廣東省病歷書寫規(guī)范(修改)1

1、友誼醫(yī)院醫(yī)?？朴颜x醫(yī)院醫(yī)保科方平方平醫(yī)療文書書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫規(guī)范醫(yī)療文書病歷書寫規(guī)范主要存在的問題2醫(yī)療文書34書寫、文字01病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。02文字工整、字跡清楚、表述準確、語句通順、標點正確。03使用規(guī)范漢字，簡體字、異體字按新華字典為準，杜絕錯別字。04詞句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯數(shù)字。5用筆、用語6單位、時間7修改、改錯01修改時一律用紅筆02修改者應注明修改日期并簽署全名，各項記錄每頁修改達三處以上者應重抄03改錯：同色墨水雙劃線，不得刮、粘、涂改。04保持原記錄清楚可辨。（不得用任何方式掩蓋或去掉原來的字跡）。8病歷書寫權(quán)限01住院

2、志及首次病程必須是由具有注冊醫(yī)師資格的醫(yī)師完成。02大病歷及一般病程可以讓實習同學、進修醫(yī)師及本院醫(yī)師書寫。03備注： （住院志、首次病程、大病歷及一般病程，我院由主管醫(yī)生書寫完畢，但必須經(jīng)本單位上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。9病歷書寫權(quán)限1011 門、急診病歷，包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗單、影像檢查資料等 門診病歷封面應包括病人姓名、性別、年齡（出生年月）、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史、聯(lián)系號碼等121、初診病歷內(nèi)容及要求131、初診病歷內(nèi)容及要求01 診 斷：診斷或初步診斷02 處理意見：藥品名稱及使用方法輔助檢查會診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄傳染病

3、、疫情報告時間、給假時間03 醫(yī)師簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名142、復診病歷內(nèi)容及要求153、急診病歷內(nèi)容及要求01基本要求同門診病歷02重點突出本病情變化和處理時間、?？萍膊￡栃泽w征和陰性體征03搶救危重患者時，病歷中應有搶救記錄(6小時以內(nèi)補記)164、觀察室病歷內(nèi)容及要求01基本要求同急診病歷02每次診查應有日期、病情記錄、醫(yī)囑、執(zhí)行時間及簽名03急危病人病情變化、搶救記錄、上級醫(yī)師的指導意見04病重、急危患者應記錄病情告知情況及患方簽名1718（一） 住院病案首頁（略）19住院病歷書寫要求及內(nèi)容20（二） 住 院 志21住院志的形式及完成時間22患者一般情況23主 訴01 簡潔明了，一般不超

4、過20字02 完整：癥狀+部位+時間03 能導致第一診斷24現(xiàn) 病 史25既 往 史26 個人史及婚育史：個人史及婚育史：出生地及居留地，生活情況與習慣(煙酒嗜好程度，有無特殊嗜好)，勞動職業(yè)必要時說明工作環(huán)境與條件；婚否，配偶健康情況，死亡原因 月經(jīng)及生育史：月經(jīng)及生育史：女性患者 家族史：家族史：父母、兄弟姐妹、子女的健康情況，死亡原因 (注意：遺傳性、免疫性、精神性疾病史)27體 檢28輔 助 檢 查29診 斷30（三） 病 程 記 錄31病程記錄的內(nèi)容321、首次病程記錄01 由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫患者入院8小時內(nèi)完成首行：居中注明“首次病程記錄”次行：日期、時間(頂格書寫)02 一

5、、病例特點：一般情況現(xiàn)病史摘要陽性體征和有鑒別意義的陰性體征輔助檢查結(jié)果331、首次病程記錄 二、診斷及鑒別診斷診斷(應與住院志的初步診斷一致)診斷依據(jù)鑒別診斷 三、診療計劃檢查計劃治療原則(擬行的主要治療、手術(shù)方案及主要藥物)必要時書寫注意事項 四、主治醫(yī)師審核簽名342、日常病程記錄01“日常病程記錄”在“首程”之后轉(zhuǎn)行書寫每頁必須書寫患者姓名、住院號及頁碼02可由各級醫(yī)師書寫，但需經(jīng)注冊醫(yī)師審閱、修改、簽名03每次記錄首先標明日期、時間(頂格書寫)，另起一行記錄具體內(nèi)容(空兩格書寫)04上級醫(yī)師查房、會診等記錄均需注明參加醫(yī)師的姓名、技術(shù)職稱或職務05病例討論記錄要注明主持人和參與人的姓

