擴張性心肌病護理查房

1、 劉薪甜劉薪甜/ /王榮珍王榮珍參加人員 宋艷杰、王榮珍、楊玉玲、石嬋、曹利燕、蔣寧、朱媛君、張岱、劉瀟、伊珍珍、司元元、侯琳、程念、實習同學主要內(nèi)容主要內(nèi)容 病例介紹病例介紹 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輔助檢查輔助檢查 診斷診斷 治療治療 護理護理病例介紹病例介紹患者基本信息患者基本信息 姓名：睢換魚姓名：睢換魚性別：女性別：女年齡：年齡：6262住院號：住院號：438803438803診斷：診斷： 1 1、擴張型心肌病、擴張型心肌病 2 2、心力衰竭、心功能、心力衰竭、心功能級級 3 3、腎功能不全、腎功能不全病例介紹病例介紹 患者緣于患者緣于6 6年前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、憋氣，伴頭年前無明顯誘因

2、出現(xiàn)心慌、憋氣，伴頭暈、惡心；就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為暈、惡心；就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“擴張型心肌擴張型心肌病、心房顫動病、心房顫動”給予口服給予口服“螺內(nèi)酯、地高辛螺內(nèi)酯、地高辛”等藥等藥物后，癥狀緩解。期間癥狀反復出現(xiàn)，病情逐漸加物后，癥狀緩解。期間癥狀反復出現(xiàn)，病情逐漸加重，重，20132013年年7 7月癥狀再次出現(xiàn)，并伴有腹脹，平躺月癥狀再次出現(xiàn)，并伴有腹脹，平躺后憋氣、心慌癥狀加重，活動明顯受限，就診于當后憋氣、心慌癥狀加重，活動明顯受限，就診于當?shù)蒯t(yī)院，給予地醫(yī)院，給予“呋塞米、地高辛、華法林呋塞米、地高辛、華法林”等藥物等藥物仍無尿，癥狀緩解不明顯，仍無尿，癥狀緩解不明顯，8 8

3、月月9 9日轉(zhuǎn)入日轉(zhuǎn)入301301醫(yī)院，醫(yī)院，給予強心利尿、保護心功能等對癥治療，病情緩解，給予強心利尿、保護心功能等對癥治療，病情緩解，8 8月月1111日為進一步診斷治療，轉(zhuǎn)入我院。日為進一步診斷治療，轉(zhuǎn)入我院。體格檢查體溫36.0 脈搏98次/分 呼吸24次/分血壓94/60mmHg營養(yǎng)差，神志清楚，表情自然，端坐體位，貧血貌，顏面及雙眼瞼輕度浮腫。病程中納差、精神、睡眠差，大小便量少。相關檢查相關檢查 日期：日期：2013-8-122013-8-12 心電圖心電圖 ：心房顫動，：心房顫動，QRSQRS低電壓，非特異低電壓，非特異 性性T T波異常。波異常。 超聲心動圖提示：射血分數(shù)超聲

4、心動圖提示：射血分數(shù)25%，左房、室，左房、室增大，室壁不厚，室壁運動不規(guī)整，左室壁增大，室壁不厚，室壁運動不規(guī)整，左室壁運動彌漫性減弱，左心收縮功能減退（重運動彌漫性減弱，左心收縮功能減退（重度），心包積液（少量），心律不齊。度），心包積液（少量），心律不齊。 生化檢查：生化檢查：腎功提示：尿素21.74mmol/L，肌酐146umol/l。肝功：總膽紅素30.8umol/l，直接膽紅素16.6umol/l。 治療治療 一級護理，低鹽低脂飲食。一級護理，低鹽低脂飲食。 患者老年女性，病程時間長，尿量持續(xù)患者老年女性，病程時間長，尿量持續(xù)性減少，考慮既往長期用利尿劑導致腎性減少，考慮既往長期用

5、利尿劑導致腎功能減退，同時進一步導致心衰加重，功能減退，同時進一步導致心衰加重，給予抗心衰、改善循環(huán)，強心、保肝、給予抗心衰、改善循環(huán)，強心、保肝、護腎，同時小劑量利尿劑，監(jiān)測出入量，護腎，同時小劑量利尿劑，監(jiān)測出入量，監(jiān)測病情變化。監(jiān)測病情變化。疾病知識相關介紹疾病知識相關介紹 心肌病是指伴有心肌功能障礙的心肌疾病。心肌病是指伴有心肌功能障礙的心肌疾病。以病理生理、病因?qū)W和發(fā)病學為基礎，心肌以病理生理、病因?qū)W和發(fā)病學為基礎，心肌病分為：病分為： 1 1、擴張型心疾病、擴張型心疾病 2 2、肥厚型心肌病、肥厚型心肌病 3 3、限制型心肌病、限制型心肌病 4 4、至心律失常型右室心肌病、至心律失

