高血壓簡(jiǎn)易課件

1、繼發(fā)性高血壓的診療思路 定義 由確定的疾病或病因引起的血壓增高 約占所有高血壓的5%左右 診斷原發(fā)性高血壓錢(qián)，必須排除繼發(fā)性鑒別的意義 部分繼發(fā)性潛在嚴(yán)重危險(xiǎn)性，如嗜鉻細(xì)胞瘤、原醛 及早明確診斷科根治或阻止病情進(jìn)展，如腎血管性高血壓、原醛如下情況年輕起病急進(jìn)性或頑固性高血壓（使用三種降壓藥，血壓仍然不達(dá)標(biāo)）血壓波動(dòng)大，或伴體位性低血壓伴有低血鉀（自發(fā)性或服用利尿劑之后）高血壓病史較短，但有嚴(yán)重的心臟、腎臟、眼底、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥向心性肥胖、庫(kù)欣外貌、月經(jīng)異常、多毛、骨折有發(fā)作性的頭痛、面色蒼白、大汗、視物模糊、胸悶、心悸等明顯不適早發(fā)的冠心病、腦卒中病史或家族史降壓藥效果很差，或過(guò)去血壓容易

2、控制，近期不易控制腎上腺意外瘤（增生）相關(guān)的主要疾病和病因 腎臟疾病：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性 心血管疾?。憾喟l(fā)性大動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈縮窄 顱腦疾?。耗[瘤、外傷、感染 內(nèi)分泌性：柯興綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、原醛、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、甲亢、甲減、甲旁亢、絕經(jīng)期綜合癥 其他：藥物、紅細(xì)胞增多癥、妊高癥病史詢(xún)問(wèn)須包含的相關(guān)內(nèi)容 高血壓特點(diǎn)：起病年齡、病程、高血壓的特點(diǎn)、血壓控制情況、使用降壓藥特別是入院前兩周的用藥情況 伴發(fā)癥狀：嗜鉻細(xì)胞瘤三聯(lián)征、庫(kù)欣綜合征表現(xiàn)、原醛癥表現(xiàn)、腎病表現(xiàn)、其他伴隨癥狀（如年輕女性病人注意有不規(guī)則發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹）、高血壓靶器官損害情況病史詢(xún)問(wèn)須包含的相關(guān)內(nèi)容 既往史：腫瘤病史、腎

3、病史、懷疑先天性腎上腺增生者注意出生情況和生長(zhǎng)發(fā)育史、月經(jīng)史、性征異常、不孕（不育）史；頭顱外傷和顱內(nèi)疾患；妊娠時(shí)血壓情況、血糖、浮腫病史 服用藥物史（糖皮質(zhì)激素、腎損害中西藥、利尿劑、中藥中的補(bǔ)藥） 家族史：注意高血壓、糖尿病、冠心病、原醛癥、早發(fā)心腦血管疾病的家族史（40歲前腦卒中、心?；颊撸?飲食及生活方式、體重變化、性格、家庭和諧及工作性質(zhì)/壓力等體檢 身高、體重、BMI、腹圍、臀圍、腰臀比、四肢血壓 皮膚外貌：庫(kù)欣綜合征外貌、皮膚水腫、蒼白、體毛、其他特殊外貌（如肢端肥大癥面容） 頭頸部：突眼、甲狀腺（腫大及結(jié)節(jié)）、頸靜脈怒張 心肺：心尖搏動(dòng)、心音強(qiáng)弱、雜音、心界有無(wú)擴(kuò)大 腹部：血管

4、雜音、腎區(qū)壓痛叩擊痛 神經(jīng)系統(tǒng)：神志、言語(yǔ)、顱神經(jīng)受累情況、生理反射、病理反射、肌力肌張力、面神經(jīng)叩擊征、束臂加壓試驗(yàn) 外生殖器：第二性征情況，有無(wú)假兩性畸形除一般的體檢項(xiàng)目外，尚需注意以下內(nèi)容臨床特點(diǎn)：腎實(shí)質(zhì)性高血壓 最常見(jiàn) 腎臟病史，發(fā)現(xiàn)高血壓時(shí)已有蛋白尿、血尿或貧血 尿常規(guī)、尿AER，(24小時(shí)尿蛋白定量、腎功能四項(xiàng)、血尿2-微球蛋白） 腎臟超聲與高血壓致腎損害鑒別必要時(shí)腎穿臨床特點(diǎn)：腎血管性高血壓嚴(yán)重高血壓（DBP大于120mmHg）伴有進(jìn)行性腎功能下降進(jìn)展性或惡心高血壓，伴有3-4級(jí)視網(wǎng)膜病變中重度高血壓，伴有全身彌漫性的動(dòng)脈粥樣硬化/雙側(cè)腎大小不對(duì)稱(chēng)不能解釋的活A(yù)CEI治療后肌酐急

