DM酮癥酸中毒與高滲性昏迷

1、 糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒與糖尿病高滲狀態(tài)定義 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是各種誘因使體內(nèi)胰島素缺乏加重,胰島素拮抗激素增加,使糖和脂肪代謝紊亂加重,以高血糖,高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征.是糖尿病的急性并發(fā)癥. -羥丁酸 丙酮 乙酰乙酸統(tǒng)稱酮體.誘因及臨床表現(xiàn) 發(fā)病前常有誘因,如感染,胰島素治療患者突然中止治療或不恰當(dāng)減量,飲食不當(dāng),胰島素拮抗性藥物如糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用, 應(yīng)激情況, 如外傷、手術(shù)、心腦血管病變等. 患者煩渴多尿,極度乏力,食欲不振,惡心、嘔吐,有腹痛但無固定壓痛、頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深大可有爛蘋果味.后期尿少,皮膚于燥,血壓下降, 神志恍惚，終至昏

2、迷.實(shí)驗(yàn)室檢查 高血糖：血糖多在1633. 4毫摩爾/升，若大于33.4毫摩爾/升，要警惕高滲性昏迷。 尿糖強(qiáng)陽性。 酮體：血酮定性強(qiáng)陽性，定量多大于5毫摩爾/升；尿酮體呈陽性。 實(shí)驗(yàn)室檢查 酸中毒：血pH值和二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）減低。 臨床上酸中毒根據(jù)PH值分輕重中： 血PH值7. 1或CO2CP10毫摩爾/升時(shí),為重度酸中毒; 血PH值 7. 1-7. 2或CO2CP 10-15毫摩爾/升，為中度酸中毒; 血PH值7. 2 或 CO2CP15-20毫摩爾/升，為輕度酸中毒。 電解質(zhì)改變：血鈉、血鉀可高，可低，可正常.胰島素的治療 目前主張小劑量胰島素療法，以每小時(shí)0. 1單位/kg

3、 靜脈滴注，一般使血糖每小時(shí)約降低4. 2-6. 1mmol/l(3.9-6.1mmol/l)。 對伴有昏迷，高熱，休克，酸中毒并深大呼吸或血糖33. 3毫摩爾/升的患者，可酌情首次加用胰島素10-20單位靜脈注射，需密切監(jiān)測血糖。 當(dāng)血糖降至14(13.9)mmol/l以下，可改用5%GLU輸注，按3-6克葡萄糖加入1個(gè)單位的胰島素，使病人血糖維持在11毫摩爾/升左右。一直到酮體轉(zhuǎn)陰，尿糖檢查（+）時(shí)，可以過渡到平日治療。胰島素治療 小劑量胰島素療法的優(yōu)點(diǎn)是，輸注胰島素0. 1單位/公斤/小時(shí)，血中濃度可達(dá)120微單位/ml。該濃度可對酮體生成發(fā)揮最大的抑制效應(yīng)，并能有效地降低血糖，可避免大

4、劑量胰島素治療造成的低血糖反應(yīng)和低血鉀。 若治療2小時(shí)后血糖無肯定下降，考慮患者存在胰島素抵抗,劑量可加倍使用.糖尿病的補(bǔ)液補(bǔ)液總量一般按病人體重的8%-10%計(jì)算，約4000-6000ml/日，應(yīng)視脫水程度而定。補(bǔ)液速度先快后慢，根據(jù)年齡、心腎功能，而調(diào)整滴速。 1）、一般在第1小時(shí)補(bǔ)液500-1000ml，第2-4小時(shí)補(bǔ)液1000ml，第5-9小時(shí)補(bǔ)液1000ml爭取12小時(shí)內(nèi)輸入4000ml左右。開始選用生理鹽水或林格氏液。 2）、頭4小時(shí)補(bǔ)液量約占失水量的1/3，一般要求頭1-2小時(shí)輸1000-2000ml，頭12小時(shí)輸總量的1/2加上當(dāng)日尿量（約相當(dāng)于2/3），其余在24小時(shí)內(nèi)輸入（

