革蘭氏陰性細(xì)菌抗生素耐藥檢測

1、抗生素耐藥的檢測：腸桿菌科和非腸桿抗生素耐藥的檢測：腸桿菌科和非腸桿菌科菌科在這次講座后，你可以在這次講座后，你可以 列舉AMPC -內(nèi)酰胺酶導(dǎo)致耐藥的檢測和報告 描述大腸桿菌、克雷伯菌、奇異變形桿菌和其它腸桿菌科菌的ESBL檢測 描述碳青霉烯酶表型檢測方法 討論目前關(guān)于非腸桿菌科菌的藥敏注釋腸桿菌科菌對腸桿菌科菌對 -內(nèi)酰類藥物的耐藥機(jī)制內(nèi)酰類藥物的耐藥機(jī)制通透性降低和/或藥物在細(xì)胞中的累積減少通透蛋白改變外排泵靶位青霉素結(jié)合蛋白的修飾-內(nèi)酰胺酶氨芐西林氨芐西林1965TEM-1大腸桿菌大腸桿菌副傷寒沙門菌副傷寒沙門菌1970sTEM-1在在28Gm(-)菌中報道菌中報道1983ESBL在歐

2、洲出現(xiàn)在歐洲出現(xiàn)1988ESBL在美國出現(xiàn)在美國出現(xiàn)2000KPCs、其它、其它超廣譜頭孢菌素超廣譜頭孢菌素1963革蘭陰性菌中 -內(nèi)酰胺酶家族內(nèi)酰胺酶家族 標(biāo)本：氣管吸取物標(biāo)本：氣管吸取物診斷：肺炎診斷：肺炎陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌氨芐西林 32 R頭孢唑啉 32 R頭孢噻肟 4 S頭孢西丁 32 R頭孢吡肟 4 S環(huán)丙沙星 0.5 S慶大霉素 0.5 S亞胺培南 0.25 S哌拉西林-三唑巴坦 8 S復(fù)方磺胺 0.5/9.5 SMIC (g/ml)我們須知道那些關(guān)于我們須知道那些關(guān)于AmpC -內(nèi)酰胺酶和內(nèi)酰胺酶和腸桿菌科菌的知識？腸桿菌科菌的知識？AmpC -內(nèi)酰胺酶水解除了碳青霉烯類藥物和

3、頭孢吡肟外的其他-內(nèi)酰胺藥物 不被-內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制 臨床關(guān)注點(diǎn)是對測試“敏感的”三代頭孢菌素的水解作用 對于AmpC基因在染色體上的菌種有兩種類型。 類別：頭孢類類別：頭孢類 (部分列表部分列表)染色體染色體AmpC -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶什么是什么是AmpC -內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)？內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)？ -內(nèi)酰胺類誘導(dǎo)劑（如頭孢西丁或碳青霉烯類藥物）激發(fā)AmpC -內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生 細(xì)菌有AmpC基因（染色體上）但不消耗能量來產(chǎn)生大量的AmpC -內(nèi)酰胺酶，除非菌株有被-內(nèi)酰胺藥物殺滅的危險（AmpC基因被抑制） 很少有可能病人同時接受誘導(dǎo)劑和第三代頭孢菌素治療，所以通常不是一個臨床難題！ 某些特定菌屬

4、的特點(diǎn) 誘導(dǎo)是可逆的最常產(chǎn)生最常產(chǎn)生AmpC -內(nèi)酰胺酶的菌株內(nèi)酰胺酶的菌株-“SPICE”菌群菌群*粘質(zhì)沙雷菌銅綠假單胞菌 吲哚陽性變形菌群-摩根摩根菌&普羅威登菌弗勞地枸櫞酸桿菌 腸桿菌屬-內(nèi)酰胺酶誘導(dǎo)內(nèi)酰胺酶誘導(dǎo)陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌常規(guī)不必做此試常規(guī)不必做此試驗(yàn)驗(yàn)什么是什么是“穩(wěn)定去阻遏穩(wěn)定去阻遏”耐藥突變的選擇耐藥突變的選擇（1）？）？ 染色體AmpC基因自發(fā)突變 與藥物暴露無關(guān) 可在體外和體內(nèi)發(fā)生；不可逆將其稱為“穩(wěn)定的去阻遏突變”什么是什么是“穩(wěn)定去阻遏穩(wěn)定去阻遏”耐藥突變的選擇耐藥突變的選擇（2）？）？ 突變： 發(fā)生頻率為10-6 至 10-8 結(jié)構(gòu)性地（持續(xù)地）產(chǎn)生大量

