鼻腸管的個案護理

1、鼻腸管的個案護理主要內(nèi)容 相關(guān)知識 病例匯報 護理診斷及措施 定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。 原則： 當胃腸道功能允許時, 應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。 國內(nèi)：“當腸道有功能且能安全使用時就應(yīng)用它”。 腸內(nèi)營養(yǎng)不同于腸外營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)不同于腸外營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)時患者沒有選擇權(quán)，醫(yī)生醫(yī)囑多少量，時患者沒有選擇權(quán)，醫(yī)生醫(yī)囑多少量，患者接受多少患者接受多少, , 而腸內(nèi)營養(yǎng)時患者有選擇而腸內(nèi)營養(yǎng)時患者有選擇權(quán)，當不能耐受時可以拒絕，而為了提權(quán)，當不能耐受時可以拒絕，而為了提高患者的耐受能力，縮短住院日，促進高患者的耐受能力，縮短住院日，促進病人早日康復(fù)病人

2、早日康復(fù)，應(yīng)該推廣現(xiàn)代、規(guī)范、應(yīng)該推廣現(xiàn)代、規(guī)范、正確的管飼技術(shù)和日常護理。正確的管飼技術(shù)和日常護理。 鼻胃管飼鼻胃管飼否否鼻腸管飼鼻腸管飼是是高度肺吸入風險高度肺吸入風險鼻胃鼻胃(腸腸)管飼管飼否否 胃造口術(shù)胃造口術(shù)否否 空腸造口術(shù)空腸造口術(shù)是是高度肺吸入風險高度肺吸入風險胃腸造口術(shù)胃腸造口術(shù)是是預(yù)測時間預(yù)測時間6周周?管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng)種類種類能量（能量（kcal/ml）蛋白含量蛋白含量（g/100ml）糖：脂糖：脂特殊含量特殊含量適用癥適用癥瑞素瑞素10.556.5 : 3.5膳食纖維營養(yǎng)支持瑞能瑞能1 .30.654.3 : 5.7免疫增強劑；抗氧化劑腫瘤瑞代瑞代0.90.55g6.2

3、: 3.870%緩釋淀粉30%果糖糖尿病、應(yīng)激高血糖第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率 ml/h20406080100100量（ml）4008001200160020002000時間（h）202020202020間隔（h）444444腸內(nèi)營養(yǎng)作為唯一營養(yǎng)來源:如：30kcal/kg/日平均劑量1500ml/日,1950kcal/日管飼劑量表(通過重力或泵調(diào)整輸注速度) 管飼輸入方式： 分次投給： 每天68次，每次200ml。 間歇重力滴注： 每天46次， 每次250500ml， 持續(xù)1224小時。 連續(xù)輸注： 每天連續(xù)24小時均勻輸注。呼吸道感染呼吸衰竭肺功能下降營養(yǎng)不良 互為影響互為影

4、響營養(yǎng)治療可促進疾病的好轉(zhuǎn)或痊愈營養(yǎng)治療可促進疾病的好轉(zhuǎn)或痊愈 一、一、 鼻腸管的定義：鼻腸管的定義： 通過留置的鼻腸管將機體代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)及通過留置的鼻腸管將機體代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素輸入腸道的營養(yǎng)支持方式其他各種營養(yǎng)素輸入腸道的營養(yǎng)支持方式 二、目的：二、目的： 通過鼻腸管供給食物和藥物，保證病人攝入足夠的通過鼻腸管供給食物和藥物，保證病人攝入足夠的熱能、蛋白質(zhì)等多種營養(yǎng)素，滿足其對營養(yǎng)和治療的需熱能、蛋白質(zhì)等多種營養(yǎng)素，滿足其對營養(yǎng)和治療的需要，促進康復(fù)。要，促進康復(fù)。 吞咽和咀嚼困難吞咽和咀嚼困難 意識障礙或昏迷意識障礙或昏迷 消化道瘺消化道瘺 短腸綜合征短腸綜合征 腸

5、道炎性疾病腸道炎性疾病 急性胰腺炎急性胰腺炎 高代謝狀態(tài)高代謝狀態(tài) 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良 特殊疾病特殊疾病 腸梗阻，腸道缺血腸梗阻，腸道缺血腸壞死，腸穿孔腸壞死，腸穿孔嚴重腹脹或腹瀉嚴重腹脹或腹瀉間隙綜合征間隙綜合征嚴重腹脹、腹瀉，經(jīng)嚴重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的患一般處理無改善的患者，建議暫時停用腸者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)內(nèi)營養(yǎng)物品準備：鼻腸管、無物品準備：鼻腸管、無菌手套、無菌巾、治療菌手套、無菌巾、治療碗、石蠟碗、石蠟油油、紗布、紗布 、急、急救藥、壓舌板、胃管、救藥、壓舌板、胃管、膠布、注射器、鎮(zhèn)靜藥膠布、注射器、鎮(zhèn)靜藥

