腦小血管病MRI診斷

1、腦小血管病的常見MRI表現(xiàn)概述 腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）是一組由于腦內(nèi)小動脈異常導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)相似、影像表現(xiàn)相近的腦組織局部病變。解剖學(xué)上，腦內(nèi)小血管病變包括小動脈（100-400m）及其遠端分支（其臨床表現(xiàn)多種多樣，除可引起純運動性偏癱、單純感覺障礙等各種腔隙性綜合征外，還可導(dǎo)致頭暈、認知障礙、血管性癡呆、步態(tài)異常、帕金森樣癥狀、排尿障礙等多種非特異性癥狀。神經(jīng)影像學(xué)血管性改變報道標準組織（Standards for Reporting Vascular Changes on Neuroimaging，STRIVE）提出CSVD在顱腦

2、MRI中可表現(xiàn)為腔隙、新發(fā)皮層下小梗死、腦白質(zhì)高信號、擴大的血管周圍間隙、腦微出血及腦萎縮。（圖：MRI上CSVD急性至慢性的演變過程。藍箭代表常見，綠箭代表次常見，紅箭代表不常見；ICH，顱內(nèi)出血）（CVSD的MRI表現(xiàn)匯總，上圖為案例，中間為示意圖，下表總結(jié)了不同序列上的信號變化；GRE，梯度回波序列）（CSVD的重要影像學(xué)特征。A：DWI提示急性深部小梗死腔隙性梗死，直徑2cm；B：FLAIR上提示腔隙，內(nèi)為腦脊液，直徑在3mm-1.5cm之間，位于白質(zhì)或深部灰質(zhì)或者腦干，信號同腦脊液；C：FLAIR提示白質(zhì)高信號，見于白質(zhì)和深部灰質(zhì)以及腦干，呈T2/FLAIR高信號，T1WI多不可見但

3、偶為低信號，數(shù)量較多時可融合；D：T2WI提示血管周圍間隙，因內(nèi)為腦脊液樣液體故而呈高信號，直徑3mm，圓形或線形，位于白質(zhì)和深部灰質(zhì)，明顯時T1上可見低信號）（A：T1WI腔隙灶； B：FLAIR腦白質(zhì) 病變； C：T2*WI微出血； D：T2WI擴大的血管周圍間隙）（MRI上CSVD的不同病灶的形態(tài)和信號示意圖，他們之間可能有重疊表現(xiàn)，有時難以區(qū)分。F，F(xiàn)LAIR；白色提示相對于背景病灶呈高信號；黑色提示相對于背景病灶呈低信號）1，腔隙腔隙（lacunes）源于病理學(xué)描述，原指腦內(nèi)小的空腔，多數(shù)由梗死灶演變而來，直徑3-15mm的囊性病灶，MRI全部序列均呈腦脊液樣信號特征，即在T1加權(quán)像

4、及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）像上均呈低信號，T2加權(quán)像呈高信號。2，新發(fā)皮層下小梗死新發(fā)皮層下小梗死（recent small subcortical infarcts）常被稱為腔隙性梗死（lacunar infarction，LI），MRI的彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）表現(xiàn)為直徑3-20mm的高信號病灶。腔隙及LI主要分布于豆狀核、丘腦、額葉腦白質(zhì)、腦橋、基底節(jié)、內(nèi)囊及尾狀核。影像學(xué)所見的腔隙或LI可伴隨或不伴隨臨床表現(xiàn)，不伴隨臨床表現(xiàn)則認為是“無癥狀性”或“靜息性”，

5、伴隨臨床表現(xiàn)時則稱為腔隙綜合征，常為皮質(zhì)下或腦干小病變相關(guān)的特定癥狀及體征。（DWI和T1WI示急性小梗死。從左至右為DWI上基底節(jié)區(qū)至半卵圓中心的連續(xù)層面；最右圖為T1WI。冠狀位T1WI上小梗死呈管狀，沿穿支動脈走形）（T1WI左和DWI右上的連續(xù)層面的左側(cè)基底節(jié)區(qū)新發(fā)小梗死。白線標注了冠狀位上病灶的尺寸，在橫斷面上病灶近圓形，而冠狀位上呈管狀）（DWI和FLAIR上不同部位形狀的急性小梗死。A：內(nèi)囊后肢小的卵圓形梗死；B：半卵圓中心小圓形梗死，伴白質(zhì)高信號；C：內(nèi)囊后肢稍大的卵圓形梗死，可見其他腔隙；D：外囊至半卵圓中心的管狀梗死）（7.0T磁共振上顯示可能的腦微梗死。微梗死在FLAIR

