神經(jīng)外科博士考試歷年考題及答案

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上華中同濟(jì) 2007 博 神外一 名解(4×5') 1. 彌散性軸索損傷: 指頭部受鈍力作用后所引起的以腦白質(zhì)軸索彌散性損傷為主要特征的一種腦組織損傷。 2. 遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫：指傷后首次CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫，此種現(xiàn)象可見于各種外傷性顱內(nèi)血腫。3. 先天性腦積水：由于腦組織先天性發(fā)育異常所致的腦積水稱為先天性腦積水。形成腦積水的原因可能是腦脊液的分泌和吸收之間失去平衡，即腦脊液產(chǎn)生過多或吸收障礙。此外，腦脊液循環(huán)通路阻塞也是引起先天性腦積水的重要原因。 4. 顱內(nèi)壓增高：是神經(jīng)外科常見的

2、臨床病理綜合癥，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa（200mmH2O）以上，從而引起的相應(yīng)的綜合癥。 二 問答 1. 顱內(nèi)壓增高的治療原則(10') 一般治療 密切觀察生命體征變化；禁食禁水，并適量補(bǔ)液；疏通大便；保持呼吸道通暢，必要時切管切開；吸氧；病因治療降顱內(nèi)壓治療應(yīng)用激素，減輕腦水腫，有助于緩解顱內(nèi)壓增高對癥治療其他治療，如冬眠療法、腦脊液體外引流、巴比妥治療、輔助過度換氣、抗生素治療等2. 聽神經(jīng)瘤的臨床分期(10') 第一期：腫瘤局限于內(nèi)聽道，僅有聽神經(jīng)受累的表現(xiàn)：聽力下降、耳鳴、

3、眩暈和眼球震顫第二期：腫瘤進(jìn)入腦池，除上述癥狀進(jìn)一步加重外，出現(xiàn)前庭性共濟(jì)失調(diào)，頭痛，面部和角膜感覺遲鈍第三期：腫瘤壓迫腦干，除上述癥狀進(jìn)一步加重以外，還可出現(xiàn)面神經(jīng)功能異常，后組顱神經(jīng)受累的表現(xiàn)，并有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)：復(fù)視，視力減退，頭痛，此外，常有明顯的小腦癥狀3. 垂體瘤常用的兩種手術(shù)方式的注意事項和適應(yīng)癥(20')經(jīng)顱手術(shù)：適合于體積巨大、啞鈴型、腫瘤向鞍旁生長者。術(shù)后注意處理鼻腔分泌物、術(shù)后出血、頭痛、垂體功能低下、低鈉血癥、腦脊液鼻漏、尿崩癥、視力減退并注意飲食及休息。經(jīng)蝶竇入路手術(shù)：a適合各種類型的垂體微腺瘤；b各種類型的垂體大腺瘤；c部分類型的垂體巨大腺瘤（主要向鞍上或

4、鞍后上伸展者）；d視交叉前置者；e腫瘤向蝶竇生長、向后生長侵蝕鞍背、斜坡者；f腦脊液鼻漏。注意事項：保持鼻粘膜完整，減少滲血嚴(yán)格保持正中入路，避免傷及鞍旁重要血管神經(jīng)動作輕柔，若觀察不清避免盲目操作止血徹底鞍內(nèi)、蝶竇內(nèi)填塞脂肪組織要適度首醫(yī)天壇醫(yī)院 2007 博 神外名詞解釋1. Gradinego syndrome ：由于顳骨巖部內(nèi)氣房的化膿性感染擴(kuò)展至巖骨尖范圍外而侵及海綿竇、咽鼓管、Meckel氏腔或鄰近結(jié)構(gòu)導(dǎo)致耳溢、頭痛,三叉神經(jīng)感覺支感覺減退和外展神經(jīng)麻痹的綜合征。2. 功能神經(jīng)外科：采用手術(shù)的方法修正神經(jīng)系統(tǒng)功能異常的醫(yī)學(xué)分支是為功能神經(jīng)外科學(xué)（Functional Neurosu

5、rgery）。3. Nelsons syndrome：部分庫欣病患者在兩側(cè)腎上腺全切除或次全切除后，全身色素增深，蝶鞍擴(kuò)大，出現(xiàn)垂體瘤者，稱為Nelson綜合征(Nelson syndrome)，即納爾遜綜合征。4. GCS：格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS, Glasgow Coma Scale），此指數(shù)是由格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授Graham Teasdale與Bryan J. Jennett在1974年所發(fā)表，格拉斯哥昏迷指數(shù)的評估患者病情，主要分睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動三個方面，三個方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)。最高分為15分， 表示意識清楚；12-14分為輕度意識障礙；9-11分為中

6、度意識障礙；8分以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重。5. VonHippolLindau 腦血管母細(xì)胞瘤伴視網(wǎng)膜血管瘤，腎，胰和肝血管瘤。簡答題1. CCF的臨床表現(xiàn) 答：頸內(nèi)動脈海綿竇瘺(CCF)是指顱內(nèi)海綿竇段的頸內(nèi)動脈本身或其在海綿竇段內(nèi)的分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動、靜脈溝通，導(dǎo)致海綿竇內(nèi)的壓力增高而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。（1）搏動性突眼（文獻(xiàn)95%以上），因?yàn)楹＞d竇內(nèi)的壓力增高，影響了眼靜脈的回流造成；（2）震顫與雜音，嚴(yán)重影響了患者的工作和休息，這是患者就診的主要原因，所以治療過程中以雜音消失為標(biāo)準(zhǔn)；（3）球結(jié)膜水腫和充血，由眼靜脈的回流受限造成，是病人就診的原因之一；（4）眼

7、球運(yùn)動受限（不多見），是因?yàn)橥ㄟ^海綿竇的顱神經(jīng)（動眼、滑車及外展神經(jīng)）受壓所致；（5）視力減退；（6）神經(jīng)功能障礙及蛛網(wǎng)膜下腔出血，在外傷的早期出現(xiàn)，與外傷的部位和程度有關(guān)；（7）致命性鼻出血，可能與假性動脈瘤有關(guān)。2. 延髓網(wǎng)織細(xì)胞瘤手術(shù)并發(fā)癥的防治 3. 急性硬膜外血腫和硬膜下血腫的臨床鑒別要點(diǎn)急性硬膜外血腫急性硬膜下血腫腦內(nèi)血腫外傷史顱蓋部外傷史，顳部直接暴力傷有頭部外傷史可有外傷史血腫部位血液積聚在顱骨與硬腦膜之間，顳區(qū)75%，額枕區(qū)12%，枕頂去6%血液積聚在硬腦膜下腔腦挫裂傷附近，白質(zhì)深部意識障礙昏迷-清醒-昏迷，有中間清醒期傷后昏迷，無中間清醒期，意識障礙進(jìn)行性加深，瞳孔進(jìn)行性散

