ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛講課

1、 ICU病人存在明顯的應激病人存在明顯的應激 生理上生理上1.1.疼痛疼痛2.2.各種管道刺激各種管道刺激3.3.長時間臥床造成的不適長時間臥床造成的不適4.4.生理依賴（肺、腸道功能）生理依賴（肺、腸道功能）5.5.有創(chuàng)性檢查、治療如機械通氣等有創(chuàng)性檢查、治療如機械通氣等 心理上心理上 1.1.對疾病、預后的擔憂對疾病、預后的擔憂 2.2.缺乏交流、陌生的環(huán)境缺乏交流、陌生的環(huán)境 3.ICU3.ICU綜合癥：焦慮、恐懼、抑郁等綜合癥：焦慮、恐懼、抑郁等 4.4.對治療中的創(chuàng)傷性記憶，影響其日后對治療中的創(chuàng)傷性記憶，影響其日后 的生活質(zhì)量的生活質(zhì)量應激水平上升應激水平上升交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興

2、奮 皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇胰高血糖素胰高血糖素兒茶酚胺兒茶酚胺心排血量心排血量組織供氧組織供氧 耗氧量耗氧量 應激的不良作用應激的不良作用 應激是機體受到強烈的刺激引起非特異性防御反應，應激是機體受到強烈的刺激引起非特異性防御反應，可引起機體內(nèi)分泌代謝和免疫功能的改變可引起機體內(nèi)分泌代謝和免疫功能的改變 增加氧耗增加氧耗 高分解代謝高分解代謝- -低蛋白血癥低蛋白血癥 組織缺氧性損害組織缺氧性損害- -消化道出血消化道出血 高血糖、高凝狀態(tài)、高血游離氨基酸血癥高血糖、高凝狀態(tài)、高血游離氨基酸血癥 免疫抑制免疫抑制 多器官功能不全（影響呼吸，增加心血管事件發(fā)生率）多器官功能不全（影響呼吸，增加心血管事件發(fā)

3、生率） 良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的益處良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的益處 解除焦慮、恐懼、疼痛、不適解除焦慮、恐懼、疼痛、不適 減輕應激反應減輕應激反應 增加患者床邊護理、診斷和治療的依從性增加患者床邊護理、診斷和治療的依從性 減少或消除治療中的創(chuàng)傷性記憶減少或消除治療中的創(chuàng)傷性記憶鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與其它各種治療手段和藥物一樣重要 鎮(zhèn)痛被定義為減輕或消除疼痛和焦慮所引起鎮(zhèn)痛被定義為減輕或消除疼痛和焦慮所引起的不良感受，包括：的不良感受，包括： 1. 1. 原發(fā)病、有創(chuàng)操作或創(chuàng)傷可引起原發(fā)病、有創(chuàng)操作或創(chuàng)傷可引起ICUICU病人病人 疼痛或生理不適等不良感受疼痛或生理不適等不良感受 2. 2. 監(jiān)測和治療裝置（如動靜脈導管、引

4、流管、監(jiān)測和治療裝置（如動靜脈導管、引流管、 無創(chuàng)通氣面罩以及氣管導管等）無創(chuàng)通氣面罩以及氣管導管等） 3. 3. 日常護理工作（如吸痰、翻身）以及長時日常護理工作（如吸痰、翻身）以及長時 間活動受限等引起的疼痛和不適間活動受限等引起的疼痛和不適 疼痛的部位、特點、加重或減輕的因素、以及疼痛的部位、特點、加重或減輕的因素、以及疼痛程度都應被評估疼痛程度都應被評估 評估方法評估方法 1.1.最可靠的疼痛程度指標是病人自身的描述最可靠的疼痛程度指標是病人自身的描述 2.2.口述等級評分（口述等級評分（Verbal Rating Scale, VRSVerbal Rating Scale, VRS）