6、名及職稱352、日常病程記錄01告病?；颊唠S時記錄，至少每天一次（應由主治醫(yī)師簽名），時間應具體到小時、分鐘02入院后三天(含首程)、術(shù)后三天(含手術(shù)當天) 每天一次03告病重患者至少二天一次04病情穩(wěn)定的患者至少三天一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少五天一次06 病情變化及時記錄05 特殊操作、檢查當日要有記錄363、上級醫(yī)師查房記錄01主治醫(yī)師首次查房記錄應當在患者入院的48小時內(nèi)完成。02主治醫(yī)師平時的查房應當按病情及診療情況來確定，病危患者至少每天1次，病重患者至少3天一次，一般患者至少5天一次。03科主任或副主任以上技術(shù)職稱醫(yī)師查房記錄每周至少1次。373、上級醫(yī)師查房記錄01主治醫(yī)師

7、首次查房記錄內(nèi)容：補充的病史及體征；診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；診療計劃及具體意見；02科主任或副主任以上技術(shù)職稱醫(yī)師查房內(nèi)容：對病情的診斷分析；對下級醫(yī)師診療計劃的更正及新的診療意見；注意事項及預后判斷教學查房的有關(guān)內(nèi)容(國內(nèi)外新進展等)384、疑難病例討論記錄01凡入院一周至10天不能確診、告病危及療效不佳者均需有此討論記錄。02 主持人為科主任或副高以上醫(yī)師。03 可本科室或邀請他科或外院人員參加。04 在“疑難病例討論記錄本”上記錄各位醫(yī)師發(fā)言內(nèi)容，由經(jīng)治醫(yī)師整理后將其主要意見抄錄在病程記錄中或另頁書寫。394、疑難病例討論記錄405、會 診 記 錄416、交(接)班記錄01 經(jīng)治醫(yī)師變

8、更時，交、接班醫(yī)師分別書寫02 交班記錄：交班前完成03 接班記錄：接班后24小時內(nèi)完成04 內(nèi)容包括：入院日期，交(接)班時間 ，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，交班注意事項(或接班診療計劃)427、轉(zhuǎn)出(入)記錄01 住院期間轉(zhuǎn)換科室時，由轉(zhuǎn)出(入)科室經(jīng)治(值班)醫(yī)師分別書寫02 轉(zhuǎn)出記錄：轉(zhuǎn)出前完成(搶救病人在6小時內(nèi)補記)03 轉(zhuǎn)入記錄：轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成04 內(nèi)容包括：入院日期，轉(zhuǎn)出(入)時間 ，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的及注意事項(或轉(zhuǎn)入診療計劃)05 入院不足24小時的，由轉(zhuǎn)出科室書寫“首記”和轉(zhuǎn)出記錄，轉(zhuǎn)入科室書寫住院志43

9、8、階 段 小 結(jié)01 住院30天內(nèi)02 交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代，且下次階段小結(jié)時間順延03 內(nèi)容包括：入院日期，小結(jié)日期，主訴 ，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，診療計劃，醫(yī)師簽名。449、搶 救 記 錄01 搶救記錄是指對病情危重的患者采取搶救措施時所做的記錄。02 內(nèi)容包括 記錄時間(可于6小時內(nèi)補記，精確到分鐘) 主持及參加搶救人員的姓名和職稱 病情變化開始時間及情況 搶救時間（精確到分鐘）、措施、效果 參與搶救的上級醫(yī)師審核簽名/經(jīng)治醫(yī)師簽名45搶救病人的兩種結(jié)果01 搶救成功 必須是病情緩解穩(wěn)定24小時算作搶救成功1次。 危、急重患者的連續(xù)性搶救，使其病情

10、得到緩解，計搶救成功1次。02 搶救不成功：死亡 必須有搶救記錄及死亡記錄(小結(jié))4610、手術(shù)前、后病程記錄4711、術(shù) 前 小 結(jié)01手術(shù)前完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，另頁書寫02 內(nèi)容包括： 簡要病情(病史、體征摘錄，診斷依據(jù)) 術(shù)前診斷 手術(shù)指征 擬施手術(shù)名稱和方式 擬施麻醉方式 注意事項(術(shù)中可能發(fā)生的疑難問題和重大風險，防范重大風險的措施) 經(jīng)治醫(yī)師簽名及記錄日期4812、術(shù)前討論記錄01 病情較重或手術(shù)難度較大時進行02 上級醫(yī)師主持，術(shù)前完成，另頁書寫03 內(nèi)容包括： 討論日期時間，記錄日期 主持人及參加人員姓名、職稱 綜合討論意見(術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及