8、大傷后昏迷，無中間清醒期，意識障礙進(jìn)行性加重出血來源腦膜中動脈復(fù)合性血腫出血來源于腦挫裂傷所致的皮層動脈或靜脈破裂、腦內(nèi)血腫；單純性血腫為橋靜脈損失所致淺部血腫的出血來自腦挫裂傷，深部血腫多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部CT檢查顱骨內(nèi)板和腦表面之間有雙凸鏡形或弓形高密度影顱骨內(nèi)板和腦表面之間有新月形或半月形高密度影、等密度或混合密度在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)可見圓形或不規(guī)則高密度血腫影4. 腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)是指包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)，神志呈深昏迷狀，腦干反射全部消失，無自主呼吸（靠呼吸機(jī)維持，呼吸暫停試驗(yàn)陽性），瞳孔放大或固定，腦電波消失，在首次確診后，觀察12個小時無變化，

9、方可確認(rèn)腦死亡。論述題 1. 腦水腫種類病因特點(diǎn)種類：血管源性腦水腫、細(xì)胞性腦水腫、間質(zhì)性腦水腫、滲透性腦水腫病因:感染性疾病 各種腦膜炎、腦膿腫、感染性休克、敗血癥等。中毒性疾病 各種重金屬及有機(jī)物中毒、藥物中毒等。顱腦外傷、顱內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷等。急性腦血管病。急性腦缺血、缺氧腦部腫瘤全身性疾病其他 中暑、輸液反應(yīng)、放射性腦病等。2. 淺談對神經(jīng)腫瘤分子病理學(xué)的認(rèn)識分子診斷技術(shù)是腫瘤分子病理研究具有劃時代意義的檢測手段，拓寬了病理學(xué)研究的范圍，使我們對腫瘤發(fā)生發(fā)展、形態(tài)特征、生物學(xué)行為的認(rèn)識進(jìn)入分子水平，分子診斷的大部分技術(shù)已日趨成熟，但目前還主要用于研究領(lǐng)域，真正用于臨床檢測的技術(shù)開展得還比較少

10、，費(fèi)用昂貴、操作復(fù)雜是重要原因，分子診斷技術(shù)也不能完全取代許多目前使用的行之有效的實(shí)驗(yàn)室診斷方法。腫瘤病理診斷仍應(yīng)堅持以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)的原則，分子診斷只是這些方法的補(bǔ)充、改善和提高。 分子診斷目前仍存在一些問題，由于其技術(shù)一般都具有敏感性高的特點(diǎn)，特別是PCR技術(shù)，結(jié)果影響因素較多，最大的問題為技術(shù)性假陽性和假陰性，PCR技術(shù)本身已比較成熟，要使檢測技術(shù)具有高敏感性，又要確保檢測結(jié)果的高特異性和重復(fù)性，質(zhì)量控制至關(guān)重要，關(guān)鍵在于建立標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)驗(yàn)操作程序和標(biāo)準(zhǔn)化的分子診斷實(shí)驗(yàn)室，除診斷技術(shù)方面的標(biāo)準(zhǔn)化外，診斷指標(biāo)也要實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化，這樣才有可能對腫瘤的診斷、鑒別診斷、浸潤轉(zhuǎn)移、臨床治療方案的

11、選擇及生物學(xué)行為的評估等方面提供有意義的指標(biāo)，這將是每位病理學(xué)家所面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。中山 2009博 神外1. 顱咽管瘤的術(shù)后并發(fā)癥尿崩癥體溫失調(diào)循環(huán)衰竭急性消化道出血視力障礙無菌性腦膜炎垂體功能低下2. 腦水腫的分類和發(fā)病機(jī)理種類：血管源性腦水腫細(xì)胞性腦水腫間質(zhì)性腦水腫滲透性腦水腫發(fā)病機(jī)理：血腦屏障障礙腦部微循環(huán)障礙腦功能代謝障礙顱內(nèi)靜脈壓升高自由基神經(jīng)細(xì)胞鈣離子過剩中山 2008 博 神外24、垂體源性 Cushings disease 內(nèi)分泌學(xué)檢查的臨床意義。25、（Glasgow Liege Coma Scale ，GLCS）格拉斯哥-萊吉昏迷計分方法和臨床意義。睜眼反應(yīng)自動睜眼4分呼

12、喚睜眼3分刺痛睜眼2分不能睜眼1分語言反應(yīng)回答正確5分回答錯誤4分語無倫次3分只能發(fā)音2分不能發(fā)音1分運(yùn)動反應(yīng)遵囑運(yùn)動6分刺痛定位5分躲避刺痛4分刺痛肢曲3分刺痛肢伸2分不能活動1分總分：評分時間：評估者簽名：注：15分為正常，14-12分為輕度意識障礙，11-9分為中度意識障礙， 8分以下為重度意識障礙。中山 2006 博 神外20、丘腦下部損傷的癥狀及體征一般認(rèn)為丘腦下部前區(qū)有副交感中樞，后區(qū)有交感中樞，兩者在大腦皮層的控制下互相調(diào)節(jié)，故當(dāng)丘腦下部受損時，較易引起植物神經(jīng)功能紊亂。意識及睡眠障礙 丘腦下部后外側(cè)區(qū)與中腦被蓋部均屬上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)，系維持覺醒的激動機(jī)構(gòu)，是管理覺醒和睡眠的重

13、要所在，一旦受損，病人即可出現(xiàn)嗜睡癥狀，雖可喚醒，但旋又入睡，嚴(yán)重時可表現(xiàn)為昏睡不醒。體溫調(diào)節(jié)障礙 丘腦下部具有體溫調(diào)節(jié)功能，當(dāng)丘腦下部前部損害時，機(jī)體散熱功能障礙，可出現(xiàn)中樞性高熱，體溫常常驟然升起，高達(dá)41甚至42，但皮膚干燥少汗，皮膚溫度分布不均，四肢低于軀干，且無炎癥及中毒表現(xiàn)，解熱藥亦無效；其后部損傷出現(xiàn)產(chǎn)熱和保溫作用失靈而引起體溫過低：如合并結(jié)節(jié)部損傷，可出現(xiàn)機(jī)體代謝障礙，體溫將更進(jìn)一步降低，如丘腦下部廣泛損傷，則體溫隨環(huán)境溫度而相應(yīng)升降。內(nèi)分泌代謝功能紊亂丘腦下部視上核、室旁核受損或垂體柄視上核-垂體束受累。致抗利尿激素合成釋放障礙，引起中樞性尿崩，每天尿量達(dá)400010000m

14、l以上，尿比重低于1.005；下丘腦-垂體-靶腺軸的功能失調(diào)?？沙霈F(xiàn)糖、脂肪代謝的失調(diào)，尤其是糖代謝的紊亂，表現(xiàn)為高血糖，常與水代謝紊亂并存。患者血液滲透壓增高，而尿中無酮體出現(xiàn)，患者嚴(yán)重失水，血液濃縮、休克，可出現(xiàn)高滲高糖非酮性昏迷，死亡率極高。循環(huán)及呼吸紊亂 丘腦下部損傷后心血管功能可有各種不同變化，血壓有高有低、脈搏可快可慢，但總的來說以低血壓、脈速較多見，且波動性大，如果低血壓合并有低溫則預(yù)后不良。呼吸節(jié)律的紊亂與丘腦下后部分呼吸管理中樞受損有關(guān)，常表現(xiàn)為呼吸減慢甚至停止。視前區(qū)損傷時可發(fā)生急性中樞性肺水腫。消化系統(tǒng)障礙 由丘腦下部前區(qū)至延髓迷走神經(jīng)背核有一神經(jīng)束，管理上消化道自主神經(jīng)

