慢性阻塞性肺疾病的機械通氣

1、慢性阻塞性肺疾病的機械通慢性阻塞性肺疾病的機械通氣氣與機械通氣有關的病理生理與機械通氣有關的病理生理 呼吸后負荷增加及呼吸動力降低 氣道阻力增加 肺彈性回縮力降低(呼氣驅動力下降) 呼氣氣流受限 動態(tài)肺過度充氣 內源性呼氣末正壓產(chǎn)生的機制產(chǎn)生的機制等壓點學說等壓點學說內源性呼氣末正壓內源性呼氣末正壓 在肺的彈性回縮下導致呼氣末肺泡內呈正壓，在肺的彈性回縮下導致呼氣末肺泡內呈正壓，稱為。稱為。 的存在說明呼氣末肺容積未能回到正常狀態(tài)，的存在說明呼氣末肺容積未能回到正常狀態(tài)，即存在動態(tài)肺過度充氣。即存在動態(tài)肺過度充氣。的影響因素的影響因素呼氣阻力增加呼氣阻力增加 肺彈性回縮力下降肺彈性回縮力下降通

2、氣量過大通氣量過大呼氣時間缺乏呼氣時間缺乏呼氣肌的作用呼氣肌的作用 的類型的類型 伴有肺過度充氣但無氣流受限的伴有肺過度充氣但無氣流受限的 伴有肺過度充氣和氣流受限的伴有肺過度充氣和氣流受限的 患者屬于后者患者屬于后者的臨床意義的臨床意義 增加呼吸功胸廓擴張、膈肌低平位、膈肌收縮效率下降 增加肺損傷的危險性 對循環(huán)系統(tǒng)的影響 對肺通氣的影響：導致呼吸肌疲勞，肺泡通氣量降低 對氣體交換的影響 ：通氣的不均衡分布與機械通氣有關的病理生理與機械通氣有關的病理生理 呼吸肌疲勞呼吸肌疲勞 負荷增加：后負荷呼吸力學負荷負荷增加：后負荷呼吸力學負荷 前負荷代謝負荷前負荷代謝負荷 糖皮質激素應用糖皮質激素應用

3、 代謝因素：缺氧、電解質、酸中毒等代謝因素：缺氧、電解質、酸中毒等 能量供給缺乏能量供給缺乏 往往復合存在導致呼吸衰竭往往復合存在導致呼吸衰竭與機械通氣有關的病理生理與機械通氣有關的病理生理 呼吸后負荷增加 呼氣氣流受限 呼吸肌疲勞 通氣衰竭機械通氣的治療作用機械通氣的治療作用 替代呼吸肌作功，減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞替代呼吸肌作功，減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞 增加肺泡通氣量，排出潴留的增加肺泡通氣量，排出潴留的2 人工氣道建立可以有效引流痰液人工氣道建立可以有效引流痰液患者機械通氣的實施患者機械通氣的實施 急性加重期 有創(chuàng)通氣 無創(chuàng)通氣 穩(wěn)定期家庭康復有創(chuàng)通氣的應用指征有創(chuàng)通氣的應用指

4、征 宜盡早施行機械通氣，指征相對放寬宜盡早施行機械通氣，指征相對放寬 參考指標參考指標 患者的一般情況：神志患者的一般情況：神志 呼吸形式變化：呼吸頻率，節(jié)律，潮氣量呼吸形式變化：呼吸頻率，節(jié)律，潮氣量 氣體交換指標：氣體交換指標：2，2， 排痰能力排痰能力有創(chuàng)通氣的應用指征有創(chuàng)通氣的應用指征 嚴重意識障礙，如昏睡，昏迷或譫妄；嚴重意識障礙，如昏睡，昏迷或譫妄； 呼吸或心跳停頓；呼吸或心跳停頓； 呼吸抑制呼吸抑制8次次/分或嚴重呼吸困難分或嚴重呼吸困難40次次/分。分。 7.20，且治療中，且治療中2進展性上升，或低氧難以糾正進展性上升，或低氧難以糾正充分氧療充分氧療250；通氣方式的選擇及參

