冠心病案例綜述

1、LOGO冠心病案例分析冠心病案例分析 心內(nèi)心胸外科心內(nèi)心胸外科YOUR SITE HERE主題開始主題開始-準(zhǔn)備階段準(zhǔn)備階段-收集資料收集資料小組討論小組討論-過程控制過程控制匯總講解匯總講解漸進(jìn)式探索問題的方式漸進(jìn)式探索問題的方式世界眾醫(yī)學(xué)院校廣泛采用世界眾醫(yī)學(xué)院校廣泛采用YOUR SITE HEREv 患者，男性，患者，男性，7272歲，勞累性胸痛歲，勞累性胸痛2 2年，加重年，加重1 1個(gè)月入院。個(gè)月入院。v 患者主訴心前區(qū)疼痛，呈患者主訴心前區(qū)疼痛，呈絞榨樣絞榨樣，起初常在，起初常在勞累后發(fā)作勞累后發(fā)作，休息或舌下含服硝酸甘油后休息或舌下含服硝酸甘油后3 35min5min疼痛逐漸緩解

2、。疼痛逐漸緩解。v 近近1 1個(gè)月來(lái)疼痛發(fā)作次數(shù)增多，個(gè)月來(lái)疼痛發(fā)作次數(shù)增多，與勞累無(wú)明顯關(guān)系與勞累無(wú)明顯關(guān)系，休息，休息或舌下含服硝酸甘油后疼痛能緩解，但所需或舌下含服硝酸甘油后疼痛能緩解，但所需時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)間延長(zhǎng)。 病史資料病史資料YOUR SITE HERE護(hù)理評(píng)估：護(hù)理評(píng)估：v 血壓：血壓：165/110mmHg165/110mmHg（患者長(zhǎng)期口服珍菊降壓片，但常有（患者長(zhǎng)期口服珍菊降壓片，但常有漏服，血壓漏服，血壓145145160/95160/95105mmHg105mmHg） v 體重：體重：80kg80kgv 體重指數(shù)（體重指數(shù)（BMIBMI）：）：2727v 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：超重營(yíng)養(yǎng)

3、評(píng)估：超重 病史資料病史資料YOUR SITE HERE輔助檢查：輔助檢查：v 實(shí)驗(yàn)室檢查示空腹血糖實(shí)驗(yàn)室檢查示空腹血糖5.2 mmol/L5.2 mmol/Lv 總膽固醇：總膽固醇：6.5mmol/L6.5mmol/Lv 心電圖示：竇性心律，心電圖示：竇性心律，STST段壓低，呈缺血性改變段壓低，呈缺血性改變病史資料病史資料YOUR SITE HERE既往史：既往史：v 既往有高血壓史既往有高血壓史3 3年年v 吸煙吸煙200200支支/ /年年v 有高血壓、糖尿病、冠心病家族史有高血壓、糖尿病、冠心病家族史病史資料病史資料YOUR SITE HEREv 入院診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心

4、功能入院診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能級(jí)高級(jí)高血壓血壓3 3級(jí)（極高危組）級(jí)（極高危組）v 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果提示：冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果提示：冠狀動(dòng)脈前降支前降支兩處狹窄，狹窄兩處狹窄，狹窄程度程度75%75%，后降支后降支中段狹窄中段狹窄80%80%。病史資料病史資料YOUR SITE HERE病史資料病史資料v 手術(shù)：在全麻體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（左內(nèi)乳手術(shù)：在全麻體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（左內(nèi)乳動(dòng)脈動(dòng)脈前降支，升主動(dòng)脈根部前降支，升主動(dòng)脈根部大隱靜脈大隱靜脈后降支）后降支）v 術(shù)后入術(shù)后入ICUICU監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù) v 術(shù)后術(shù)后血糖血糖15.2 mmol/L15.2 mm

5、ol/L （重組人胰島素）（重組人胰島素）v 當(dāng)晚當(dāng)晚20:0020:00（術(shù)后（術(shù)后7 7小時(shí)）拔除氣管插管小時(shí)）拔除氣管插管 v 術(shù)后患者突發(fā)術(shù)后患者突發(fā)快速房顫快速房顫，急查血鉀，血鉀：，急查血鉀，血鉀：3.2mmol/L3.2mmol/L，靜脈補(bǔ)充靜脈補(bǔ)充10%10%氯化鉀氯化鉀20ml+NS20ml20ml+NS20ml微泵，鹽酸胺碘酮微泵。微泵，鹽酸胺碘酮微泵。YOUR SITE HERE病史資料病史資料v 術(shù)后第術(shù)后第1 1天：轉(zhuǎn)至普通病房，硝酸甘油天：轉(zhuǎn)至普通病房，硝酸甘油8ml/h8ml/h，血糖基本恢復(fù)正常，停，血糖基本恢復(fù)正常，停用諾和靈用諾和靈R R v 術(shù)后第術(shù)后第2

