CO中毒相關(guān)知識(shí))2.21

1、急性一氧化碳中毒acute carbon monoxide poisoning 白衣山貓1234治療接觸途徑中毒機(jī)理臨床表現(xiàn)相關(guān)檢查診斷與鑒別診斷12345678目錄預(yù)后及預(yù)防 co為無色、無臭、無刺激性的窒息性氣體，由含碳物質(zhì)在不完全燃燒時(shí)產(chǎn)生，是工業(yè)生產(chǎn)和生活環(huán)境中最常見的窒息性氣體。在我國(guó)急性一氧化碳中毒（ACOP）的發(fā)病率及死亡率均占職業(yè)和非職業(yè)危害前位。（1）（1）中華醫(yī)學(xué)會(huì)一氧化碳中毒臨床治療指南2014年1234治療接觸途徑中毒機(jī)理臨床表現(xiàn)相關(guān)檢查診斷與鑒別診斷定義12345678目錄預(yù)后及預(yù)防接觸途徑接觸途徑（2 2）居家生活生產(chǎn)環(huán)節(jié)煤礦瓦斯爆炸公共場(chǎng)所交通運(yùn)輸業(yè)農(nóng)牧生產(chǎn)環(huán)節(jié)（

2、2）中華醫(yī)學(xué)會(huì)一氧化碳中毒臨床治療指南2012版中毒中毒機(jī)理機(jī)理 急性急性COCO中毒主要引起組織缺氧。中毒主要引起組織缺氧。COCO與血紅蛋與血紅蛋白的親合力比氧與血紅蛋白的親合力高白的親合力比氧與血紅蛋白的親合力高200200300300倍，所以倍，所以COCO極易與血紅蛋白結(jié)合，形成碳氧血紅極易與血紅蛋白結(jié)合，形成碳氧血紅蛋白，使血紅蛋白喪失攜氧的蛋白，使血紅蛋白喪失攜氧的功能功能，造成組織，造成組織缺缺氧氧窒息。對(duì)全身的組織細(xì)胞均有毒性作用，尤其窒息。對(duì)全身的組織細(xì)胞均有毒性作用，尤其對(duì)大腦皮質(zhì)的影響最為嚴(yán)重對(duì)大腦皮質(zhì)的影響最為嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（3 3）（一）急性中毒（二）急性一

3、氧化碳中毒遲發(fā)型腦?。?）內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社第7版二、急性一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病二、急性一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病 急性CO中毒患者在意識(shí)障礙恢復(fù)后，經(jīng)過260天的假愈期，可出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一：二、急性一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病二、急性一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病1、精神意識(shí)障礙：呈癡呆、譫妄、木僵或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)。一般行為紊亂為首發(fā)表現(xiàn)，還可能精神錯(cuò)亂。2、錐體外系神經(jīng)障礙：震顫麻痹綜合征，表現(xiàn)為表情淡漠、四肢肌張力增高、前沖步態(tài)。二、急性一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病二、急性一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病3、錐體系神經(jīng)損害：偏癱、病理征陽(yáng)性或大小便失禁。4、大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：失明、失語(yǔ)、不能站立或繼發(fā)性癲癇。

4、5、神經(jīng)及周圍神經(jīng)損害：如視神經(jīng)萎縮、聽神經(jīng)損害及周圍神經(jīng)病變。二、急性一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病二、急性一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病3、錐體系神經(jīng)損害：偏癱、病理征陽(yáng)性或大小便失禁。4、大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：失明、失語(yǔ)、不能站立或繼發(fā)性癲癇。5、神經(jīng)及周圍神經(jīng)損害：如視神經(jīng)萎縮、聽神經(jīng)損害及周圍神經(jīng)病變。DNS 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)有明確ACOP病史。(2)有明確的假愈期。(3)以癡呆、精神癥狀、肌張力增高和震顫麻痹為主的典型臨床表現(xiàn)。(4)影像學(xué)改變：(5)病程長(zhǎng)，治療比較困難，遺留不同程度后遺癥。專家共識(shí)：專家共識(shí)：以下因素容易發(fā)生遲發(fā)性腦?。?1)年齡在40歲以上。(2)昏迷時(shí)間長(zhǎng)。(3)