6、a，mm3和T2WIb，mm3上為高信號，T1WIc，1.01.01.0mm3上為低信號。比例尺為4mm）（急性小梗死的晚期常見結(jié)局。A：急性期的DWI左和FLAIR中；B：1年后的FLIR。這些小梗死可消失，或表現(xiàn)為白質(zhì)高信號或空洞化演變?yōu)榍幌叮?，腦白質(zhì)高信號腦白質(zhì)高信號（white matter hyperintensities，WMH）也稱為腦白質(zhì)病變（white matter lesions，WML）、腦白質(zhì)改變（white matter changes，WMC）等。WMH是多種不同病因引起的腦室周圍及半卵圓中心區(qū)的腦白質(zhì)彌漫斑點狀或斑片狀缺血改變

7、。根據(jù)病變部位不同，WMH可分為腦室旁白質(zhì)病變和深部白質(zhì)病變。（FLAIR示腦室旁箭和皮質(zhì)下深部單獨散在的白質(zhì)雙箭頭高信號。）（FLAIRA上可見融合的白質(zhì)高信號，對應(yīng)病灶在T1WIB上呈低信號，其信號較腦脊液高，與正常灰質(zhì)信號接近）4，擴大的血管周圍間隙擴大的血管周圍間隙（enlarged perivascular spaces，EPVS）即Virchow-Robin腔（VRS），也稱為血管周圍淋巴間隙，屬于神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的正常解剖結(jié)構(gòu)，是圍繞著小動脈和小靜脈的兩層軟腦膜構(gòu)成的非常狹窄的間隙，起著參與組織間液引流和免疫的功能。當PVS擴大至一定程度時在MRI上才能顯現(xiàn)，一般認為直徑2mm的PVS

8、為正常解剖結(jié)構(gòu)，超過此范圍即為擴大的血管周圍間隙。EPVS在MRI上表現(xiàn)為邊界清晰的圓形、卵圓形或線形結(jié)構(gòu)，最大直徑3mm，其信號與腦脊液相同，即T1加權(quán)像及FLAIR像上呈低信號，T2加權(quán)像呈高信號，無增強效應(yīng)和占位效應(yīng)，多位于穿支動脈供血區(qū)，且常與之伴行。因此EPVS在MRI上易與腔隙混淆，需通過病灶分布位置、大小、形態(tài)以及病灶周邊信號鑒別，值得一提的是腔隙在FLAIR像上可見病灶周圍成環(huán)暈狀高信號，而EPVS多無此特征。（A：72歲無癥狀患者，T2WI可見線狀血管周圍間隙，F(xiàn)LAIR可見血管周圍間隙旁白質(zhì)高信號；B：49歲男性，T2WI可見左側(cè)內(nèi)囊急性小梗死未放圖和從腦室旁延伸至皮質(zhì)下組

9、織的血管周圍間隙；C：相應(yīng)的FLAIR上一處白質(zhì)高信號位于血管周圍間隙旁；D：組織學(xué)上的血管周圍間隙，可見小穿支動脈旁腦實質(zhì)回縮。多為老年腦的典型表現(xiàn)，常伴有CSVD）（T2WI左可見邊緣薄而銳利的白線狀和點狀血管周圍間隙；FLAIR右可見較大蓬松的白質(zhì)高信號，在個別案例中位于血管周圍間隙旁。指示的部位已用圓圈出。B的上圖中，基底節(jié)區(qū)外囊部位血管周圍間隙在T2WI上表現(xiàn)為低信號區(qū)域）5，腦微出血腦微出血（cerebral microbleeds，CMB）是由于微小血管壁嚴重損害時血液通過血管壁漏出，形成以腦實質(zhì)含鐵血黃素沉積為主要特征的亞臨床損害。CMB在顱腦MRI的T2加權(quán)像梯度回波序列（G

