格拉斯哥昏迷評分PPT精選文檔

1、1231974年，兩位學者（Teasdale和Jennett）在格拉斯哥首次提出臨床昏迷量表，英文全稱Glasgow coma scale簡稱（GCS）它應用于各種原因引起的昏迷患者，可觀的表達患者的意識狀態(tài)。1987年，在GCS的基礎上又添加了四項內(nèi)容，格拉斯哥-匹斯堡（GCS-P）4GCS 評分內(nèi)容評分內(nèi)容睜眼反應言語反應運動反應自動睜眼 4定向正常 5能按指令動作 6呼之睜眼 3應答錯誤 4對刺痛能定位 5疼痛刺激睜眼 2言語錯亂 3對刺痛能躲避 4不睜眼 1言語難辨 2刺痛肢體有屈曲反應 3不語 1刺痛肢體有過伸反應 2無動作 15GCSP 評分內(nèi)容評分內(nèi)容瞳孔對光反應腦干反射抽搐自發(fā)

2、性呼吸正常 5全部存在 5無抽搐 5正常 5遲鈍 4睫毛反射消失 4局限性抽搐 4周期性 4兩側(cè)反應不同 3角膜反射消失 3 陣發(fā)性大發(fā)作 3中樞過度換氣 3大小不等 2眼腦及眼前庭反射消失 2連續(xù)大發(fā)作 2不規(guī)則/低呼吸 2無反應 1上述反射均消失 1松弛狀態(tài) 1無 16評估前準備：評估前準備： 診斷診斷 意識狀態(tài)意識狀態(tài) 肌力肌力7一看、二叫、三刺激一看、二叫、三刺激采取捏耳唇及頸部肌肉采取捏耳唇及頸部肌肉避免使用壓眶刺激造成避免使用壓眶刺激造成病人閉眼病人閉眼 8尋找患者可以理解的語言定向正常: 指時間、地點、人物定向都完好應答錯誤：回答與所問相關，只是錯誤言語錯亂：回答與所問不相關，有

3、可 能反復重復言語難辨：只能發(fā)音無法辨別所說內(nèi)容9采取壓眶刺激避免引出脊髓反射。選擇健側(cè)檢查。疼痛定位：肢體移向刺激部位。刺激呈去皮層：上肢屈曲，內(nèi)收內(nèi)旋；下肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝跖屈。刺激伸直是去腦強直：上肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，腕指屈曲；下肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝跖屈 。10 記錄總分記錄總分 分項記錄：分項記錄： E（睜眼反應）（睜眼反應） _ V（言語反應）（言語反應） _ M（運動反應）（運動反應） _ 11 眼瞼水腫或面部骨折病人睜眼反應無法測，眼瞼水腫或面部骨折病人睜眼反應無法測， 用用C代替評分。如代替評分。如ECV5M6,總分表示為總分表示為11C。C是閉眼是閉眼(Closed)的縮寫。

4、的縮寫。 言語障礙病人言語反應無法測，用言語障礙病人言語反應無法測，用D代替評代替評分。如分。如E4VDM6，總分表示為，總分表示為10D。D是言是言語障礙語障礙(dysphasia)的縮寫。也有人用的縮寫。也有人用a代替代替評分。如評分。如E4VaM6。a是失語是失語(aphasia)的縮的縮寫。寫。12 氣管切開或氣管插管病人言語反應無氣管切開或氣管插管病人言語反應無 法測，用法測，用T代替評分。如代替評分。如E4VTM6， 總分表示為總分表示為10T。T是氣管切開是氣管切開(Tracheotomy)或氣管插管或氣管插管(Tracheal intubation)的縮寫。的縮寫。 其他分值參

5、考其他分值參考GSC評分內(nèi)容。評分內(nèi)容。13-影響意識障礙觀察的特殊因素影響意識障礙觀察的特殊因素1 飲酒飲酒 酒精對腦及神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用,可使人反應遲鈍,對光、聲刺激反應時間延長,反射動作的時間也相應延長,感覺器官和運動器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙等,在進行GCS判定時影響其準確性。 在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢問有無飲酒,如果有飲酒可在表上標注,以排除酒精的影響。142 癲癇癲癇 顱腦疾患的病人往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。護士應注意觀察癲癇發(fā)作情況,包括發(fā)作時間、間歇時間等,注意病情的連貫性,并作好記

6、錄。3 使用鎮(zhèn)靜劑使用鎮(zhèn)靜劑 對煩躁不安、情緒激動、睡眠障礙的病人常使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS 評定時往往使得分降低。 使用傳統(tǒng)方式記錄時往往不再表述藥物使用情況,必須看醫(yī)囑才能了解。154合并傷合并傷 常見于顱腦損傷的病人。如果病人在顱腦損傷的基礎上合并胸部損傷、骨折、臟器破裂等,病人可出現(xiàn)低血壓,嚴重時也可出現(xiàn)意識障礙。護士在評估病人時應注意有無合并傷,其程度如何,以排除對評分的影響。5一些特殊并發(fā)癥的影響一些特殊并發(fā)癥的影響 在病情發(fā)展的過程中,有些病人可出現(xiàn)血糖過高或過低、電解質(zhì)紊亂、呼吸道感染等,這些情況均可出現(xiàn)意識的改變,應注意結(jié)合其他癥狀、體征、化驗檢查等

7、予以鑒別。以上情況都可影響到評分,但缺乏神經(jīng)系統(tǒng)異常體征的支持,易于鑒別。16以下情況不宜進行評分以下情況不宜進行評分手術病人麻醉作用尚未消失;有各種睜眼障礙;帶氣管插管者;經(jīng)醫(yī)生判定已處于植物生存狀態(tài)者。處于以上狀態(tài)時所得到的分值已不能代表意識障礙的準確性,即不應再進行評估。17 患者 女，60歲，言語不清，無法理解，吞咽困難，急送醫(yī)院途中嘔吐，呼之不應。有高血壓25年，糖尿病史5年。急診查體：病人淺昏迷，壓眶無反應、瞳孔小，光反應欠靈敏，四肢無自主活動，刺激有躲避動作，雙側(cè)Babinski陽性，膀胱充盈GCS-E1V2M3 6 分 18 男性，70歲，患者意識呈昏迷狀態(tài)，氣管切開處接T管吸氧3L/min，SaO298%，鼻飼流食，肢體對疼痛刺激呈過伸狀態(tài)，臥床3個月，生活不能自理。GCS- E1VTM3 4 分19 患者女性，26歲，因吵架而服藥，15分鐘后家人發(fā)現(xiàn)其嘔吐，呼之不應，送醫(yī)院急診科搶救，查體發(fā)現(xiàn)患者處于倦睡狀態(tài)，呼喚睜眼，能正確回答簡單問題，心律規(guī)整，肝脾不大，刺激肢體可定位。GCS- E3V5M5 13分 20 女性，61歲，因突然頭痛、嘔吐、右半身不能運動且昏迷3小時。病人于晚飯后突然頭痛、嘔吐，隨即被扶躺下，此時發(fā)現(xiàn)右上下肢無力，言語含糊不清，躺下后約半小時呼之不應。既往有高血壓史已20余年