肌肉疾病神經病學五

1、第二十章 肌肉疾病Muscular Diseases本章重點1. 周期性癱瘓的病因&臨床分型2. 低血鉀型周期性癱瘓的臨床表現(xiàn)3. 離子通道病的概念4. 抗肌萎縮蛋白的概念&病理意義5. 假肥大型肌營養(yǎng)不良(DMD)的臨床特點6. 多發(fā)性肌炎(PM)&包涵體肌炎(IBM)的臨床特點第一節(jié) 概述 肌肉疾病通常指骨骼肌疾病概念 骨骼肌是機體運動&能量代謝的主要器官 人體有600多塊肌肉, 重量約占成人體重的40% 肌纖維長數mm數cm, 直徑10100mm, 內含肌 漿, 肌漿內有肌原纖維縱管&細胞器(線粒體等) 骨骼肌由縱向排列的肌纖維(肌細胞)組成 肌纖維為多核細胞, 外為漿膜(肌膜) 肌膜下

2、縱向排列數千個細胞核 肌原纖維在肌纖維內平行排列, 由粗肌絲細肌絲組 成, 肌原纖維在縱軸上出現(xiàn)明區(qū)(I帶)和暗區(qū)(A帶), 兩條Z線間為一個肌節(jié) 粗肌絲含肌球蛋白(myosin), 細肌絲含肌動蛋白(actin), 均為收縮蛋白, 前者固定于肌節(jié)的暗帶(A帶), 后者一 端固定于Z線, 另一端伸向暗帶, Z線兩側僅含細肌絲, 稱為明帶(I帶), 靜息狀態(tài)下, 細肌絲兩端相距較遠, 收 縮狀態(tài)時Z線兩側細肌絲向暗帶滑動, 使肌節(jié)縮短概念 肌纖維直徑在新生兒為7.5mm, 青少年&成年人3080mm 肌纖維分為緩慢收縮耐受疲勞的 白I型肌纖維&快速收縮的紅II型 肌纖維, II型肌纖維又分為II

3、a肌纖維(耐疲 勞)&IIb肌纖維(易疲勞)電鏡: 肌纖維由肌膜肌漿網系統(tǒng) 肌原纖維細胞骨架&細胞器(核和 線粒體等) 組成概念ATPATP酶染色pH4pH4.3.3IIaIIaIIIbIIbNMJNMJM MHEHE染色 調節(jié)蛋白包括l 原肌球蛋白(tropomyosin)l 肌鈣蛋白(troponin)l 伴肌動蛋白(nebulin) 在Ca+作用下, 收縮蛋白與調節(jié)蛋白完成肌 肉收縮&舒張, 所需能量來自ATP, 由線粒體 氧化代謝提供概念第二節(jié) 周期性癱瘓Periodic Paralysis 周期性癱瘓?zhí)攸c是反復發(fā)作的弛緩性肌無力, 發(fā)作時可伴血鉀水平異常, 發(fā)作間期肌力正常概念分為三

4、型 低鉀型(最多見) 高鉀型 正常血鉀型低血鉀型周期性癱瘓(hypokalemic periodic paralysis, HoPP)常染色體顯性遺傳鈣通道病病因&發(fā)病機制部分為甲亢性周期性癱瘓 可為家族性, 我國多為散發(fā)病例 離子通道病(ion channel disease) 離子通道功能異常引起的一組疾病 主要侵犯神經&肌肉系統(tǒng), 也可累及心臟&腎臟病因&發(fā)病機制周期性癱瘓是Ptacek(1991)首先提出的第一個離子通道病 低血鉀型周期性癱瘓(HoPP): 是1q32染色體編碼 二氫吡啶受體的基因突變 也與11q13-q14 & 17q23.1-q25.3位點突變有關 高血鉀型&正常血

5、鉀型周期性癱瘓 -骨骼肌鈉通道病病因&發(fā)病機制 致病基因均位于17q23.1-25.3的SCN4A (編碼骨骼肌鈉通道的a-亞單位) 主要病變-肌漿網空泡化, 肌原纖維被圓形 &卵圓形空泡分隔, 空泡內含透明液體&少 數糖原顆粒病理電鏡: 空泡由肌漿網終末池&橫管擴張形成, 病變晚期肌纖維變性1. 2040歲多發(fā), 男性較多, 隨年齡發(fā)作次數臨床表現(xiàn) 常在夜晚&晨醒時發(fā)病 肌無力由雙下肢延及雙上肢, 四肢對稱性軟癱, 近端較重, 肌張力減低, 腱反射減弱&消失, 尿便 正常, 發(fā)作持續(xù)624h &12d, 個別可長達1w 最早癱瘓的肌肉先恢復, 恢復時可伴多尿大汗 麻痹肌酸痛&僵硬, 發(fā)作間期

