安全培訓：事故調查與根源分析

1、2022-4-6模塊二模塊二核心要素與過程核心要素與過程RCASlide 2 山谷里的救護車Slide 3 “事件事件” 與與 “事故事故” 的區(qū)別？的區(qū)別？基本定義基本定義Slide 4 引發(fā)事故的引發(fā)事故的 2 個關鍵條件個關鍵條件?_ 和和 _ Slide 5 前提事故預防的基本前提是所有人為引起的事故都是可以預防的Slide 6 History 事故調查理論歷史骨牌理論：從第1個骨牌倒下開始就拉開了事故發(fā)生的序幕遺傳與社會環(huán)境人不態(tài)傷 害狀全安不安全行為與錯過Slide 7 History 事故調查理論歷史缺 乏 控 制根 本 原 因直 接 原 因事 故損 失損失起因模式：損失起因模式

2、：Slide 8 Incident causation model 事故引發(fā)模式Incident 事故Contact 觸發(fā)Immediate Causes 直接原因Root Causes (System or Basic) 系統(tǒng)原因Safety Management System Defects 安全管理系統(tǒng)缺陷Slide 9 直接起因直接起因 IMMEDIATE CAUSESUnsafe acts and/conditions引發(fā)引發(fā) CAUSATION事故事故 INCIDENTContact with energy or substance損失損失 LOSSPeople, property

3、, production, reputation調查調查 INVESTIGATION系統(tǒng)原因系統(tǒng)原因 BASIC CAUSESInadequate programme or compliance缺乏控制缺乏控制 LACK OF CONTROLInadequate management system損失起因與事故調查模式Loss Control and Incident InvestigationSlide 10 事故多重起因理論：事故多重起因理論： 美國能源部在“管理疏忽和風險樹根原分析（Management Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause

4、Analysis）” 中提到：“在分析事故或事件發(fā)生的原因時，應該考慮的事故的應該考慮的事故的多重起因。多重起因。很少事故是由于一個單獨的原因造成或導致的。大多數(shù)情況是，事故的發(fā)生涉及到從管理層到工作流程的最低層次內一連串的原因。而且，通常具體的整改行動只是整改了公司基層末端的狀態(tài)。只有改正系統(tǒng)缺陷才更有可能控制所有涉及到從管理層到公司底層的一系列起因?！盚istory 事故調查理論歷史Slide 11 事故多重起因理論：事故多重起因理論： “今天，我們了解到在每個事故發(fā)生的背后隱藏今天，我們了解到在每個事故發(fā)生的背后隱藏著許多因素、著許多因素、主要原因和次要原因主要原因和次要原因。事故的多重

5、。事故的多重起因理論認為這些因素以多種方式結合在一起，起因理論認為這些因素以多種方式結合在一起，引發(fā)事故的發(fā)生。因此，事故調查人員應該盡可引發(fā)事故的發(fā)生。因此，事故調查人員應該盡可能找出所有的原因，不應僅限于一個行為和能找出所有的原因，不應僅限于一個行為和/ /或狀或狀態(tài)（態(tài)（Peterson 1978,16Peterson 1978,16）History 事故調查理論歷史Slide 12 多重起因理論與不安全行為多重起因理論與不安全行為/不安全狀態(tài)比較不安全狀態(tài)比較應用不安全行為應用不安全行為/不安全狀態(tài)模式進行事故調查：不安全狀態(tài)模式進行事故調查：不安全行為不安全行為： 一個員工使用有缺陷

6、的梯子。不安全狀態(tài)不安全狀態(tài)： 有缺陷的梯子。整改方案：整改方案： 停止使用有缺陷的梯子（盡管這確實是必要的行動措施，但是還需要調查更深層次的系統(tǒng)原因）。History 事故調查理論歷史Slide 13 History 事故調查理論歷史多重起因理論與不安全行為多重起因理論與不安全行為/不安全狀態(tài)比較不安全狀態(tài)比較應用多重起因理論調查事故：應用多重起因理論調查事故：員工為什么使用有故障的梯子？梯子為什么有故障？是否采取了任何維護或檢查？為什么檢查時沒有發(fā)現(xiàn)梯子有故障？是否對員工進行過識別設備缺陷的培訓？為什么這個員工未受過培訓？工作中是否履行了工作安全分析？監(jiān)督是否了解到該項工作和設備是否安全？

7、是否有如何停止使用設備要求？員工是否了解如果設備出現(xiàn)故障，他或她有權停止工作？這些問題可以引導找出事故的多重原因，包括應該進行分析以避免類似事故發(fā)生的系統(tǒng)原因。Slide 14 您為事故做好準備了嗎 書面正式的事故調查要求書面正式的事故調查要求 應急響應計劃和培訓應急響應計劃和培訓 事故調查培訓事故調查培訓 事故調查工具包事故調查工具包Slide 15 RCA 過程與步驟RCA Step 4: Recommendation根源分析第4步：整改建議RCA Step 3: Identify Root Cause根源分析第3步：根源分析RCA Step 2: Identify Critical Fa