5、患有高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)病。(4)在假愈期中受到重大精神刺激。(5)急性中毒時(shí)有并發(fā)癥，如感染、腦梗死。(6)中重度患者在急性中毒后過早停止治療或急性期治療不當(dāng)。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（4 4）血HBCO測(cè)定血清酶學(xué)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治瞿I功能檢查（4）中華醫(yī)學(xué)會(huì)一氧化碳中毒臨床治療指南2012版影像檢查影像檢查腦電圖檢查 顱腦CT檢查核磁共振（）檢查 心電圖檢查 1.血血HbCO測(cè)定：測(cè)定：推薦意見：HbCO對(duì)于診斷ACOP有重要參考意義，應(yīng)作為主要檢查項(xiàng)目。定量檢測(cè)血HbCO濃度可信度高。用比色方法進(jìn)行定性檢測(cè)，易出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性，應(yīng)有同期健康對(duì)照。推薦級(jí)別：D級(jí)。2.血清酶學(xué)血清酶學(xué)

6、推薦意見：血清酶學(xué)異常增高對(duì)于診斷推薦意見：血清酶學(xué)異常增高對(duì)于診斷ACOP有意義。當(dāng)昏迷患者所在有意義。當(dāng)昏迷患者所在CO環(huán)境不能環(huán)境不能明確，鑒別診斷困難時(shí)，血清酶學(xué)異常增高明確，鑒別診斷困難時(shí)，血清酶學(xué)異常增高與血?dú)夥治鼋Y(jié)合分析是診斷與血?dú)夥治鼋Y(jié)合分析是診斷ACOP的重要實(shí)的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。推薦級(jí)別：驗(yàn)室指標(biāo)。推薦級(jí)別：D級(jí)。級(jí)。3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2明顯降低，最低可至20-30 mm Hg左右。推薦意見：ACOP后糾正低氧血癥和酸堿平衡失衡是急診搶救治療的重要環(huán)節(jié)。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)昏迷的重癥患者常規(guī)檢測(cè)。推薦級(jí)別：D級(jí)。4.腎功能檢查：腎功能檢查： 推薦意見：重癥

7、患者應(yīng)作為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目推薦意見：重癥患者應(yīng)作為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。推薦級(jí)別：。推薦級(jí)別：D級(jí)。級(jí)。5.5.腦電圖腦電圖。部分急性部分急性COCO中毒患者可以發(fā)現(xiàn)異常腦電圖，表中毒患者可以發(fā)現(xiàn)異常腦電圖，表現(xiàn)為低波幅慢波增多。現(xiàn)為低波幅慢波增多。推薦意見：不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。推薦級(jí)別：D級(jí)6.6.頭顱頭顱CTCT檢查檢查急性期和出現(xiàn)遲發(fā)腦病時(shí)進(jìn)行顱腦急性期和出現(xiàn)遲發(fā)腦病時(shí)進(jìn)行顱腦CTCT檢查，主要異檢查，主要異常為雙側(cè)大腦皮質(zhì)下白質(zhì)及蒼白球或內(nèi)囊出現(xiàn)大致常為雙側(cè)大腦皮質(zhì)下白質(zhì)及蒼白球或內(nèi)囊出現(xiàn)大致對(duì)稱的密度減低區(qū)，后期可見腦室擴(kuò)大或腦溝增寬對(duì)稱的密度減低區(qū)，后期可見腦室擴(kuò)大或腦溝增寬，腦，腦CTCT無

