疑難病例討論：11月女嬰,伴發(fā)育遲緩和驚跳反應(yīng)

1、疑難病例討論： 11 月女嬰，伴發(fā)育遲緩和驚跳反應(yīng)病例簡(jiǎn)介 Dr. Jenny Linnoila（ 神經(jīng)科 ）: 患者，女， 11 個(gè) 月，因發(fā)育遲緩就診于神經(jīng)內(nèi)科門診。 現(xiàn)病史：患兒于 38 周時(shí)順產(chǎn)，其母因羊水過少在勞累后誘導(dǎo)分娩。其母孕期超 聲檢查正常，血清學(xué)篩查試驗(yàn)為陰性。因惡心服用過昂丹司 瓊，因甲狀腺功能減退服用左旋甲狀腺素片。其母自覺與既 往妊娠相比，胎動(dòng)減少。患兒出生時(shí)無糞染，出生體重為 3.0kg（ 第 25 百分位數(shù) ），體長(zhǎng) 48.3cm（ 第 25 百分位數(shù) ）， 頭圍 32.5cm （第 10 百分位數(shù)）；1 分鐘和 5 分鐘 Apgar 評(píng)分均為 9 分。出生后進(jìn)入

2、新生兒監(jiān)護(hù)室。新生兒聽力篩 查結(jié)果正常。新英格蘭新生兒篩檢測(cè)試陰性。出生后 3 天 出院回家。 出生后喂養(yǎng)好， 生長(zhǎng)發(fā)育正常。 可微笑和大笑， 互動(dòng)反應(yīng)正常，但很少發(fā)聲。 4 個(gè)月時(shí)，患者父母指出其開 始出現(xiàn)對(duì)響聲的驚跳反應(yīng)。 6 個(gè)月時(shí)，開始出現(xiàn)翻身，觸摸 物體，可以扶坐。此時(shí)身高為 69.9cm （第 96 百分位數(shù)）， 頭圍 43cm （第 72 百分位數(shù)），體重 8.5kg （第 89 百分 位數(shù)）。 9 個(gè)月，可持物，并自己進(jìn)食。然而，兒科醫(yī)生指 出，其為“三腳架形”坐姿，即背部略微前傾，手臂下垂，手 指可垂至腳趾處。 但兩個(gè)月后， 父母發(fā)現(xiàn)其坐著的時(shí)間很短， 然后就癱軟，不能自己持

3、物，進(jìn)食。 11 個(gè)半月時(shí)，就診于 神經(jīng)內(nèi)科門診。 父母稱患兒經(jīng)常出現(xiàn)疲倦，警覺性下降，不可持物，扶站不能?？上瘚胗變号浞侥谭酆洼^軟的嬰兒 食品，其身高，頭圍，體重發(fā)育軌跡正常?；純簩?duì)喊其名字 有反應(yīng)，經(jīng)常流涎， 偶爾出現(xiàn)嘴部運(yùn)動(dòng)， 無窒息或吞咽困難， 無便秘及癲癇發(fā)作。在 4 個(gè)月時(shí)耳部感染。目前正在進(jìn)行 免疫接種。 患兒與其父母和哥哥（ 3 歲半）住在一起，體 健。母親是俄羅斯猶太籍，父親是愛爾蘭和意大利血統(tǒng)。其 母孕 4 產(chǎn) 2，自發(fā)性流產(chǎn) 2 次。家人曾去過加勒比和意大 利。其父親的表弟有輕微的言語問題；無其他神經(jīng)疾病的家 族史。 體格檢查：頭面部無畸形。頭圍 45cm （第 50百