5、 按從疼痛最輕到最重的順序以按從疼痛最輕到最重的順序以0 0分（不痛）至分（不痛）至10 10 分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度 3.3.視覺模擬評分視覺模擬評分(Visual Analogue Scale, VAS) (Visual Analogue Scale, VAS) 用一條用一條100 mm100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度畫垂線標記，以此量化其疼痛強度 4.4.數(shù)值等級評分數(shù)值等級評分

6、 (Numeric Rating Scale, NRS)(Numeric Rating Scale, NRS) 是一個從是一個從010010的點狀標尺，的點狀標尺， 0 0代表不疼，代表不疼，1010代代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛 5. 面部表情評分法（面部表情評分法（Faces Pain Scale，F(xiàn)PS） 由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度 不痛不痛 微痛微痛 有些痛有些痛 很痛很痛 疼痛劇烈疼痛劇烈 疼痛難忍疼痛難忍6.行為行為-生理評分生理評分 疼痛

7、相關的行為如動作、面部表情、體位，疼痛相關的行為如動作、面部表情、體位，以及生理指標心率、血壓和呼吸頻率以及生理指標心率、血壓和呼吸頻率 -對不能交流的病人對不能交流的病人 （一）非藥物治療（一）非藥物治療 1.1.合適的體位，骨折的固定合適的體位，骨折的固定 2.2.減少激惹性生理刺激（如正確擺放呼吸減少激惹性生理刺激（如正確擺放呼吸 機導管，以避免對氣管導管的牽拉）保機導管，以避免對氣管導管的牽拉）保 持病人處于舒適狀態(tài)持病人處于舒適狀態(tài) 3.3.熱敷或冷敷治療減輕局部疼痛熱敷或冷敷治療減輕局部疼痛（二）藥物治療（二）藥物治療 理想鎮(zhèn)痛藥的特性包括起效快、易調(diào)控、藥理想鎮(zhèn)痛藥的特性包括起效

8、快、易調(diào)控、藥物本身及其代謝產(chǎn)物無蓄積并且費用低。物本身及其代謝產(chǎn)物無蓄積并且費用低。 包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAIDSNSAIDS）及局麻藥）及局麻藥 芬太尼芬太尼 強效鎮(zhèn)痛，效快，作用時間短，對循環(huán)的強效鎮(zhèn)痛，效快，作用時間短，對循環(huán)的抑制較輕。重復用藥后可導致明顯的蓄積抑制較輕。重復用藥后可導致明顯的蓄積和延時效應?？焖凫o注可引起胸腹壁肌肉和延時效應?？焖凫o注可引起胸腹壁肌肉僵硬而影響通氣僵硬而影響通氣 嗎啡嗎啡 作用時間相對較長適宜間斷給藥。血管擴作用時間相對較長適宜間斷給藥。血管擴張作用，低血容量

9、可引起低血壓。腎功能張作用，低血容量可引起低血壓。腎功能不全鎮(zhèn)靜作用延長不全鎮(zhèn)靜作用延長 哌替啶（杜冷丁）哌替啶（杜冷?。?鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的1/101/10，大劑量使用時，可導，大劑量使用時，可導致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐）致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐） 腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關。在哌替啶大量蓄積有關。在ICUICU不推薦重復使用。不推薦重復使用。 瑞芬太尼瑞芬太尼 新的短效新的短效受體激動劑，在受體激動劑，在ICUICU可用于短時間鎮(zhèn)可用于短時間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸

10、注。瑞芬太尼代謝途徑痛的病人，多采用持續(xù)輸注。瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。在部產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒有發(fā)生蓄積作分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒有發(fā)生蓄積作用。對呼吸有抑制作用，但停藥后用。對呼吸有抑制作用，但停藥后3-53-5分鐘恢復自分鐘恢復自主呼吸。主呼吸。 舒芬太尼舒芬太尼 鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-105-10倍，作用持續(xù)時間為倍，作用持續(xù)時間為芬太尼的兩倍。芬太尼的兩倍。 給藥方法給藥方法 靜脈注射、靜脈持續(xù)