8、異常者預(yù)后較好，有無異常者預(yù)后較好，有CTCT異常者其昏迷時(shí)間異常者其昏迷時(shí)間大都超過大都超過4848小時(shí)。小時(shí)。推薦意見：重癥ACOP患者應(yīng)作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。推薦級(jí)別：D級(jí)。7.腦磁共振腦磁共振(MRI)檢查：檢查： 推薦意見：重癥昏迷患者，特別是有鑒別診斷意義時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行此項(xiàng)檢查。推薦級(jí)別：D級(jí)。8.8.心電圖心電圖部分患者可出現(xiàn)部分患者可出現(xiàn)ST-TST-T改變，也可見到室性期前收改變，也可見到室性期前收縮、傳導(dǎo)阻滯或一過性竇性心動(dòng)過速?？s、傳導(dǎo)阻滯或一過性竇性心動(dòng)過速。CO 急性中毒的急性中毒的診斷診斷輸入文字在此錄入上述圖表的綜合分析結(jié)論在此錄入上述圖表的綜合分析結(jié)論在此錄入上述圖表

9、的綜合分析結(jié)論在此錄入上述圖表的綜合分析結(jié)論可根據(jù)CO接觸史、突然昏迷、皮膚黏膜櫻桃紅色等作出診斷。 有產(chǎn)生煤氣的條件及接觸史。職業(yè)性中毒常有產(chǎn)生煤氣的條件及接觸史。職業(yè)性中毒常為集體性，生活性中毒常為冬季生火取暖而為集體性，生活性中毒常為冬季生火取暖而室內(nèi)通風(fēng)不良所致，使用熱水器也是煤氣中室內(nèi)通風(fēng)不良所致，使用熱水器也是煤氣中毒的重要原因。毒的重要原因。 輕度中毒者有頭暈輕度中毒者有頭暈、頭痛頭痛、乏力乏力、惡心惡心、嘔嘔吐吐、視力模糊視力模糊等癥狀等癥狀。CO 急性中毒的急性中毒的診斷診斷輸入文字在此錄入上述圖表的綜合分析結(jié)論在此錄入上述圖表的綜合分析結(jié)論在此錄入上述圖表的綜合分析結(jié)論在此

10、錄入上述圖表的綜合分析結(jié)論3.3.病情嚴(yán)重者皮膚呈櫻桃紅色、呼吸及脈搏加病情嚴(yán)重者皮膚呈櫻桃紅色、呼吸及脈搏加快、四肢張力增強(qiáng)、意識(shí)障礙，處于深昏迷狀快、四肢張力增強(qiáng)、意識(shí)障礙，處于深昏迷狀態(tài)，最終因呼衰及心衰而死亡。態(tài)，最終因呼衰及心衰而死亡。4.4.嚴(yán)重患者搶救蘇醒后，可出現(xiàn)遲發(fā)性腦病癥嚴(yán)重患者搶救蘇醒后，可出現(xiàn)遲發(fā)性腦病癥狀。狀。5.COHb5.COHb呈陽(yáng)性反應(yīng)呈陽(yáng)性反應(yīng)：根據(jù)：根據(jù)COHbCOHb濃度濃度判斷中毒程判斷中毒程度。度。鑒別診斷鑒別診斷腦血管意外腦震蕩腦膜炎糖尿病酮癥酸中毒其他中毒引起的昏迷救治原則救治原則輸入文字在此錄入上述圖表的綜合分析結(jié)論在此錄入上述圖表的綜合分析結(jié)