6、正常 部分病例心率緩慢室性早搏等 發(fā)作頻率不等, 數周數年1次或每天發(fā)作2. 誘因臨床表現(xiàn) 注射胰島素 腎上腺素 皮質類固醇 大量葡萄糖 飽餐酗酒 過勞 劇烈運動 寒冷 感染 創(chuàng)傷 情緒激動 焦慮 月經前驅癥狀 肢體酸痛麻木感煩渴多汗少尿 面色潮紅嗜睡惡心恐懼等 此時活動有時可抑制發(fā)作 v 我國多見, 男性居多v 發(fā)作與甲亢嚴重程度無關v 臨床表現(xiàn)與低血鉀型類同v 發(fā)作多在覺醒時運動&飽食后, 持續(xù)數日v 心律失常較多v T3T4TSH檢測臨床表現(xiàn)3. 甲亢性周期性癱瘓 血清鉀降至3.5mmol/L以下 可低至12mmol/L, 尿鉀減少, 血鈉可升高 ECG典型低鉀性改變 (U波, P-R間

7、期Q-T間期延長, S-T段下降) EMG電位幅度降低&消失 嚴重者電刺激無反應 臨床表現(xiàn)4. 散發(fā)性病例發(fā)作期1. HoPP診斷 發(fā)作性的臨床表現(xiàn) 發(fā)作時伴血清鉀降低 補鉀&醋氮酰胺治療有效 注意家族史 診斷&鑒別診斷(1) HoPP散發(fā)病例需排除原發(fā)性醛固酮增多癥腎小管酸中毒, 噻嗪類利尿劑&皮質類固醇引起反復低血鉀, Guillain-Barr綜合征等急性鋇中毒可引起四肢癱眼瞼下垂發(fā)音&吞咽困難, 我國四川常見, 須注意鑒別診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 (2) 高血鉀型周期性癱瘓(hyperkalemic periodic paralysis, HyPP) Tyler(1951)首先報告

8、, 罕見, 北歐國家多見, 我國報告不足10例, 常染色體顯性遺傳 10歲前發(fā)病, 男女相等, 運動后發(fā)作, 饑餓寒冷&攝鉀可 誘發(fā), 肌無力始于下肢軀干上肢或頸肌&眼外肌 發(fā)作短暫, 10dl 患者常極度嗜鹽, 限鹽或補鉀可誘發(fā), 血清鉀正常l 發(fā)作時i.v滴注大量生理鹽水癱瘓可恢復或無反應 診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 1. 發(fā)作的治療 n 重癥: 10%氯化鉀1015ml加入500ml輸液中i.v滴注, 口服補鉀 防治n HoPP急性發(fā)作: 10%氯化鉀/10%枸櫞酸鉀2050ml, 24h總量10g, 分次p.o, 無效時加量, 直至好轉 平時少食多餐, 限制鈉鹽攝入, 避免過飽受寒

9、酗酒&過勞等 甲亢性HoPP積極治療甲亢 首選碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺, 250mg, p.o, 14次/d l 鉀潴留劑氨體舒通200mg, p.o, 2次/dl 宜高鉀低鈉飲食l 口服補鉀預防發(fā)作 防治2. 預防性治療 第三節(jié) 進行性肌營養(yǎng)不良Progressive Muscular Dystrophyn 一組遺傳性肌肉病變, 多有家族史, 1/3患兒散發(fā) 特點: 緩慢進行性加重的對稱性肌無力&肌萎縮 病變累及肢體軀干&頭面肌, 少數累及心肌概念 根據遺傳方式發(fā)病年齡受累肌肉分布肌肉假 肥大病程&預后等 分為不同的臨床類型 進行性肌營養(yǎng)不良 (progressive muscular dys

10、trophy, PMD) n PMD遺傳方式不同, 發(fā)病機制復雜 細胞膜學說: 病理基因肌纖維膜結構&功能改變 Duchenne肌營養(yǎng)不良致病基因位于X染色體短臂 Xp21, 編碼抗肌萎縮蛋白(dystrophin, Dys)-人類最 大的基因,(長2 500kb, 含79個外顯子, 編碼3 685個 氨基酸), 組成427kD的Dys, 分布于骨骼肌&心肌細 胞膜質膜面, 起細胞支架作用, 維持肌纖維完整性 &抗牽拉功能 dystrophin減少可引起肌無力 肌纖維膜不穩(wěn)定可導致肌纖維壞死 病因&發(fā)病機制n PMD肌肉病變: l 肌纖維壞死&再生, 肌膜核內移, 典型表現(xiàn)肌細胞 萎縮與代償性