5、AmpC-內(nèi)酰胺酶 對第三代頭孢菌素，氨曲南，碳基（如替卡西林）和脲基青霉素（如哌拉西林）耐藥 不同菌種耐藥突變的選擇頻率不同- 腸桿菌屬-高- 沙雷菌屬-低治療前菌群治療前菌群治療后菌群治療后菌群 “耐藥”菌株繁殖我們需要做特殊試驗(yàn)來檢測我們需要做特殊試驗(yàn)來檢測-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺類耐藥突變嗎？類耐藥突變嗎？ 不 假如培養(yǎng)中存在很多的耐藥（突變）菌株，該細(xì)菌會被檢測為耐藥。 對于以往敏感的病原菌，需按照CLSI原則“重新”測試以確定病人體內(nèi)是否出現(xiàn)耐藥菌株。CLSI重測原則重測原則 原先敏感的菌株可能在治療后會變?yōu)椤爸薪椤被颉澳退帯薄＿@可能發(fā)生在腸桿菌屬，枸櫞酸桿菌屬和沙雷菌屬用第三代頭孢菌素治療

6、3天內(nèi)。頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢噻肟CTX 30頭孢噻肟頭孢噻肟不同藥物的誘導(dǎo)不同藥物的誘導(dǎo)/選擇能力選擇能力好好差差當(dāng)當(dāng)SPICE菌群對第三代頭孢菌素敏感時應(yīng)菌群對第三代頭孢菌素敏感時應(yīng)如何報告？如何報告？ 報告第三代頭孢菌素敏感? 將所有頭孢菌素結(jié)果由敏感改為耐藥，除外頭孢吡肟 隱藏第三代頭孢菌素的結(jié)果 添加注釋如“由于高的耐藥突變選擇性，盡管體外結(jié)果敏感，第三代頭孢菌素可能對陰溝腸桿菌無效” 添加注釋，提示當(dāng)菌株對第三代頭孢菌素耐藥時，可以與另一種有效的藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。標(biāo)本：氣管吸取物標(biāo)本：氣管吸取物診斷：肺炎診斷：肺炎陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌氨芐西林 32 R頭孢唑啉 32 R頭孢噻

7、肟 4 S頭孢西丁 32 R頭孢吡肟 4 S環(huán)丙沙星 0.5 S慶大霉素 0.5 S亞胺培南 0.25 S哌拉西林-三唑巴坦 8 S復(fù)方磺胺 0.5/9.5 SMIC (g/ml)對該株陰溝腸桿菌應(yīng)考慮聯(lián)合治療（如對該株陰溝腸桿菌應(yīng)考慮聯(lián)合治療（如 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類或氟喹諾酮類）氨基糖苷類或氟喹諾酮類）標(biāo)本：氣管吸取物標(biāo)本：氣管吸取物診斷：肺炎診斷：肺炎陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌 氨芐西林 32 R頭孢唑林 32 R頭孢噻肟 32 R頭孢西丁 32 R頭孢吡肟 4 S環(huán)丙沙星 0.5 S慶大霉素 0.5 S亞胺培南 0.25 S哌拉西林-三唑巴坦 128 R復(fù)方磺胺 0.5/9.5 S

8、MIC (g/ml)SPICE菌群對第三代頭孢菌素的耐藥出現(xiàn)菌群對第三代頭孢菌素的耐藥出現(xiàn).AmpC 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶酶732個腸桿菌屬，弗勞地枸櫞酸桿菌，粘質(zhì)沙雷菌，摩根摩根菌感染的病人 732個病人中有11個在治療中發(fā)展為第三代頭孢菌素耐藥 10株腸桿菌屬菌1株勞地枸櫞酸桿菌原始的質(zhì)粒介導(dǎo)原始的質(zhì)粒介導(dǎo) -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 滅活青霉素和窄譜頭孢菌素 TEM-1 在大腸桿菌中導(dǎo)致氨芐西林耐藥在流感嗜血桿菌中導(dǎo)致氨芐西林耐藥在淋球菌中導(dǎo)致氨芐西林耐藥 TEM-2與TEM-1相似 SHV-1 在肺炎克雷伯菌中導(dǎo)致氨芐西林和頭孢噻吩耐藥 被內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制（如克拉維酸） 不水解超廣譜-內(nèi)酰胺類藥物

9、（如第三代和第四代頭孢菌素）質(zhì)粒介導(dǎo)質(zhì)粒介導(dǎo) -內(nèi)酰胺酶的進(jìn)化內(nèi)酰胺酶的進(jìn)化對對ESBLs我們應(yīng)知道什么我們應(yīng)知道什么?(1) 滅活（水解）超廣譜-內(nèi)酰胺藥物 通過TEM-1, TEM-2, SHV-1的突變產(chǎn)生 ESBLs有很多種不同敏感譜的酶型(TEM 150 種; SHV 100 種; CTX-M 50 種) 不水解頭霉素類 可被內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制（如克拉維酸）對對ESBLs我們應(yīng)知道什么我們應(yīng)知道什么?(2) 攜帶ESBL基因的質(zhì)粒會同時攜帶多個耐藥基因 氨基糖苷類，甲氧芐啶-磺胺甲噁唑，氟喹諾酮類，氯霉素，四環(huán)素 產(chǎn)ESBL菌株導(dǎo)致的血流感染通常與高的死亡率相關(guān) 在醫(yī)院和護(hù)理室的暴發(fā)