11、論在此錄入上述圖表的綜合分析結(jié)論在此錄入上述圖表的綜合分析結(jié)論終止co吸入氧療氧療防治腦水腫防治腦水腫機(jī)械通氣機(jī)械通氣促進(jìn)腦細(xì)胞代謝促進(jìn)腦細(xì)胞代謝防止并發(fā)癥和后發(fā)癥防止并發(fā)癥和后發(fā)癥終止CO吸入迅速將患者轉(zhuǎn)移到空氣新鮮處，終止一氧化碳的吸入，臥床休息，保暖，保持呼吸道暢通。氧療吸氧高壓氧艙治療1院前急救院前急救轉(zhuǎn)移病患到空氣新鮮處，解開衣領(lǐng)，保持呼吸道暢通，將昏迷患者擺成側(cè)臥位，避免嘔吐物誤吸。2現(xiàn)場(chǎng)氧療：現(xiàn)場(chǎng)氧療：推薦意見：現(xiàn)場(chǎng)氧療作為ACOP后必不可少的搶救治療措施，各參與搶救和治療的部門均應(yīng)創(chuàng)造條件立即實(shí)施氧療。采用無重復(fù)呼吸面罩(貯氧袋面罩和Venturi面罩)氧療效果好，實(shí)用性、經(jīng)濟(jì)

12、性高，首先推薦使用。(D級(jí))3早期搶救治療早期搶救治療推薦意見：早期綜合的、及時(shí)、恰當(dāng)、科學(xué)有效的搶救治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。(C級(jí))。4高壓氧治療高壓氧治療推薦意見：有條件時(shí)，盡早高壓氧治療可推薦意見：有條件時(shí)，盡早高壓氧治療可以盡早排出體內(nèi)以盡早排出體內(nèi)CO，有益于患者盡快清醒，有益于患者盡快清醒，減輕機(jī)體缺氧性損傷，降低遲發(fā)腦病發(fā)，減輕機(jī)體缺氧性損傷，降低遲發(fā)腦病發(fā)生率。在急性期應(yīng)盡早送到有高壓氧艙的生率。在急性期應(yīng)盡早送到有高壓氧艙的醫(yī)院行高壓氧治療。高壓氧治療醫(yī)院行高壓氧治療。高壓氧治療ACOP并預(yù)并預(yù)防遲發(fā)腦病尚需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢啊㈦S機(jī)、防遲發(fā)腦病尚需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢?、隨機(jī)、對(duì)照和大樣本的

13、臨床研究。對(duì)照和大樣本的臨床研究。(B級(jí)級(jí))5頑固性低氧血癥頑固性低氧血癥推薦意見：不能糾正的頑固低氧血癥患者，生命體征不穩(wěn)定時(shí)暫緩高壓氧治療，應(yīng)考慮機(jī)械通氣。(D級(jí))6亞低溫治療亞低溫治療推薦意見：對(duì)昏迷患者可早期應(yīng)用亞低溫療法，昏迷未清醒的患者亞低溫持續(xù)3-5d。特別注意復(fù)溫過程，復(fù)溫不宜過快。(C級(jí))7糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素推薦意見：ACOP患者在急性重癥無明顯禁忌癥時(shí)，根據(jù)病情需要，可以考慮用糖皮質(zhì)激素改善重癥病情?？紤]到其不良作用和局限性，ACOP時(shí)糖皮質(zhì)激素尚不能作為常規(guī)治療手段。做出結(jié)論性指導(dǎo)意見需進(jìn)一步大樣本研究。8脫水藥物：脫水藥物： 推薦意見：(1)ACOP早期嚴(yán)重腦水腫昏迷

14、時(shí)可以使用脫水藥物；(2)以下情況慎用或不用：已合并心源性肺水腫、已有腎功能不全或少尿、心功能不全年邁患者；(3)可以使用髓襻利尿藥；(4)脫水時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情，參考其生命體征、神志、瞳孔、眼底變化和影像學(xué)變化9神經(jīng)節(jié)苷脂神經(jīng)節(jié)苷脂(GM-1)：推薦意見：臨床尚無足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持在ACOP急性期使用。(D級(jí))10抗血小板聚集劑：抗血小板聚集劑： 推薦意見：ACOP中重度患者應(yīng)服用抗血小板聚集劑，尤其合并高血壓病、糖尿病、心腦血管病、高脂血癥等基礎(chǔ)病患者及高齡患者應(yīng)常規(guī)服用。(C級(jí))11依達(dá)拉奉：依達(dá)拉奉：推薦意見：ACOP早期應(yīng)用依達(dá)拉奉對(duì)減輕腦水腫、改善神經(jīng)功能有一定療效，受到臨床醫(yī)生和