11、增大相嵌分布l 光鏡: 玻璃樣變, 壞死肌細胞空泡增多絮樣變性 顆粒變性&吞噬現(xiàn)象l 肌細胞間質內大量脂肪&結締組織增生l 免疫組化: Dys缺失或異常 病理 根據Dys空間結構改變&功能喪失程度, 分兩型: Duchenne型& Becker型臨床表現(xiàn) 最常見類型, X性連鎖隱性遺傳, 主要影響男性 Duchenne(1868)首先描述 發(fā)病率約1/3500男嬰, 無明顯地理或種族差異 1. 假肥大型(1) 假肥大(Duchenne)型肌營養(yǎng)不良 (Duchenne muscular dystrophy, DMD)假肥大男性患兒5歲開始出現(xiàn)癥狀, 早期踮腳鴨步跑步 不穩(wěn)&易跌倒, 肌無力自四

12、肢近端緩慢進展, 下肢重 骨盆帶無力, 走路向兩側搖擺(鴨步) 髂腰肌&股四頭肌無力, 登樓&蹲位站立困難, 腰椎 前凸 Gower征-本病特征性表現(xiàn), 腹肌&髂腰肌無力仰 臥位站起須先俯臥位用雙手臂攀附身體直立 翼狀肩胛-前鋸肌&斜方肌無力, 不能固定肩胛內 緣肩胛游離, 雙臂前推時尤明顯臨床表現(xiàn)翼狀肩胛步行困難, 腰椎前凸Gower征示意圖肢體近端肌萎縮明顯 90%的患兒腓腸肌假肥大(肌肉脂肪浸潤)-體積 增大堅硬&無力, 也見于臂肌三角肌岡下肌 約1/3的患兒精神發(fā)育遲滯臨床表現(xiàn)女性為基因攜帶者, 有些攜帶者可有肢體無力 腓腸肌假肥大&血清CK腓腸肌假肥大EMG-典型肌源性損害 血清CK

13、LDHGOTGPT醛縮酶(CK50倍 以上), 尿肌酸, 肌酐 病程晚期心臟受累, ECG異常 臨床表現(xiàn)Duchenne型病情最嚴重, 與患兒家族遺傳代數 成反比, 受累代數愈多, 病情愈輕, 散發(fā)病例最 嚴重, 預后不良 Becker(1957)首先報告, Becker型較少見 肌肉Dys水平正常, 但蛋白性質改變(良性型) 具有DMD基本特征: X連鎖隱性遺傳, 腓腸肌假肥 大, 近端肌無力, 血清CK水平, 肌源性損害EMG 不同點: 發(fā)病(11歲)&死亡年齡(42歲)較晚, 進展慢, 病程25年, 40歲后仍能行走, 通常不伴心肌受累& 認知功能缺損, 血清CK不顯著, 預后好臨床表現(xiàn)

14、(2) Becker型肌營養(yǎng)不良(Becker muscular dystrophy, BMD)1. 假肥大型 常見的常染色體顯性遺傳肌病 遺傳缺陷: 4q35染色體, 同源框基因(長約180個 堿基對的DNA序列)重組 臨床表現(xiàn)2. 面肩肱(Landouzy-Djerine)型肌營養(yǎng)不良 (facioscapulohumeral dystrophy) 自兒童期至中年, 多在青春期發(fā)病 肌無力典型局限于面肩&臂肌, 常見翼狀肩胛, 心臟不受累, 臨床嚴重程度差異頗大臨床表現(xiàn)早期癥狀:表情肌無力, 眼瞼閉合不全吹哨&鼓腮困難面肌萎縮, 呈斧頭臉特殊肌病面容逐漸侵犯上肢帶肌如三角肌/岡上肌/岡下肌

15、, 以及肱二頭肌肱三頭肌&胸大肌上半部三角肌&腓腸肌偶見假肥大肩胛肌受累出現(xiàn)翼狀肩胛口輪匝肌假肥大, 口唇變厚微噘脛前肌/腓骨肌常受累, 下肢遠端可無力&足下垂一般不伴心肌損害, 病變可向軀干肌&髖肌蔓延病情進展緩慢, 一般不影響正常壽命臨床表現(xiàn)EMG顯示肌源性損害 肌肉活檢表現(xiàn)肌病征, 但組織學改變較輕 血清CK水平正?；蜉p度增高 臨床表現(xiàn) 包含一組肌營養(yǎng)不良變異型 常染色體顯性或隱性遺傳, 散發(fā)病例不少見 病變主要累及肢體近端 此型有Dys存在, 無Xp21突變 一般包括: 不符合DMDBMD或面肩肱型肌營養(yǎng) 不良診斷標準, 但表現(xiàn)肢帶肌無力患者臨床表現(xiàn)3. 肢帶型肌營養(yǎng)不良(limb-g