6、（ ?。?。置管的方法：采用床邊X線下經(jīng)胃鏡輔助聯(lián)合導(dǎo)絲置入。當患者腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣，無明顯腹脹時可考慮放置鼻空腸管。胃鏡先進人上消化道，觀察確認無置管禁忌癥后，在胃內(nèi)停留并指導(dǎo)鼻空腸管的插人，鼻空腸管從鼻孔進人鼻腔、咽喉、食管進人胃內(nèi)，在胃鏡引導(dǎo)下(必要時，以異物鉗夾住空腸管推送)插人十二指腸并繼續(xù)下插到適當位置后，固定鼻孔外剩余段。置管后注人造影劑證實鼻空腸管成功置入。(1)管道的體外部分應(yīng)在鼻翼及臉頰做好雙固定，且應(yīng)在每次鼻飼后予以無菌紗布包裹并予膠布纏繞固定。每班測量管道體外部分的長度，并做好記錄。(2)囑患者在活動及囑患者在活動及翻身時幅度要小，翻身時幅度要小，用手扶鼻腸管，以用

7、手扶鼻腸管，以免鼻腸管脫出。免鼻腸管脫出。(3)保持鼻空腸管的保持鼻空腸管的通暢，避免管道堵通暢，避免管道堵塞。塞。 鼻空腸管營養(yǎng)的一般原則： 營養(yǎng)液的滴注應(yīng)遵循濃度從低到高、容量由少到多、速度從慢到快的原則 營養(yǎng)液的選擇： 百普力 ：1.0Kcal/ml,500ml瓶理想的能量組成，減輕胃腸道負擔和肝臟負擔營養(yǎng)液的選擇: 能全力1、促進胃腸道動力2、維護腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能3、增加腸道正常菌群4、降低腹瀉發(fā)生5、延緩血糖波動6、減少便秘掌握好營養(yǎng)液的輸注掌握好營養(yǎng)液的輸注速度速度：首次經(jīng)鼻空腸管灌注速度宜慢，開始時30滴min，若無不適，可逐日增加10滴min，最大可耐受速度在80100滴mi

8、n。輸注時應(yīng)保速，忌忽快忽慢。當每次鼻飼前鼻空腸管內(nèi)回抽物大于lOOml時，應(yīng)停止鼻飼或減慢速度，輸注時根據(jù)患者自身情況隨時調(diào)整速度，應(yīng)用時宜從低濃度向高濃度過渡，在增加濃度時，不宜同時增加容量，二者的增加可交替進行控制營養(yǎng)液的溫度：營養(yǎng)液的溫度可視患者的習慣而定，一般以接近體溫為宜。輸注液的溫度以37左右，夏 季室溫下可直接輸注，冬季用增溫器控制溫度。胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹瀉、腹 脹是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達60 ，主要與營養(yǎng)液滲 透壓高、輸注的速度快、胃排空慢有關(guān)，所以在輸注過程中嚴格控制輸注速度并提倡患者在體力允許情況下多下床活動，以增加腸蠕動，減少胃腸道反應(yīng)的發(fā)生。誤吸：誤吸是

9、最嚴 重的并發(fā)癥，主要好發(fā)于昏迷患者與老年患者。為此在輸注過程中護士要嚴密觀察患者腹帳情況的發(fā)生，如觀察腹脹明 顯且胃區(qū)聽診有振水音，應(yīng)使患者取半臥位3O60。同時停 止輸注28 h，氣囊充氣量合適，以防營養(yǎng)液反流引起誤吸而致吸人性肺炎；經(jīng)常檢查確定營養(yǎng)管是否在空腸內(nèi)，必要時要行x線檢查，發(fā)現(xiàn)位置改變應(yīng)及時調(diào)整?？谇桓腥炯罢`吸： 患者不經(jīng)口進食，口腔分泌物減少，口腔干燥，細菌易繁殖生長，應(yīng)加強口腔護理，預(yù)防口腔感染。管飼時取半臥位，操作前30 min吸凈痰液，管飼后30 min內(nèi)盡量不要吸痰，以防出現(xiàn)反流。 人工氣道是指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其它氣源之間建立的有效鏈接，用以糾正患者