5、第七版內(nèi)科學(xué)教材）。待血糖降至14毫摩爾/升以下，可改用5%葡萄液500ml加入4-8單位胰島素。糖尿病的補(bǔ)堿 一般不予糾酸,但當(dāng)血pH降至7. 1或 HCO3降至5.0毫摩爾以下,應(yīng)予碳酸氫鈉糾酸.糖尿病的補(bǔ)鉀 見尿補(bǔ)鉀. 血鉀恢復(fù)正常后，仍應(yīng)酌情補(bǔ)鉀1周左右。糖尿病高滲狀態(tài) 高滲性非酮癥糖尿病昏迷（簡稱為高滲透性昏迷）是糖尿病嚴(yán)重的急性合并癥,是因高血糖引起血漿高滲透壓,嚴(yán)重脫水和進(jìn)行性意識障礙的臨床綜合征. 特點(diǎn)是血糖極高而沒有明顯的酮癥酸中毒.本病大多發(fā)生于老年患者,好發(fā)年齡為50-70歲,約2/3的病人發(fā)病前不知有糖尿病史,或有糖尿病史者糖尿病癥狀也較輕. 常見誘因 一般均有明顯誘發(fā)

6、因素 感染,高熱,嚴(yán)重?zé)齻?手術(shù),外傷,腦血管意外是最常見的誘因. 導(dǎo)致血容量減少的疾病或用藥,如腹瀉,嘔吐,利尿劑,甘露醇.臨床表現(xiàn) 前驅(qū)期表現(xiàn)為口渴,多尿和倦怠無力,反應(yīng)遲鈍,表情淡漠,如得不到及時(shí)治療,會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重脫水表現(xiàn),皮膚干燥,唇膚干裂,血壓下降,心跳加速,休克. 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有不同程度意識障礙,昏迷,可有一過性偏癱,癲癇發(fā)作. 實(shí)驗(yàn)室檢查 血糖多在33. 3-66. 6毫摩爾/升(600-1200mg). 血酮體陰性. 血鈉145毫摩爾/升. 血漿滲透壓升高。. 尿糖強(qiáng)陽性,尿酮體陰性或弱陽性.治療原則 最重要的就是補(bǔ)液. 低滲溶液雖能迅速降低血漿滲透壓，但血漿滲透壓下降過快可能誘

7、發(fā)腦水腫，并有可能出現(xiàn)溶血反應(yīng)，故主張先輸?shù)葷B氯化鈉溶液，即生理鹽水1000-2000ml，以后可根據(jù)血鈉和血漿滲透壓測定結(jié)果再作決定。 如治療前已出現(xiàn)休克，宜首先輸生理鹽水和膠體溶液，盡快糾正休克。靜脈補(bǔ)液 在輸注生理鹽水后，血漿滲透壓350毫當(dāng)量/升，血鈉155毫摩爾/升，可考慮輸注0 .45%氯化鈉低滲溶液,不宜過多過快，間斷使用，總量不超過1000ml。當(dāng)血漿滲透壓降至330毫當(dāng)量/升時(shí)，再改輸?shù)葷B溶液。 補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，頭4小時(shí)補(bǔ)液量約占失水量的1/3，一般要求頭2小時(shí)輸1000-2000ml，頭12小時(shí)輸總量的1/2加上當(dāng)日尿量，其余在24小時(shí)內(nèi)輸入。胃腸道補(bǔ)液 胃腸道補(bǔ)液也是重要的治療手段. 本病多發(fā)生于老年人，發(fā)病前往往有多臟器功能不全。大量快速靜脈補(bǔ)液有引起心衰的危險(xiǎn)性，生理鹽水補(bǔ)充過度又將加重高滲，引起高氯性酸中毒，大量補(bǔ)充低滲液，會(huì)引起腦水腫和溶血。因此可通過胃管注入溫白開水補(bǔ)液，每小時(shí)250-500ml，4小時(shí)后酌情延長注入時(shí)間或減量，胃管補(bǔ)液量可占全日補(bǔ)液量1/3-2/5。胰島素治療 胰島素的用法基本同糖尿病酮癥酸中毒，即小劑量胰島素療