10、流行-對感染控制很重要標(biāo)本：腹水標(biāo)本：腹水診斷：腹膜炎診斷：腹膜炎肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌氨芐西林 32 R頭孢唑林 32 R頭孢噻肟 8 S 頭孢西丁 1 S頭孢吡肟 8 S 環(huán)丙沙星 4 R慶大霉素 4 S亞胺培南 1 S哌拉西林-三唑巴坦 8 S復(fù)方磺胺 4/76 R MIC (g/ml)對這份報告我們需了解什么？對這份報告我們需了解什么？ 結(jié)果提示菌株可能產(chǎn)ESBL 頭孢菌素的結(jié)果可能有誤導(dǎo)性（如體外敏感但藥物在體內(nèi)無效） 假如報告頭孢噻肟（或頭孢吡肟）”敏感“，臨床醫(yī)生使用了其中一種藥物，病人可能治療失敗甚至死亡！ESBL檢測檢測/報告報告目前的目前的CLSI建議建議菌株：檢測大腸桿

11、菌，克雷伯菌屬，奇異變形桿菌 篩選試驗(yàn)： 觀察菌株對超廣譜-內(nèi)酰胺類”篩選“藥物”有否敏感性降低表型確證試驗(yàn)： -內(nèi)酰胺酶抑制劑恢復(fù)了頭孢噻肟，頭孢他啶或兩者的活性一些檢測系統(tǒng)在原始藥敏板上即配備了確證試驗(yàn)；不必要進(jìn)行兩步檢測ESBL篩選試驗(yàn)篩選試驗(yàn) 抑菌圈 (mm) MIC (g/ml) *頭孢泊肟* 17 4*頭孢他啶 22 1*頭孢噻肟 27 1頭孢曲松 25 1氨曲南 27 1標(biāo)本：腹水標(biāo)本：腹水診斷：腹膜炎診斷：腹膜炎肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌氨芐西林 32 R頭孢唑林 32 R頭孢噻肟 8 S 頭孢西丁 1 S頭孢吡肟 8 S 環(huán)丙沙星 4 R慶大霉素 4 S亞胺培南 1 S哌拉西林

12、-三唑巴坦 8 S復(fù)方磺胺 4/76 R MIC (g/ml)“這株肺炎克雷伯菌可疑產(chǎn)超廣譜beta內(nèi)酰胺酶；確證試驗(yàn)還未完成”初步報告初步報告 例例:頭孢他啶頭孢他啶/克拉維酸克拉維酸頭孢噻肟頭孢噻肟/克拉維酸克拉維酸頭孢他啶頭孢他啶頭孢噻肟頭孢噻肟10 mm26 mm頭孢他啶頭孢他啶/克拉維酸克拉維酸頭孢他啶頭孢他啶頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢他啶頭孢他啶/克拉維酸克拉維酸頭孢他啶頭孢他啶頭孢噻肟頭孢噻肟/克拉維酸克拉維酸頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢他啶頭孢他啶/克拉維酸克拉維酸頭孢他啶頭孢他啶標(biāo)本：腹水標(biāo)本：腹水診斷：腹膜炎診斷：腹膜炎肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌氨芐西林 32 R頭孢唑林 32 R頭孢噻肟

13、 8 S R頭孢西丁 1 S頭孢吡肟 8 S R環(huán)丙沙星 4 R慶大霉素 4 S亞胺培南 1 S哌拉西林-三唑巴坦 8 S復(fù)方磺胺 4/76 R MIC (g/ml)“該菌株的確證試驗(yàn)提示為少見的耐藥類型【產(chǎn)超廣譜beta內(nèi)酰胺酶（ESBL）】”ESBL陽性的確證試驗(yàn)陽性的確證試驗(yàn)頭孢他啶頭孢他啶/克拉維酸克拉維酸頭孢他啶頭孢他啶確證試驗(yàn)也可以確證試驗(yàn)也可以用用Microscan，Phoenix，Sensititre, Vitek等儀器完成等儀器完成ESBL報告原則報告原則 原則(CLSI M100-S19) “產(chǎn)ESBL的克雷伯菌，大腸桿菌和奇異變形桿菌可能對以下藥物治療產(chǎn)生抗藥性：青霉素類

