醫(yī)院十三項核心制度

1、十三項醫(yī)療核心制度一、首診負責制度二、三級醫(yī)師查房制度三、疑難病例討論制度四、會診制度五、危重患者搶救制度六、手術分級管理制度七、查對制度八、死亡病例討論制度九、醫(yī)生交接班制度十、護理分級制度十一、病歷管理制度十二、病歷書寫規(guī)范十三、臨床用血審核制度一、首診負責制度（一） 、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室， 首診醫(yī)師對患者的檢查、 診斷、 治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。（二）、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記 錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見； 對診斷尚未明確的患者應在對癥 治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。（

2、三）、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清 楚，并認真做好交接班記錄。（四）、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾 病或多科疾病， 應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。 危重癥患者如需檢查、 住院或轉院者， 首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送； 如接診醫(yī)院條件所限， 需轉院 者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。（五）、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患 者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級醫(yī)師查房制度（一）、醫(yī)療機構應建立三級

3、醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師 和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。（二）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任 醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周 2 次；主治醫(yī)師查房每日 1 次。住院醫(yī)師對所管患者實行 24 小時負責制，實行早晚查房。（三） 、對急危重患者， 住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理， 必要時可請主治醫(yī)師、 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。（四）、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院 8 小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在 48 小時內(nèi) 查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在 72 小時內(nèi)查看患者并對患者的 診斷、治療、處理提出指導

4、意見。（五）、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X 光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解 決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。（六）、查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時 巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天 醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況； 主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危

5、重、診斷未明及 治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論； 聽取住院醫(yī)師和護士的意見； 傾聽患者的陳述； 檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及 治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的 診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽 取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。三、疑難病例討論制度（一）、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會 診討論。（二）、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，

6、認真進行討 論，盡早明確診斷，提出治療方案。（三） 、主管醫(yī)師須事先做好準備， 將有關材料整理完善， 寫出病歷摘要， 做好發(fā)言準備。（四）、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容 包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā) 言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。四、會診制度（一）、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。（二）、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15 分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。（三）、科內(nèi)會診原則上應

7、每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重 病例、 手術病例、 出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。 會診時由主管醫(yī)師報告病歷、 診治情況以及要求 會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。（四）、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會 診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應 邀科室應在 24 小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹 病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。（五）、全院會診：病情疑

8、難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療 糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務）科同意 或由醫(yī)政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目 的和擬邀請人員報醫(yī)政（務）科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務）科或 申請會診科室主任主持召開， 業(yè)務副院長和醫(yī)政 （務）科長原則上應該參加并作總結歸納， 應力求統(tǒng)一明確診治意見。 主管醫(yī)師認真做好會診記錄， 并將會診意見摘要記入病程記錄。 醫(yī)療機構應有選擇性地對全院死亡病例、 糾紛病例等進行學術性、 回顧性、 借鑒性的總結 分析和討論，原則一年舉行 2 次，由醫(yī)政（務）

9、科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制 與管理委員會成員和相關科室人員。（六）、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外 出會診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部 42 號令）有關規(guī)定執(zhí)行。五、危重患者搶救制度（一）、 制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。（二）、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責， 非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重 大搶救事件應由科主任、醫(yī)政（務）科或院領導參加組織。（三）、主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，

10、口頭（搶救 時）或書面告知病危并簽字。（四）、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準 確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須 復述一遍。 在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄， 記錄時間應具體到分鐘。 未能及時記錄的， 有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。（五）、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù) 量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。六、手術分級管理制度（一）、手術分類根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：1、四類手術：手術過程簡單，手

11、術技術難度低的普通常見小手術。2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。（二）、手術醫(yī)師分級所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格， 且執(zhí)業(yè)地點在本院。 根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資 格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（ 1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3 年以內(nèi)。（ 2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師 3 年以上。4、主任醫(yī)師（三）、各級醫(yī)師手術范圍1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。2、