10、的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能和有效地消除氣道內(nèi)分泌物。當人工氣道建立后，上呼吸道非特異性防御功能被削弱，水分的喪失，使分泌物粘稠不易排出，可導(dǎo)致痰栓及誘發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，進一步增加了危重患者的死亡率。因此人工氣道的管理成為危重癥患者氣道管理的一個重要部分。金屬氣管套管金屬氣管套管塑料氣管套管塑料氣管套管硅膠氣管套管硅膠氣管套管 1 病室環(huán)境要求 設(shè)單人病房，保持室內(nèi)空氣新鮮。室溫1820 ，濕度50%70%。對氣管切開病人，應(yīng)嚴格控制探視。氣管套口覆蓋23層鹽水紗布，保持吸入的空氣濕潤，同時防止異物吸入呼吸道內(nèi)。室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應(yīng)用加濕器。 2 設(shè)置氣管護理盤 氣管切開包，無菌生理鹽水，無菌紗布

11、，一次性吸痰管，吸痰管一次一根。每24h更換護理盤一次3.及時吸痰：氣管切開的病人，咳嗽排痰困難，應(yīng)隨時清除氣道中的痰液，吸痰時要嚴格遵守操作規(guī)程，注意無菌觀察。 吸痰前：濕化、霧化吸入；鼓勵有效咳痰，昏迷病人翻身拍背；高流量給氧。 吸痰時：15s，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引。 吸痰后：給氧，觀察患者反應(yīng)。 目前不主張定時吸痰，而是適時吸痰。吸痰是一種侵入性操作，若方法不當，會人為的將痰液推入下呼吸道而引起感染。因此，吸痰時先抽吸氣管套管內(nèi)口的痰液，再將吸痰管反折，下插至氣管內(nèi)吸引4. 注意調(diào)整套管系帶的松注意調(diào)整套管系帶的松緊，松緊度以帶子與頸部緊，松緊度以帶子與頸部間可放入一手指為宜。太間可放入一手指為

12、宜。太松時套管可于咳嗽時脫出松時套管可于咳嗽時脫出切口，太緊患者不舒適。切口，太緊患者不舒適。術(shù)后皮下出現(xiàn)氣腫的患者，術(shù)后皮下出現(xiàn)氣腫的患者，于氣腫消退后要及時加緊于氣腫消退后要及時加緊系帶，防止病人托管。系帶，防止病人托管。5.氣道濕化氣道濕化 濕化液的選擇濕化液的選擇：目前主張用生理鹽水為常規(guī)濕化液。為增加濕化效果，可根據(jù)患者的具體情況在濕化液中加入不同藥物。 濕化的方法濕化的方法：持續(xù)滴注法，間斷推注法，霧化吸入法?，F(xiàn)患者用生理鹽水以46毫升每小時泵入/持續(xù) 6.氣管套管的消毒氣管套管的消毒 一般采用流動水沖洗后，生理鹽水浸泡一般采用流動水沖洗后，生理鹽水浸泡30min，待干。，待干。加

13、強對護理人員的自身保護加強對護理人員的自身保護 由于受周圍皮膚細菌和呼吸道分泌物污染，很容易形成氣管切口感染。臨床常采用碘伏消毒待干后在氣管切口處更換無菌紗布，每日兩次。二、病例匯報二、病例匯報 患者：喬尚東，男性，76歲，住院號：17516，診斷：腦梗死 主訴 ：意識障礙伴左側(cè)肢體無力半小時余 現(xiàn)病史：患者于2016-05-23 10:00無明顯誘因突然出現(xiàn)意識障礙，班左側(cè)肢體無力，急就診于我院急診科 頭顱CT:皮層下動脈硬化性腦病伴多發(fā)腔隙性腦梗塞； 心電圖：竇性心律 即刻血糖：7.8mmol/L 既往史：自幼聾??；肺氣腫5-6年，腦梗死病史10余天查體：T:36.5 P:76次/分 R2