14、，頭孢菌素類和氨曲南，即使體外對某些藥物敏感” 因此 對確認(rèn)的產(chǎn)ESBL菌株，報告其對所有青霉素類，頭孢菌素類和氨曲南耐藥。假如假如ESBL試驗(yàn)陽性，對于所有青霉素類，頭孢菌素類和氨曲南，試驗(yàn)陽性，對于所有青霉素類，頭孢菌素類和氨曲南，將將“敏感敏感”結(jié)果改為結(jié)果改為“耐藥耐藥”CLSI確證試驗(yàn)?zāi)軝z測所有的產(chǎn)確證試驗(yàn)?zāi)軝z測所有的產(chǎn)ESBL革蘭陰革蘭陰性桿菌嗎？性桿菌嗎？ 不-一些菌株產(chǎn)ESBL的同時還攜帶其他耐藥機(jī)制，這些機(jī)制會在確證試驗(yàn)中掩蓋ESBL 一種以上的ESBL ESBL + ampC ESBL+通道蛋白突變 ESBLs還可見于除了大腸桿菌，克雷伯菌和奇異變形桿菌外的其他CLSI未強(qiáng)

15、調(diào)的菌種。對于同時產(chǎn)大量對于同時產(chǎn)大量AmpC的菌如的菌如SPICE菌群，檢測菌群，檢測ESBL的的難題是什么？難題是什么？ AmpC -內(nèi)酰胺酶 水解頭孢噻肟和頭孢他啶 不被克拉維酸抑制 假如菌株產(chǎn)生大量AmpC -內(nèi)酰胺酶，他將會： 對頭孢噻肟和頭孢他啶耐藥 對頭孢噻肟/克拉維酸和頭孢他啶/克拉維酸耐藥 對頭孢吡肟敏感 假如菌株同時產(chǎn)ESBL，則ESBL將檢測不出對于同時產(chǎn)大量對于同時產(chǎn)大量AmpC的菌如的菌如SPICE菌群，我們怎樣檢菌群，我們怎樣檢測測ESBL？ 用頭孢吡肟和克拉維酸進(jìn)行ESBL確證試驗(yàn)，選擇： 含有頭孢吡肟和克拉維酸的紙片 將克拉維酸紙片靠近頭孢吡肟紙片放置-觀察“鑰

16、匙孔”現(xiàn)象 用頭孢吡肟+頭孢吡肟-克拉維酸Etest條檢測標(biāo)本：血標(biāo)本：血診斷：菌血癥診斷：菌血癥產(chǎn)氣腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌 氨芐西林 32 R頭孢唑林 32 R頭孢噻肟 32 R頭孢西丁 32 R頭孢吡肟 8 S環(huán)丙沙星 4 R慶大霉素 0.5 S亞胺培南 0.25 S哌拉西林-三唑巴坦 128 R復(fù)方磺胺 4/76 RMIC (g/ml)使用頭孢吡肟和克拉維酸檢測使用頭孢吡肟和克拉維酸檢測ESBL陽性陽性 目前無CLSI建議美國的美國的ESBL-2001-2002（來自（來自63個美國醫(yī)學(xué)中心的個美國醫(yī)學(xué)中心的6421株革蘭陰性桿菌）株革蘭陰性桿菌）標(biāo)本：血標(biāo)本：血診斷：菌血癥診斷：菌血癥產(chǎn)氣腸

17、桿菌產(chǎn)氣腸桿菌 氨芐西林 32 R頭孢唑林 32 R頭孢噻肟 32 R頭孢西丁 32 R頭孢吡肟 8 S R環(huán)丙沙星 4 R慶大霉素 0.5 S亞胺培南 0.25 S哌拉西林-三唑巴坦 128 R復(fù)方磺胺 4/76 RMIC (g/ml)補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)提示這株陰溝腸桿菌產(chǎn)超廣譜beta內(nèi)酰胺酶：建議咨詢ID什么是什么是K1 -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 由產(chǎn)酸克雷伯菌產(chǎn)生 染色體介導(dǎo) A組（ESBL型底物譜） 產(chǎn)酶量較低 介導(dǎo)青霉素類耐藥 突變性高產(chǎn)（10-20%的臨床菌株）的后果是： 對氨曲南，頭孢曲松和頭孢呋辛耐藥 對頭孢他啶敏感 ESBL檢測 篩選試驗(yàn)陽性 偶爾會顯示ESBL紙片法確證試驗(yàn)陽性質(zhì)粒介導(dǎo)的