10、radient-Recall Echo，GRE）及磁敏感加權(quán)成像序列（susceptibility weighted imaging，SWI）表現(xiàn)為小范圍（通常直徑為2-5mm，最大不超過10mm）的圓形或卵圓形黑色信號病灶，周圍無水腫現(xiàn)象。目前推薦SWI作為CMB標準檢測序列。分布于皮質(zhì)軟腦膜、皮質(zhì)及灰白質(zhì)交界處的CMB稱為腦葉微出血，與腦淀粉樣血管病相關(guān)；而分布于基底節(jié)、丘腦、腦干及小腦的CBM常與高血壓病相關(guān)。（腦微出血及其他CSVD的模式圖）（73歲腦淀粉樣血管病患者可見多發(fā)微出血和局部表面鐵沉積。腦微出血a-d黑箭和c-d白箭和局部表面鐵沉積a-d虛白箭在SWIb，d上較T2*WIa

11、，c表現(xiàn)出更明顯的低信號和更大的直徑。c-d分別為a-b中框出部位的放大）6，腦萎縮這里的腦萎縮（brain atrophy）是指在CSVD的前提下出現(xiàn)的腦容積減少，而非肉眼可見的特定局部損傷例如顱腦創(chuàng)傷或腦梗死所致。MRI可見腦體積縮小，腦溝變寬加深，腦回變窄，腦室擴大。理想情況下，腦萎縮的判斷需要長期的隨訪并與先前影像學(xué)比較。散發(fā)的局部病變，例如皮質(zhì)梗死，所致的腦組織缺損容易在影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)，注意不要與繼發(fā)于彌漫病變的全腦或局部腦萎縮混淆。（55歲CSVD患者的繼發(fā)性腦萎縮。相比先前的磁共振中，隨訪時的磁共振T1WI，右圖可見明顯的腦溝變寬箭B-D，特別是枕區(qū)，腦室擴大箭A，期間無新發(fā)梗死。

12、FLAIR左可見白質(zhì)高信號）參考文獻：1. 李玲, 周華東, 王延江.腦小血管病MRI表現(xiàn)對癡呆的預(yù)測作用.中國卒中雜志. 2015;10(10):883-887.2. Norrving B.Evolving Concept of Small Vessel Disease through Advanced Brain Imaging.J Stroke. 2015 May;17(2):94-100.3. Wardlaw JM, Smith EE, Biessels GJ, Cordonnier C, Fazekas F, Frayne R, Lindley RI, OBrien JT, Bark

13、hof F, Benavente OR, Black SE, Brayne C, Breteler M, Chabriat H, Decarli C, de Leeuw FE, Doubal F, Duering M, Fox NC, Greenberg S, Hachinski V, Kilimann I, Mok V, Oostenbrugge Rv, Pantoni L, Speck O, Stephan BC, Teipel S, Viswanathan A, Werring D, Chen C, Smith C, van Buchem M, Norrving B, Gorelick

14、PB, Dichgans M; STandards for ReportIng Vascular changes on nEuroimaging (STRIVE v1).Neuroimaging standards for research into small vessel disease and its contribution to ageing and neurodegeneration.Lancet Neurol. 2013 Aug;12(8):822-38.4. Wardlaw JM, Smith C, Dichgans M.Mechanisms of sporadic cerebral small vessel disease: insights from neuroimaging.Lancet Neurol. 2013 May;12(5):483-97.5. 米濤免, 孫永馨.腦小血管病多樣化臨床表現(xiàn)的影像學(xué)基礎(chǔ).首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報. 2013;34(6):860-867.6. Benjamin P, Viessmann O, MacKinnon AD, Jezzard P, Markus HS.7 Tesla MRI in cerebral small vessel disease.Int J Stroke. 2015 Jul;10(5)