6、-42-4天：停用硝酸甘油，改為口服降壓藥，血壓波動(dòng)在天：停用硝酸甘油，改為口服降壓藥，血壓波動(dòng)在130130145/70145/7090mmHg90mmHg。拔出心包縱隔引流管。拔出心包縱隔引流管2 2根。傷口處無(wú)滲血，疼痛評(píng)根。傷口處無(wú)滲血，疼痛評(píng)分：分：2 2分分。v 術(shù)后術(shù)后5-85-8天：患者胸片提示肺擴(kuò)張良好，胸腔無(wú)積液。患者傷口愈合天：患者胸片提示肺擴(kuò)張良好，胸腔無(wú)積液?；颊邆谟虾?，無(wú)滲血、滲液，無(wú)疼痛主訴。血壓控制好。擇日出院，予出院指好，無(wú)滲血、滲液，無(wú)疼痛主訴。血壓控制好。擇日出院，予出院指導(dǎo)。導(dǎo)。YOUR SITE HERE討論討論v 1 1、冠心病的五大臨床類型？、

7、冠心病的五大臨床類型？ v 2 2、該患者的冠心病屬于哪一型？主要臨床表現(xiàn)是什么？、該患者的冠心病屬于哪一型？主要臨床表現(xiàn)是什么？ v 3 3、引起心絞痛的原因是什么？、引起心絞痛的原因是什么？ v 4 4、冠脈搭橋的材料從何而來(lái)？各材料的優(yōu)缺點(diǎn)？、冠脈搭橋的材料從何而來(lái)？各材料的優(yōu)缺點(diǎn)？v 5 5、取左下肢大隱靜脈做這位患者的后降支的血管橋，術(shù)、取左下肢大隱靜脈做這位患者的后降支的血管橋，術(shù)后該如何護(hù)理患肢？后該如何護(hù)理患肢？v 6 6、患者曾發(fā)生快速房顫，心率達(dá)、患者曾發(fā)生快速房顫，心率達(dá)160160次次/min/min，術(shù)后心律失，術(shù)后心律失常的發(fā)生可能與哪些因素有關(guān)？常的發(fā)生可能與哪些

8、因素有關(guān)？v 7 7、該患者術(shù)后出現(xiàn)高血糖的原因是什么？該如何管理？、該患者術(shù)后出現(xiàn)高血糖的原因是什么？該如何管理？v 8 8、該患者術(shù)后血壓的管理？、該患者術(shù)后血壓的管理？v 9 9、術(shù)后為什么需要抗凝？抗凝的方法？、術(shù)后為什么需要抗凝？抗凝的方法？v 1010、如何做好該患者的出院指導(dǎo)？、如何做好該患者的出院指導(dǎo)？YOUR SITE HERE冠心病的定義冠心病的定義 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞或（和）管管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致因冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌心肌缺血缺氧或壞死缺血缺氧或壞死而引起的而引起的心臟病。統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病。統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心

9、臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。稱缺血性心臟病。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄YOUR SITE HERE冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈YOUR SITE HERE第一組第一組v 冠心病的五大臨床類型？冠心病的五大臨床類型？ v 該患者的冠心病屬于哪一型？主要臨床表現(xiàn)是什么？該患者的冠心病屬于哪一型？主要臨床表現(xiàn)是什么？ v 引起心絞痛的原因是什么？引起心絞痛的原因是什么？ YOUR SITE HERE冠心病的五大臨床類型冠心病的五大臨床類型WHOWHO將冠心病分為以下五型：將冠心病分為以下五型： 隱匿型冠心病隱匿型冠心病 心絞痛型冠心病心絞痛型冠心病 心肌梗死（