18、質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 染色體的AmpC被質(zhì)粒俘獲傳播于克雷伯菌，大腸桿菌，沙門菌，奇異變形桿菌 產(chǎn)AmpC的菌株： 對頭霉素類耐藥（如頭孢西丁，頭孢替坦）（注意：ESBL不水解頭霉素類） 對抑制劑藥物耐藥（如克拉維酸） 對頭孢吡肟敏感 產(chǎn)AmpC的菌株顯示： 陽性的ESBL篩選試驗(yàn) 陰性的ESBL確證試驗(yàn) （無結(jié)果編輯規(guī)則）標(biāo)本：尿標(biāo)本：尿診斷：尿膿毒癥診斷：尿膿毒癥大腸桿菌大腸桿菌氨芐西林 32 R頭孢唑林 32 R頭孢噻肟 32 R頭孢西丁 32 R頭孢吡肟 8 S環(huán)丙沙星 0.5 S亞胺培南 0.25 S哌拉西林-三唑巴坦 128 R復(fù)方磺胺 4/76 RMIC (g/

19、ml)“該肺炎克雷伯菌可疑產(chǎn)ESBL，確證試驗(yàn)還未完成”頭孢他啶頭孢他啶/克拉維酸克拉維酸頭孢噻肟頭孢噻肟/克拉維酸克拉維酸頭孢他啶頭孢他啶頭孢噻肟頭孢噻肟標(biāo)本：尿標(biāo)本：尿診斷：尿膿毒癥診斷：尿膿毒癥大腸桿菌大腸桿菌氨芐西林 32 R頭孢唑林 32 R頭孢噻肟 32 R頭孢西丁 32 R頭孢吡肟 8 S環(huán)丙沙星 0.5 S亞胺培南 0.25 S哌拉西林-三唑巴坦 128 R復(fù)方磺胺 4/76 RMIC (g/ml)“對大腸桿菌的確證試驗(yàn)提示不常見的耐藥（但不是由ESBL引起）”腸桿菌科對碳青霉烯類藥物的耐藥機(jī)制有哪腸桿菌科對碳青霉烯類藥物的耐藥機(jī)制有哪些？些？ 可以水解或減弱碳青霉烯類藥物活性

20、的酶 如，KPC（肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶) 頭孢菌素酶合并通道蛋白缺失 一些頭孢菌素酶（如AmpC -內(nèi)酰胺酶或ESBLs）有低水平的碳青霉烯酶活性 通道蛋白缺失減少了進(jìn)入細(xì)胞的藥物量 碳青霉烯類藥物： 多利培南（目前沒有CLSI折點(diǎn)） 厄他培南 亞胺培南 美羅培南碳青霉烯酶碳青霉烯酶KPCs (1) 可導(dǎo)致所有-內(nèi)酰胺類藥物耐藥： 碳青霉烯類藥物 青霉素類 超廣譜頭孢菌素 單環(huán)類blaKPC基因位于質(zhì)粒，常與其他耐藥基因一起： 普通水解譜的-內(nèi)酰胺酶 ESBLs 氨基糖苷類 氟喹諾酮類KPCs (2) 發(fā)生/菌種常見-肺炎克雷伯菌 散發(fā)-產(chǎn)酸克雷伯菌，弗勞地枸櫞酸桿菌，腸桿菌屬，大腸桿菌，沙

21、門菌屬，沙雷菌屬也見于銅綠假單胞菌 紐約地區(qū)高度流行；美國廣泛分布 主要在ICU 影響最虛弱的病人（如移植）KPC檢測的難題檢測的難題 即使體外測試“敏感”，產(chǎn)KPC的菌株引發(fā)的感染對碳青霉烯類藥物不反應(yīng) 用MIC和紙片擴(kuò)散法可能測得“敏感”標(biāo)本：胸水標(biāo)本：胸水診斷：肺炎診斷：肺炎肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌阿米卡星32 R頭孢吡肟32 R 頭孢噻肟 32 R環(huán)丙沙星 4 R慶大霉素 16 R美羅培南 4 S哌拉西林-三唑巴坦 128 R妥布霉素 16 R復(fù)方磺胺 4/76 R 附錄附錄G.腸桿菌科中碳青霉烯酶檢測的篩選和確證試驗(yàn)（腸桿菌科中碳青霉烯酶檢測的篩選和確證試驗(yàn)（2）假如菌株對碳青霉烯類