15、，其任何一處受損均可引起上消化道病變。故嚴(yán)重腦外傷累及丘腦下部時，易致胃、十二指腸黏膜糜爛、壞死、潰瘍及出血。其成因可能是上消化道血管收縮、缺血；或因迷走神經(jīng)過度興奮；或與胃泌素分泌亢進(jìn)、胃酸過高有關(guān)。除此之外，這類病人還常發(fā)生頑固性呃逆、嘔吐及腹脹等癥狀。局部神經(jīng)體征主要是鞍區(qū)附近的腦神經(jīng)受累體征，包括視神經(jīng)、視束、滑車神經(jīng)等。21、試畫出Langfitt容積/壓力曲線，試述Langfitt試驗(yàn)的過程及臨床意義體積 / 壓力曲線此曲線表明顱內(nèi)壓力與體積之間的 關(guān)系不是線性關(guān)系而是指數(shù)關(guān)系，有助于增加對病程演變的理解。在有顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)情況下，測定體積/壓力關(guān)系曲線，放出少量腦脊液，可見顱內(nèi)壓有所

16、下降，其程度取決于顱內(nèi)壓增高的程度。如果剛在臨界點(diǎn)，放出少量腦脊液，顱內(nèi)壓可大幅度下降。如果顱內(nèi)壓處于可代償期，放出少量腦脊液，顱內(nèi)壓只輕微下降。 過程：Langfitt，1965，在狗硬膜外腔置一小球囊，造成顱內(nèi)占位，每小時注入1ml鹽水，觀察顱內(nèi)壓變化。臨床意義：（1）顱內(nèi)占位緩慢發(fā)展時，長期無顱內(nèi)壓增高，一旦出現(xiàn)，病情急劇發(fā)展，晚期可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象及腦疝。（2）顱內(nèi)占位發(fā)展迅速時，顱內(nèi)壓短期內(nèi)開始增高，達(dá)到臨界點(diǎn)時發(fā)生腦疝，并隨病變發(fā)展繼續(xù)增高，病情急轉(zhuǎn)直下。湘雅 2005 博 神經(jīng)外科 1、癌基因？RAS基因及其的致癌機(jī)理？癌基因:是指人類或其他動物細(xì)胞（以及致癌病毒）固有的一類基

17、因。又稱轉(zhuǎn)化基因，它們一旦活化便能促使人或動物的正常細(xì)胞發(fā)生癌變。ras基因首先在Harvery鼠肉瘤病毒（Ha2MSV）和Kirsten鼠肉瘤病毒（Ki2MSV）的子代基因中被發(fā)現(xiàn)，在這種子代病毒中發(fā)現(xiàn)含有來源于宿主細(xì)胞的基因組的新基因序列1，此后人們將這種宿主細(xì)胞基因稱為ras基因。致癌機(jī)理：ras基因激活構(gòu)成癌基因，其表達(dá)產(chǎn)物Ras蛋白發(fā)生構(gòu)型改變，功能也隨之改變，與GDP的結(jié)合能力減弱，和GTP結(jié)合后不需外界生長信號的刺激便自身活化.此時Ras蛋白內(nèi)在的GTP酶活性降低，或影響了GAP的活性，使Ras蛋白和GTP解離減少，失去了GTP與GDP的有節(jié)制的調(diào)節(jié)，活化狀態(tài)的Ras蛋白持續(xù)地激

18、活PLC產(chǎn)生第二信使，造成細(xì)胞不可控制地增殖，惡變.同時細(xì)胞凋亡減少，細(xì)胞間接觸抑制增強(qiáng)也加速了這一過程.2、抑癌基因？p53基因及其抑癌機(jī)理？抑癌基因也稱為抗癌基因。正常細(xì)胞中存在基因，在被激活情況下它們具有抑制細(xì)胞增殖作用，但在一定情況下被抑制或丟失后可減弱甚至消除抑癌作用的基因。正常情況下它們對細(xì)胞的發(fā)育、生長和分化的調(diào)節(jié)起重要作用。P53基因：編碼一種分子量為53kDa的蛋白質(zhì)，命名為P53抑癌機(jī)理：阻滯細(xì)胞周期促進(jìn)細(xì)胞凋亡維持基因組穩(wěn)定抑制腫瘤血管生成3、神經(jīng)干細(xì)胞形態(tài)，生長特性，及其應(yīng)用前景？4、床突旁動脈瘤與后交通動脈瘤、脈絡(luò)膜動脈瘤的鑒別？手術(shù)要點(diǎn)？5、DAVF的部位，分型，治

19、療原則？6、血網(wǎng)的毫發(fā)部位，病因，病理，CT及MRI表現(xiàn)，手術(shù)要點(diǎn)？7、多形膠母發(fā)病率，病理，CTMRI表現(xiàn)，治療原則？8、DAI？臨床和CT表現(xiàn)？病理？9、下丘腦損傷表現(xiàn)及處理？臨床表現(xiàn):（1）睡眠和意識障礙;（2）體溫調(diào)節(jié)障礙;（3）水鹽代謝紊亂，如尿崩癥、水潴留、水中毒及中樞性高血鈉綜合征;（4）急性上消化道出血（5）高滲性非酮癥糖尿病昏迷處理：（1）亞低溫治療:其目的是降低腦耗氧量和代謝率，提高中樞神經(jīng)的耐受性，減輕腦水腫（2）及時手術(shù)（3）嚴(yán)格呼吸道管理（4）有效糾正水電解質(zhì)紊亂，顱腦損傷在排除脫水劑等外因后患者出現(xiàn)明顯多尿，應(yīng)想到尿崩癥存在臨床上根據(jù)病情可選用雙氫克尿塞，垂體后葉素

20、及長效尿崩停注射液。生理情況下，水鹽代謝受下丘腦調(diào)控，腺垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和神經(jīng)垂體分泌的抗利尿激素（ADH）等可通過對細(xì)胞內(nèi)外液中電解質(zhì)和滲透壓的調(diào)控共同維持機(jī)體的水鹽代謝和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。（5）當(dāng)下丘腦受損時，尤其是視上核及室旁核受到損害時，可導(dǎo)致ADH分泌的不足或過度而出現(xiàn)ADH異常分泌綜合征（SIADHS），表現(xiàn)為尿崩癥、水潴留、水中毒、中樞性高血鈉綜合征。SIADHS引起的低血鈉綜合癥具有二低（低血鈉、低血滲）三高（高尿鈉、高尿滲、血AVP 高），治療從以下幾方面著手:（a）限制水?dāng)z入，一般每日1000ml左右。（b）利尿和脫水:以速尿?yàn)槭走x藥物。（c）補(bǔ)鈉:可輸注