6、常型右室心肌病 5 5、未分類型心肌病、未分類型心肌病 6 6、特異性心肌病、特異性心肌病擴張型心肌病擴張型心肌病概念：是一種以心腔擴大，心肌收縮功能障礙概念：是一種以心腔擴大，心肌收縮功能障礙為特征的原因不明的心肌疾病。為特征的原因不明的心肌疾病。 擴張型心肌病是最常見的心肌病類型，主擴張型心肌病是最常見的心肌病類型，主要特征是要特征是左心室或雙心室心腔擴大和收縮功左心室或雙心室心腔擴大和收縮功能障礙，產(chǎn)生充血性心力衰竭，常伴有心律能障礙，產(chǎn)生充血性心力衰竭，常伴有心律失常失常。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、疾病癥狀：患者早期可無癥狀，本病起病緩慢，臨床癥狀逐漸進展，主要表現(xiàn)為左心功能衰竭，由心排出量

7、減少導致的疲勞及乏力較為常見。最初在勞動或勞累后氣急，或有夜間陣發(fā)性氣急。右心衰竭癥狀出現(xiàn)較遲較隱秘，尤其提示預后不佳。心律失常、栓塞、猝死是常見癥狀，可以發(fā)生在疾病的任何階段。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2、體格檢查：常發(fā)現(xiàn)不同程度心臟擴大及充血性心力衰竭的體征。體循環(huán)動脈壓一般正常或偏低，脈壓減小，反應心排出量降低。出現(xiàn)右心衰竭時頸靜脈可怒張，晚期可出現(xiàn)外周水腫及腹水。 心前區(qū)視診可發(fā)現(xiàn)左心室搏動，心尖搏動位置常向外側(cè)移位，反映左室擴大。聽診可聞及收縮期奔馬律，一般出現(xiàn)在顯著的充血性心力衰竭癥狀之前。一旦出現(xiàn)心臟失代償，總會出現(xiàn)室性奔馬律。收縮中期雜音常見，多由于二尖瓣反流、三尖瓣反流引起。病理學及組

8、織學 擴張型心肌病4個心腔均增大及擴張，心室較心房擴張更為明顯，心腔擴張較輕者，心室壁稍增厚，病變發(fā)展，擴張加重，心室壁相對變薄，心室壁厚度正?；蛏栽龊瘛Ｐ呐K瓣膜一般正常，心腔內(nèi)血栓尤其位于心尖部的血栓并不罕見。光學顯微鏡下可見間質(zhì)及血管周圍廣泛纖維化，累及左心室心內(nèi)膜下層尤其多見。偶可見較小范圍的壞死及細胞浸潤，心肌細胞大小差異明顯，部分肥大、部分萎縮。輔助檢查1、心電圖：R波振幅異常，少數(shù)病例有病理性Q波、ST段降低及T波倒置。心律失常以室性心律失常、房顫、房室傳導阻滯及左束支傳導阻滯多見。2、X線檢查：心影擴大，心胸比大于0.5，肺淤血征。3、超聲心動圖：心尖四腔可見心臟增大而以左心室擴

9、大為顯著，左室室壁運動彌漫性減弱；如有附壁血栓則多發(fā)生在左室心尖部；多合并有二尖瓣和三尖瓣反流。測定射血分數(shù)和左室內(nèi)徑縮短率可反映心室收縮功能。輔助檢查4、冠脈造影檢查：有助于與冠心病鑒別。5、心內(nèi)膜心肌活檢:心肌細胞肥大、變性、間質(zhì)纖維化等，對擴張型心肌病診斷無特異性，但有助于與特異性心肌疾病和急性心肌炎鑒別診斷。6、放射性核素顯像：可有效鑒別缺血性或非缺血性原因引起的心力衰竭，可測定心室腔大小、室壁運動異常及射血分數(shù)。7、血清免疫學檢查：有助于擴張型心肌病的免疫學病因診斷。8、外周血病毒檢測：有助于發(fā)現(xiàn)本病發(fā)病學提供新的依據(jù)。診斷 目前對擴張型心肌病的診斷主要依靠其臨床特點，先決條件是除外