22、藥物“中介”或“耐藥”沒有必要為臨床治療而檢測碳青霉烯酶（臨床醫(yī)生不會使用報告“中介”或“耐藥”的藥物） 可以出于感染控制的考慮而進(jìn)行碳青霉烯酶的檢測什么是改良的什么是改良的Hodge試驗(yàn)？試驗(yàn)？ 檢測“碳氰酶烯酶”活性的表型實(shí)驗(yàn)- 檢測KPC有高于90%的靈敏度和特異度- 檢測其他碳氰酶烯酶時靈敏度和特異度不確定（如金屬酶） 改良Hodge試驗(yàn)的替代試驗(yàn)- 碳青霉烯酶基因（如blaKPC)的PCR檢測腸桿菌科中碳青霉烯類藥物的敏感折點(diǎn)和碳青霉腸桿菌科中碳青霉烯類藥物的敏感折點(diǎn)和碳青霉烯酶的篩選折點(diǎn)烯酶的篩選折點(diǎn)碳青霉烯類藥物敏感的腸碳青霉烯類藥物敏感的腸桿菌科菌中碳氰酶烯酶的桿菌科菌中碳氰酶

23、烯酶的檢測策略檢測策略 和/或抑菌圈直徑為19-21mm 和/或抑菌圈直徑為16-21mm 和和/或或 1.制備大腸桿菌制備大腸桿菌ATCC25922的的0.5麥?zhǔn)蠞猁準(zhǔn)蠞岫染鷳乙?，再度菌懸液，?0倍稀釋倍稀釋2.用棉簽蘸取菌液涂布用棉簽蘸取菌液涂布MH平皿如紙片擴(kuò)平皿如紙片擴(kuò)散法試驗(yàn)；將厄他培南或美羅培南散法試驗(yàn)；將厄他培南或美羅培南（最好）紙片貼于平皿上（最好）紙片貼于平皿上3.將待測菌株將待測菌株(#1 - #3)從紙片邊緣向外劃從紙片邊緣向外劃線（使用線（使用1微升接種環(huán)）微升接種環(huán)）4.孵育過夜孵育過夜5.觀察劃線菌株周圍大腸桿菌的生長觀察劃線菌株周圍大腸桿菌的生長-提提示碳青霉烯

24、水解酶示碳青霉烯水解酶 改良改良Hodge試驗(yàn)中試驗(yàn)中3種碳青霉烯類藥物種碳青霉烯類藥物的表現(xiàn)的表現(xiàn)更多更多MHT試驗(yàn)的注意事項試驗(yàn)的注意事項 質(zhì)控菌株： 肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1705-MHT陽性 肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1706-MHT陰性 亞胺培南對變形桿菌屬，普羅威登菌屬和摩根菌屬的MIC升高是由于非碳青霉烯酶的機(jī)制引起；因此，在這些菌株中還未建立通過亞胺培南MIC篩選來測定碳青霉烯酶的方法。 用MHT可以篩出非KPC的碳青霉烯酶。 還沒有數(shù)據(jù)支持這些試驗(yàn)可以用于非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的碳青霉烯酶檢測。如果篩選試驗(yàn)陽性而如果篩選試驗(yàn)陽性而MHT陰性，最有可能陰性，最有可能的碳

25、青霉烯類藥物耐藥機(jī)制是什么（在美的碳青霉烯類藥物耐藥機(jī)制是什么（在美國）？國）？ ESBL或AmpC合并通道蛋白缺失標(biāo)本：胸水標(biāo)本：胸水診斷：肺炎診斷：肺炎肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌阿米卡星 32 R頭孢吡肟 32 R頭孢曲松 32 R環(huán)丙沙星 4 R慶大霉素 16 R(美羅培南 4 S)哌拉西林-三唑巴坦 128 R妥布霉素 16 R復(fù)方磺胺 4/76 R 報告碳青霉烯類藥物結(jié)果的方式（報告碳青霉烯類藥物結(jié)果的方式（1）假如碳青霉烯酶陽性且碳青霉烯藥物的MICs (g/ml) 在敏感范圍（ 如 厄他培南 2, 亞胺培南 4 和/或 美羅培南 4），則報告碳青霉烯藥物的MIC，不解釋結(jié)果（CLS

26、I推薦）或隱藏MIC，報告碳青霉烯類藥物“耐藥”（UCLA方案）或隱藏MIC，報告碳青霉烯類藥物“中介”CLSI建議在報告中加如下注釋“該菌株產(chǎn)碳青霉烯酶。對于產(chǎn)碳青霉烯酶但體外藥敏試驗(yàn)對碳青霉烯類藥物敏感(如厄他培南MIC 2 g/ml, 亞胺培南MIC 4 g/ml 和/或 美羅培南MIC 4 g/ml) 的腸桿菌科菌，碳青霉烯類藥物的療效尚未明確”。標(biāo)本：胸水標(biāo)本：胸水診斷：肺炎診斷：肺炎肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌阿米卡星 32 R頭孢吡肟 32 R頭孢曲松 32 R環(huán)丙沙星 4 R慶大霉素 16 R(美羅培南 4 S) 4哌拉西林-三唑巴坦 128 R妥布霉素 16 R復(fù)方磺胺 4/76