5、數(shù)調節(jié)通氣方式的選擇及參數(shù)調節(jié) 原那么：幫助而不是替代原那么：幫助而不是替代 早期：控制通氣為主控制性低通氣策略早期：控制通氣為主控制性低通氣策略 后期：輔助通氣為主后期：輔助通氣為主 通氣模式：，通氣模式：， 等等控制性低通氣策略 這一概念不同于針對的允許性高碳酸血癥，其原因在于：(1)嚴重氣流梗阻患者02難以完全糾正，而且急性加重前存在慢性呼吸衰竭的患者不應該把02降至低于急性加重前的根底值；(2)增加分鐘通氣量可導致動態(tài)過度充氣及死腔通氣惡化。控制性低通氣策略 確定02目標水平：機械通氣應以防止過度通氣，維持2不低于根底水平為目標。當無法得到患者的根底02數(shù)值時，可根據(jù)此次發(fā)病早期03-

6、進展估算。例如，假設發(fā)病后首次動脈血氣03-為36 較正常值24 增加50%，推測根底02水平應為60左右(較正常值40 升高50%)。 控制性低通氣策略-潮氣量 確定02目標水平對于防止過度通氣支持非常重要。需要注意的是，局部慢阻肺急性加重患者C02潴留的主要原因在于死腔通氣增加，此時假設增加潮氣量，不僅無法降低02，反而可能導致生理死腔和胸腔內壓進一步增加，減少回心血量，引起休克。 控制性低通氣策略-分鐘通氣量 降低分鐘通氣量：研究結果說明，通過降低潮氣量和或減慢呼吸頻率，從而降低分鐘通氣量，是防止氣體閉陷、降低最有效的機械通氣策略。當然，此時應當權衡降低分鐘通氣量對于減少氣體閉陷的益處以

7、及加重C02潴留的風險。 機械通氣策略-延長呼氣時間 增加吸氣流量 減慢呼吸頻率 縮短或消除吸氣暫停 減速氣流：研究顯示容量控制通氣時采用減速氣流可能改善通氣和呼吸功，但在吸氣峰流量一樣時，采用減速氣流將導致呼氣時間縮短，反而引起增加。 通氣參數(shù)調節(jié)原那么通氣參數(shù)調節(jié)原那么 保證根本通氣及氧合即可，不可操之過急保證根本通氣及氧合即可，不可操之過急 盡量降低氣道壓，保證充分呼氣：盡量降低氣道壓，保證充分呼氣： 低通氣，慢頻率，長呼氣低通氣，慢頻率，長呼氣 潮氣量：潮氣量：68 通氣頻率通氣頻率F：12-20次次/分分 吸呼比：吸呼比：1/31/2通氣參數(shù)調節(jié)原那么：的調節(jié)通氣參數(shù)調節(jié)原那么：的調

8、節(jié) 由于的存在，造成患者吸氣觸發(fā)困難，應用外由于的存在，造成患者吸氣觸發(fā)困難，應用外源性源性(不超過水平的不超過水平的80%)有助于減少觸發(fā)做功，有助于減少觸發(fā)做功，防止無效觸發(fā)，改善人機同步性。但是，如前防止無效觸發(fā)，改善人機同步性。但是，如前所述，慢阻肺急性加重患者承受有創(chuàng)機械通氣所述，慢阻肺急性加重患者承受有創(chuàng)機械通氣早期，為有效緩解呼吸肌疲勞，主張使用控制早期，為有效緩解呼吸肌疲勞，主張使用控制通氣模式即患者沒有自主呼吸，因此，降通氣模式即患者沒有自主呼吸，因此，降低觸發(fā)做功并非此時使用外源性的理由。低觸發(fā)做功并非此時使用外源性的理由。 通氣參數(shù)調節(jié)原那么：的調節(jié)通氣參數(shù)調節(jié)原那么：的