10、其他器質(zhì)性心臟病，即臨床上凡原因不明的心臟擴大，嚴重心律失常，出現(xiàn)不能用常見心臟病作出解釋的充血性心力衰竭或心電圖異常、或有體、肺循環(huán)栓塞、奔馬律者應考慮心肌病的可能，需進一步檢查以明確診斷。鑒別診斷 擴張型心肌病應與以下疾病鑒別：1、風濕性心臟病2、冠心病3、肺源性心臟病4、高血壓性心臟病5、心包積液6、克山病預后 擴張型心肌病病程長短不一，心力衰竭擴張型心肌病病程長短不一，心力衰竭的出現(xiàn)頻度較高。預后不良。以往認為的出現(xiàn)頻度較高。預后不良。以往認為出現(xiàn)后出現(xiàn)后5 5年存活率在年存活率在4040左右，死亡原左右，死亡原因多為心力衰竭、嚴重心律失常。近年因多為心力衰竭、嚴重心律失常。近年來由于

11、治療手段的進步，病人存活率已來由于治療手段的進步，病人存活率已明顯提高。明顯提高。疾病治療疾病治療一、處理原則一、處理原則1、有效的控制心力衰竭和心律失常緩解免疫有效的控制心力衰竭和心律失常緩解免疫介導心肌損害，提高擴張型心肌病病人的生介導心肌損害，提高擴張型心肌病病人的生活和生存率。活和生存率。2、 晚期可進行心臟移植。晚期可進行心臟移植。二、藥物治療二、藥物治療1、 心力衰竭的常規(guī)治療心力衰竭的常規(guī)治療1）（ACEI）：常用）：常用藥物包括卡托普利、培哚普利、苯那普利等，藥物包括卡托普利、培哚普利、苯那普利等，同時使用利尿劑者應注意低血壓反應。同時使用利尿劑者應注意低血壓反應。疾病治療2）

12、：常用藥物有美托洛爾緩釋片、：常用藥物有美托洛爾緩釋片、卡維地洛卡維地洛3 3）：螺內(nèi)酯、呋塞米：螺內(nèi)酯、呋塞米4 4）：地高辛、多巴胺及多巴酚?。旱馗咝痢⒍喟桶芳岸喟头佣“钒? 2、中藥黃芪中藥黃芪：有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫作用。：有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫作用。3 3、改善心肌代謝改善心肌代謝4 4、栓塞、猝死的防治栓塞、猝死的防治1 1）：阿司匹林、華法林：阿司匹林、華法林2 2）:a.:a.糾正心衰，降低室壁張力糾正心衰，降低室壁張力疾病治療 b.糾正低鉀低鎂糾正低鉀低鎂 c.改善神經(jīng)激素機能紊亂改善神經(jīng)激素機能紊亂 d.避避免藥物引起的毒副作用免藥物引起的毒副作用 e.胺碘酮有效控制心胺碘酮有效控

13、制心律失常，對預防猝死有一定作用律失常，對預防猝死有一定作用三、再同步化治療三、再同步化治療 心臟再同步化治療是使左心室游離壁和室間心臟再同步化治療是使左心室游離壁和室間隔重新同步收縮，提高左室收縮效率從而提隔重新同步收縮，提高左室收縮效率從而提高心臟功能。高心臟功能。四、手術(shù)治療四、手術(shù)治療患者適應癥明確，可考慮心臟移植患者適應癥明確，可考慮心臟移植。護理 基礎護理基礎護理 特殊護理（并發(fā)癥）特殊護理（并發(fā)癥） 心理護理心理護理 健康宣教與出院指導健康宣教與出院指導一、基礎護理一、基礎護理1 1、一般護理一般護理：抬高床頭，使患者半臥位；囑患者臥：抬高床頭，使患者半臥位；囑患者臥床休息，詳細