21、3%或5%高滲鹽水（6）高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC）的患者給予胰島素治療的同時停用易誘發(fā)和加重HNDC的藥物:如甘露醇、速尿、腎上腺皮質(zhì)激素等，此類病人對胰島素反應(yīng)敏感，故小量為宜，在胰島素治療的過程中定期監(jiān)測血糖、尿糖（7）急性上消化道出血的治療:重點(diǎn)在于預(yù)防和早發(fā)現(xiàn)早治療，嚴(yán)重的顱腦損傷和下丘腦損傷的病人宜及早置入胃管，常規(guī)使用硫糖鋁、雷尼替丁、洛賽克等胃粘膜保護(hù)劑和制酸劑，證實(shí)有消化道出血時可用冷生理鹽水100ml內(nèi)加入去甲腎上腺素8mg胃內(nèi)灌注34次/d，同時靜脈滴注止血劑。10、外傷或手術(shù)后代謝變化的特點(diǎn)及其處理？浙江大學(xué)2004 博 神經(jīng)外科一、名詞解釋1、Foster-Ke

22、nnedy綜合癥：額葉基底部綜合癥，病側(cè)視神經(jīng)萎縮，對側(cè)視乳頭水腫，常伴病側(cè)失嗅。常見于鞍旁、蝶骨棘或嗅溝腫瘤。2、彌漫性軸索損傷：指頭部受鈍力作用后所引起的以腦白質(zhì)軸索彌散性損傷為主要特征的一種腦組織損傷。3、Brown-sequard綜合癥：脊髓半切綜合癥，病變同側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓和觸覺深感覺障礙，對側(cè)2-3個階段平面一下痛溫覺喪失。4、運(yùn)動障礙主要指自主運(yùn)動的能力發(fā)生障礙，動作不連貫、不能完成，或完全不能隨意運(yùn)動。5、煙霧病又名腦底異常血管網(wǎng)，是一組以頸內(nèi)動脈虹吸部及大腦前、中動脈起始部狹窄或閉塞，腦底出現(xiàn)異常的小血管網(wǎng)為特點(diǎn)的腦血管病。因腦血管造影時呈現(xiàn)許多密集成堆的小血管影，似吸煙時

23、吐出的煙霧，故名煙霧病。 二、簡答 1、WHO關(guān)于星形細(xì)胞腫瘤的病理分級 答：按WHO的分級標(biāo)準(zhǔn)，纖維型和原漿型星形細(xì)胞瘤為級，肥胖型星形細(xì)胞瘤為-級，間變型星形細(xì)胞瘤為級，多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）則為級。完全無異型的纖維型或原漿型星形細(xì)胞瘤可判為級。此外一些少見的如毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、黃色星形細(xì)胞瘤和室管膜下星形細(xì)胞瘤也可判為級。2、腦水腫的分類分類：血管源性腦水腫、細(xì)胞性腦水腫、間質(zhì)性腦水腫、滲透性腦水腫3、腦膿腫的臨床分期及相應(yīng)的頭顱CT表現(xiàn)急性腦炎期 CT表現(xiàn)為邊界不清楚的低密度區(qū)，也可表現(xiàn)為不均勻的混合密度區(qū)；增強(qiáng)后不強(qiáng)化，有占位效應(yīng) 化膿期和包膜形成期 CT平掃表現(xiàn)為低密度的膿

24、腔，膿腫壁的密度與腦組織相等或少高，環(huán)壁可以完整也可不完整；有時膿腔內(nèi)可見氣液平面。增強(qiáng)后膿腫壁明顯均一強(qiáng)化，厚薄均勻，內(nèi)外緣光滑；周圍腦水腫明顯，占位效應(yīng)顯著4、Key-hole 5、GOS預(yù)后評分 評分等級描述5恢復(fù)良好恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷4輕度殘疾殘疾但可獨(dú)立生活；能在保護(hù)下工作3重度殘疾清醒、殘疾，日常生活需要照料2植物生存僅有最小反應(yīng) (如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）1死亡死亡三、問答1、PD的外科治療毀損術(shù)、腦深刺激術(shù)、干細(xì)胞治療、基因治療2、動脈瘤術(shù)中供血動脈的夾閉（夾閉前血供實(shí)驗(yàn)，術(shù)中監(jiān)護(hù)等）3，高血壓腦出血的外科治療 對高血壓腦出血傳統(tǒng)的治療觀念是采取內(nèi)科治療。但

25、療效不滿意，從本世紀(jì)初1903年Cushing提出了手術(shù)治療的指征及可能性。1932年Begley認(rèn)為，手術(shù)效果和出血部位密切相關(guān)，深部者預(yù)后不佳。50年代后開始采用CAG，為手術(shù)提供了較為準(zhǔn)確的定位。1960年英國MCKISSOCK等。對180例高血壓腦出血進(jìn)行了前瞻性研究。隨機(jī)分為內(nèi)科及手術(shù)組。結(jié)果內(nèi)科組及手術(shù)組死亡率分別為51%和60%。指出保守治療也可收到一定療效、否認(rèn)了手術(shù)治療的優(yōu)越性。1965年Caurico等報告102例手術(shù)原則.強(qiáng)調(diào)術(shù)前神志障礙程度.血壓水平及病情進(jìn)展快慢和預(yù)后密切相關(guān)，高血壓腦出血到底采取哪種療法是有爭議的，這些不同的意見主要集中在對兩種療法、療效的對比、死亡

26、率是否降低、N功能恢復(fù)的可能性及其程度的比較等。CT問世后.大大簡化了診斷方法。而且對出血可以準(zhǔn)確定位并定量、改變了過去對出血只靠臨床及CAG所得出的間接判斷，通過CT可以直接了解出血情況并判斷預(yù)后。如再結(jié)合病人臨床表現(xiàn)即可確定采取的對策。因此，目前對于手術(shù)治療及其指征的認(rèn)識已漸趨一致。一、 手術(shù)指征：目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的N元恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。但是基于不同病人資料，不同單位，對手術(shù)指征的選擇也不相同，所以它的結(jié)果無法比較。凡是病情迅速惡化、血壓、呼吸需藥物及人工維持，均無手術(shù)指征。對無明顯意識障礙的患者，無論采取哪

27、種治療，結(jié)果都好；已有明顯意識障礙但尚未出現(xiàn)腦疝者，外科治療優(yōu)于內(nèi)科；深昏迷.雙瞳擴(kuò)大，生命征趨于衰竭者，內(nèi)、外科療法均不理想。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合考慮下述幾點(diǎn).或可有助于決定手術(shù)與否。1、 出血部位：淺部出血 要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下，殼核及小腦出血。2、 出血量：通常大腦半球出血量大于30ml，小腦出血量大于10ml即有手術(shù)指征。3、 病情的演變，出血后病情進(jìn)展迅猛，短時內(nèi)即陷入深昏迷，都不考慮手術(shù)。4、 意識障礙：神志清楚都不需要手術(shù)，發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院意識中度障礙者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)。5、 其它：年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素，發(fā)病后血壓過高200/120mmHg

28、，眼底出血，病前有心、肺、腎等嚴(yán)重病患者，都不適于手術(shù)。有無意識障礙及其程度可直接反映腦實(shí)質(zhì)受累或受損情況，因此，與手術(shù)療效密切相關(guān)、為此，根據(jù)出血后意識狀況臨床可分為五級：腦出血后的意識狀況的分級 分級 意識狀況 主要體征 I級 清醒或嗜睡 伴不同程度偏癱及/失語 II級 嗜睡或朦朧 伴不同程度偏癱及/失語 III級 淺昏迷 偏癱、瞳孔等大 級 昏迷 偏癱、瞳孔等大或不等 級 深昏迷 去大腦強(qiáng)直或四肢軟癱、 單側(cè)或雙側(cè)瞳孔等大I級患者多為皮層下或殼核出血，且血量不多，一般不要手術(shù)，但當(dāng)出血量較大 30ml時也可考慮清除血腫，以加速或有利于恢復(fù)。級患者由于已處晚期。手術(shù)很難湊效，故很少考慮手術(shù)