4、分位數(shù)） ； 前囟柔軟。 眼底未窺入。 左側(cè)大腿有二處色素脫 失斑， Wood燈檢查呈陰性，提示無神經(jīng)皮膚病變；無肝脾 腫大。 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：可見間斷性驚跳反應(yīng)，瞳孔反 射正常，眼球運(yùn)動(dòng)正常，對(duì)光反射正常，無眼球震顫。面部 和舌部肌肉對(duì)稱，無舌肌震顫或巨舌。伴周期性微笑動(dòng)作， 短暫的咀嚼動(dòng)作，努嘴，流涎，但沒有發(fā)聲。對(duì)鈴聲有轉(zhuǎn)頭 反應(yīng)。雙手及手指伸展正常， 腿部伸肌有力， 雙側(cè)馬蹄足 （跖 屈），腳趾卷曲。四肢肌張力增加伴強(qiáng)直，巴氏征陽性，無 抓握和擁抱反射， 不持續(xù)性踝陣攣。 俯臥位時(shí)， 可短暫抬頭。坐位時(shí)頭頸部向前低垂。緊張性頸反射不對(duì)稱。降落傘反射 為陰性，即患兒表現(xiàn)為雙手握拳，沒有

5、伸展手臂。 實(shí)驗(yàn)室 檢查：血液天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，159 U/L （參考范 圍：9-80 ）。其他測(cè)試結(jié)果，包括血漿總蛋白，白蛋白，球 蛋白，總膽紅素和直接膽紅素，堿性磷酸酶，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 以及肌酸激酶均正常， 血氨基酸譜和尿有機(jī)酸水平正常。 腦 電圖顯示非快速眼動(dòng)睡眠 N2期相對(duì)延長(zhǎng)， 伴睡眠紡錘波缺 失。 N2 期偶發(fā)雙側(cè)中央頂區(qū)低幅棘波（臨床意義未明） 。無 癲癇腦電征象。 Dr. Otto Rapalino: 在初評(píng)后第 7 天，對(duì) 患兒進(jìn)行了頭部非增強(qiáng)的磁共振成像（ MRI ）檢查（圖 1）。 影像表現(xiàn)為輕度的彌漫性髓鞘發(fā)育不全，以深部和幕上皮層 下白質(zhì)為著，胼胝體壓部和膝部相

6、對(duì)不受累。T2 加權(quán)像顯 示丘腦后部和豆?fàn)詈诵盘?hào)輕度增高。 丘腦前部出現(xiàn)輕度 T1 高信號(hào)和 T2低信號(hào)。左額葉白質(zhì)波譜成像 （MRS ）顯示 N- 乙酰天門冬氨酸與肌酸比值輕度降低； 左側(cè)基底節(jié) MRS 代 謝正常。 Dr. Linnoila: 已行其他診斷試驗(yàn)。 鑒別診斷 DR. Kalpathy S. Krishnamoorthy ：我在該患兒 11 個(gè)月時(shí)對(duì)其 進(jìn)行了體格檢查。圍產(chǎn)期無特殊，前 6 個(gè)月正常， 8-11 個(gè) 月出現(xiàn)發(fā)育異常。患者無頭面部畸形，頭圍正常，肌張力增 高。視覺檢查正常，眼底情況未知。患兒存在頻繁性驚跳反 應(yīng)。這沒有引起父母的特別關(guān)注，但對(duì)我們臨床診斷有十分 重

7、要的意義。我們基于主要臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果給出以下鑒 別診斷。 首先，該患兒主要表現(xiàn)之一為發(fā)育遲緩。發(fā)育遲 緩可為非進(jìn)展性（靜止性）病因或進(jìn)展性（神經(jīng)退行性）神 經(jīng)系統(tǒng)疾病所致。一般來說，非進(jìn)展性疾病的患兒存在發(fā)育 遲緩，但仍可保持其自身的發(fā)育軌跡；但進(jìn)展性疾病患兒發(fā)育會(huì)出現(xiàn)停滯不前，然后完全喪失發(fā)育能力。兩者表現(xiàn)之間 存在重合，導(dǎo)致鑒別上的困難。需要通過時(shí)間隨訪和仔細(xì)評(píng) 估以鑒別。 兒童發(fā)育遲緩的發(fā)生率約為 1?3 ， 可為局部 性或全身性的。50?60 患兒有明確病因；最常見發(fā)育遲緩 的原因是圍生期損傷，染色體異常，腦部畸形，中毒和自閉 癥譜系疾病。代謝性疾病僅占發(fā)育遲緩病因的 1%-3%