11、防范措施) 主持人及記錄醫(yī)師簽名4913、手術(shù)同意書01 由經(jīng)治醫(yī)師談話告知，另頁書寫。02 必須要有患者本人或委托人、監(jiān)護人簽字。03 內(nèi)容包括： 術(shù)前診斷 手術(shù)名稱 術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險 患者或其委托人、監(jiān)護人意見及簽名 經(jīng)治醫(yī)師簽名。經(jīng)治醫(yī)師簽名。5014、特殊檢查、治療同意書01 特殊檢查、治療項目：指有創(chuàng)、有較大風險或費用較貴者。02 由經(jīng)治醫(yī)師向患者或其法定代理人告知03 另頁書寫。04 內(nèi)容包括： 特殊檢查、治療項目名稱 檢查目的 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險 患者或其法定代理人的意見和簽名 經(jīng)治醫(yī)師簽名5115、麻 醉 記 錄01 另頁書寫02 內(nèi)容包括： 一般情況

12、麻醉前用藥 術(shù)前診斷、術(shù)中診斷 麻醉方式 麻醉期間用藥及手術(shù)中病人出現(xiàn)的異常情況和處理經(jīng)過 手術(shù)起止時間 麻醉效果 麻醉醫(yī)師簽名5216、手 術(shù) 記 錄01 術(shù)后24小時內(nèi)完成，另頁書寫02 要求術(shù)者書寫，特殊情況時可由第一助手書寫，術(shù)者簽名。03 內(nèi)容包括： 一般項目 手術(shù)日期、術(shù)前、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、術(shù)者及助手姓名、麻醉方法。 手術(shù)經(jīng)過： 體位、消毒、鋪巾、切口及止血 病變部位、大小、與鄰近臟器關(guān)系。 手術(shù)方式與步驟，引流材料名稱、數(shù)量和放置位置，吸引物的性質(zhì)及數(shù)量 送檢化驗、培養(yǎng)、病理標本名稱及肉眼所見。 術(shù)中病人情況，輸血量，特殊處理和搶救情況5317、術(shù)后首次病程記錄01 參加手術(shù)

13、的醫(yī)生在術(shù)后即時完成。02 要求另頁書寫，居中注明“術(shù)后首次病程記錄”字樣，另起一行記錄日期、時間。03 內(nèi)容包括： 手術(shù)時間 術(shù)中診斷 麻醉方式 手術(shù)方式 手術(shù)簡要經(jīng)過 術(shù)后處理措施 術(shù)后應當特別注意觀察的事項等。5418、出院記錄（小結(jié)）5519、死亡病例討論記錄01l由經(jīng)治醫(yī)師另頁書寫，居中標明“死亡病例討論記錄”，在病人死亡后的1周內(nèi)完成02l由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務資格的醫(yī)師主持討論03l內(nèi)容包括l討論日期l主持及參加人員姓名、職稱l討論綜合意見(發(fā)言內(nèi)容在“死亡病例討論記錄本”上記錄)l上級醫(yī)師審核簽名/經(jīng)治醫(yī)師簽名56（四）出院（死亡）記錄571、出院記錄（小結(jié)）01

14、 由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時內(nèi)完成。02 一式兩份，另一份交病人自己保存。03 需有主治醫(yī)師或以上人員審核簽名。04 內(nèi)容包括： 入院日期、出院日期 入院情況 入院診斷 診治經(jīng)過 出院診斷 出院情況 出院醫(yī)囑 主治醫(yī)師/經(jīng)治醫(yī)師簽名582、死 亡 記 錄01l由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時之內(nèi)完成02l需有主治醫(yī)師或以上人員審核簽名。03l內(nèi)容包括l入院日期、死亡時間（應精確到分鐘）l入院時情況、入院診斷l(xiāng)診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、臨終搶救經(jīng)過）l死亡原因(導致死亡的主要疾病或主要并發(fā)癥)l死亡診斷l(xiāng)家屬是否同意遺體解剖l上級醫(yī)師審核簽名/經(jīng)治醫(yī)師簽名59病 歷 書 寫 時 限 要 求6

15、0 即時完成： 術(shù)后首次病程記錄； 麻醉記錄； 有麻醉并發(fā)癥的術(shù)后隨訪記錄； 交班記錄； 轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）記錄 手術(shù)護理記錄 及時完成： 門急診病歷 保護性醫(yī)療近親屬簽署同意書或關(guān)系人簽署同意書61 具體到分鐘： 急診病歷 挽救記錄 死亡記錄 醫(yī)囑 危重患者的護理記錄 6小時內(nèi)：搶救記錄； 8小時內(nèi)：首次病程記錄；6224小時內(nèi)： 住院志（入院記錄）； 24小時內(nèi)入出院記錄 24小時內(nèi)入院死亡記錄 手術(shù)記錄； 病例討論記錄； 接班記錄； 出院記錄； 死亡記錄；63 48小時：主治醫(yī)師首次查房記錄 一周內(nèi)：死亡病例討論記錄； 一個月內(nèi)：階段小結(jié) 術(shù)前： 術(shù)前小結(jié) 術(shù)前討論記錄64 醫(yī) 囑01醫(yī)囑：醫(yī)