29、，級患者最適宜手術(shù)治療。級患者絕大多數(shù)也適于手術(shù)，但級如出血量不多也可先采取內(nèi)科療法，根據(jù)病情變化再定。級如高齡、體弱、病情進(jìn)展較快并已出現(xiàn)腦疝，估計預(yù)后不佳者，也可考慮手術(shù)。二、 手術(shù)時機(jī)：1、 手術(shù)時機(jī)的選擇過去爭論較大，認(rèn)為出血數(shù)日血塊開始分解。于周圍組織粘連輕微，術(shù)后再出血機(jī)會也少，所以主張2周后手術(shù)。2、 2448小時之間手術(shù)最為理想，他們認(rèn)為，48小時后由于顱內(nèi)壓增高，缺氧、肺部并發(fā)癥出現(xiàn)對手術(shù)治療不利。3、 70年代后主張早期或超早期（出血后7小時以內(nèi)），從病理生理變化方面看，腦出血后67小時，血腫周圍開始 出現(xiàn)腦水腫，腦組織壞死，而且隨時間增長而加重。另外報告100例超早期手術(shù)

30、結(jié)果，是最有有說服力的，不論從死亡率及預(yù)后恢復(fù)方面均大大優(yōu)于已往報道。由上可見，過分等候“病情的穩(wěn)定”勢必使多數(shù)患者失去搶救的機(jī)會，導(dǎo)致死亡，因此對條件適合的病例，應(yīng)該早期或超早期手術(shù)、及早減輕血腫對腦組織的壓迫，打破出血后一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)。三 、手術(shù)方法：1、 開顱清除血腫，是傳統(tǒng)的做法，可分為皮骨瓣成形開顱及鉆孔擴(kuò)大骨窗法。以殼核出血為例。通常在額顳或顳部行馬蹄形切口，骨瓣開顱，也可現(xiàn)在顳部上鉆孔穿刺、抽出部分積血初步減壓后，再延長切口、擴(kuò)大骨窗至45cm直徑。小腦出血可以根據(jù)出血部位，于枕下行中線或穿正中直切口。鉆孔后骨窗擴(kuò)大，切開小腦行血腫清除。注意清除血腫時，只在血腫內(nèi)

31、操作，吸引不宜過大，以免損傷周圍腦組織，對已形成的血腫包膜除非診斷需要，不必處理，以免加重?fù)p傷。清除血腫6070%也達(dá)到減輕顱內(nèi)壓就可以。2、 穿刺吸除血腫：CT問世前，對血腫部位及出血量不能作出準(zhǔn)確判斷、且穿刺前、后無法比較抽出量所占全部血腫量的比例。因此效果不佳。 穿刺吸除血腫的依據(jù)：利用CT導(dǎo)向或立體定向技術(shù)將穿刺針或吸引管準(zhǔn)確置于血腫1/3。無需要將全部血腫清除，首次穿刺如能吸除出血總量的6070%。顱內(nèi)壓及腦受壓即可得到一定緩解。剩余部分可分次解決，以免顱內(nèi)壓波動過大，中線復(fù)位過快出現(xiàn)意外。出血后數(shù)小時，液態(tài)的出血僅占血腫量的1/5，其余均已形成膠凍狀血凝塊，單純抽取不易解決，可利用

32、CUSA、阿基粘德鉆等將血腫破碎后再吸除。術(shù)中抽吸壓力可根據(jù)血腫性質(zhì)掌握，使用負(fù)壓范圍<31.7Kpa以保證安全。計算吸出總量，對殘留血腫可注入尿激酶等。術(shù)后復(fù)頭顱CT如有殘余血腫可注入尿激酶1-5萬u保留14小時后放夾管，以利引流液排出。3、 腦室引流：特別是深部出血、如丘腦出血、腦實(shí)質(zhì)出血伴破入腦室可先吸除腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。再根據(jù)出血量行一側(cè)或雙側(cè)腦室引流，并可配合定期沖洗。如單純腦室內(nèi)出血可以行一側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)。4、 術(shù)后處理： 保持血壓穩(wěn)定，防止血壓過高造成再出血，血壓過低導(dǎo)致腦血流不足。 控制顱內(nèi)壓增高，減輕因高顱壓所致的激繼發(fā)損害， 防止并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理，保持水、電介質(zhì)平衡

33、，以及補(bǔ)充營養(yǎng)等。術(shù)后常見的并發(fā)癥是肺部感染、消化道出血等。 定期復(fù)查頭顱CT、術(shù)后第一天、三天必須復(fù)查CT、尤其使用尿激酶之前，復(fù)查CT（判斷出血多少、引流管是否在血腫腔內(nèi)）。4，松果體區(qū)腫瘤的治療伽馬刀立體手術(shù)治療開顱手術(shù)治療第三腦室造瘺、腦室腹腔分流術(shù)解除腦積水5，垂體腺瘤的病理學(xué)分類及相應(yīng)臨床表現(xiàn)垂體瘤細(xì)胞分泌功能分類法泌乳素腺瘤（PRL瘤）、生長激素腺瘤（GH瘤）、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤（ACTH瘤）、混合型腺瘤。 1. 泌乳素細(xì)胞腺瘤：女性多見，主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、溢乳、不育，重者腋毛脫落、皮膚蒼白細(xì)膩、皮下脂 肪增多，還有乏力、易倦、嗜睡、頭痛、性功能減退等。男性則表現(xiàn)為性欲減退、陽萎、

34、乳腺增生、 胡須稀少、重者生殖器官萎縮、精子數(shù)目減少、不育等。2. 生長激素細(xì)胞腺瘤: 未成年病人可發(fā)生生長過速，巨人癥。成人以后為肢端肥大的表現(xiàn)3. 無功能垂體瘤: 早期病人無特殊感覺,當(dāng)腫瘤長大 后，可壓迫垂體致垂體功能不足的臨床表現(xiàn)。4. 混合型垂體瘤: 臨床表現(xiàn)以一種激素為主，如生長激素和泌乳素細(xì)胞混合腺瘤,血液GH和PRL均增高,有輕度肢端肥大,月經(jīng)紊亂,泌乳。   5. 促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤: 臨床表現(xiàn)為身體向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血 質(zhì)、腹部大腿部皮膚有紫紋、毳毛增多等。重者閉經(jīng)、性欲減退、全身乏力，甚至臥床不起。有的病人并有高血壓、糖尿病 ，血鉀減