27、 R 報告MIC，不解釋結(jié)果標(biāo)本：胸水標(biāo)本：胸水診斷：肺炎診斷：肺炎肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌阿米卡星 32 R頭孢吡肟 32 R頭孢曲松 32 R環(huán)丙沙星 4 R慶大霉素 16 R(美羅培南 R哌拉西林-三唑巴坦 128 R妥布霉素 16 R復(fù)方磺胺 4/76 R 假如常規(guī)方法為紙片擴(kuò)散法怎么辦？（假如常規(guī)方法為紙片擴(kuò)散法怎么辦？（1）肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌阿米卡星 R頭孢吡肟 R頭孢曲松 R環(huán)丙沙星 R慶大霉素 R(美羅培南 S哌拉西林-三唑巴坦 R妥布霉素 R復(fù)方磺胺 R “敏感敏感”但抑菌但抑菌圈為圈為20mm-可可疑產(chǎn)碳青霉烯酶；疑產(chǎn)碳青霉烯酶；進(jìn)行改良進(jìn)行改良Hodge試驗(yàn)試驗(yàn)假如

28、常規(guī)方法為紙片擴(kuò)散法怎么辦？（假如常規(guī)方法為紙片擴(kuò)散法怎么辦？（1）肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌阿米卡星 R頭孢吡肟 R頭孢曲松 R環(huán)丙沙星 R慶大霉素 R(美羅培南 S哌拉西林-三唑巴坦 R妥布霉素 R復(fù)方磺胺 R 改良改良Hodge試驗(yàn)陽性試驗(yàn)陽性敏感”但抑菌圈為20mm-可疑產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科腸桿菌科-總結(jié)（總結(jié)（1） AmpC -內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)是一個可逆的體內(nèi)現(xiàn)象。無必要檢測誘導(dǎo)性AmpC。 對于“SPICE”菌群，假如測得對第三代頭孢菌素敏感，則最好在報告中提示在治療過程中可能出現(xiàn)耐藥（由于突變導(dǎo)致AmpC穩(wěn)定的去阻遏表達(dá)） ESBLs可被克拉維酸抑制，AmpC不能。腸桿菌科腸桿菌科-

29、總結(jié)（總結(jié)（2） ESBL最常見于大腸桿菌，克雷伯菌和奇異變形桿菌，但也可見于其他腸桿菌科菌。 用頭孢吡肟和克拉維酸可以增加SPICE菌群（同時產(chǎn)AmpC）中的ESBLs檢出率。 即使體外測得敏感，產(chǎn)ESBL菌株須報告對頭孢菌素類（不是頭霉素類），青霉素類和氨曲南“耐藥”。腸桿菌科腸桿菌科-總結(jié)（總結(jié)（3） 碳青霉烯類藥物對產(chǎn)KPC菌株的MIC可能僅輕微升高，因此應(yīng)使用較低的篩選折點(diǎn)。 改良Hodge試驗(yàn)是測試碳青霉烯酶的表型實(shí)驗(yàn)。 美國多數(shù)產(chǎn)KPC的腸桿菌科菌對多種藥物高度耐藥。腸桿菌科腸桿菌科-總結(jié)（總結(jié)（4） 腸桿菌科菌的獲得性-內(nèi)酰胺耐藥的檢測對于病人治療和感染控制均有重要意義。 CL

30、SI將在不久的將來改變-內(nèi)酰胺藥物對腸桿菌科菌的折點(diǎn)。這可能消除進(jìn)行一些特殊試驗(yàn)的必要。（如ESBL，改良Hodge)在在CLSI M100-S19中：單獨(dú)對以下菌株列中：單獨(dú)對以下菌株列舉了測試舉了測試/報告藥物表盒折點(diǎn)表報告藥物表盒折點(diǎn)表銅綠假單胞菌 不動桿菌洋蔥博克霍爾德菌嗜麥芽窄食單胞菌 其他非腸桿菌科菌 假單胞菌屬和其他非苛養(yǎng)非發(fā)酵葡萄糖的革蘭陰性桿菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 39th ed. 2009.一些抗銅綠假單胞菌藥物的活性提一些抗銅綠假單胞菌藥物的活性提示示 -內(nèi)酰胺酶抑制劑不能增強(qiáng)抗假單

31、胞菌青霉素的活性 哌拉西林-三唑巴坦=哌拉西林 替卡西林-克拉維酸=替卡西林 酶抑制劑不能抑制假單胞菌的-內(nèi)酰胺酶 無活性 厄他培南（克倍寧） 替加環(huán)素標(biāo)本：腹水標(biāo)本：腹水診斷：闌尾炎診斷：闌尾炎銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 頭孢他啶 8 S 環(huán)丙沙星 1 S慶大霉素 2 S亞胺培南 1 S哌拉西林 16 S Rx: 注釋注釋銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌“Rx: 這些藥物的敏感類別提示需使用高劑量治療銅綠假單胞菌引起的嚴(yán)重感染。對這些感染，單藥治療常臨床失敗。”標(biāo)本：腹水標(biāo)本：腹水診斷：闌尾炎診斷：闌尾炎銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌頭孢他啶 8 S 環(huán)丙沙星 1 S慶大霉素 2 S亞胺培南 1 S哌拉西林