14、記錄床休息，詳細記錄24h24h出入量，控制輸液速度，限出入量，控制輸液速度，限制液體用量；遵醫(yī)囑給予患者強心、利尿劑、擴血制液體用量；遵醫(yī)囑給予患者強心、利尿劑、擴血管藥及抗心律失常藥；根據(jù)病情吸氧。管藥及抗心律失常藥；根據(jù)病情吸氧。2 2、飲食飲食：宜攝入低鹽、低脂、清淡易消化吸收的食：宜攝入低鹽、低脂、清淡易消化吸收的食物，高蛋白和維生素豐富的食物，少量多餐，進食物，高蛋白和維生素豐富的食物，少量多餐，進食量不可過飽，并戒煙酒，禁飲濃茶、咖啡等刺激性量不可過飽，并戒煙酒，禁飲濃茶、咖啡等刺激性大的飲料。擴張型心肌病的病人由于心衰致胃腸道大的飲料。擴張型心肌病的病人由于心衰致胃腸道淤血，病

15、人的消化功能比較差，所以要適當控制水淤血，病人的消化功能比較差，所以要適當控制水分及食量，以減輕心臟負擔。分及食量，以減輕心臟負擔。一、基礎護理一、基礎護理3、生活護理生活護理：1）建立良好的醫(yī)患關系，滿足患者生活上的必要需）建立良好的醫(yī)患關系，滿足患者生活上的必要需求。求。2）便秘時適當口服緩瀉劑，告誡患者切忌屏氣用力，）便秘時適當口服緩瀉劑，告誡患者切忌屏氣用力，以免加重心臟的負擔，誘發(fā)心肌缺血，叮囑患者在以免加重心臟的負擔，誘發(fā)心肌缺血，叮囑患者在排便時呼氣，每日按腸蠕動方向按摩腹部數(shù)次。排便時呼氣，每日按腸蠕動方向按摩腹部數(shù)次。3）生活應有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀向上，參加）生活應有規(guī)

16、律，勞逸結(jié)合，保持樂觀向上，參加合適的文化娛樂活動，但只要出現(xiàn)疲勞感應立即休合適的文化娛樂活動，但只要出現(xiàn)疲勞感應立即休息。過度勞累使身心受到損害，心急耗氧量增加，息。過度勞累使身心受到損害，心急耗氧量增加，極易誘發(fā)心力衰竭，盡量避免情緒激動，設法保持極易誘發(fā)心力衰竭，盡量避免情緒激動，設法保持良好的睡眠。良好的睡眠。一、基礎護理一、基礎護理4）避免長時間閱讀、寫作、交談和用腦。）避免長時間閱讀、寫作、交談和用腦。 5）注意天氣變化，上呼吸道感染是擴張型心）注意天氣變化，上呼吸道感染是擴張型心肌病誘發(fā)心功能不全的常見原因，特別是在肌病誘發(fā)心功能不全的常見原因，特別是在易感染季節(jié)（冬春季），提高

17、機體免疫力，易感染季節(jié)（冬春季），提高機體免疫力，預防呼吸道感染。預防呼吸道感染。*生活護理可以使患者在治療中得到更好的生生活護理可以使患者在治療中得到更好的生活需要，病情改善，使患者能更積極的對待活需要，病情改善，使患者能更積極的對待治療和恢復。治療和恢復。二、特殊護理二、特殊護理1、合并心律失常的護理合并心律失常的護理：評估心律失?？赡埽涸u估心律失?？赡芤鸬呐R床癥狀，如心悸、乏力、胸悶、頭引起的臨床癥狀，如心悸、乏力、胸悶、頭暈等，注意觀察和詢問這些癥狀的程度、持暈等，注意觀察和詢問這些癥狀的程度、持續(xù)時間以及給患者帶來的影響。定期測量心續(xù)時間以及給患者帶來的影響。定期測量心率和心律，及

18、時進行心電監(jiān)護，密切觀察有率和心律，及時進行心電監(jiān)護，密切觀察有無心律失常的發(fā)生，并應注意觀察發(fā)作次數(shù)、無心律失常的發(fā)生，并應注意觀察發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、治療效果等情況，必要時準備好持續(xù)時間、治療效果等情況，必要時準備好急救藥品、搶救設備，及時給予急救。急救藥品、搶救設備，及時給予急救。二、特殊護理二、特殊護理2、合并心衰的護理合并心衰的護理：尚未發(fā)生心衰的擴張型：尚未發(fā)生心衰的擴張型心肌病患者要避免勞累，注意預防呼吸道感心肌病患者要避免勞累，注意預防呼吸道感染，戒煙、酒。一旦發(fā)生心衰應注意充分休染，戒煙、酒。一旦發(fā)生心衰應注意充分休息，給予低鹽、高維生素易消化飲食，低鉀息，給予低鹽、高維生素