16、irdle dystrophy)-Erb型兒童晚期青少年或成年早期發(fā)病, 男女均罹患 與Duchenne型和Becker型相比, 肩帶肌&骨盆帶肌 幾乎同等程度受累 首發(fā)癥狀: 骨盆帶肌萎縮, 腰椎前凸, 呈鴨步, 上樓 &坐位站起困難 肩胛帶肌受累可見肌萎縮抬臂困難&翼狀肩胛, 無假肥大 病情進展緩慢, 病后平均20年喪失行動能力臨床表現(xiàn)EMG &肌活檢均為肌源性損害 血清CK輕度, ECG正常 常染色體顯性遺傳, 也有散發(fā)病例 3050歲常見 首發(fā)癥狀: 上瞼下垂&眼球運動障礙, 雙側對稱 逐漸出現(xiàn)吞咽困難輕度面肌力弱咬肌無力& 萎縮構音不清等, 吞咽困難嚴重, 可能需鼻飼或 胃造口術 血

17、清CK正?；蜉p度升高 臨床表現(xiàn)4. 眼咽型肌營養(yǎng)不良(oculopharyngeal dystrophy) 常染色體顯性變異型 典型40歲后起病; 純合子發(fā)病較早, 癥狀較重 主要影響手足小肌肉腕伸肌足背屈肌 病程緩慢進展 也有報道常染色體隱性遺傳或散發(fā)的遠端肌病, 表現(xiàn)年輕人進行性下肢無力 臨床表現(xiàn)5. 遠端型肌營養(yǎng)不良(distal dystrophy) 典型常染色體顯性遺傳, 隱性遺傳&散發(fā)病例 某些病例與線粒體DNA缺失有關 通常30歲前發(fā)病 早期上瞼下垂, 出現(xiàn)進展性眼外肌麻痹, 常見 面肌無力&四肢肌亞臨床受累 病程緩慢進展, 易誤診為重癥肌無力 臨床表現(xiàn)6. 眼肌型肌營養(yǎng)不良(o

18、cular dystrophy) X連鎖隱性(Xq28)遺傳, 常染色體顯性(1q11)很少 兒童期發(fā)病, 緩慢進展 肌萎縮無力&攣縮(肱二頭肌肱三頭肌腓骨肌& 脛前肌常見, 后擴展至肢帶肌) 可見心臟傳導異常&心肌病, 血清CK輕度, 應 監(jiān)測心臟功能, 必要時植入起搏器 臨床表現(xiàn)7. 埃-德型肌營養(yǎng)不良(Emery-Dreifuss dystrophy) 40歲后發(fā)病表現(xiàn)進展性脊旁肌無力背部疼痛 &典型脊柱后凸可有家族史 血清CK輕度 CT顯示脊旁肌為脂肪所代替 臨床表現(xiàn)8. 脊旁肌營養(yǎng)不良(paraspinal dystrophy) 臨床確診 臨床表現(xiàn)&遺傳方式 基因&抗肌萎縮蛋白檢測

19、EMG肌肉病理檢查血清CK測定 肌無力的病人須注意除外遺傳性病因 必要時應檢查家族的其他成員 由于許多遺傳性疾病有不同的臨床表現(xiàn) 可以采用遺傳學檢查確定 診斷&鑒別診斷1. 診斷 要點提示 肌無力的病人須注意除外遺傳性病因, 必要時應檢查家族的其他成員 由于許多遺傳性疾病有不同的臨床表現(xiàn), 可采用遺傳學檢查確定 診斷&鑒別診斷 常染色體顯性&隱性遺傳, 青少年起病 四肢近端對稱性肌萎縮, 肌束震顫 EMG神經源性損害, 肌肉病理群組性萎縮, 符合失神經支配 基因檢測: 染色體5q11-13的SMN基因缺失 突變或移碼等診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 少年近端型脊髓性肌萎縮 無遺傳史, 病情進展較