11、泵入、肌肉注射、皮靜脈注射、靜脈持續(xù)泵入、肌肉注射、皮下注射、硬膜外注射下注射、硬膜外注射 呼吸抑制呼吸抑制 應注意有自主呼吸以及接受部分通氣支持的病人。應注意有自主呼吸以及接受部分通氣支持的病人。 血流動力學抑制血流動力學抑制 在血流動力學不穩(wěn)定，低血容量以及交感興奮性增高在血流動力學不穩(wěn)定，低血容量以及交感興奮性增高的病人中低血壓可能發(fā)生。交感張力的解除、迷走張力增的病人中低血壓可能發(fā)生。交感張力的解除、迷走張力增高引起心動過緩，以及組織胺釋放綜合作用的結(jié)果高引起心動過緩，以及組織胺釋放綜合作用的結(jié)果 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制 可能影響危重病人意識狀況的評價，而欣快感在一些

12、可能影響危重病人意識狀況的評價，而欣快感在一些病人中可引起躁動。在創(chuàng)傷性顱腦損傷的病人中，阿片類病人中可引起躁動。在創(chuàng)傷性顱腦損傷的病人中，阿片類藥物可增加顱內(nèi)壓藥物可增加顱內(nèi)壓 降低腸道蠕動能力降低腸道蠕動能力 常規(guī)預防性應用刺激性導瀉藥可減少便秘發(fā)生。由于常規(guī)預防性應用刺激性導瀉藥可減少便秘發(fā)生。由于胃蠕動能力低，小腸置管對應用腸道營養(yǎng)是必需的胃蠕動能力低，小腸置管對應用腸道營養(yǎng)是必需的 長時間鎮(zhèn)痛后不建議使用拮抗劑，如納絡長時間鎮(zhèn)痛后不建議使用拮抗劑，如納絡酮，原因是它可以引起戒斷癥狀，并引起酮，原因是它可以引起戒斷癥狀，并引起惡心、心臟應激以及心律失常。惡心、心臟應激以及心律失常。 預

13、防疼痛比治療業(yè)已存在的疼痛更為有效預防疼痛比治療業(yè)已存在的疼痛更為有效 鎮(zhèn)痛藥配伍設計實施每日喚醒可更有效地鎮(zhèn)痛藥配伍設計實施每日喚醒可更有效地調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛藥的應用調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛藥的應用 每個病人均應制定鎮(zhèn)痛計劃和治療目標，每個病人均應制定鎮(zhèn)痛計劃和治療目標，并且需根據(jù)臨床情況變化進行重新評估并且需根據(jù)臨床情況變化進行重新評估 非選擇性環(huán)氧化酶（非選擇性環(huán)氧化酶（COXCOX）而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用）而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用 起效時間較慢起效時間較慢 與阿片類藥物合用，可減少阿片類藥物用量與阿片類藥物合用，可減少阿片類藥物用量 僅限于解除輕微疼痛和不適，如長時間臥床引起僅限于解除輕微疼痛和不適，如長時間臥床引起的不適，以

14、及作為退熱藥使用的不適，以及作為退熱藥使用 勿超過引起肝毒性的劑量，特別是肝功能不全和勿超過引起肝毒性的劑量，特別是肝功能不全和營養(yǎng)不良的病人營養(yǎng)不良的病人 具有引起胃腸道出血、繼發(fā)于血小板功能抑制的具有引起胃腸道出血、繼發(fā)于血小板功能抑制的出血以及腎功能不全等不良反應的潛在危險。不出血以及腎功能不全等不良反應的潛在危險。不應給予有哮喘及對阿斯匹林敏感的病人應給予有哮喘及對阿斯匹林敏感的病人 鎮(zhèn)靜的目的是消除各種原因造成的焦鎮(zhèn)靜的目的是消除各種原因造成的焦慮、躁動、譫妄和睡眠障礙慮、躁動、譫妄和睡眠障礙焦慮焦慮：一種強烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。躁動躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或 是