10、壞死）型冠心病心肌梗死（壞死）型冠心病 心力衰竭和心律失常型冠心病心力衰竭和心律失常型冠心病 猝死型冠心病猝死型冠心病YOUR SITE HERE冠心病的五大臨床類型冠心病的五大臨床類型v 隱匿型冠心病隱匿型冠心?。汉芏嗖∪擞袕V泛的冠狀動(dòng)脈阻塞卻沒有感到過心絞痛。很多病人有廣泛的冠狀動(dòng)脈阻塞卻沒有感到過心絞痛。v 心絞痛型冠心?。盒慕g痛型冠心?。罕憩F(xiàn)為胸骨后的壓榨感，悶脹感，持續(xù)表現(xiàn)為胸骨后的壓榨感，悶脹感，持續(xù)3 3到到5 5分鐘。分鐘。v 心肌梗死型冠心?。盒募」Ｋ佬凸谛牟。汗Ｈl(fā)生前約一周常有前兆，如靜息和輕微活動(dòng)梗塞發(fā)生前約一周常有前兆，如靜息和輕微活動(dòng)時(shí)發(fā)作心絞痛。時(shí)發(fā)作心絞痛。 v

11、 心力衰竭和心律失常型冠心?。盒牧λソ吆托穆墒СＰ凸谛牟。嚎赡茉行慕g痛，后逐漸減少到消失，可能原有心絞痛，后逐漸減少到消失，卻出現(xiàn)心衰。主要表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭、心律失常。卻出現(xiàn)心衰。主要表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭、心律失常。 v 猝死型冠心?。衡佬凸谛牟。菏窃诠谛牟〖毙园Y狀出現(xiàn)以后是在冠心病急性癥狀出現(xiàn)以后6 6小時(shí)內(nèi)發(fā)生心臟驟停小時(shí)內(nèi)發(fā)生心臟驟停所致。所致。YOUR SITE HERE該患者的冠心病屬于哪一型？該患者的冠心病屬于哪一型？v該患者的冠心病屬該患者的冠心病屬于于心絞痛型冠心病心絞痛型冠心病YOUR SITE HERE主要臨床表現(xiàn)是什么？主要臨床表現(xiàn)是什么？u為胸骨后的為胸

12、骨后的壓榨感壓榨感，悶脹感，伴隨明顯的焦慮，持續(xù)，悶脹感，伴隨明顯的焦慮，持續(xù)3 3到到5 5分鐘分鐘，常發(fā)散到左側(cè)臂部，肩部，下頜，咽喉部，常發(fā)散到左側(cè)臂部，肩部，下頜，咽喉部，背部，也可放射到右臂。有時(shí)可累及這些部位而不影背部，也可放射到右臂。有時(shí)可累及這些部位而不影響胸骨后區(qū)。響胸骨后區(qū)。u在用力、情緒激動(dòng)、受寒、飽餐等增加心肌耗氧情況在用力、情緒激動(dòng)、受寒、飽餐等增加心肌耗氧情況下發(fā)作的稱為勞力性心絞痛，休息和含化硝酸甘油緩下發(fā)作的稱為勞力性心絞痛，休息和含化硝酸甘油緩解。有時(shí)候心絞痛不典型，可表現(xiàn)為氣緊，暈厥，虛解。有時(shí)候心絞痛不典型，可表現(xiàn)為氣緊，暈厥，虛弱，噯氣，尤其在老年人。弱

13、，噯氣，尤其在老年人。 YOUR SITE HERE為何硝酸甘油片需舌下含服？為何硝酸甘油片需舌下含服？v 舌下含化舌下含化 這是因?yàn)樗幬镏边@是因?yàn)樗幬镏苯油ㄟ^舌下毛細(xì)血管吸收接通過舌下毛細(xì)血管吸收入血，避開了首過消除入血，避開了首過消除 （即從胃腸道吸收的藥物先通（即從胃腸道吸收的藥物先通過肝臟代謝，使進(jìn)入全身血循環(huán)過肝臟代謝，使進(jìn)入全身血循環(huán)的有效藥物量明顯減少）的有效藥物量明顯減少）v 以達(dá)到吸收較完全且速度以達(dá)到吸收較完全且速度快的特點(diǎn)?？斓奶攸c(diǎn)。YOUR SITE HERE根據(jù)發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛根據(jù)發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛v 穩(wěn)定型心