20、急性, 多發(fā)性肌炎 緩慢 血清CK水平正常或輕度升高 肌肉病理符合肌炎改變 皮質類固醇療效較好診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 (2) 慢性多發(fā)性肌炎 鼓勵患者盡可能從事日常活動, 避免長期臥床 不活動?？蓪е虏∏榧又?殘疾 增加營養(yǎng)/避免過勞&防止感染 物理療法&矯形治療可預防或改善畸形&攣縮, 維持活動功能防治1. 本病迄今無特異性治療, 支持療法為主潑尼松0.75mg/(kg.d), p.o, 可改善肌力約3年v 副作用: 體重增加/類Cushing綜合征表現(xiàn)& 多毛癥等v 潑尼松對本病的遠期療效尚不確定v 一種潑尼松類似物Deflazcort 0.9mg/(kg.d), 與潑尼松效果類似,

21、 副作用較少肌酸一水化物(creatine monohydrate)510g/d, 可能有效防治2. 藥物治療尚無確定的方案可試用三磷酸腺苷/肌苷肌生注射液甘氨酸 核苷酸苯丙酸諾龍&中藥等基因療法治療Duchenne肌營養(yǎng)不良尚在探索 防治別嘌呤醇:l 治療Duchenne型可改善臨床癥狀, CK水平, l 治療中應定期檢查白細胞, 3 000106/L應停用2. 藥物治療3. 預防措施: 檢出攜帶者&產前診斷 防治(1) 可通過家系分析檢出攜帶者: DMD患者的女性親屬可能是攜帶者防治很可能攜帶者(probable carrier):n 有2名以上患者的母親, 但母系親屬中無先證者可能攜帶者

22、(possible carrier):n 散發(fā)病例的母親或患者的同胞姐妹 可分為: 肯定攜帶者(definite carrier):n 有一個或一個以上男性患兒的母親n 同時患者姨表兄弟或舅父也患病者(2) 應用基因診斷檢出DMD病變基因攜帶者 對已懷孕的基因攜帶者進行產前基因檢查, 如發(fā)現(xiàn)胎兒為DMD或BMD, 應行人工流產, 防止患兒出生 防治3. 預防措施 典型在青春期出現(xiàn)嚴重殘疾, 長期用足尖走路 使跟腱攣縮, 至912歲時不能行走 功能廢用可使肘/膝關節(jié)攣縮 多數患兒心肌受累, 少數發(fā)生充血性心力衰竭 約20歲時出現(xiàn)呼吸困難, 晚期需輔助呼吸 多在2530歲前死于呼吸道感染/心力衰竭

23、或消 耗性疾病 預后第四節(jié) 炎癥性肌病Inflammatory Myopathiesn 由于肌肉纖維/纖維間&肌纖維內炎癥細胞浸潤, 表現(xiàn)肌肉疼痛&肌無力的一組疾病 概念炎癥性肌病(inflammatory myopathies)要點提示 多發(fā)性肌炎皮肌炎&包涵體肌炎構成三種 主要的炎癥性肌病 皮質類固醇治療多發(fā)性肌炎&皮肌炎有效, 包涵體肌炎通常無效, 臨床須注意鑒別 炎癥性肌病(一) 多發(fā)性肌炎&皮肌炎n PM: 多種病因引起骨骼肌間質性炎癥浸潤&肌 纖維變性為特點的綜合征n PM多單獨出現(xiàn), 也可為系統(tǒng)性疾病的部分表現(xiàn) n 多發(fā)性肌炎: 病變局限于肌肉n 皮肌炎(DM): 同時累及皮膚&

24、肌肉(一) 多發(fā)性肌炎&皮肌炎n 多發(fā)性肌炎(polymyositis, PM)概念 成人發(fā)病皮肌炎與癌癥有確定聯(lián)系, 可有家族史, PM/DM患者肌肉電鏡檢查, 發(fā)現(xiàn)肌纖維有病毒樣 顆粒, 但與骨骼肌病毒感染未被證實 病因&發(fā)病機制n 多發(fā)性肌炎&皮肌炎病因不明n 可能與各種自身免疫障礙疾病有關 包括: 硬皮病/系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)/類風濕性 關節(jié)炎(RA)&斯耶格倫綜合征(Sjgren syndrome) PM主要由細胞毒性T細胞介導: 肌纖維炎性滲出液含大量活化T細胞(CD8)& NK 細胞, 可見T細胞&巨噬細胞侵犯非壞死肌纖維 DM主要為體液免疫機制參與: 肌纖維損害很輕, B細