5、劇上升者原來(lái)血壓較容易控制而近來(lái)血壓急劇上升腹部腎血管區(qū)域聞及血管雜音小于20歲或大于50歲的高血壓發(fā)作未經(jīng)利尿劑治療而出現(xiàn)低血鉀，但是PRA正?；蛏叻磸?fù)發(fā)生急性肺水腫的高血壓患者繼醛癥以下情況高度懷疑臨床特點(diǎn)：腎血管性高血壓 腎動(dòng)脈超聲 腎圖檢查+卡托普利實(shí)驗(yàn) CTA MRA 腎動(dòng)脈造影臨床特點(diǎn)：多發(fā)性大動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈縮窄 四肢脈搏 四肢血壓臨床特點(diǎn)：內(nèi)分泌性 內(nèi)分泌性高血壓是指原發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺疾病作為病因而導(dǎo)致的高血壓 腎上腺疾病所引起的高血壓，是常見(jiàn)的內(nèi)分泌性高血壓 常見(jiàn)：嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合癥、甲亢、甲旁亢、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、腎素瘤、生長(zhǎng)激素瘤概念臨床

6、特點(diǎn)：嗜鉻細(xì)胞瘤 可起源于腎上腺髓質(zhì)，交感神經(jīng)節(jié) 其在高血壓病人中約占0.6%-1%。腫瘤持續(xù)或間斷的釋放大量?jī)翰璺影?，引起血管收縮，總外周阻力增大，血壓升高 大多數(shù)的病例如能及早診治，可以治愈，但嚴(yán)重者病情兇險(xiǎn)，變化多端 10%腫瘤臨床特點(diǎn)：嗜鉻細(xì)胞瘤 高血壓：陣發(fā)性、持續(xù)性或在持續(xù)性基礎(chǔ)上陣發(fā)性加重、高血壓與低血壓交替發(fā)作 發(fā)作時(shí)血壓驟升，可高達(dá)200-300/150-180mmHg。感胸部不適、緊束感、呼吸加快，隨后心跳加速，伴劇烈頭痛、心悸、手抖、面色蒼白、四肢發(fā)涼、出冷汗。發(fā)作時(shí)間短則數(shù)分鐘，長(zhǎng)則幾小時(shí)。一般降壓藥治療常無(wú)效臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)：嗜鉻細(xì)胞瘤 高代謝癥狀 全身多系統(tǒng)癥狀如兒

7、茶酚胺性心臟病、腹部腫塊、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng) 嗜鉻細(xì)胞瘤還是多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病 （MEN）型的主要病變，可同時(shí)或先后發(fā)生甲狀腺髓樣癌、甲旁亢、垂體瘤、胰腺腫瘤等疾病臨床特點(diǎn)：嗜鉻細(xì)胞瘤 血和24小時(shí)的MN、NMN 戒色素飲食至少3天后24小時(shí)尿VMA 方法：1.檢查前3天停蔬菜、水果、咖啡、茶、糖果、雪糕、有關(guān)藥物、VitBco等（戒色素飲食）；2.留24h尿全部送檢；3.第一次排尿后加入防腐劑（10mh濃鹽酸或5ml甲苯）。 癥狀發(fā)作或血壓明顯升高時(shí)測(cè)5小時(shí)尿VMA/Cr，抽血測(cè)MN、NMN 腎上腺CT或MR 如果高度懷疑MEN2，檢查PTH和降鈣素，甲狀腺和甲狀旁腺超聲，必要時(shí)甲