15、一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)譫妄譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)睡眠障礙睡眠障礙：睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡 眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等 對這些病人應在祛除各種誘因基礎上給予鎮(zhèn)靜治療對這些病人應在祛除各種誘因基礎上給予鎮(zhèn)靜治療 主觀性評分主觀性評分 Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)，以及肌肉活動評分法(MAAS)等 客觀性評估方法客觀性評估方法 腦電雙頻指數(shù)（BIS）等 -臨床上使用最為廣泛臨床上使用最為廣泛 分數(shù)分數(shù)描述描述1 病人焦慮、躁動不安病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應病人對指令有反應4 嗜睡，

16、對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應嗜睡，無任何反應理想的鎮(zhèn)靜藥應具備以下特點：理想的鎮(zhèn)靜藥應具備以下特點： 起效快，劑量效應可預測起效快，劑量效應可預測 半衰期短，無蓄積，停藥后能迅速恢復半衰期短，無蓄積，停藥后能迅速恢復 對呼吸循環(huán)抑制小對呼吸循環(huán)抑制小 代謝方式不依賴肝腎功能代謝方式不依賴肝腎功能 與其他藥物無明顯的相互作用與其他藥物無明顯的相互作用 價格低廉價格低廉目前目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚 苯二氮

17、卓類是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物 通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA受體的相互作用，產(chǎn)生劑量相關的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用 ， 與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類藥物的用量 ICU常用的苯二氮卓類藥為咪唑安定(midazolam)、氯羥安定(lorazepam)及安定(diazepam) 患者能更好的配合醫(yī)生 提高病人的滿意程度 減少不必要的醫(yī)療糾紛 避免了病人對治療過程的痛苦記憶提高以后的生活質(zhì)量 咪達唑侖 水溶性的BZ受體完全激動劑 其作用強度是安定的2-3倍 其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快持續(xù)時間短，清醒相對較快 負荷劑量 0.03-0.3mg/kg 維持劑量0.04-0.

18、2mg/kg/h 注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用靜脈輸注可有效減少其副作用 長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯在腎衰病人尤為明顯 部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象 丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細胞色丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細胞色素素P450P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率謝速率 戒斷綜合征：戒斷綜合征： 大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周

19、，停用大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，停用后可能出現(xiàn)苯二氮卓類藥戒斷綜合征：抽后可能出現(xiàn)苯二氮卓類藥戒斷綜合征：抽搐發(fā)作、震顫、神志錯亂、幻覺、躁動、失語、搐發(fā)作、震顫、神志錯亂、幻覺、躁動、失語、失眠、嘔吐、心動過速及發(fā)熱。有時很難判斷失眠、嘔吐、心動過速及發(fā)熱。有時很難判斷上述征象是由停用苯二氮卓類藥或其他藥物所上述征象是由停用苯二氮卓類藥或其他藥物所致，抑或是一種疾病狀態(tài)。致，抑或是一種疾病狀態(tài)。 為防止戒斷癥狀，停藥不應快速中斷，而為防止戒斷癥狀，停藥不應快速中斷，而是有計劃地逐漸減量。是有計劃地逐漸減量。 使用后出現(xiàn)躁動：使用后出現(xiàn)躁動： 少見的并發(fā)癥，可發(fā)生在給藥早期，與嗎啡少見的并

20、發(fā)癥，可發(fā)生在給藥早期，與嗎啡合用時常出現(xiàn)定向力及判斷力障礙，也有病人合合用時常出現(xiàn)定向力及判斷力障礙，也有病人合用后出現(xiàn)幻覺，其原因尚不清楚用后出現(xiàn)幻覺，其原因尚不清楚 如能除外引起躁動的其他原因，如如能除外引起躁動的其他原因，如鎮(zhèn)痛不充鎮(zhèn)痛不充分、分、不適度的鎮(zhèn)靜及通氣、易致精神異常的基礎不適度的鎮(zhèn)靜及通氣、易致精神異常的基礎疾病，且于增加劑量后不能改善鎮(zhèn)靜狀況，則應疾病，且于增加劑量后不能改善鎮(zhèn)靜狀況，則應考慮為反常性精神反應，并應給予氟哌啶醇等藥考慮為反常性精神反應，并應給予氟哌啶醇等藥物治療。物治療。 具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關 大劑