15、專家認(rèn)可，但目前尚未見大樣本隨機(jī)雙盲的臨床研究。在重度COP患者急性期可以應(yīng)用。(C級(jí))12納洛酮：納洛酮：推薦意見：不推薦納洛酮作為COP急性期常規(guī)用藥。(D級(jí))13吡咯烷酮類：吡咯烷酮類： 推薦意見：吡咯烷酮類藥物（吡拉西坦）保護(hù)或促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的功能恢復(fù)，已應(yīng)用于治療ACOP多年，有小樣本臨床研究報(bào)告認(rèn)為有效，此外有報(bào)告認(rèn)為其對(duì)器質(zhì)性腦病綜合癥有效，未見不良反應(yīng)報(bào)告，可以在急性期臨床使用。(D防治并發(fā)癥和后發(fā)癥防治并發(fā)癥和后發(fā)癥壓瘡壓瘡肺炎肺炎呼吸衰竭肺水腫等心臟病變腦水腫預(yù)后預(yù)后輸入文字在此錄入上述圖表的綜合分析結(jié)論在此錄入上述圖表的綜合分析結(jié)論在此錄入上述圖表的綜合分析結(jié)論在此錄入上述

16、圖表的綜合分析結(jié)論 輕者在數(shù)日內(nèi)完全復(fù)原，昏迷時(shí)間輕者在數(shù)日內(nèi)完全復(fù)原，昏迷時(shí)間過長(zhǎng)者預(yù)后嚴(yán)重，遲發(fā)型腦病恢復(fù)較慢，過長(zhǎng)者預(yù)后嚴(yán)重，遲發(fā)型腦病恢復(fù)較慢，少數(shù)可留有永久性癥狀。少數(shù)可留有永久性癥狀。預(yù)防預(yù)防應(yīng)廣泛宣傳室內(nèi)用煤火時(shí)應(yīng)廣泛宣傳室內(nèi)用煤火時(shí)應(yīng)有安全設(shè)施如煙囪風(fēng)斗應(yīng)有安全設(shè)施如煙囪風(fēng)斗等，說明煤氣中毒可能發(fā)等，說明煤氣中毒可能發(fā)生的癥狀和急救常識(shí)，尤生的癥狀和急救常識(shí)，尤其強(qiáng)調(diào)煤氣對(duì)小嬰兒的危其強(qiáng)調(diào)煤氣對(duì)小嬰兒的危害和嚴(yán)重性；煤爐煙囪安害和嚴(yán)重性；煤爐煙囪安裝要合理，沒有煙囪的煤裝要合理，沒有煙囪的煤爐，夜間要放在室外。爐，夜間要放在室外。選擇質(zhì)量合格的熱水器，選擇質(zhì)量合格的熱水器，不使用超期服役的熱水不使用超期服役的熱水器，請(qǐng)專業(yè)人士安裝，器，請(qǐng)專業(yè)人士安裝，不得自行安裝、拆除、不得自行安裝、拆除、改裝燃具。冬天洗浴時(shí)改裝燃具。冬天洗浴時(shí)浴室門窗不要緊閉，洗浴室門窗不要緊閉，洗浴時(shí)間不要過長(zhǎng)，門窗浴時(shí)間不要過長(zhǎng)，門窗不可緊閉。不可緊閉。及時(shí)關(guān)閉燃?xì)庠詈凸芗皶r(shí)關(guān)閉燃?xì)庠詈凸艿篱y門，定期檢查膠道閥門，定期檢查膠管并及時(shí)更換；燃?xì)夤懿⒓皶r(shí)更換；燃?xì)庠罹吆蜌庠聪嗯涮?，灶具和氣源相配套，勿在有煤氣設(shè)施的房勿在有煤