8、狀腺ECT、甲狀旁腺的核素顯像（131I-MIBI）臨床特點(diǎn)：嗜鉻細(xì)胞瘤 評(píng)估 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)用受體阻滯劑以控制高血壓，可防止手術(shù)時(shí)血壓大幅度波動(dòng)以及腫瘤切除后的血壓下降 術(shù)后跟蹤-受體阻斷劑：酚妥拉明、酚芐明、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪-受體阻斷劑：用于阻斷血管和心肌上的受體，治療心率增加等。常用的受體阻斷劑均可應(yīng)用，如普萘洛爾、美多心安、艾司洛爾等臨床特點(diǎn)：原發(fā)性醛固酮增多癥 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多的醛固酮所致 高血壓、低血鉀、高血鉀、代堿、高醛固酮、低腎素活性臨床特點(diǎn)：原發(fā)性醛固酮增多癥 分類(lèi)1.醛固酮分泌性腺瘤2.腎上腺皮質(zhì)增生 特發(fā)性醛固酮增多癥 原發(fā)性腎上腺增生 糖皮質(zhì)激素

9、抑制性醛固酮增多癥3.腎上腺皮質(zhì)癌4.異位醛固酮分泌性腫瘤臨床特點(diǎn)：原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)醛固酮鈉、水潴留 排鉀高血壓血容量細(xì)胞外液高鈉血癥低血鉀肌無(wú)力軟癱代謝性堿中毒多尿糖耐量減低臨床特點(diǎn)：原發(fā)性醛固酮增多癥 試驗(yàn)前停用安體舒通至少六周，HCT至少四周，受體阻滯劑、ACEI和ARB至少一周；糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草至少停用一周 不能耐受停藥的患者可給予非吡啶CCB和（或）受體阻滯劑控制血壓 低血鉀的患者采用口服補(bǔ)鉀的方法將血鉀調(diào)整至3.5mmol/L以上（至少3.0mmol/L）以上 平衡鹽飲食（或普通飲食下增加NaCl 1g tid)三天準(zhǔn)備臨床特點(diǎn)：原發(fā)性醛固酮增多癥 基線立位醛固酮

10、腎素水平：（在入院時(shí)未進(jìn)行飲食準(zhǔn)備，降壓藥僅包含CCB和ACEI/ARB者，未使用靜脈降壓藥時(shí)），立位1h和2h抽血（10AM前）查K+、Ald、PRA。 基線臥位醛固酮腎素水平 藥物和飲食準(zhǔn)備后復(fù)查 PAC升高，且基線臥位PAC/PRA大于40ngdl-1/ngml-1h-1,兩次以上結(jié)果異常，進(jìn)行確診試驗(yàn)：PAC正常，ARR兩次正常，基本排除PA，懷疑者一個(gè)月后門(mén)診復(fù)查篩查試驗(yàn)臨床特點(diǎn)：原發(fā)性醛固酮增多癥 卡托普利抑制試驗(yàn) 鹽水負(fù)荷試驗(yàn) 高鈉飲食前后測(cè)定尿醛固酮試驗(yàn) 口服鹽酸氟氫可的松高鈉試驗(yàn)確診試驗(yàn)臨床特點(diǎn)：原發(fā)性醛固酮增多癥 臥立位醛固酮試驗(yàn) 立位速尿試驗(yàn) 腎上腺CT 雙側(cè)腎靜脈取血測(cè)

11、定醛固酮（AVS） 醛固酮-地塞米松抑制試驗(yàn)分型臨床特點(diǎn)：原發(fā)性醛固酮增多癥 醛固酮腺瘤患者首選手術(shù)切除腎上腺腫瘤，原發(fā)性腎上腺增生患者行腎上腺大部切除或單側(cè)腎上腺切除術(shù)，手術(shù)效果好 對(duì)于GRA患者可予地塞米松0.5-2mg/d，用藥后4周左右癥狀緩解，一般低血鉀較高血壓易糾正。 降壓藥的應(yīng)用：首選螺內(nèi)酯，療效欠佳時(shí)可加用其他降壓藥治療臨床特點(diǎn)：Cushing綜合癥 為多種病因造成腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)多糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）而產(chǎn)生的一種癥候群臨床特點(diǎn)：Cushing綜合癥分類(lèi) ACTH依賴(lài)型 ACTH非依賴(lài)型 Cushing病 腎上腺皮脂腺瘤 異位ACTH綜合癥 腎上腺皮質(zhì)癌 雙側(cè)性腎上腺小結(jié)