35、低，骨質(zhì)脫鈣全身多處骨折等。  6. 甲狀腺刺激素細(xì)胞瘤: 少見，由于垂體甲狀腺刺激素分泌過盛，引起甲亢癥狀，在垂體 瘤摘除后甲亢癥狀即消失。另有甲狀腺機(jī)能低下反饋引起垂體腺發(fā)生局灶增生，漸漸發(fā)展成垂體腺瘤 。  7. 促性腺激素細(xì)胞腺瘤: 非常少見，只有個別報告臨床有性功能減退、閉經(jīng)、不育、精子 數(shù)目減少等。腫瘤名稱分泌激素臨床表現(xiàn)GH分泌細(xì)胞瘤GH和PRL肢端肥大癥、巨人癥PRL分泌細(xì)胞瘤PRL女：閉經(jīng)，溢乳綜合癥，不育男：性腺功能減退癥，陽痿POMC分泌細(xì)胞瘤ACTH庫欣病Gn分泌細(xì)胞瘤FSH/LH性腺功能減退癥華中同濟(jì) 2005 博 神經(jīng)外科 一、名解 1.顱內(nèi)壓增

36、高 2.彌漫性軸索損傷 二、問答 1、簡述腦疝病理2、簡述慢性硬膜下血腫的臨床特點(diǎn)及處理原則 臨床特點(diǎn)：顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。嬰幼兒常有驚厥 、嘔吐、喂飼困難，前囟膨隆和頭圍增大等。精神障礙：癡呆、淡漠、記憶力下降、定向力障礙和智力遲鈍等。局源性腦癥狀：偏癱、麻木、失語和局灶性癲癇等。處理原則：一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，即應(yīng)施行手術(shù)治療。首選的方法是鉆孔引流，療效堪稱滿意，如無其他并發(fā)癥，預(yù)后多較良好。因此，即使病人老年病篤，亦需盡力救治，甚至進(jìn)行床旁錐顱引流，只要治療及時，常能轉(zhuǎn)危為安。也可以行骨瓣開顱慢性硬膜下血腫清除術(shù)適用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫。3、簡

37、述脊髓髓內(nèi)外病變的鑒別診斷 臨床表現(xiàn)髓內(nèi)病變髓外病變根痛少見，晚期出現(xiàn)，定位意義不典型出現(xiàn)較早，比較頑固，有定位意義感覺障礙自上而下發(fā)展，有感覺分離自下而上發(fā)展。感覺分離現(xiàn)象少見脊髓半切征少見，切不典型多見且典型，多從一側(cè)開始下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓廣泛而明顯，有肌萎縮只限于病變所在的階段，不明顯錐體束征出現(xiàn)較晚，且不顯著早而顯著括約肌障礙早起出現(xiàn)出現(xiàn)較晚椎管內(nèi)梗阻不明顯明顯，造影呈杯口狀腦脊液蛋白含量不明顯增多明顯增多腰穿放腦脊液后的反應(yīng)影響較少，癥狀改變不明顯常使癥狀加重營養(yǎng)性改變大多顯著不明顯脊柱骨質(zhì)改變一般無改變較多見4、簡述出血性腦卒中的分級及外科治療原則 分級分型描述I級輕型病人意識尚清

38、或淺昏迷II級中型完全昏迷，出血破入腦室或內(nèi)側(cè)型腦內(nèi)血腫III級重型深昏迷，完全性偏癱及去腦強(qiáng)直，雙瞳孔散大，生命體征明顯紊亂外科治療原則：清除血腫，解除腦疝5、簡述聽神經(jīng)瘤的分期及相應(yīng)臨床表現(xiàn)第一期：腫瘤局限于內(nèi)聽道，僅有聽神經(jīng)受累的表現(xiàn)：聽力下降、耳鳴、眩暈和眼球震顫第二期：腫瘤進(jìn)入腦池，除上述癥狀進(jìn)一步加重外，出現(xiàn)前庭性共濟(jì)失調(diào)，頭痛，面部和角膜感覺遲鈍第三期：腫瘤壓迫腦干，除上述癥狀進(jìn)一步加重以外，還可出現(xiàn)面神經(jīng)功能異常，后組顱神經(jīng)受累的表現(xiàn)，并有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)：復(fù)視，視力減退，頭痛，此外，常有明顯的小腦癥狀華中同濟(jì) 2004 2003博 神經(jīng)外科一 名詞解釋（12分） 1.頭皮血腫

39、 多因鈍器所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次，可分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫三種。2.蛛網(wǎng)膜下腔出血 是各種原因引起的顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下隙的統(tǒng)稱。3.血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤為良性腫瘤，起源于中胚葉細(xì)胞的胚胎殘余組織，為顱內(nèi)真性血管性的腫瘤，多發(fā)生在小腦。4.腦挫裂傷 腦挫傷是指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整；腦裂傷是指軟腦膜、血管和腦組織同時破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。二 問答題（48分） 1.椎管內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn) 刺激期，此期腫瘤較小，主要表現(xiàn)為相應(yīng)結(jié)構(gòu)的刺激癥狀，此期最常見癥狀是神經(jīng)根痛。疼痛的區(qū)域固定，部分病人可出現(xiàn)夜間痛或者平臥痛，此為椎管內(nèi)腫瘤特征性

40、表現(xiàn)之一。脊髓部分受壓期，脊髓半切綜合癥。脊髓癱瘓期 在腫瘤平面以下深淺感覺喪失，肢體完全癱瘓，自主神經(jīng)功能障礙如括約肌功能障礙，并可出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)不良征象。2.試述腦腫瘤的分類神經(jīng)上皮組織腫瘤 包括星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、室管膜瘤等腦膜的腫瘤 包括各類腦膜瘤、腦膜肉瘤神經(jīng)鞘細(xì)胞瘤 包括神經(jīng)鞘瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤等垂體前葉瘤 包括嫌色性細(xì)胞瘤、嗜酸性腺瘤等先天性腫瘤 包括顱咽管瘤、上皮樣囊腫等血管性腫瘤 包括血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移瘤鄰近組織侵入到顱內(nèi)的腫瘤 包括頸靜脈瘤、圓柱細(xì)胞瘤等未分類的腫瘤 3.腦膜瘤的好發(fā)部位其分布大致與蛛網(wǎng)膜顆粒的分布情況相似，以大腦半球矢狀竇旁最多，其次為大腦凸面、蝶骨嵴

41、、鞍結(jié)節(jié)、嗅溝、顱后窩、巖骨尖、斜坡及腦室內(nèi)等，偶爾可見于顱外組織，為異位腦膜瘤。 4.腦動脈瘤破裂后判斷病情的Hunt分級原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage，SAH ) 般采用Hunt-Hess 分級法(表1 ) 對動脈瘤性SAH 的臨床狀態(tài)進(jìn)行分級以選擇手術(shù)時機(jī)和判斷預(yù)后分類 標(biāo) 準(zhǔn) 級 無癥狀 或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直 級 中-重度頭痛 頸強(qiáng)直 除有顱神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失 級 輕度意識障礙，煩躁不安和輕度腦癥狀 級 半昏迷，偏癱，可能有早期的去腦強(qiáng)直及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 級 深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)若有嚴(yán)重的全身疾患如：高血壓 糖尿病 嚴(yán)

