消化道出血的護(hù)理-張兵

1、 上消化道出血的護(hù)理 北京朝陽(yáng)醫(yī)院（西區(qū)）ICU 張兵屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。n食管疾病n胃、十二指腸疾病n肝、膽道疾病n胰腺疾病n全身性疾病n食管曲張靜脈破裂n食管炎n食管潰瘍n食管癌n賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）食管疾病食管疾病n急性糜爛性胃炎n消化性潰瘍n胃癌n胃動(dòng)脈硬化n胃血管發(fā)育不良胃及十二指腸疾病胃及十二指腸疾病肝臟及膽道疾病引起的出血，如：肝癌，肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血，膽囊，膽道結(jié)石，膽道寄生蟲，膽囊癌，膽管癌及壺腹癌均可引起出血。大量出血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。肝膽

2、疾病肝膽疾病胰腺疾病胰腺疾病n血管性疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化n血液疾?。喊籽?、AA、ITPn尿毒癥n結(jié)締組織?。篠LEn急性感染n應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等n急性傳染病：流行性出血熱、爆發(fā)性肝炎全身性疾病全身性疾病n消化性潰瘍n急性糜爛出血性胃炎n食管胃底靜脈曲張破裂n胃癌最常見的病因最常見的病因n嘔血、黑便n失血性周圍循環(huán)衰竭n氮質(zhì)血癥n發(fā)熱n血象臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)是上消化道出血的特征性表現(xiàn)n 有黑便，但不一定有嘔血。取決于出血部位、 量及速度n 嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊n 需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別脈搏細(xì)速、血壓下降

3、、收縮壓在80mmHg以下，呈休克狀態(tài)。出血后數(shù)小時(shí)血尿酸氮開始上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-4天后恢復(fù)正常。n 在補(bǔ)足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血的可能。機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高n 若發(fā)熱超過(guò)39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。失血性貧血n 出血3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血n 出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止n 出血后2-5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10-20109/L；血止后2-3天恢復(fù)正常 上消化道出血 下消化道出血既往史多曾有潰瘍病肝膽疾患病史或有嘔血史多有下腹部疼痛及排便異常病史或便血史出血先兆

4、上腹部悶脹，疼痛或絞痛，惡心中、下腹不適或下墜，欲排大便出血方式嘔血伴柏油樣便便血，無(wú)嘔血，暗紅或鮮紅，稀便血特點(diǎn)柏油樣便，稠或成形，無(wú)血塊。不成形，大量出血時(shí) 可有血塊n反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便，n外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善n紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高n在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高提示有繼續(xù)出血出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血-肝硬化反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血-消化性潰瘍并出血?jiǎng)×覑盒膰I吐后嘔出鮮血-食管賁門撕裂癥厭食、貧血惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡渣樣-胃癌寒

5、戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史-膽道出血出血的病因診斷出血的病因診斷一、一般治療二、病情觀察三、補(bǔ)充血容量四、止血 1、藥物止血 2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、內(nèi)鏡下止血治療方案治療方案一般治療1、臥床休息、體位、頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢2、監(jiān)測(cè)生命體征3、化驗(yàn)室檢查血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能病情觀察嘔血與黑便情況 神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況、每小時(shí)尿量定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定、老年患者常需心電監(jiān)護(hù)補(bǔ)充血容量肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定注意避免因輸血輸液過(guò)多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸

6、液量止血藥物n去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4-8mg加以生理鹽水100ml，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入.n凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過(guò)程，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入n止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和粘附性，使血管收縮n止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用n維生素K1：為肝脹合成凝血因子所必需的藥物抑酸藥nH2受體拮抗劑 n質(zhì)子泵抑制劑 n心得安n血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素n血管擴(kuò)張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定n生長(zhǎng)抑素-善寧、施它寧降門脈高壓PH在止血過(guò)程的作用，酸性環(huán)境不利止血PH=7.0 止血反應(yīng)正常 PH 6.8 止血反應(yīng)異常 PH 6.0 血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng) PH 5.4 血小板不能聚集及凝血 PH 4.0 纖維蛋白血栓溶解器械治療器械治療n三腔二囊管三腔二囊管nTIPSn內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)止血確實(shí)食管囊食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)內(nèi)鏡治療 硬化劑注射 皮圈