9、調節(jié) 慢阻肺急性加重患者呼氣氣流受限，應用外源性的另一原因在于防止小氣道塌陷，降低氣道阻力，從而改善氣體閉陷和。但是，慢阻肺急性加重患者的小氣道塌陷并不一定可逆，同時，應用外源性可以降低呼氣驅動壓，影響呼氣氣流。因此，慢阻肺急性加重患者對外源性的反響取決于上述兩種不同機制的綜合效應。通氣參數(shù)的調節(jié)原那么通氣參數(shù)的調節(jié)原那么氣道峰壓：一般宜小于氣道峰壓：一般宜小于3535402O402O壓力支持水平：壓力支持水平：1010302O302O氣流波形：減速波可降低氣道峰壓氣流波形：減速波可降低氣道峰壓呼吸機與自主呼吸的對抗的處理呼吸機與自主呼吸的對抗的處理 積極尋找原因最為重要積極尋找原因最為重要患

10、者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是常見原因，應通過查體和必患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是常見原因，應通過查體和必要的輔助檢查進展鑒別。要的輔助檢查進展鑒別。呼吸機、呼吸管路因素：如為呼吸機故障，應以簡易呼吸器代替呼吸機；呼呼吸機、呼吸管路因素：如為呼吸機故障，應以簡易呼吸器代替呼吸機；呼吸管路原因：如管路脫開、插管移位和痰痂形成等。吸管路原因：如管路脫開、插管移位和痰痂形成等。呼吸模式和參數(shù)設置不當：調整呼吸頻率，使用同步觸發(fā)，改用，加用，等。呼吸模式和參數(shù)設置不當：調整呼吸頻率，使用同步觸發(fā)，改用，加用，等。必要時可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。必要時可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。人工氣道管理人

11、工氣道管理吸入氣體的加溫加濕問題吸入氣體的加溫加濕問題吸痰吸痰霧化吸入霧化吸入氣管內滴入氣管內滴入氣囊充放氣氣囊充放氣呼吸機管道管理呼吸機管道管理通氣效果的觀察和反響調節(jié)通氣效果的觀察和反響調節(jié)體征變化體征變化血氣監(jiān)測血氣監(jiān)測通氣力學通氣力學胸片胸片氣體代謝分析氣體代謝分析肺循環(huán)血流動力學監(jiān)測肺循環(huán)血流動力學監(jiān)測有關推算指標有關推算指標監(jiān)測及反響調節(jié)目標：氣管導管位置正確監(jiān)測及反響調節(jié)目標：氣管導管位置正確, ,通氣、氧合改善通氣、氧合改善, ,呼吸循環(huán)協(xié)調呼吸循環(huán)協(xié)調呼吸機的撤離呼吸機的撤離積極創(chuàng)造撤機條件積極創(chuàng)造撤機條件準確把握撤機時機準確把握撤機時機實施一個平衡過渡的技術方案實施一個平衡

12、過渡的技術方案 T T管，管， 病人機械通氣的撤離病人機械通氣的撤離 有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣策略有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣策略無創(chuàng)通氣在合并呼衰中的治療價值無創(chuàng)通氣在合并呼衰中的治療價值 無創(chuàng)通氣的作用無創(chuàng)通氣的作用 改善通氣改善通氣 緩解呼吸肌疲勞緩解呼吸肌疲勞 促進咯痰促進咯痰 無創(chuàng)通氣的優(yōu)點無創(chuàng)通氣的優(yōu)點 無人工氣道及其相關合并癥發(fā)生率低無人工氣道及其相關合并癥發(fā)生率低 保存上氣道的生理溫濕化、免疫功能保存上氣道的生理溫濕化、免疫功能 病人易于承受病人易于承受 可以連續(xù)、長期或家庭使用可以連續(xù)、長期或家庭使用穩(wěn)定期使用的指征穩(wěn)定期使用的指征 目前推薦：具有明顯的病癥如疲勞感、呼吸困難、目前推薦：具有明顯的病癥如疲勞感、呼吸困難、頭痛等，