42、重動脈硬化 慢性肺病及動脈造影上有嚴(yán)重血管痙攣要降一級5.腦損傷的分級按傷情輕重分級分級臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征昏迷時間生命體征輕度（I級）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀無20分鐘內(nèi)無變化中度（II級）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或者無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓征輕度6小時以內(nèi)改變重度（III級）廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫明顯6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷明顯改變按Glasgow昏迷評分法分級Glasgow昏迷評分昏迷時間輕度13-1530分鐘以內(nèi)中度8-1230分鐘至6小時重度3-7超過6小時6.髓母細(xì)胞瘤的生物學(xué)特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)臨床表

43、現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高的癥狀：頭痛、嘔吐及視乳頭水腫小腦損害征 步態(tài)不穩(wěn)、行走困難、Romberg征陽性、患側(cè)肢體共濟(jì)運(yùn)動障礙、小腦性語言等3.其他表現(xiàn)復(fù)視；面癱；強(qiáng)迫頭位；頭顱增大及McCewen征；錐體束征；嗆咳；小腦危象；蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦瘤的轉(zhuǎn)移癥狀 腫瘤轉(zhuǎn)移是髓母細(xì)胞瘤的主要特征，腫瘤細(xì)胞發(fā)生脫落后，可通過腦脊液循環(huán)沿蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生播散性種植，脊髓尤其馬尾神經(jīng)是常見受累部位。7.顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征 意識障礙程度逐漸加深顱內(nèi)高壓呈進(jìn)行性升高雖無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫交大（幕上大于40ml，幕下大于10ml），或血腫不大但中線結(jié)構(gòu)明顯移位（大于1cm）、腦室或腦池受壓明顯者

44、有局限性腦損傷體征在非手術(shù)治療過程中病情惡化者顳葉血腫因易導(dǎo)致小腦幕切跡疝，手術(shù)指征放寬；硬膜外血腫因不易吸收，也應(yīng)放寬手術(shù)指征。8.彌漫性軸索損傷的特點(diǎn)答：當(dāng)頭部受到鈍性暴力作用時，由于頭部運(yùn)動所產(chǎn)生的剪切力、牽張力和旋轉(zhuǎn)力的綜合作用，使腦內(nèi)神經(jīng)纖維被牽拉或扭曲過度，致使神經(jīng)纖維撕裂。頭部受鈍力作用時，不僅腦白質(zhì)損傷，而且應(yīng)力沿腦的中軸向縱深發(fā)展，直接導(dǎo)致胼胝體及腦干損傷撕裂。傷者的臨床表現(xiàn)為頭部外傷后即發(fā)生意識障礙，常為昏迷，其持續(xù)時間依DAI損傷程度不同而異。但沒有腦挫（裂）傷時常見的局灶性損害癥狀和體征。但如有腦干損傷，則可出現(xiàn)生命體征方面的變化，其后有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)；程度輕者，短暫神智

45、障礙消退后，可有逆行性健忘、頭昏、頭痛等自主神經(jīng)紊亂癥狀，猶如腦震蕩時；程度重者可呈持續(xù)性植物狀態(tài)，甚至持續(xù)昏迷直至死亡。如幸存不死，重度DAI傷者還可能遺留有癡呆或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙性殘廢。腦CT顯示彌散性雙側(cè)腦白質(zhì)水腫、腦腫脹、灰白質(zhì)界線不清；腦室、腦池、腦溝及蛛網(wǎng)膜下腔變窄或消失，無中線移位；腦彌散性腫脹伴白質(zhì)內(nèi)彌散性點(diǎn)、片狀出血，但未形成血腫，無占位性效應(yīng)；可伴有硬腦膜下薄層出血。其病變特點(diǎn)為胼胝體和腦干的小灶性撕裂、點(diǎn)狀出血和梗死灶。胼胝體的小出血灶位于中線的一側(cè)，最常見于胼胝體下部，并可向前、向后擴(kuò)展，亦可累及透明膈和穹窿部。腦干的局灶性損傷常位于腦干嘴部背側(cè)象限，即上腦干背

46、側(cè)部位。呈多發(fā)性小點(diǎn)狀出血灶，有的上述病變?nèi)庋塾^察時并不明顯，鏡檢見白質(zhì)輕度疏松和空泡變性。華中同濟(jì) 2002 博 神經(jīng)外科一、 名詞解釋（每題5分，共10分） 1 Lucid interval 中間清醒期，當(dāng)原發(fā)性腦損傷很輕（腦震蕩或輕度腦挫裂傷），最初的昏迷時間很短，而血腫的形成又不是太迅速時，則在最初的昏迷和腦疝的昏迷之間有一段意識清醒期，大多為數(shù)小時或者稍長，超過24小時很少，稱為中間清醒期。2 Brown-Sequards syndrome 二、 問答題（共60分） 1 試述垂體瘤的分類和臨床表現(xiàn)。（20分） 2 請述硬腦膜外血腫的形成機(jī)制。（10分）與顱骨損傷有密切關(guān)系，骨折或顱骨

47、的短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，或骨折的出血。血液積聚于顱骨與硬腦膜之間，在硬腦膜與顱骨分離過程中，可又撕破一些小血管，使血腫更加增大。由于顱蓋部的硬腦膜與顱骨附著較松，易于分離，顱底部硬腦膜與顱骨附著較緊，所以硬腦膜外血腫一般多見于顱蓋部 3 腦動脈瘤出血后如何判斷病情，如何選擇造影和手術(shù)時機(jī)？（20分） 病情判斷：Hunt-Hess分級造影時機(jī)：未破裂或病情屬級，在出血后應(yīng)盡早造影，以便盡早診斷、盡快治療。級者，應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)后再造影。對伴發(fā)顱內(nèi)較大血腫、情況緊急者，可緊急造影。手術(shù)時機(jī)：患者術(shù)前的情況：根據(jù)動脈瘤的分級評定，一般而論，屬、級的病例不需等待而盡早手術(shù)；級

48、的病例應(yīng)稍等待至意識較清醒時手術(shù)為宜，多在出血后1周以后手術(shù)；、級病例，除有明顯的顱內(nèi)血腫或腦積水時應(yīng)先行手術(shù)清除顱內(nèi)血腫或腦脊液分流手術(shù)外，一般應(yīng)行非手術(shù)療法，直到患者好轉(zhuǎn)后再手術(shù)；腦血管造影可見腦血管痙攣情況：盡管多數(shù)作者認(rèn)為有腦血管痙攣時，應(yīng)推遲手術(shù)至血管痙攣消失再作；但Yasargil并不主張這樣；顱內(nèi)壓增高的程度：顱內(nèi)壓增高對手術(shù)不利，予以相應(yīng)治療，待患者情況改善后再手術(shù)；腦血供情況：有腦缺血或腦梗死的病例手術(shù)最好推遲。但對年輕患者雖有偏癱等神經(jīng)功能障礙，CT掃描示有低密度腦梗死，如患者意識比較清醒，認(rèn)為仍可早期手術(shù)。對高齡、有高血壓、心臟病等，手術(shù)應(yīng)延遲進(jìn)行。腦掃描提示腦血流量低者

49、，應(yīng)延遲手術(shù)。4 腦室腹腔分流術(shù)的常見并發(fā)癥有哪些？請列舉引起這些并發(fā)癥的原因。（10分）華中同濟(jì) 2001 博 神經(jīng)外科名詞解釋：每題4分 1 腦疝 當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時被擠壓入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征。2 腦卒中是指在腦血管疾病的病人，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一次性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。3 中間清醒期 4 Cushing?。篊ushing