8、。以 本例患者目前的表現(xiàn)， 尚不完全清楚其是哪一種原因的。 患 兒第二個(gè)主要表現(xiàn)是由于強(qiáng)直和痙攣所致肌張力顯著增高，該患兒雙側(cè)巴氏征陽性。 巴氏征陽性可由于雙側(cè)大腦皮層，基底節(jié)，中央白質(zhì)，腦干傳導(dǎo)通路上病灶所致，表明雙側(cè)皮 質(zhì)脊髓束受損。 92-93% 的正常新生兒巴氏征均為陽性。一 般來說其在新生兒中的臨床意義，需結(jié)合具體臨床情況來解 釋，如不對(duì)稱性，反射增高或伴有陣攣。 發(fā)育遲緩和痙攣 的非進(jìn)展性病因 首先考慮的診斷是非進(jìn)展性疾病，如腦癱。 這是一個(gè)有爭(zhēng)議的術(shù)語，包括腦早期發(fā)育階段損傷所致的運(yùn) 動(dòng)障礙綜合征。其最常見類型痙攣性腦癱分類取決于病灶損 傷的分布， 如是否為痙攣性雙癱 （如囊性腦

9、室周圍白質(zhì)軟化） 痙攣性四肢癱（例如，缺血缺氧性損傷） ，或痙攣性偏癱（例如，圍產(chǎn)期 卒中和畸形）。腦癱的病因分為產(chǎn)前性（ 60 ），圍生期 （15?20 ） ，或產(chǎn)后性 （10 ）。絨毛膜羊膜炎及胎兒血栓 性血管病變可導(dǎo)致腦癱。一項(xiàng)研究顯示 70?90% 腦癱與MRI 異常相關(guān)。 另一項(xiàng)研究顯示在 43% 的腦癱患者存在白 質(zhì)異常，盡管有 12% 的患者 MRI 正常。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)協(xié) 會(huì)指南推薦 MRI 神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估作為腦癱和全身型發(fā)育遲 緩的初始診斷評(píng)估。 Dr.Rapalino ， 你能談?wù)勗摶颊?MRI 表 現(xiàn)的鑒別診斷么？ Dr. Rapalino ：該患兒出現(xiàn)丘腦部位 MRI 異

10、常的鑒別診斷包括遺傳性代謝疾病，如GM1/GM2 型神 經(jīng)節(jié)苷脂沉積病， Krabbe 病，既往缺氧缺血性腦病所致的 損傷，感染（如甲型 H1N1 病毒相關(guān)性腦炎） ，低血糖性腦 病等。 神經(jīng)節(jié)苷脂沉積病患者 MRI 表現(xiàn)包括腹側(cè)丘腦 T2 加權(quán)像低信號(hào)和 T1 加權(quán)像高信號(hào)， 基底節(jié)核團(tuán) T2 加權(quán)高 信號(hào)以及白質(zhì)髓鞘發(fā)育不全?；?MRI 影像學(xué)表現(xiàn)很難鑒 別嬰兒型 GM1 和GM2 神經(jīng)節(jié)苷脂沉積病。嬰兒型 Krabbe 病影像學(xué)表現(xiàn)可能與 GM1和 GM2 神經(jīng)節(jié)苷脂 沉積病表現(xiàn)類似，但其丘腦和基底節(jié)較少受累，而往往出現(xiàn) 胼胝體病灶。盡管該患兒影像學(xué)表現(xiàn)可由缺氧缺血性腦病， 病毒性腦炎， 或低血糖性腦病等所致， 但其臨床表現(xiàn)不支持。Dr. Krishnamoorthy ：該患兒早期發(fā)育正常， 結(jié)合 MRI 表現(xiàn)， 不支持非進(jìn)展性疾病，如腦癱。許多遺傳和神經(jīng)代謝性疾病 與腦癱表現(xiàn)類似（表 1 ），但該患者沒有這些疾病的典型特 征，不作為作為該患兒的鑒別診斷。 表 1. 與腦癱表現(xiàn)類似 的遺傳代謝性疾病戊二酸尿癥 I 型 Lesch -Nyhan 綜合征 （也稱自毀容貌綜合征） 3- 甲基戊二酸尿癥 丙酮酸脫氫酶 缺乏癥 丙酮酸羧化酶缺乏癥 細(xì)