12、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術。3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展 一類手術。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫(yī)師指導下，開展一類手術。 亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探 索性科研項目手術。（四）、術審批權限1、正常手術：原則上經(jīng)科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經(jīng)科室認真進行術前討論，經(jīng)科主任 簽字后，報醫(yī)政（務）科備案，必要時經(jīng)院

13、內(nèi)會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急 情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī) 師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（1）手術可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術的；（ 3 ）高風險手術；（4）本單位新開展的手術；（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；（ 6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī) 定辦理相關手續(xù)。七、術前討論制度（一）、 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。（二）、 術前討論會由科主任主持，科內(nèi)所

14、有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士 必須參加。（三）、 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手 術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本 院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者 思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。（四）、 對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3 天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。EZI八、查對制度一、臨床科室1、 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、

15、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行”三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、齊 U 量、時間、用法、濃度。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得 使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥 要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、 輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度-六、查對制度）確保輸血安全。二、手術室1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術 部位（左、右）。2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、

16、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。三、 藥房1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處 方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及 注意事項。四、 血庫1、 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要”雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、 血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液

17、質(zhì)量。五、 檢驗科1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。六、 病理科1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對單位。七、放射線科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理

18、療科及針灸室1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）1、 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。2、 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、發(fā)報告時查對科別、病房。 其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。九、醫(yī)生交接班制度一、 病區(qū)值班需有一、 二線和三線值班人員。 一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師， 二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，

19、三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。 進修醫(yī) 師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。二、 病區(qū)均實行2 4小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的 介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病 情和所有應處理事項， 向接班醫(yī)師交待清楚， 雙方進行責任交接班簽字， 并注明日期和時 間。四、 值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重 患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。 一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請 示二線值班醫(yī)師， 二線值班醫(yī)師應及時指導處理。 二線班醫(yī)師不能解決

20、的困難， 應請三線 班醫(yī)師指導處理。 遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時， 主管醫(yī)師必須積極配合。 遇 有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務）科。五、 一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。 如有急診搶救、 會診等需要離開病區(qū)時， 必須向值班護士說明 去向及聯(lián)系方法。 三線值班醫(yī)師可住家中， 但須留聯(lián)系方式， 接到請求電話時應立即前往。六、 值班醫(yī)師不能“一崗雙責” ，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病 區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。七、 每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員

21、報告，并向主管醫(yī)師告知危 重患者情況及尚待處理的問題。十、新技術準入制度一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務、新技術申請表 ，提供理論依據(jù)和具體實 施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政（務）科。三、醫(yī)政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展 實施。四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)政（務）科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織 會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制 醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完

22、成。六、 新業(yè)務、 新技術完成一定例數(shù)后， 科室負責及時總結， 并向醫(yī)政 （務） 科提交總結報 告， 醫(yī)政（務）科召開學術委員會會議， 討論決定新業(yè)務、 新技術的是否在臨床全面開展。七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織 實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十一、病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工 作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： 1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師） 、科護士長組成。負責 本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院

23、行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔 病案等， 每月進行抽查評定， 并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容， 進行量 化管理。3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員 及主要業(yè)務管理部門負責人組成。 每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價， 特別 是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行） （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2002190 號）、醫(yī)療機構 病歷管理規(guī)定 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2002193 號）及我省醫(yī)療文書規(guī)范與管理的各項要求， 注 重對新分配、

24、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產(chǎn)后）記錄、重要 搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應 由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?手術記錄應由術者或第一助手書寫， 如第一助手為進修 醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在 8 小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和 處理醫(yī)囑。急診患者應在 5 分鐘內(nèi)查看并處理患者， 住院病歷和首次病程記錄原則上應在 2 小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救

25、結束后 6 小時內(nèi)據(jù)實 補記，并加以注明。3、新入院患者， 48 小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有 2 次 主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?1 次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到 分鐘。 對病重患者， 至少 2 天記錄一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定患者至少 3 天記錄一次病程 記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷 和治療依據(jù)，應將相關內(nèi)容記入病程紀錄， 同時將治療文件附于本院病歷中。 外院的影像 資料或病理資料， 如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室