14、絞痛指的是發(fā)作穩(wěn)定型心絞痛指的是發(fā)作1 1月以上的月以上的勞力性心絞痛勞力性心絞痛，其發(fā)作部位，其發(fā)作部位，頻率，嚴(yán)重程度，持續(xù)時(shí)間，誘使發(fā)作的勞力大小，能緩解疼痛的頻率，嚴(yán)重程度，持續(xù)時(shí)間，誘使發(fā)作的勞力大小，能緩解疼痛的硝酸甘油用量基本穩(wěn)定。硝酸甘油用量基本穩(wěn)定。v 不穩(wěn)定型心絞痛指的是原來(lái)的穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作頻率，持續(xù)時(shí)間嚴(yán)不穩(wěn)定型心絞痛指的是原來(lái)的穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作頻率，持續(xù)時(shí)間嚴(yán)重程度增加，或重程度增加，或靜息時(shí)發(fā)作的心絞痛靜息時(shí)發(fā)作的心絞痛。v 不穩(wěn)定性心絞痛是急性心肌梗塞的前兆，所以一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即到醫(yī)不穩(wěn)定性心絞痛是急性心肌梗塞的前兆，所以一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即到醫(yī)院就診。院就診。 該患者從

15、穩(wěn)定性心絞痛轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定性心絞痛該患者從穩(wěn)定性心絞痛轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定性心絞痛YOUR SITE HERE引起心絞痛的原因是什么？引起心絞痛的原因是什么？v 心絞痛是一種因冠狀動(dòng)脈供血不心絞痛是一種因冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、暫時(shí)缺血、缺氧足，心肌急劇、暫時(shí)缺血、缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛和胸部所引起的，以發(fā)作性胸痛和胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。v 發(fā)生心絞痛最基本的原因是冠狀發(fā)生心絞痛最基本的原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起供應(yīng)心肌血液動(dòng)脈粥樣硬化引起供應(yīng)心肌血液的動(dòng)脈大血管管腔狹窄和痙攣。的動(dòng)脈大血管管腔狹窄和痙攣。粥樣斑塊粥樣斑塊YOUR SITE HERE引起心絞

16、痛的原因引起心絞痛的原因v研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)冠狀動(dòng)脈有病變時(shí)，導(dǎo)致管腔狹窄，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)冠狀動(dòng)脈有病變時(shí)，導(dǎo)致管腔狹窄，限制了增加血流的通過。由于在基礎(chǔ)條件下，遠(yuǎn)限制了增加血流的通過。由于在基礎(chǔ)條件下，遠(yuǎn)端動(dòng)脈已形成了端動(dòng)脈已形成了代償性擴(kuò)張代償性擴(kuò)張，當(dāng)體力活動(dòng)或情緒，當(dāng)體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)、飽餐等使心臟負(fù)荷及耗氧增加時(shí)，不能進(jìn)激動(dòng)、飽餐等使心臟負(fù)荷及耗氧增加時(shí)，不能進(jìn)一步擴(kuò)張，以致出現(xiàn)心肌供血不足，引起心絞痛一步擴(kuò)張，以致出現(xiàn)心肌供血不足，引起心絞痛發(fā)作。發(fā)作。 YOUR SITE HERE第二組第二組v冠脈搭橋的材料從何而來(lái)？各材料的優(yōu)缺點(diǎn)？冠脈搭橋的材料從何而來(lái)？各材料的優(yōu)缺點(diǎn)？v取左下肢大隱靜脈

17、做這位患者的后降支的血管橋，取左下肢大隱靜脈做這位患者的后降支的血管橋，術(shù)后該如何護(hù)理患肢？術(shù)后該如何護(hù)理患肢？v患者曾發(fā)生快速房顫，心率達(dá)患者曾發(fā)生快速房顫，心率達(dá)160160次次/min/min，術(shù)后心，術(shù)后心律失常的發(fā)生可能與哪些因素有關(guān)？律失常的發(fā)生可能與哪些因素有關(guān)？YOUR SITE HERE冠脈搭橋的材料從何而來(lái)？冠脈搭橋的材料從何而來(lái)？vCABGCABG材料主要有以下幾種來(lái)源：材料主要有以下幾種來(lái)源：（1 1）靜脈：靜脈：雙下肢大隱靜脈，或雙上肢前臂的靜脈。雙下肢大隱靜脈，或雙上肢前臂的靜脈。（2 2）動(dòng)脈：動(dòng)脈：最常用內(nèi)乳動(dòng)脈，另外胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、橈動(dòng)脈最常用內(nèi)乳動(dòng)脈，另外胃網(wǎng)