25、胞顯著增多, 小血管壁有 IgGIgM補體C3 &免疫復合物沉積病因&發(fā)病機制病因&發(fā)病機制 PM肌活檢可見單纖維壞死, 肌纖維間淋巴細胞 浸潤, 數量不等, 以T細胞為主, 可見肌細胞核 嗜堿性肌漿&新生的肌原纖維 DM組織病理學不同, 肌束中央纖維完整, 束周肌 纖維萎縮, 肌束膜結締組織小血管周圍B細胞浸 潤, 粒細胞&漿細胞較少 肌纖維節(jié)段性變性/壞死&崩解程度可反映病情 的嚴重性 病理 3060歲為多, 女性較多 通常亞急性起病, 病前可有低熱/感染, 亞急性 至慢性進展 近端&肢帶肌無力&肌萎縮, 常伴肌痛&觸痛 1. 多發(fā)性肌炎可發(fā)生于任何年齡臨床表現(xiàn) 數周至數月逐漸出現(xiàn)骨盆帶肩

26、胛帶&四肢近端無 力, 從坐或蹲位站立上下樓步行雙臂上舉梳頭困難, 常伴肌肉&關節(jié)酸痛&壓痛, 癥狀對稱或不對稱 頸肌無力抬頭困難, 咽喉肌無力吞咽困難&構音障礙, 呼吸肌受累胸悶&呼吸困難 少數患者心肌受累, 一般不侵犯眼外肌 首發(fā)癥狀依次為下肢無力(42%)皮疹(25%)肌痛 關節(jié)痛(15%)&上肢無力(8%) (1) 首發(fā)癥狀 臨床表現(xiàn) 上肢近端下肢近端&頸屈肌無力(分別為99% 80% & 65%) 吞咽困難(62%)肌痛或觸痛(48%)肢體遠端 無力&肌萎縮(35%) 腱反射不減低, 無感覺障礙 (2) 神經體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 淡紫色皮疹(40%)關節(jié)痛(35%)雷諾現(xiàn)象(30%

27、) 不適感體重減輕&低熱等(3) 非神經系統(tǒng)征象 肌無力與PM相似, 皮炎病變較重, 在肌炎前或與 肌炎同時出現(xiàn) 眼瞼/眼周淡紫色皮疹, 關節(jié)伸面紅色皮疹,典型 為雙頰部&鼻梁蝶型淡紫色皮疹(heliotrope rash) 早期紫紅色充血性皮疹棕褐色(后期)脫屑/色素 沉著&硬結 臨床表現(xiàn)2. DM發(fā)病率兒童與成人相仿, 成年女性多見 約1/3的PM或DM患者合并SLERA干燥綜合征 風濕熱硬皮病Sjgren綜合征&混合性結締組織 病等, 10%15%的患者患肺癌等惡性腫瘤 40歲以上發(fā)生肌炎, 尤其皮肌炎應高度警惕潛在 的惡性腫瘤, 應定期隨訪, 有時數月至數年才發(fā)現(xiàn) 腫瘤原發(fā)灶 臨床表現(xiàn)

28、3. 合并疾病 急性期血白細胞數可, 血沉可增快 血清肌酶CK/LDH/GOT&GPT活性顯著增高, 與病 變嚴重性相關, 但正常不能排除診斷 24h尿肌酸 , 可出現(xiàn)肌紅蛋白尿(肌肉急性壞死) 檢出抗核抗體(ANA)提示合并SLE或結締組織病 約1/3PM患者有抗細胞漿tRNA合成抗體(anti-JO1) 輔助檢查1. 實驗室檢查 自發(fā)性纖顫電位&正相尖波 大量短時的低波幅多相運動單位電位 肌源性損害為主, 可肌源性&神經源性損害 并存, 約10%可正常輔助檢查2. EMG 光鏡下: 肌纖維壞死, 細胞核內移, 空泡形成, 肌纖維大小不等, 巨噬細胞&淋巴細胞浸潤, 肌纖維纖維化&血管內皮細

29、胞增生 PM病損呈斑塊樣分布 一次肌肉活檢有時不能發(fā)現(xiàn)異常 輔助檢查MGT染色3. 肌肉活檢 n 亞急性或慢性病程, 病變侵犯骨骼肌n 肢體近端肌無力&肌萎縮, 伴肌痛/觸痛, 無感 覺障礙n 血清CK顯著增高n EMG肌源性損害n 肌活檢肌纖維壞死&炎性細胞浸潤 診斷&鑒別診斷1. 診斷(1) 包涵體肌炎(2) 是否合并其他結締組織病(3) 40歲以上患者應除外合并惡性腫瘤 診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷1. 皮質類固醇: 是PM&DM的首選藥物 常用潑尼松, 60mg/d, 分3次, p.o, 通常血清CK先, 隨后肌力改善, 逐漸減量至維 持量(1020mg/d), 需維持用藥23年 急性