50、病,指垂體促腎上腺皮質(zhì)激素 (ACTH)分泌過多,伴腎上腺皮質(zhì)增生; 垂體多有微腺瘤,少數(shù)為大腺瘤5 體積壓力反應(yīng) 當(dāng)顱內(nèi)占位性病變時，隨著病變的緩慢增長，可以長期不出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，一旦由于顱內(nèi)壓代償功能失調(diào)，則病情迅速發(fā)展，往往在短時間內(nèi)即出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象或腦疝；如原有的顱內(nèi)壓增高已超過臨界點(diǎn)，釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降，若顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶畠?nèi)（臨界點(diǎn)一下），釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降，這一現(xiàn)象即為VPR問答題： 1 小腦切跡疝臨床表現(xiàn)及處理原則。（15分）臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高的癥狀瞳孔的變化 病初由于患者動眼神經(jīng)受刺激導(dǎo)致患者瞳孔變小，對光反射遲鈍，隨病情進(jìn)展

51、患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，患者瞳孔逐漸散大，直接和間接對光反射均消失，并有患者上瞼下垂、眼球外斜。如果腦疝進(jìn)行性惡化，影響腦干血供時，由于腦干內(nèi)動眼神經(jīng)核功能喪失可導(dǎo)致雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，此時病人多處于瀕死狀態(tài)。運(yùn)動障礙 病變側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性。腦疝進(jìn)展時可致雙側(cè)肢體自主活動消失，嚴(yán)重時出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直發(fā)作，只是腦干嚴(yán)重受損的信號。意識障礙生命體征紊亂 心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低，呼吸不規(guī)則、大汗淋漓或汗閉，面色潮紅或蒼白。高熱或體溫不升，最終因呼吸循環(huán)衰竭而呼吸停止，血壓下降，心臟停搏。處理原則：快速靜脈輸注高滲性降顱內(nèi)壓藥物，以緩解病情，爭取時間病因無法。當(dāng)確診后，根據(jù)病

52、情迅速完成開顱術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)去除病因。如難以確診或雖確診而病因無法去除時，可選用保守治療，以降低顱內(nèi)壓和搶救腦疝。2 慢性硬膜下血腫的臨床特征。（12分） 3 簡述顱內(nèi)腫瘤局灶性癥狀的表現(xiàn)形式和臨床意義。（13分）局灶性癥狀是指腦瘤引起的局部神經(jīng)功能紊亂。有兩種類型：一是刺激性癥狀，如癲癇、疼痛、肌肉抽搐等；另一類是正常神經(jīng)組織受到擠壓和破壞而導(dǎo)致的功能喪失，即麻痹性癥狀，如偏癱、失語、感覺障礙等。臨床意義：最早出現(xiàn)的局灶性癥狀具有定位意義，因?yàn)槭装l(fā)癥狀或體征表明了腦組織首先受到腫瘤損害的部位。不同部位腦腫瘤具有許多局灶性的特異癥狀和體征。華中同濟(jì)1999 博 神經(jīng)外科公共必答題一、試述手

53、術(shù)進(jìn)行中的無菌原則.二、自體輸血的分類、各自適應(yīng)癥及禁忌癥.自體輸血有三種方法及適應(yīng)癥：貯存式自體輸血，適用于外傷性脾破裂、異位妊娠破裂等造成的腹腔內(nèi)出血；大血管、心內(nèi)直視手術(shù)及門靜脈高壓癥等手術(shù)時失血回輸和術(shù)后6小時內(nèi)所引流血液的回輸?shù)?。急性等容血液稀?ANI-I)，適用于擇期手術(shù)病人估計術(shù)中出血量較大需要輸血者?；厥帐阶泽w輸血，禁忌癥：血液已受胃腸道內(nèi)容、消化液或尿液等污染。血液可能受腫瘤細(xì)胞污染肝、腎功能不全的病人已有嚴(yán)重貧血的病人有膿毒癥或菌血癥胸腹腔開放性損傷超過4小時或血液在體腔中存留過久者。三、試述全胃腸外營養(yǎng)的適合癥及注意事項.適應(yīng)癥：凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5-7天的病人，

54、都是腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥注意事項：1、全胃腸外營養(yǎng)液的輸入一般不宜過快，應(yīng)保持恒定，并注意有無異性蛋白輸入引起過敏反應(yīng)。2、在嚴(yán)格無菌操作條件下，將全胃腸外營養(yǎng)液的高滲葡萄糖、氨基酸與脂肪乳劑等混合裝入營養(yǎng)大袋內(nèi)經(jīng)靜脈滴入。也可用雙滴管，將氨基酸溶液與高滲葡萄糖等同時滴入雙滴管中，混合后再進(jìn)入靜脈。輸液裝置中，由進(jìn)氣管進(jìn)入的空氣，應(yīng)經(jīng)75%乙醇溶液過濾消毒。3、輸液完畢，可用3.84%枸櫞酸溶液23ml注入中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)，用無菌“堵針器”堵塞針?biāo)ǎ缓笥脽o菌紗布包裹、固定。次日輸液時，去除“堵針器”，接上雙滴管裝置。可根據(jù)液體總量在24h內(nèi)持續(xù)滴入。4、全胃腸外營養(yǎng)輸液導(dǎo)管，不宜作抽血、輸血、輸血

55、漿、輸血小板等用，并應(yīng)防止回血，避免堵塞導(dǎo)管。5、患者如發(fā)高熱，應(yīng)尋找病因，如懷疑為靜脈導(dǎo)管引起，或找不到其他病因，均應(yīng)拔除導(dǎo)管，并將末端剪去一段，送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，同時全身應(yīng)用抗生素，周圍靜脈補(bǔ)充適量液體。6、輸液過程中，每23d測定血電解質(zhì)1次，必要時每天測定。如有條件，應(yīng)測定每天氮平衡情況。最初幾天應(yīng)每6h測定尿糖，每天測血糖1次，以后每天測尿糖1次，定期復(fù)查肝、腎功能。7、注意觀察有無高滲性非酮性昏迷癥狀，如血糖>11.2mmol/L（200mg/dl）或尿糖超過（+），應(yīng)增加胰島素用量，并減慢滴速。8、長期全胃腸外營養(yǎng)療法中，如病情需要，應(yīng)每周輸血或血漿12次。神經(jīng)外科必答題（B）一. 試述小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn).二. 試述腦損傷的類型.按受傷時癥狀是否存在分：原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷 按腦組織是否與外界相通分：開放性腦損傷和閉合性腦損傷 按傷情輕重分：輕型腦損傷、中型腦損傷、重型腦損傷、特重型腦損傷三. 試述原發(fā)與繼發(fā)性腦損傷的區(qū)別原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷定義暴力直接作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷受傷一段時間后因顱內(nèi)壓增高或腦壓迫而造成的腦受損病變臨床癥狀腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷腦水腫、顱內(nèi)血腫出現(xiàn)時間受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)，并不再繼續(xù)加重傷后一段時間出現(xiàn)，并成進(jìn)行性加重或傷后已出現(xiàn)癥狀或體征，在傷后呈進(jìn)行性加重是否需要手術(shù)不需要需要預(yù)后