18、膜右動(dòng)脈、橈動(dòng)脈以及腹壁下動(dòng)脈。以及腹壁下動(dòng)脈。（3 3）人工血管代用品：人工血管代用品：臨床上極少采用。臨床上極少采用。 YOUR SITE HERE各材料的優(yōu)缺點(diǎn)？各材料的優(yōu)缺點(diǎn)？?jī)?nèi)乳動(dòng)脈是內(nèi)乳動(dòng)脈是CABGCABG的首先材料的首先材料v 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：帶蒂的內(nèi)乳動(dòng)脈能根據(jù)生理需帶蒂的內(nèi)乳動(dòng)脈能根據(jù)生理需要調(diào)節(jié)血流量；內(nèi)乳動(dòng)脈內(nèi)皮能產(chǎn)生要調(diào)節(jié)血流量；內(nèi)乳動(dòng)脈內(nèi)皮能產(chǎn)生較多的前列腺素，前列腺素能擴(kuò)張血較多的前列腺素，前列腺素能擴(kuò)張血管和抗血小板聚集；遠(yuǎn)期通暢率高，管和抗血小板聚集；遠(yuǎn)期通暢率高，1010年通暢率約為年通暢率約為90%90%；不需做近端吻；不需做近端吻合合v 缺點(diǎn)缺點(diǎn): :是壁薄

19、、腔細(xì)、質(zhì)脆、易痙攣、是壁薄、腔細(xì)、質(zhì)脆、易痙攣、易出血、長(zhǎng)度有限，需要較高的吻合易出血、長(zhǎng)度有限，需要較高的吻合技術(shù)。技術(shù)。YOUR SITE HERE大隱靜脈作為血管橋大隱靜脈作為血管橋v 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：長(zhǎng)度充分，口徑長(zhǎng)度充分，口徑較大，易于吻合。較大，易于吻合。v 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：術(shù)后阻塞率較高，術(shù)后阻塞率較高，搭橋術(shù)后搭橋術(shù)后1 1年阻塞率達(dá)年阻塞率達(dá)15%15%20%20%，5 5年內(nèi)，阻塞年內(nèi)，阻塞率每年增加率每年增加2%2%，到術(shù)后，到術(shù)后1010年阻塞率高達(dá)年阻塞率高達(dá)35%35%40%40%。YOUR SITE HERE橈動(dòng)脈作為血管橋橈動(dòng)脈作為血管橋v 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：遠(yuǎn)期通暢率高，

20、一年通暢遠(yuǎn)期通暢率高，一年通暢率為率為90%90%，5 5年通暢率為年通暢率為84%84%。v 缺點(diǎn)缺點(diǎn): : 取動(dòng)脈時(shí)損傷相應(yīng)神經(jīng)導(dǎo)取動(dòng)脈時(shí)損傷相應(yīng)神經(jīng)導(dǎo)致患者術(shù)后感到拇指小范圍麻木。致患者術(shù)后感到拇指小范圍麻木。胃網(wǎng)膜動(dòng)脈及腹壁下動(dòng)脈胃網(wǎng)膜動(dòng)脈及腹壁下動(dòng)脈 由于其更易痙攣等原因臨床應(yīng)用由于其更易痙攣等原因臨床應(yīng)用 較少，中期和遠(yuǎn)期通暢率不明確。較少，中期和遠(yuǎn)期通暢率不明確。YOUR SITE HERE術(shù)后該如何護(hù)理患肢？術(shù)后該如何護(hù)理患肢？v 術(shù)后用彈力繃帶自下而上均勻加壓包扎術(shù)側(cè)肢體術(shù)后用彈力繃帶自下而上均勻加壓包扎術(shù)側(cè)肢體24h24h，可，可抵消腿部組織增加的靜脈壓，以降低靜脈壓而促進(jìn)

21、靜脈血抵消腿部組織增加的靜脈壓，以降低靜脈壓而促進(jìn)靜脈血回流，觀察足背動(dòng)脈波動(dòng)和肢體溫度、顏色血運(yùn)狀況，每回流，觀察足背動(dòng)脈波動(dòng)和肢體溫度、顏色血運(yùn)狀況，每4 h4 h按摩患肢按摩患肢1 1次，改善局部組織血供，促進(jìn)側(cè)支靜脈回流。次，改善局部組織血供，促進(jìn)側(cè)支靜脈回流。v 指導(dǎo)患者及早床上主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后指導(dǎo)患者及早床上主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后2424小時(shí)根據(jù)病人小時(shí)根據(jù)病人病情鼓勵(lì)其下床活動(dòng)，以加快靜脈血流速度減輕水腫，預(yù)病情鼓勵(lì)其下床活動(dòng)，以加快靜脈血流速度減輕水腫，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。但站立時(shí)勿持續(xù)時(shí)間過久；根據(jù)病防深靜脈血栓的發(fā)生。但站立時(shí)勿持續(xù)時(shí)間過久；根據(jù)病人耐受程度，逐漸進(jìn)行肌