8、ctors根源分析第1步：找出關鍵起因RCA Step 1: Data Collection根源分析第1步：收集證據(jù)Management Support and Responsibilities - Establish Root Cause Culture管理層支持和責任體系 創(chuàng)建事故根源分析企業(yè)安全文化Preparing 準準 備備 Classification system 事故分類系統(tǒng) Policy/Procedures for notification 事故通報程序 Investigation team establishment 成立事故調查小組 Team supplies and

9、training 小組成員培訓和組建The incident發(fā)生事故發(fā)生事故Alert/Notification to Classify Event and Activate Team 事故通報，事件分類和啟動調查小組 Begin Investigation 開始調查開始調查 Develop specific plan 制定調查計劃 Secure evidence 保護證據(jù) Collect Evidence 收集證據(jù)收集證據(jù) People, Parts, Positions and Paper 人證、物證、位置和文件Preserve Evidence 保護證據(jù)Analyze Informati

10、on 分析所收集的信息Identify Critical Causal Factors 識別事故關鍵起因Identify Root Cause 事故起因根源分析Develop Recommendations 制定整改建議Formal Report 完成調查報告Implement Recommendations 實施整改計劃/建議Follow-up / Audit 后續(xù)檢查審核Complete 結束Critique and Modify Event Investigation System 審查和修訂 事故調查系統(tǒng)Overall Investigation Process事故調查總體流程圖事故調

11、查總體流程圖Slide 16 事故調查的誤區(qū)Stopping at Immediate Causes, not going to Root Causes 僅僅停留在直接原因上，沒有剖析系統(tǒng)原因Having a fault-finding mindset 有找錯習慣和傾向Failing to consider employees needs 沒有考慮員工的需求Slide 17 一般事故調查的通病Focus only on personnelAre directed away from systemsCreate a lack of co-operation Foster distortion o

12、f information Reinforce cover-upTend to make employees protect themselvesDo not present all informationDo not eliminate system causes 焦點集中在人的身上 偏離管理系統(tǒng) 缺乏合作 唆使扭曲事實 強調掩蓋 導致自我保護 不提供所有事實 不消除系統(tǒng)原因Slide 18 事故調查小組事故調查小組 Slide 19 Site Investigation現(xiàn)場調查Slide 20 Site Investigators Kit現(xiàn)場調查工具 急救包 記錄表 放大鏡 錄像帶 相機/

13、錄像機 膠帶 卷尺 便簽和鉛筆 方格紙 塑料袋 標簽 羅盤 數(shù)碼相機Slide 21 次序您的安全其他人的安全人員傷亡證據(jù)Incident Scene Management事故現(xiàn)場管理Slide 22 如何保護事故現(xiàn)場免遭干擾和污染？如何保護事故現(xiàn)場免遭干擾和污染？用警戒線隔離保護區(qū)用警戒線隔離保護區(qū)現(xiàn)場拍照現(xiàn)場拍照盡快與應急響應人員面談盡快與應急響應人員面談 評估證據(jù)評估證據(jù)畫一張現(xiàn)場圖畫一張現(xiàn)場圖Incident Scene Management事故現(xiàn)場管理Slide 23 4Ps 調查與證據(jù)People人人SolutionsParts 物物Positions 環(huán)環(huán)Paper 文文Slid

14、e 24 收集人證：收集人證： 目擊者陳述目擊者陳述 詢問當事人詢問當事人 應急人員應急人員People人證Slide 25 Slide 26 面談技巧面談技巧告知為什么要與他們面談告知為什么要與他們面談記錄和重復重要信息記錄和重復重要信息每次面談結尾，以一個肯定的口氣結束面談每次面談結尾，以一個肯定的口氣結束面談詢問他們認為什么導致了事故和如何預防事故詢問他們認為什么導致了事故和如何預防事故取得聯(lián)絡信息取得聯(lián)絡信息People人證Slide 27 Open 開放式開放式Closed 封閉式封閉式5WH Beware of “Y”引導引導 Leading聲明聲明 Statement假設假設 H

15、ypotheticalQuestion TypesInterviewing witnesses與見證人面談Slide 28 提問篩選技巧提問篩選技巧開放式提問 劃分為幾個階段具體問題 細節(jié)5W 問題細節(jié)封閉式提問 整理和澄清Interviewing witnesses與見證人面談Slide 29 針對性的開放式提問針對性的開放式提問針對具體的時段針對具體的時段5WH針對主體的窮追不舍針對主體的窮追不舍LINKProcess is repeated for every section在家上班路途到達公司回到家LINKProcess is repeated for every sectionLIN