14、0次/分 Bp:130/80mmHg2016-05-23 10:10 急性病容，昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反應(yīng)靈敏，左側(cè)自已肌力4級 14:25突然出現(xiàn)神志不清，呼吸急促，雙上肢屈曲，雙下肢強直發(fā)作，約10min，靜推地西泮緩解，頭顱MRI示：右側(cè)丘腦右側(cè)信號影，考慮梗塞伴少量滲血2016-05-24急性病容，呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反應(yīng)靈敏，四肢肌張力高，肌力查體不合作。桶狀胸，雙肺可聞及濕羅音及哮鳴音2016-05-25復(fù)查頭顱MRI：右側(cè)枕葉、腦干、左側(cè)小腦半球急性期梗死。確定診斷：腦梗死、慢阻肺合并肺部感染。2016-05-27患者

15、神志淺昏迷狀態(tài)，呼吸道痰液多，四肢肌張力高。2016-05-28至2016-05-30神志同前，痰液多，加強翻身扣背，并配合針灸治療，加強護理。2016-05-31呼吸道痰液多，粘稠不宜吸出，在局麻下給予氣管切開。2016-06-18給予留置鼻腸管2016-06-28 PICC置管2016-07-01因氣管套管處有營養(yǎng)液咳出，給予留置胃管，抽吸胃內(nèi)容物，防止誤吸。2016-07-01因氣管套管處有營養(yǎng)液咳出，給予留置胃管，抽吸胃內(nèi)容物，防止誤吸。2016-07-11患者好轉(zhuǎn)出院客觀資料：系列1119.617.621.99.25.45.74.38.311.65月23日5月23日5月30日6月6日

16、6月11日6月14日6月17日6月21日6月27日7月4日119.617.621.99.25.45.74.38.311.605101520255月23日5月25日5月27日5月29日5月31日6月2日6月4日6月6日6月8日6月10日6月12日6月14日6月16日6月18日6月20日6月22日6月24日6月26日6月28日6月30日7月2日7月4日正常值3.59.5 109/L血常規(guī)白細胞系列1系列13.423.813.433.254.053.253.583.91系列2電解質(zhì)（鉀）5月25日5月30日6月11日6月14日6月17日6月26日6月27日7月4日3.423.813.433.254.

17、053.253.583.9100.511.522.533.544.5電解質(zhì) 正常值3.5-5.3 主要用藥：止咳化痰氨溴索口服液、注射用氨溴索解痙平喘喘定、甲強龍消炎頭孢哌酮、阿奇霉素、莫西沙星、泰能霧化特布他林、布地奈德、呋塞米營養(yǎng)氨基酸、脂肪乳抗血小板聚集（雙抗）拜阿司匹林、氯吡格雷調(diào)脂穩(wěn)斑改善循環(huán)依達拉奉、丹紅、血栓通其他白蛋白 三、 護理護理評估自理能力項目因素評估結(jié)果依賴程度重度依賴總分40分，全部需他人照顧40中度依賴總分40-60分，大部需他人照顧 輕度依賴總分61-99分，少部需他人照顧無需依賴總分100分，無需他人照顧主要護理診斷主要護理診斷營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量低

18、于機體需要量生活自理能力喪失生活自理能力喪失有出血的危險有出血的危險體溫升高體溫升高有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險便秘便秘1.1.營養(yǎng)失調(diào)- -低于機體需要量與腦干梗塞神經(jīng)細胞損傷引起吞咽困難有關(guān) 預(yù)期目標:病人能維持足夠營養(yǎng)攝入，且喂養(yǎng)安全。 措施: 1）定期評估病人的吞咽障礙程度 2）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食 3）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量流質(zhì)飲食 4）保證每日的輸液量 5）每次鼻飼前觀察胃液的性質(zhì) 評價：患者機體需要量及質(zhì)能夠保證，水電解質(zhì)平衡。2.生活自理能力喪失-與醫(yī)源性限制有關(guān)預(yù)期目標：患者住院期間生活護理能夠滿足 措施： 1）口腔護理qid（5：0011

19、：0017：0023：00） 2）整理床單元Bid，溫水擦浴Qd 3）定期修剪指趾甲 4）定時翻身 5）了解所需，隨時予以滿足評價：患者在住院期間生活護理得到滿足。3.有出血的危險有出血的危險-與留置鼻腸管與鼻胃管有關(guān)護理目標：護理目標：患者無出血發(fā)生患者無出血發(fā)生措施：1）嚴格遵醫(yī)囑鼻飼，按時按量2）每次鼻飼前回抽3）嚴密監(jiān)測患者生命體征、回抽性質(zhì)、量，注意有殘余量及顏色4）注意個人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔評價：患者現(xiàn)無出血現(xiàn)象發(fā)生體溫升高體溫升高與上呼吸道感染有關(guān)與上呼吸道感染有關(guān)預(yù)期目標:體溫正常，咳嗽咳痰次數(shù)減少。措施： 1）保持病室空氣流通，注意保暖，保持皮膚干燥清潔 2）予高維生素高