22、肉運(yùn)動(dòng)。人耐受程度，逐漸進(jìn)行肌肉運(yùn)動(dòng)。YOUR SITE HERE早期下床活動(dòng)早期下床活動(dòng)YOUR SITE HERE術(shù)后心律失常的發(fā)生可能與哪些因素有關(guān)？術(shù)后心律失常的發(fā)生可能與哪些因素有關(guān)？v 禁食、大量輸液、利尿禁食、大量輸液、利尿等引起水、電解質(zhì)酸堿等引起水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，如低血鉀平衡紊亂，如低血鉀v 高熱或體溫過低高熱或體溫過低v 血容量不足血容量不足v 低氧血癥低氧血癥v 心肌缺血心肌缺血v 心功能不全心功能不全v 疼痛疼痛v 情緒緊張等情緒緊張等心律失常發(fā)生的相關(guān)因素如下：心律失常發(fā)生的相關(guān)因素如下：YOUR SITE HERE第一組第一組v該患者術(shù)后出現(xiàn)高血糖的原因是什么

23、？該如何管該患者術(shù)后出現(xiàn)高血糖的原因是什么？該如何管理？理？v該患者術(shù)后血壓的管理？該患者術(shù)后血壓的管理？v術(shù)后為什么需要抗凝？抗凝的方法？術(shù)后為什么需要抗凝？抗凝的方法？YOUR SITE HERE術(shù)后出現(xiàn)高血糖的原因是什么？術(shù)后出現(xiàn)高血糖的原因是什么？v 在創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染等在創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染等應(yīng)激應(yīng)激下，機(jī)體會(huì)發(fā)生一系列神經(jīng)內(nèi)分下，機(jī)體會(huì)發(fā)生一系列神經(jīng)內(nèi)分泌、臟器功能和代謝改變，泌、臟器功能和代謝改變，胰島素反向調(diào)節(jié)激素胰島素反向調(diào)節(jié)激素，如促腎上腺皮質(zhì)，如促腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺等分泌過多，而胰島素分激素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺等分泌過多，而

24、胰島素分泌相對(duì)減少，促使脂肪和蛋白分解加強(qiáng)，肝臟糖異生增加，使血糖泌相對(duì)減少，促使脂肪和蛋白分解加強(qiáng)，肝臟糖異生增加，使血糖升高。升高。v 嚴(yán)重嚴(yán)重應(yīng)激應(yīng)激狀態(tài)下，細(xì)胞因子釋放增多，作為全身炎癥介質(zhì)，通過刺狀態(tài)下，細(xì)胞因子釋放增多，作為全身炎癥介質(zhì)，通過刺激胰島素反向調(diào)節(jié)激素的分泌和導(dǎo)致胰島素抵抗而產(chǎn)生高血糖效應(yīng)。激胰島素反向調(diào)節(jié)激素的分泌和導(dǎo)致胰島素抵抗而產(chǎn)生高血糖效應(yīng)。v 高齡、長(zhǎng)期臥床高齡、長(zhǎng)期臥床也會(huì)使機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性下降，加重高血糖。也會(huì)使機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性下降，加重高血糖。v 治療過程中治療過程中糖過多攝入糖過多攝入及某些引起高血糖的藥物的應(yīng)用也會(huì)引起高及某些引起高血糖的藥物

25、的應(yīng)用也會(huì)引起高血糖。血糖。YOUR SITE HERE應(yīng)激是圍手術(shù)期血糖波動(dòng)的主要因素應(yīng)激是圍手術(shù)期血糖波動(dòng)的主要因素循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長(zhǎng)激素等）分解代謝增強(qiáng)、肝糖異生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 島 素 FFA、酮體、 乳酸免疫功能異常細(xì)胞損傷/凋亡血管炎癥缺血/梗死組織破壞酸中毒延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加死亡率 ROS NF-kB 細(xì)胞因子及介質(zhì)感染擴(kuò)散AGEs 循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長(zhǎng)激素等）循環(huán)中應(yīng)激激素水平