21、量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降 靜脈注射可引起注射部位疼痛。靜脈注射可引起注射部位疼痛。 安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點，可安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點，可用于急性躁動病人的治療。用于急性躁動病人的治療。 但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長 水溶性水溶性局部局部疼痛疼痛清除清除半衰期半衰期（h)腸肝腸肝循環(huán)循環(huán)遺忘遺忘作用作用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜作用作用咪唑咪唑安定安定 + 2% 1.5

22、-2.5 + + + 安定安定40% 30 + + + 丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物 特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制 丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用 藥效學藥效學 作用機制尚不完全明了。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)鈉離子作用機制尚不完全明了。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)鈉離子通道、通道、GABAGABA受體有不同程度的影響受體有不同程度的影響 病人血漿異丙酚濃度與其鎮(zhèn)靜深度密切相關，輕病人血漿異丙酚濃度與其鎮(zhèn)靜深度密切相關，輕度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜所需的血漿異丙酚濃度分別為度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜所需的血漿異丙酚濃度分別為0.50.51.0mg/L1.0mg/L、1.01.

23、0 1.5mg/L1.5mg/L 是否有鎮(zhèn)痛作用尚有爭議是否有鎮(zhèn)痛作用尚有爭議 劑量依賴性使腦血流量、顱內(nèi)壓、腦組織氧代謝劑量依賴性使腦血流量、顱內(nèi)壓、腦組織氧代謝率和腦組織葡萄糖代謝率下降率和腦組織葡萄糖代謝率下降 半衰期短，停藥后清醒快，利于神經(jīng)系統(tǒng)評估半衰期短，停藥后清醒快，利于神經(jīng)系統(tǒng)評估 可引起血壓下降，其程度取決于劑量和輸可引起血壓下降，其程度取決于劑量和輸注速度，尚與年齡、注速度，尚與年齡、ASAASA分級、過度肥胖和分級、過度肥胖和其它藥物聯(lián)合使用有關。導致血壓下降主其它藥物聯(lián)合使用有關。導致血壓下降主要由于外周血管阻力降低要由于外周血管阻力降低 抑制呼吸作用，亦與劑量和輸注速

24、度密切抑制呼吸作用，亦與劑量和輸注速度密切相關，多呈一過性呼吸抑制。異丙酚可使相關，多呈一過性呼吸抑制。異丙酚可使氣道高反應性病人的支氣管擴張氣道高反應性病人的支氣管擴張 對肝腎功能影響不大。肝腎功能不全對丙對肝腎功能影響不大。肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學參數(shù)影響不明顯泊酚的藥代動力學參數(shù)影響不明顯 藥動學藥動學1. 1. 分布與結(jié)合分布與結(jié)合 具有高親脂性，血漿蛋白具有高親脂性，血漿蛋白結(jié)合率結(jié)合率96%96%98%98%。2.2.代謝和清除代謝和清除 代謝迅速，主要在肝臟進代謝迅速，主要在肝臟進行，肝腎功能不全對異丙酚藥代動力學無行，肝腎功能不全對異丙酚藥代動力學無明顯影響。明顯影響。3.3.老年人丙泊酚用量應減少老年人丙泊酚用量應減少l血漿濃度從峰值降至約50的時間： 1小時輸注后約5.1分鐘，10小時輸注后約6.9分鐘停止輸注后血藥濃度停止輸注后血藥濃度目標血漿水平蘇醒的血漿濃度持續(xù)輸注時間10