32、 16 S “嚴(yán)重銅綠假單胞菌感染需考慮聯(lián)合治療嚴(yán)重銅綠假單胞菌感染需考慮聯(lián)合治療”鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌首選藥物多利培南或 亞胺培南或美羅培南氟喹諾酮類+ 阿米卡星或頭孢他啶次選藥物 氨芐西林-舒巴坦黏菌素The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 39th ed. 2009.鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌 通常為低毒性的革蘭陰性水生菌群 可以引起傷口，導(dǎo)管，血流感染 常為定植菌 可以高度耐藥并引起院內(nèi)感染 對侵襲性菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)定植和感染相關(guān)的難題定植和感染相關(guān)的難題 鮑曼不動桿菌 59個病人不同部位分離出的菌株 只有18個病人有明確的感染Go,

33、Urban, Burns, Kreiswirth et al. 1994. Lancet 12:1329.標(biāo)本：痰標(biāo)本：痰 診斷：腦出血診斷：腦出血 革蘭染色大量口腔菌叢培養(yǎng)少量鮑曼不動桿菌正?？谇痪鷧矘?biāo)本：痰標(biāo)本：痰 診斷：腦出血診斷：腦出血革蘭染色大量口腔菌叢少量革蘭陰性桿菌少量白細(xì)胞培養(yǎng)中等量鮑曼不動桿菌大量正?？谇痪鷧矘?biāo)本：痰標(biāo)本：痰 診斷：腦出血診斷：腦出血報告選擇報告選擇革蘭染色大量口腔菌叢少量革蘭陰性桿菌少量白細(xì)胞培養(yǎng)中等量鮑曼不動桿菌大量正?？谇痪鷧彩塞溠空硢伟塞溠空硢伟走x藥物復(fù)方磺胺次選藥物替卡西林或氨曲南+替卡西林-克拉維酸 米諾環(huán)素 頭孢他啶 The Sanf

34、ord Guide to Antimicrobial Therapy. 39th ed. 2009.嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌 天然多藥耐藥 多為定植（像不動桿菌）標(biāo)本：痰標(biāo)本：痰 診斷：頭部外傷診斷：頭部外傷革蘭染色大量皮膚菌叢中等量革蘭陰性桿菌少量白細(xì)胞培養(yǎng)：大量嗜麥芽窄食單胞菌大量正常皮膚菌叢標(biāo)本：胸水標(biāo)本：胸水診斷：肺氣腫診斷：肺氣腫銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌阿米卡星32 R頭孢他啶 32 R環(huán)丙沙星 4 R慶大霉素 16 R亞胺培南16 R哌拉西林 128 R妥布霉素 16 R 檢測檢測/報告黏菌素和多粘菌素報告黏菌素和多粘菌素B時我們需了解什時我們需了解什么（么（1）？）？ 類

35、別：脂肽類；靜脈用藥 “最后的求助藥物” 變形桿菌/普羅威登菌，沙雷菌，洋蔥博克霍爾德菌-天然耐藥 對大多數(shù)多藥耐藥銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌和其他革蘭陰性菌有抗菌活性黏菌素黏菌素/多粘菌素多粘菌素B CLSI的的MIC折點(diǎn)折點(diǎn)(g/ml) 多粘菌素多粘菌素B的活性的活性* SENTRY于于1/01-12/04的全球收集菌株的全球收集菌株標(biāo)本：胸水標(biāo)本：胸水診斷：肺氣腫診斷：肺氣腫銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌阿米卡星32 R頭孢他啶32 R環(huán)丙沙星 4 R黏菌素 2 S慶大霉素 16 R亞胺培南16 R哌拉西林 128 R妥布霉素 16 R 非腸桿菌科菌總結(jié)（非腸桿菌科菌總結(jié)（1） CLSI對某些非腸桿菌科菌有特殊的藥敏試驗(yàn)和報告建議。 對于銅綠假單胞菌，哌拉西林-三唑巴坦并不優(yōu)于哌拉西林。 厄他培南和替加環(huán)素不是抗假單胞菌藥物氨芐西林-舒巴坦中的舒巴坦成分對鮑曼不動桿菌有活性。非腸桿菌科菌總結(jié)（非腸桿菌科菌總結(jié)（2） 鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌常為