26、的增高，拮抗胰島素作用循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長(zhǎng)激素等）YOUR SITE HERE該如何管理？該如何管理？v 術(shù)后控制血糖可以改善預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。有學(xué)者研究術(shù)后控制血糖可以改善預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，不論病人有無(wú)糖尿病史，強(qiáng)化胰島素治療控制危重病人血發(fā)現(xiàn)，不論病人有無(wú)糖尿病史，強(qiáng)化胰島素治療控制危重病人血糖于糖于4.44.46.1mmol6.1mmolL L，能明顯降低病人的病死率和并發(fā)癥。，能明顯降低病人的病死率和并發(fā)癥。v 患者術(shù)前應(yīng)將空腹血糖控制在患者術(shù)前應(yīng)將空腹血糖控制在6.1mmol6.1mmolL L以下

27、，可以降低術(shù)后高以下，可以降低術(shù)后高血糖的發(fā)生率。血糖的發(fā)生率。v 血糖一旦超過血糖一旦超過6.1 mmol6.1 mmolL L就應(yīng)給予胰島素治療，但是范圍過窄，就應(yīng)給予胰島素治療，但是范圍過窄，臨床上操作性不強(qiáng)，且強(qiáng)化胰島素應(yīng)用過程中如不嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖臨床上操作性不強(qiáng)，且強(qiáng)化胰島素應(yīng)用過程中如不嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖易發(fā)生低血糖，影響預(yù)后。故血糖控制在易發(fā)生低血糖，影響預(yù)后。故血糖控制在4.44.48mmol8mmolL L可減少并可減少并發(fā)癥和縮短病程。發(fā)癥和縮短病程。YOUR SITE HERE術(shù)后血糖管理術(shù)后血糖管理v 靜脈輸入胰島素的初始劑量和病人的病情和血糖水平靜脈輸入胰島素的初始劑量和病人

28、的病情和血糖水平有關(guān)，一般情況下，有關(guān)，一般情況下，應(yīng)應(yīng)OO1U/kgh1U/kgh，待血糖達(dá)到理，待血糖達(dá)到理想水平后，胰島素的維持用量為想水平后，胰島素的維持用量為1 12u2uh h。v 降糖治療開始后需密切監(jiān)測(cè)血糖的變化，防止發(fā)生低降糖治療開始后需密切監(jiān)測(cè)血糖的變化，防止發(fā)生低血糖，并密切監(jiān)測(cè)血鉀的變化。血糖，并密切監(jiān)測(cè)血鉀的變化。YOUR SITE HERE患者術(shù)后血壓的管理？患者術(shù)后血壓的管理？v 患者術(shù)前就有高血壓，術(shù)后血壓控制不易過低，血壓過患者術(shù)前就有高血壓，術(shù)后血壓控制不易過低，血壓過低會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足，影響橋血管血流，造成橋低會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足，影響橋血管血流，

29、造成橋血管堵塞。術(shù)后血壓過高會(huì)導(dǎo)致橋血管破裂出血，因此血管堵塞。術(shù)后血壓過高會(huì)導(dǎo)致橋血管破裂出血，因此術(shù)后血壓應(yīng)控制在術(shù)后血壓應(yīng)控制在130130140/80140/8090mmHg90mmHg，保證腦等組織，保證腦等組織的灌注。的灌注。YOUR SITE HERE術(shù)后為什么需要抗凝？術(shù)后為什么需要抗凝？v CABGCABG術(shù)后橋血管再狹窄發(fā)展過程分為術(shù)后橋血管再狹窄發(fā)展過程分為5 5個(gè)階段個(gè)階段v 第一期為血栓形成期，發(fā)生于術(shù)后第一期為血栓形成期，發(fā)生于術(shù)后24h24h內(nèi)內(nèi)v 第二期為炎癥期，發(fā)生于術(shù)后第二期為炎癥期，發(fā)生于術(shù)后1 17d7dv 第三期為平滑肌細(xì)胞增殖期，開始于術(shù)后第三期為平

30、滑肌細(xì)胞增殖期，開始于術(shù)后l l3d3d。在術(shù)后。在術(shù)后7d7d20d20d達(dá)到高達(dá)到高峰，可持續(xù)峰，可持續(xù)l l2 2月月v 第四期為細(xì)胞外基質(zhì)大量形成期，術(shù)后第四期為細(xì)胞外基質(zhì)大量形成期，術(shù)后3 3個(gè)月有基質(zhì)形成，逐漸達(dá)高峰，個(gè)月有基質(zhì)形成，逐漸達(dá)高峰，并持續(xù)并持續(xù)1 12 2年年v 第五期為血管重塑期，細(xì)胞增生肥太、細(xì)胞外基質(zhì)聚積并纖維化，細(xì)胞第五期為血管重塑期，細(xì)胞增生肥太、細(xì)胞外基質(zhì)聚積并纖維化，細(xì)胞重排，血管腔比例和幾何形狀改變。重排，血管腔比例和幾何形狀改變。v 有實(shí)驗(yàn)證明：橋血管手術(shù)損傷部位的多種炎癥介質(zhì)和凝血因子在損傷后有實(shí)驗(yàn)證明：橋血管手術(shù)損傷部位的多種炎癥介質(zhì)和凝血因子在