30、或重癥患者首選甲基潑尼松龍5001 000mg, 沖擊療法(2h內i.v. 滴注, 1次/d, 連用35d, 再減量 改為口服維持 注意: 用藥須足量, 初始量要大, 減量不宜快 治療2. 其他免疫抑制劑: 激素無效可試用 硫唑嘌呤(Azathioprine): 1.52mg/(kg.d)p.o, 單獨或合用潑尼松1525mg/d 氨甲蝶呤(Methotrexate): 7.5mg/w, 分3次, p.o, 皮質類固醇抵抗者可能有效 應注意白細胞減少 治療5. 支持療法: 適當休息高蛋白&高維生素飲食 適當活動&理療等 重癥臥床患者可被動活動肢體, 以防關節(jié)攣縮 &廢用性肌萎縮 恢復期應加強康

31、復&對癥治療治療3. 試用大劑量免疫球蛋白, i.v滴注, 0.4g/(kg.d), 連用5d, 每月1次4. 放療或淋巴結照射, 難治性PM可試用, 抑制T細胞免疫活性(二) 包涵體肌炎(二) 包涵體肌炎n IBM: 是一種特發(fā)性炎癥性肌病特殊類型n Adams等(1965)首先報道此病胞漿內&核內包涵 體病理特點&特征性臨床表現(xiàn)n IBM約占炎癥性肌病患者的1/3, 尤其男性病人 n 包涵體肌炎(inclusion body myositis, IBM)概念 病因不清, T細胞介導的肌細胞毒性/多因素遺傳 易感性參與發(fā)病 常染色體顯性&隱性遺傳, 多為散發(fā)病例 家族性包涵體肌病(常染色體隱

32、性遺傳)-染色體 9p1-q1缺失病因&發(fā)病機制 50歲后隱襲起病 下肢漸進性無痛性近端肌無力&肌萎縮, 上肢也 出現(xiàn), 雙側多不對稱, 可選擇累及部分肌肉, 數月 或數年發(fā)展到其他肌群, 腕&手指屈肌常受損 呈進行性, 早期膝腱反射, 吞咽困難較常見 少數病例可見心血管異常 臨床表現(xiàn)1. 本病在男性較常見, 男女約3:1 通常不累及股四頭肌 與散發(fā)病例不同, 家族性病例肌肉無炎癥性改變, 稱家族性包涵體肌病更確切 臨床表現(xiàn)2. 家族性IBM肌無力始于兒童早期2. EMG異常與PM很相似, 少數患者可見肌纖顫 電位神經源性改變, 特別是肢體遠端肌 輔助檢查1. 血清CK水平正?；蜉p度3. 肌活

33、檢: 肌纖維結構異常&炎癥性改變, CD8 T 細胞浸潤v 免疫組化見變性肌纖維胞漿&胞核中空泡形成v -淀粉蛋白浸染(+) (嗜伊紅包涵體), 可確診輔助檢查1. 皮質類固醇: 治療通常無效 少數患者用免疫抑制劑可輕微改善 試用小劑量氨甲喋呤&皮質類固醇, 阻止進展治療 臨床某些頗似多發(fā)性肌炎的難治性病例, 應想 到IBM的可能 2. 免疫球蛋白靜脈滴注(IVIG)療效不確定 少數病例有效, 吞咽無力時可試用治療 試用血漿交換療法(plasmapheresis)效果不理想 第五節(jié) 強直性肌營養(yǎng)不良Myotonic Dystrophyp Delege(1890)首先描述p 肌強直(myoton

34、ia): 受累骨骼肌收縮后, 松弛顯著 延遲導致明顯的肌僵硬p EMG特征性連續(xù)高頻電位放電n 強直性肌營養(yǎng)不良(Myotonic dystrophy, MD)概念病因&發(fā)病機制 強直性肌營養(yǎng)不良癥1型: 多系統(tǒng)受累的常染色體顯性遺傳病 基因缺陷: 染色體19q13.2-19q13.3基因三核苷酸 (CTG)重復序列擴增 該基因編碼蛋白(肌強直性蛋白激酶), 基因外顯 率為100% 全球患病率35/10萬, 發(fā)病率約1/8 000活嬰 成人最常見的肌營養(yǎng)不良癥, 無明顯的地理或種 族差異 肌強直發(fā)病機制不清 廣泛膜異常(骨骼肌膜紅細胞膜晶狀體膜&血管 膜等) 肌纖維膜異常與肌纖維膜氯離子電導率