19、易消化飲食，低鉀患者適當增加蔬菜、瓜果、肉湯等。給予氧患者適當增加蔬菜、瓜果、肉湯等。給予氧氣吸入，嚴密觀察病人生命體征變化、呼吸氣吸入，嚴密觀察病人生命體征變化、呼吸困難程度。遵醫(yī)囑服藥，使用利尿劑時，應困難程度。遵醫(yī)囑服藥，使用利尿劑時，應嚴格記錄出入量，監(jiān)測電解質(zhì)變化情況。嚴格記錄出入量，監(jiān)測電解質(zhì)變化情況。二、特殊護理二、特殊護理3 3、合并高血壓者合并高血壓者：定時測量血壓并做好記錄，：定時測量血壓并做好記錄，強調(diào)長期服藥的重要性，講解服用降壓藥的強調(diào)長期服藥的重要性，講解服用降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，遵醫(yī)名稱、劑量、用法、作用及不良反應，遵醫(yī)囑用藥，不可擅自突然停藥

20、。囑用藥，不可擅自突然停藥。4 4、合并糖尿病者合并糖尿病者：向其講解飲食控制及運動：向其講解飲食控制及運動鍛煉的方法，定時監(jiān)測血糖，增加對疾病的鍛煉的方法，定時監(jiān)測血糖，增加對疾病的認識，使其掌握口服降糖藥及胰島素的名稱、認識，使其掌握口服降糖藥及胰島素的名稱、劑量、給藥時間和方法，并學會正確注射胰劑量、給藥時間和方法，并學會正確注射胰島素的方法，保持足部清潔，預防糖尿病足。島素的方法，保持足部清潔，預防糖尿病足。二、特殊護理二、特殊護理5、受體阻滯劑從小劑量開始使用受體阻滯劑從小劑量開始使用：應注意評估心排血量減少的措施：應注意評估心排血量減少的措施：1 1）監(jiān)測并記錄心力衰竭患者的早期癥

21、狀體征）監(jiān)測并記錄心力衰竭患者的早期癥狀體征2 2）測量生命體征。）測量生命體征。3 3）觀察有無周圍血管灌注不良：出汗、皮膚）觀察有無周圍血管灌注不良：出汗、皮膚發(fā)涼、頭暈失眠。發(fā)涼、頭暈失眠。4 4）觀察有無右心衰竭加重的靜脈充血的征象：）觀察有無右心衰竭加重的靜脈充血的征象：頸靜脈怒張、腹水。頸靜脈怒張、腹水。5 5）記錄尿量，若應通知醫(yī)生。）記錄尿量，若應通知醫(yī)生。6 6）連續(xù)觀察血電解質(zhì)。）連續(xù)觀察血電解質(zhì)。二、特殊護理二、特殊護理特殊護理能使患者在面對進一步的病情特殊護理能使患者在面對進一步的病情時對我們醫(yī)護人員產(chǎn)生信任和安心，使時對我們醫(yī)護人員產(chǎn)生信任和安心，使患者對我們積極處理

22、和專業(yè)能力時產(chǎn)生患者對我們積極處理和專業(yè)能力時產(chǎn)生積極并配合的態(tài)度，信任和配合能使患積極并配合的態(tài)度，信任和配合能使患者在治療中恢復得更快速。者在治療中恢復得更快速。三、心理護理三、心理護理）應與患者及時溝通，了解患者和家屬的心）應與患者及時溝通，了解患者和家屬的心理狀態(tài)，及時給予相應的心理疏導。理狀態(tài)，及時給予相應的心理疏導。）鼓勵患者表達恐懼，保持樂觀，盡快消除）鼓勵患者表達恐懼，保持樂觀，盡快消除緊張情緒。緊張情緒。）主動向患者介紹有關發(fā)病原因，告訴患者）主動向患者介紹有關發(fā)病原因，告訴患者可采用的緩解方法，消除誘因。可采用的緩解方法，消除誘因。）介紹監(jiān)護設備、特殊藥物的使用及可能出）介紹監(jiān)護設備、特殊藥物的使用及可能出現(xiàn)的反應，爭取患者最大限度的配合藥物調(diào)現(xiàn)的反應，爭取患者最大限度的配合藥物調(diào)整。整。）教患者建立治療日記，讓患者記錄病情變）教患者建立治療日記，讓患者記錄病情變化和恢復情況，并調(diào)整治療的心情?；突謴颓闆r