31、損傷后的第一天即達(dá)到高峰，并持續(xù)的第一天即達(dá)到高峰，并持續(xù)3 37d7d。v 因此術(shù)后抗凝治療越早越好。且在術(shù)后一周以內(nèi)應(yīng)強(qiáng)化抗凝治療。因此術(shù)后抗凝治療越早越好。且在術(shù)后一周以內(nèi)應(yīng)強(qiáng)化抗凝治療。YOUR SITE HERE抗凝的方法？抗凝的方法？v 術(shù)前一周停用抗血小板藥物術(shù)前一周停用抗血小板藥物( (拜阿司匹林和氯吡格雷拜阿司匹林和氯吡格雷) )，v 低分子肝素鈣低分子肝素鈣0.4ml0.4ml皮下注射皮下注射1/12h1/12h，且于術(shù)前，且于術(shù)前12h12h停用停用1 1次。次。v 術(shù)后術(shù)后8 8小時(shí)給予抗凝治療，低分子肝素鈣小時(shí)給予抗凝治療，低分子肝素鈣0.4ml0.4ml皮下注射皮下

32、注射1/12h1/12h，v 術(shù)后術(shù)后24h24h同時(shí)口服阿司匹林同時(shí)口服阿司匹林100mg/d100mg/d，每天監(jiān)測(cè)凝血酶原，每天監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，觀察有無(wú)牙齦出血及皮下淤血，有異常即使向醫(yī)時(shí)間，觀察有無(wú)牙齦出血及皮下淤血，有異常即使向醫(yī)生匯報(bào)。生匯報(bào)。v 5d5d后停用低分子肝素鈣。后停用低分子肝素鈣。YOUR SITE HERE第二組第二組v如何做好該患者的出院指導(dǎo)？如何做好該患者的出院指導(dǎo)？YOUR SITE HERE 高血壓患者不按時(shí)高血壓患者不按時(shí)服藥，血壓控制不服藥，血壓控制不穩(wěn)，導(dǎo)致血壓忽高穩(wěn)，導(dǎo)致血壓忽高忽低，而波動(dòng)的血忽低，而波動(dòng)的血壓對(duì)血管的傷害要壓對(duì)血管的傷害要比持續(xù)

33、高血壓對(duì)血比持續(xù)高血壓對(duì)血管的傷害大得多，管的傷害大得多，而且，血壓控制不而且，血壓控制不穩(wěn)常引起頑固性高穩(wěn)常引起頑固性高血壓。血壓。出院后隨身攜出院后隨身攜帶急救藥盒、帶急救藥盒、疾病卡和聯(lián)系疾病卡和聯(lián)系方式等，使患方式等，使患者萬(wàn)一發(fā)病能者萬(wàn)一發(fā)病能得到及時(shí)救治得到及時(shí)救治如何做好該患者的出院指導(dǎo)？如何做好該患者的出院指導(dǎo)？準(zhǔn)確服藥的重準(zhǔn)確服藥的重要性，要求嚴(yán)要性，要求嚴(yán)格按醫(yī)囑按時(shí)格按醫(yī)囑按時(shí)按量準(zhǔn)確服藥按量準(zhǔn)確服藥并指導(dǎo)家屬配并指導(dǎo)家屬配合監(jiān)督。合監(jiān)督。YOUR SITE HERE 出現(xiàn)心絞痛癥出現(xiàn)心絞痛癥狀時(shí)含服硝酸狀時(shí)含服硝酸甘油片或硝酸甘油片或硝酸異山梨酯（消異山梨酯（消心痛）心痛）如果再次發(fā)生不如果再次發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)臥床休息，及時(shí)臥床休息，及時(shí)就診。就診。如何做好該患者的出院指導(dǎo)？如何做好該患者的出院指導(dǎo)？出現(xiàn)胸悶、氣出現(xiàn)胸悶、氣促、心律不齊促、心律不齊等不適及時(shí)就等不適及時(shí)就醫(yī)。醫(yī)。YOUR SITE HEREv 心絞痛發(fā)作