立費用控制體系。一是實行綠色標示制度。建立了新農(nóng)合患者服務與費用控制的綠色通道，對新農(nóng)合 定點醫(yī)療機構統(tǒng)一實施綠色標識，綠色標識的部位為：新農(nóng)合門診掛號收費處、新農(nóng)合住院結算處、住院 卡片、靜脈輸液卡、住院病歷夾、合管辦（科）參合患者一覽表之住院卡片。通過綠色標示全程警示醫(yī)務 人員在開展診療時， 嚴格執(zhí)行新農(nóng)合的三個目錄和物價收費標準。 二是在全省首創(chuàng) “住院補償率紅線懲誡制 度”市合管辦按照上級對補償率的要求，規(guī)定全市平均住院補償率40%，對各定點醫(yī)療機構也作了相應

13、的比例規(guī)定。市合管辦在進行費用審核時，除按國家物價政策和新農(nóng)合的有關規(guī)定進行審核外，還將實行 補償率紅線懲誡制度，即各定點醫(yī)療機構若達不到規(guī)定的補償率，市合管辦將在每月結算時，一律按照補 償率的差值核減。三是實行服務保證金制度。各定點醫(yī)療機構與市合管辦簽訂服務協(xié)議時上交一定數(shù)額的 服務保證金，如果醫(yī)療機構在工作中存在有違規(guī)行為，市合管辦將按規(guī)定從服務保證金中扣除違規(guī)金額。 如果沒有違規(guī)行為，年終市合管辦將保證金退還給定點醫(yī)療機構。四是實行醫(yī)藥費用分析評估制度。每季 度對各級定點醫(yī)療機構所報的醫(yī)藥費用審核資料進行比較及整理，并實行補償率通報和警示告誡制度，對 補償率超標和核減率增高的定點醫(yī)療機構給予書面告誡并提出整改措施。通過以上措施， 全市 2007 年全年共核減 31.44 萬元， 2008 年上半年核減 20.01 萬元，有效地控制了基金的不合理流失?？傊沂行罗r(nóng)合框架基本建立，管理體系和運行機制比較規(guī)范，基金運行平穩(wěn)，在一定程度上緩