16、KProcess is repeated for every section封閉式提問封閉式提問澄清任何疑團澄清任何疑團Closed Question泛泛開放式提問泛泛開放式提問引入正題的幾個時段引入正題的幾個時段Funnelling Technique狹管篩選技術提問技巧Slide 30 收集物證的技巧收集物證的技巧應該檢查現(xiàn)場的所有物證，包括設備、工具、電源、碎片、個人防護用品和衣服。檢查事故涉及的設備、工具、碎片和固體物體，確定它們的位置和故障點。實驗室可以進行故障分析、結構分析、模擬和碎片測試，以確定可能的缺陷、材料疲勞、化學屬性、結構性質和強度等。使用方格紙描繪現(xiàn)場草圖，注意設備和工

17、具的位置。在對每個證據(jù)進行分析時，注意裂隙、凹痕、破碎的零件、瑕疵、缺陷，做一份機器零件的詳細清單。如果缺少專業(yè)知識，找相關顧問或專家進行咨詢。測量和記錄物證碎片之間的距離。如果涉及到人員傷亡，在收集證據(jù)時應采取防護措施，避免與血液或體液相接觸。 注意衣服或個人防護用品的損壞。注意是否缺少某種個人防護用品或防護設備。Parts物證Slide 31 收集照片收集照片/圖片證據(jù)意義圖片證據(jù)意義照片照片/ 圖片技巧圖片技巧確保拍一些“大場景照片大場景照片”即能顯示整個事故現(xiàn)場，這對展現(xiàn)事故中環(huán)境和人與設備之間的關系和距離非常有用。如果照片的目的是展現(xiàn)關系，那么照片里應包括一些參考物體參考物體。目標的

18、一般的尺寸在照片里要明顯。對小目標來說，一個好的參考物體尺寸為小尺子或一支鋼筆或一支鉛筆。對大目標，一個人站立在目標旁邊就能很有幫助。保持照片記錄和編號照片記錄和編號，識別照片并注明拍照目的。每幅照片至少應包含照片編號、拍照目標或目的、拍照位置、拍攝方向和拍照時間等。Picture/Position圖片/現(xiàn)對位置Slide 32 收集文件證據(jù)收集文件證據(jù)文件證據(jù)是4個P最不可能受損壞或污染的從工作程序和管理制度開始從工作程序和管理制度開始檢查監(jiān)督或者管理層面的培訓記錄、設備維護記錄檢查監(jiān)督或者管理層面的培訓記錄、設備維護記錄事故記錄事故記錄檢查和分析上層管理文件檢查和分析上層管理文件檢查培訓記

19、錄，了解是否提供和更新了相關培訓；檢查維護記錄，明確是否提供了定期的維護和服務。統(tǒng)計計算設備故障率，檢查事故記錄，了解是否有類似的事故或險情發(fā)生的紀錄。最后檢查和分析上層管理文件，比如公司安全方針政策、審核和檢驗報告，如果是在調查重大事故時，還應對上述文件進行分析。Paper文件證據(jù)Slide 33 結束收集證據(jù)的時間是根據(jù)事故的復雜程度而變化的。證據(jù)收集應該持續(xù)到有足夠的信息足以證明事故中時間事件發(fā)生順序、確定起因和制訂整改方案為止。許多事故中，似乎永遠不能確定是否找到事實與真相，但是在一定的時候，必須停止收集證據(jù)，開始著手事故分析并確定整改方案。 大多數(shù)事故調查中，證據(jù)收集持續(xù)到確定了事故

20、事件發(fā)生的時間順序為止。分析技術常用于確定起因和整改方案。然而，如果發(fā)現(xiàn)仍需要其他的證據(jù)，必要的時候還應該重新收集和補充證據(jù)。何時結束收集證據(jù)Slide 34 整理證據(jù) Data mapping 編號證據(jù) 建立時間順序 填充斷點 盡早開始 事件和條件 包含支持性假設Slide 35 Evidence Building Block 證據(jù)收集卡調查人調查人Investigation:發(fā)生地點發(fā)生地點Site:編號編號 Item Number:信息來源信息來源 Source:事件開始時間事件開始時間 Event Start Time:位置位置 Location:事件或條件簡短描述事件或條件簡短描述

21、Event or Condition說明說明 Remarks:Slide 36 A good BBs 證據(jù)記錄卡Slide 37 A good BBs 證據(jù)記錄卡Slide 38 不合格的記錄卡Slide 39 事件事件事件事件事故事故時間事件和原因分析時間鏈事件和原因分析時間鏈分析技巧Techniques of AnalysisSlide 40 Incident timeline - data mapping建立時間鏈 數(shù)據(jù)分析整理事件事件Event Building Block條件條件Condition Building BlockSlide 41 次要事件鏈主要事件鏈事故事故事件事件事件事件事件事件事件事件事件事件事件事件事事 件件 鏈鏈分析技巧Techniques of AnalysisSl