12、節(jié)性增生 雙側(cè)性腎上腺大結(jié)節(jié)性增生臨床特點(diǎn)：Cushing綜合癥 血壓增高是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，見(jiàn)于70%的本病患者。收縮壓與舒張壓均呈中等程度升高。長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致心、腦、腎、眼等靶器官損害。 其他表現(xiàn)：向心性肥胖、滿(mǎn)月臉、皮膚紫紋、痤瘡、骨質(zhì)疏松并易有病理性骨折及創(chuàng)傷傷口不易愈合、類(lèi)固醇性糖尿病、生長(zhǎng)發(fā)育障礙、性功能紊亂、精神癥狀、免疫功能低下等。臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)：Cushing綜合癥 仔細(xì)排除外源性糖皮質(zhì)激素的使用史 確診CS：一線檢查 1、血皮質(zhì)醇、ACTH節(jié)律（8am,4pm,12mn）+小劑量地塞米松抑制劑試驗(yàn)。 2、24小時(shí)尿17-羥皮質(zhì)類(lèi)固醇、17-酮皮質(zhì)類(lèi)固醇。 3、24小

13、時(shí)尿游離皮質(zhì)醇。 4、腎上腺腫瘤或增生必需進(jìn)行小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)。臨床特點(diǎn)：Cushing綜合癥 24小時(shí)尿17-羥皮質(zhì)類(lèi)固醇升高、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇升高（超出正常水平上限的4倍以上意義較大） 皮質(zhì)醇水平增高及節(jié)律消失【午夜血清皮質(zhì)醇大于207nmol/l，或4pm皮質(zhì)醇與8am皮質(zhì)醇比較不下降或下降少于30%】 小劑量地塞米松試驗(yàn)不受抑制（抑制后次日清晨血清皮質(zhì)醇大于1.8ug/dl（50nmol/l） 注：確診為Cushing綜合癥或體重明顯超出常人者，可以考慮用1.5mg作小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)。臨床表現(xiàn)和體檢特征加以下兩點(diǎn)以上，可確診：臨床特點(diǎn)：Cushing綜合癥 ACTH 大

14、劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（高度懷疑CS者，可以連續(xù)三天把皮質(zhì)醇、ACTH節(jié)律和大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)一起做） 低血鉀性堿中毒 垂體MR和腎上腺CT 雙側(cè)巖下竇取血測(cè)定ACTH水平（用于區(qū)分異位ACTH綜合癥和垂體Cushing病的鑒別）病因診斷臨床特點(diǎn)：Cushing綜合癥 主要以手術(shù)治療：腎上腺腫瘤切除或腎上腺大部切除、垂體腫瘤切除或放射治療等 藥物治療：主要兩大類(lèi)：一類(lèi)是作用于下丘腦-垂體的神經(jīng)遞質(zhì)，如賽庚啶、溴隱亭、奧曲肽等；另一類(lèi)用于于腎上腺皮質(zhì)，通過(guò)阻斷皮質(zhì)醇合成的一些酶以減少皮質(zhì)醇的生成，可用于術(shù)前準(zhǔn)備或聯(lián)合治療。主要包括11羥化酶的阻滯劑如氨魯米特、美替拉酮、酮康唑、依托咪酯、3

15、 脫氫酶阻滯劑如曲洛司坦、米托坦和氨魯米特。治療臨床特點(diǎn)：Cushing綜合癥 降壓藥的應(yīng)用 去除病因后血壓自然恢復(fù)，一般無(wú)需應(yīng)用降壓藥物。需要時(shí)可采用利尿劑或與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。臨床特點(diǎn)：甲狀腺功能亢進(jìn)癥 高血壓常見(jiàn)，特點(diǎn)是收縮壓升高、舒張壓正?；蚪档?，脈壓增大 診斷：診斷甲亢，并除外其他原因引起的血壓升高 治療：關(guān)鍵在于積極的控制甲亢。隨著甲亢的控制，血壓在未使用降壓藥的情況下即可逐漸降至正常臨床特點(diǎn)：生長(zhǎng)激素瘤 高血壓是GH瘤的重要表現(xiàn)之一，18-43%的肢端肥大癥患者可伴有高血壓 高血壓的機(jī)理： GH促進(jìn)水、鈉潴留，引起細(xì)胞外液增多 GH分泌過(guò)多，可促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)多的醛固酮 高水平的GH可使腎素-血管緊張素水平增高 對(duì)血管壁的作用：GH使血管壁增厚，外周血管阻力增加臨床特點(diǎn)：甲狀旁腺功能亢進(jìn) 血鈣升高，血管壁張力增加，血管平滑肌收縮增強(qiáng)，使血壓升高 甲旁亢所致腎臟損害，引起腎源性高血壓 血鈣升高，腎素和兒茶酚胺的釋放增加，使血壓升高引起高血壓的可能機(jī)制：臨床特點(diǎn)：甲