20、熱量飲食，增加機體營養(yǎng)，增加水分攝入 3）加強翻身拍背 4）鼻飼進食，防返流、誤吸等。 5）遵醫(yī)囑給予抗感染規(guī)范用藥（泰能靜脈滴注） 6）觀察體溫變化，及時處理。評價：患者體溫正常，咳嗽咳痰減少系列1 36.3 36.4 37 37.3 37.7 38.1 37.6 36.8 37 36.9 37.4 36.7 36.6 36.6 36.8 36.4 36.9 36.4 36.8 36.9 36.5 36.4 36.9 36.9 36.9 36.6 36.8 36.95月23日5月24日5月25日5月26日5月27日5月28日5月29日5月30日5月31日6月1日6月2日6月3日6月4日6月5

21、日6月6日6月7日6月8日6月9日6月10日6月11日6月12日6月13日6月14日6月15日6月16日6月17日6月18日6月19日36.336.43737.337.738.137.636.83736.937.436.736.636.636.836.436.936.436.836.936.536.436.936.936.936.636.836.93535.53636.53737.53838.55月23日5月25日5月27日5月29日5月31日6月2日6月4日6月6日6月8日6月10日6月12日6月14日6月16日6月18日坐標軸標題坐標軸標題體溫趨勢圖系列1有皮膚完整性受損的危險預(yù)期目標:不

22、發(fā)生皮膚損傷及壓瘡措施： 1）增加機體營養(yǎng)攝入 2）保持床單元平整、干爽、無碎屑 3）保持患者身體清潔、干爽 4）翻身拍背，每2小時一次 5）當病人側(cè)睡時，用枕頭放在雙腿兩膝之間以減低受壓 6）予氣墊床，床頭抬高30度評價：患者在現(xiàn)住院期間未發(fā)生壓瘡便秘與長期臥床、胃腸蠕動減弱有關(guān)預(yù)期目標：至少2-3天排便一次措施： 1）記錄大便情況，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，以減少糞塊聚集減少毒素吸收 2）增加食物中的纖維含量，定時行腹部按摩，輔助腸蠕動 3）定時鼻飼溫開水 評價:患者現(xiàn)在開塞露輔助下2-3天大便一次 1 病室環(huán)境要求 設(shè)單人病房，保持室內(nèi)空氣新鮮。室溫1820 ，濕度50%70%。對氣管切開

23、病人，應(yīng)嚴格控制探視。氣管套口覆蓋23層鹽水紗布，保持吸入的空氣濕潤，同時防止異物吸入呼吸道內(nèi)。室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應(yīng)用加濕器。 2 設(shè)置氣管護理盤 氣管切開包，無菌生理鹽水，無菌紗布，一次性吸痰管，吸痰管一次一根。每24h更換護理盤一次5.氣道濕化氣道濕化 濕化液的選擇濕化液的選擇：目前主張用生理鹽水為常規(guī)濕化液。為增加濕化效果，可根據(jù)患者的具體情況在濕化液中加入不同藥物。 濕化的方法濕化的方法：持續(xù)滴注法，間斷推注法，霧化吸入法?，F(xiàn)患者用生理鹽水以46毫升每小時泵入/持續(xù) 6.氣管套管的消毒氣管套管的消毒 一般采用流動水沖洗后，生理鹽水浸泡一般采用流動水沖洗后，生理鹽水浸泡30min，待干。，

24、待干。加強對護理人員的自身保護加強對護理人員的自身保護客觀資料：系列1119.617.621.99.25.45.74.38.311.65月23日5月23日5月30日6月6日6月11日6月14日6月17日6月21日6月27日7月4日119.617.621.99.25.45.74.38.311.605101520255月23日5月25日5月27日5月29日5月31日6月2日6月4日6月6日6月8日6月10日6月12日6月14日6月16日6月18日6月20日6月22日6月24日6月26日6月28日6月30日7月2日7月4日正常值3.59.5 109/L血常規(guī)白細胞系列1 主要用藥：止咳化痰氨溴索口服液、注射用氨溴索解痙平喘喘定、甲強龍消炎頭孢哌酮、阿奇霉素、莫西沙星、泰能霧化特布他林、布地奈德、呋塞米營養(yǎng)氨