35、降低有關 除多組肌群肌萎縮&肌強直, 有多系統(tǒng)損害(晶狀 體皮膚心臟內分泌&生殖系統(tǒng)等)病因&發(fā)病機制病因&發(fā)病機制 近端肌強直性肌病多為顯性遺傳, 也有散發(fā) 病例, 與萎縮性肌強直蛋白激酶(DMPK)基因 無關, 基因定位于3q21.3染色體 強直性肌營養(yǎng)不良癥2型: 遺傳方式不同n 典型肌肉病變: 細胞核內移, 呈鏈狀排列, 肌 細胞大小不一, 呈鑲嵌分布n 肌原纖維向一側退縮形成肌漿塊n 肌細胞壞死&再生不明顯 病理 通常3040歲出現(xiàn)癥狀, 但兒童早期也可出現(xiàn) 男性較多, 癥狀較重 肌無力肌萎縮&肌強直, 前兩種癥狀明顯 肌無力見于全身骨骼肌 前臂肌&手肌無力伴肌萎縮&肌強直 足下垂&

36、跨閾步態(tài), 行走困難, 易跌跤臨床表現(xiàn)1. 強直性肌營養(yǎng)不良癥1型(MD1) 部分病人構音障礙&吞咽困難 肌萎縮常累及面肌咬肌顳肌&胸鎖乳突肌 病人面容瘦長顴骨隆起呈斧狀臉頸部瘦長, 稍前屈 肌強直常在肌萎縮前數年或同時發(fā)生, 布不如 先天性肌強直廣泛, 僅限于上肢肌面肌&舌肌臨床表現(xiàn)1. 強直性肌營養(yǎng)不良癥1型(MD1)具有診斷價值的體征: 持續(xù)握拳后手不能立即松開, 需重復數次后才 能放松 用力閉眼后不能立即睜眼 欲咀嚼時不能張口 用診錘叩擊肌腹呈持續(xù)收縮, 局部有肌球形成, 多見于前臂&手部伸肌, 持續(xù)數秒后恢復原狀臨床表現(xiàn)1. 強直性肌營養(yǎng)不良癥1型(MD1) 無肌強直性蛋白激酶基因重

37、復性擴增 臨床特征與MD1相似 肢體遠端肌面肌胸鎖乳突肌明顯肌無力&肌萎 縮, 伴肌強直 可有白內障額禿睪丸萎縮糖尿病心臟異常& 智力異常等 臨床表現(xiàn)2. 強直型肌營養(yǎng)不良癥2型(MD2) 肌強直近端為主肌無力&白內障 病程不如MD1嚴重 也曾報道肌肉嚴重受累, 并有聽力喪失的變異型 臨床表現(xiàn)3. 近端肌強直性肌病 可伴白內障視網膜變性眼球內陷眼瞼下垂多汗 消瘦心臟傳導阻滯心律失常&基礎代謝率 玻璃體紅暈為早期特征性表現(xiàn), 半數伴智能低下 男性常見睪丸萎縮, 生育力不下降,可在家族中傳播 本病進展緩慢, 可因肌萎縮&心肺等并發(fā)癥在40歲 左右喪失工作能力 常因繼發(fā)感染&心力衰竭死亡, 輕癥病情

38、長期穩(wěn)定 臨床表現(xiàn)4. 伴發(fā)癥狀1. EMG典型肌強直放電 受累肌肉連續(xù)高頻強直波逐漸衰減, 類似俯沖 轟炸機或鏈鋸樣聲音 運動單位時限縮短(67%), 多相波(48%) ECG常發(fā)現(xiàn)傳導阻滯&心律失常輔助檢查4. 基因檢測具有特異性 患者染色體19q13.3位點DMPK基因CTG三核 苷酸序列異常重復擴增超過100次(正常540 次), 重復數目與癥狀嚴重性相關 輔助檢查3. 肌活檢為輕度非特異性肌源性損害 2. 血清CK和LDH等肌酶滴度正?；蜉p度增高 中青年起病, 特征性肌無力肌萎縮&肌強直癥狀 主要累及四肢遠端肌頭面肌&胸鎖乳突肌 體檢可見肌強直, 叩擊出現(xiàn)肌球 典型肌強直放電EMG DNA分析出現(xiàn)異常CTG重復擴增 診斷&鑒別診斷1. 診斷 n Thomsen(1876)描述了他本人及其家族4代患者, 又稱Thomsen病n 通常為常染色體顯性遺傳病, 與7q35染色體突 變有關n 自出生就存在全身性肌強直, 不伴肌無力&肌萎縮, 至兒童早期癥狀才進展,