16、師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。02醫(yī)囑內(nèi)容及其始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。03醫(yī)囑不得涂改。需取消時，應使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽字。65（五） 醫(yī) 囑 單66 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫。執(zhí)行時間由護士書寫并簽名。 每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，注明時間，具體到分鐘。 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，用紅筆在醫(yī)囑第二個字上重疊書寫“取消”字樣并簽名。67 長期醫(yī)囑內(nèi)容的順序為：長期醫(yī)囑內(nèi)容的順序為： 護理常規(guī) 護理級別 病?；虿≈?隔離種類 飲食種類 體位 各種檢查和治療 藥物名稱、劑量和用法。68書 寫 要 求01應緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊。一行不夠另起一行時前面應空一格。

17、若只余下劑量和時間，則右對齊。02 同一時間內(nèi)數(shù)條醫(yī)囑，首尾簽名，中間以直線相連。03 長期醫(yī)囑：24小時以上，注明停止時間后失效。04 臨時醫(yī)囑：24小時以內(nèi)，執(zhí)行一次。06 長期醫(yī)囑超過三張時應重整，重整醫(yī)囑時抄錄的有效醫(yī)囑沿用起始日期和時間，重整醫(yī)師簽名。05 手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或重整醫(yī)囑時，要在以前最后一項醫(yī)囑下面劃一紅線，表示以前醫(yī)囑作廢。在線下用同色墨水居中書寫“手術(shù)后醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”等。日期時間欄寫明當天日期時間。69其 他01 住院病人請假統(tǒng)一用印制的“住院病人請假申請單”，并按要求簽字，請假單歸入病歷。02 病歷完成及歸檔時間： 24小時內(nèi)完成病歷交科室質(zhì)控醫(yī)師； 48小時

18、內(nèi)完成質(zhì)控交科主任簽字； 72小時內(nèi)完成護理質(zhì)控，由病案室回收歸檔。70其 他01 病歷復印規(guī)定： 歸檔病歷：患者或其親屬帶齊身份證件到病案室辦理手續(xù)后，由病案科為其復印所需內(nèi)容。 在院病歷：由護士或科室文員持病歷帶領(lǐng)患者一同到病案科辦理手續(xù)后，由病案科為其復印所需內(nèi)容。病區(qū)不允許私自復印病歷給病人。02 保險機構(gòu)、公安、司法機關(guān)需要復印病歷者，必須先到醫(yī)務科辦理相關(guān)手續(xù)。71 病 歷 質(zhì) 量 控 制72病案質(zhì)量控制目的73病歷書寫常見缺陷74病案首頁常見缺陷(1)01基本項目空白或填寫不全或填錯或涂改02出院診斷名稱填寫不全或主次錯位03搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)未按實際情況填寫04損傷和中毒的

19、外部原因錯填和未填05藥物過敏空白或填寫有錯誤75病案首頁常見缺陷(2)01出院診斷不確切02醫(yī)院感染錯填或未填03入院情況填寫錯誤或遺漏04診斷符合情況未按實際情況填寫05首頁缺主治醫(yī)師簽名或住院醫(yī)師代替主治醫(yī)師簽首頁76入院記錄常見缺陷（1）01入院記錄診療計劃不合理、不具體、執(zhí)行不及時02入院記錄無上級醫(yī)師審簽入院記錄查體記錄不準確或有漏項，或表格病歷漏填項或錯填項03婚育史、月經(jīng)史中缺任何一項或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠04個人史中缺任何一項或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠05入院記錄、再入院記錄、入院病歷書寫未在24小時內(nèi)完成或格式不符合規(guī)范77入院記錄常見缺陷（2）01

20、入院記錄專科檢查記錄內(nèi)容有缺欠02既往史中缺任何一項或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠03由實習、試用、進修醫(yī)師書寫的入院記錄（入院病歷）無帶教醫(yī)師修改、審閱、簽名及無修改日期04入院記錄修正診斷無簽名及日期05缺法定傳染病的疫情報告記錄78病程記錄常見缺陷（1）01病程記錄缺主管醫(yī)師簽名及上級醫(yī)師審簽02病程記錄診療計劃不全面，不具體03搶救病人缺搶救記錄04首次病程記錄缺鑒別診斷分析討論05自動出院、放棄治療、放棄搶救者缺患者或法定代理人簽字79病程記錄常見缺陷（2）01缺重要輔助檢查結(jié)果記錄或缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應處理意見02病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時記錄，每天至少一次（時間具體到小時、分鐘）03缺死亡討論記錄04搶救記錄缺參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務05搶救記錄記述不清（病情變化情況、搶救時間及措施）80手術(shù)科室相關(guān)記錄常見缺陷(1