老年糖尿病控制達

1、老年糖尿病-控制達標與安全性權(quán)衡糖尿病已成為重大的公共衛(wèi)生問題，我國20歲以上成人糖尿病患病率達9.7%。60歲以上人群糖尿病患病率20.4%。我國60歲以上人口達13.6%。我國糖尿病的治療存在以下問題 缺乏綜合的知識 缺乏合理的營養(yǎng) 缺乏科學(xué)的運動 缺乏正確的監(jiān)測 缺乏專業(yè)的指導(dǎo) 血糖正常值 空腹血糖6.1mmol/L并且餐后2h血糖7.7mmol/L，為正常。餐后2h血糖7.8mmol/L,但11.1mmol/L時為糖耐量損傷，空腹血糖6.1mmol/L,但7.0mmo/L時為空腹血糖損傷有典型糖尿病癥狀(多尿、多飲和不能解釋的體重下降)者，任意血糖11.1mmol/L或空腹血糖7.0m

2、mol/L，為糖尿病患者。老年糖尿病病因碳水化合物需要量減少胰島結(jié)構(gòu)變化 胰島細胞疾病 冠心病 高血壓 血脂紊亂 腎功能不全 藥物 糖皮質(zhì)激素 噻嗪類利尿劑 受體阻滯藥劑損傷胰島細胞老年糖尿病臨床特點典型的“三多一少”癥狀少見，多數(shù)起病隱匿（腎糖閾口渴反射敏感性認知和反應(yīng)能力差）。50%70%癥狀不典型或缺乏癥狀。即便有癥狀也誤用其他疾病解釋：多尿-前列腺疾病 尿路感染 尿失禁 利尿劑所致，使漏診率老年糖尿病臨床特點僅測定空腹血糖易漏診 老年糖尿病50%以上空腹血糖正常，餐后血糖明顯升高。相當(dāng)多的患者是在體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高而診斷糖尿病。老年糖尿病臨床特點部分患者因慢性并發(fā)癥就診：視力下降、 高

3、血壓 、血脂紊亂、 冠心病、 腦卒中、 水腫 、蛋白尿 、皮膚或外陰瘙癢 、肢體麻木 （刺痛或其他感覺障礙）老年糖尿病臨床特點高滲性非酮癥昏迷易誤診為腦血管病變，病死率高。易并發(fā)呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染糖尿病是骨質(zhì)疏松的獨立危險因子，更易發(fā)生骨折。老年糖尿病治療中應(yīng)該關(guān)注的問題尿糖不能反應(yīng)血糖情況：腎小球動脈硬化，腎小球濾過率，腎小管的葡萄糖回吸收正常腎糖閾?？捎玫慕堤撬幏N類及劑量受限 腎臟清除能力和肝臟代謝能力。老年糖尿病治療中應(yīng)該關(guān)注的問題控制餐后血糖比控制空腹血糖更難控制餐后血糖比控制空腹血糖更難可能出現(xiàn)嚴重致死性低血糖 低血糖癥狀不典型，對低血糖耐受性差。治療的依從性差老年糖尿病綜合治療

4、目標 盡可能減少多代謝異常引起的器官功能不全，減少致殘率，降低病死率。不能單一聚焦在血糖控制，要進行多種代謝異常的全面干預(yù)血脂、 血壓、 抗血小板治療。 健康教育 對象擴大到家屬或監(jiān)護人 生活方式干預(yù)應(yīng)該貫穿治療的始終。提供均衡營養(yǎng)的膳食，熱量104.6125.5KJ/Kg.d,糖水化合物占總熱量55%60%.進行少量體力活動。選擇降糖藥要考慮多臟器功能狀態(tài)，注意降糖藥的適應(yīng)癥和禁忌癥，全面關(guān)注空腹血糖、餐后血糖、 血糖波動、低血糖情況。制定個體化治療方案，最終達到安全有效降糖目標，力爭將糖尿病和糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險降至最低，以達到全面的血糖管理。老年人血糖控制目標值目前無統(tǒng)一標準 60歲后新診

5、斷，病程較短，并發(fā)癥和合并癥較少，預(yù)期壽命較長，血糖控制目標可接近成年人。 60歲以前診斷，胰島功能較差，血糖波動較大，預(yù)期壽命較短及存在嚴重低血糖風(fēng)險，控制目標可適當(dāng)放寬。 心理應(yīng)激、情緒緊張與糖尿病的發(fā)生發(fā)展及血糖控制明顯相關(guān)，要幫助患者對消極狀態(tài)自我調(diào)控和保持情緒穩(wěn)定。2010年版中國2型糖尿病防治指南空腹血糖控制目標3.97.2mmol/L非空腹血糖控制目標10mmol/L糖化血紅蛋白控制目標小于7%早篩查 早診斷 早治療糖尿病腎病、 視網(wǎng)膜病變、 神經(jīng)病變 、周圍血管病變等老年人更多見，且多種并存，程度較重。糖尿病是心血管疾病的獨立危險因素，心血管疾病是糖尿病患者的主要健康威脅，且病

6、變程度重，范圍廣、預(yù)后更差、發(fā)病更早。始終要保持對心血管病變的警惕當(dāng)存在自主神經(jīng)病變時，心絞痛或心肌梗死可以是無痛性的。靜息心電圖的篩查價值有限。合并高血壓者占半數(shù)以上。評估心血管病變的危險因素-心血管病史、 年齡、 腹型肥胖、 吸煙、血癥異常、 家族史、 腎臟損害等單純控制血糖并不能控制大血管并發(fā)癥，必須進行積極的生活方式干預(yù)及多種危險因素的綜合干預(yù)。p對糖尿病無知： 多懂點兒p熱量攝取過多： 少吃點兒p體力活動減少： 勤動點兒p心理應(yīng)激增多： 放松點兒p在必要的時候： 藥用點兒p體重達標：減肥對付臃腫的殺手p血糖達標：降糖對付甜蜜的殺手p血壓達標：降壓對付無聲的殺手p血脂達標：調(diào)脂對付油膩

7、的殺手p血黏達標：降黏對付黏稠的殺手BMI 中年 24（超重） 老年 28（肥胖） 體重 不超過（身高100）為宜 腰圍 男 2尺7（90厘米） 女 2尺4（80厘米）mmol/L 理想甘油三酯 1.5 膽固醇 4.5低密度脂蛋白膽固醇1.1 p全血黏度及血漿黏度不高p 血沉不快p 纖維蛋白原不濃p 紅細胞壓積、變形性、聚集指數(shù)正常血壓的控制目標130/80mmHg但115/75mmHg心血管事件和病死率。首選藥物 ACEI ARB血脂異常TG和HDL-C降低LDL-C作為首要目標如果TG4.5mmol/L,先用貝特類藥物治療，以減少發(fā)生胰腺炎的風(fēng)險。抗血小板治療糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大

8、血管病變的主要原因，阿司匹林可用有效預(yù)防卒中、心肌梗死在內(nèi)的心血管事件（新版2型糖尿病防治指南以提升至一級預(yù)防措施）。最佳劑量75100mg/d骨質(zhì)疏松和維生素D缺乏比一般老年人易出現(xiàn)。應(yīng)進行骨密度檢查，補充適量的維生素D和鈣，預(yù)防骨折。老年糖尿病的綜合治療應(yīng)以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，采用個體化治療原則，預(yù)防急性并發(fā)癥（非酮癥高滲性昏迷、低血糖、酮癥酸中毒），防治慢性并發(fā)癥（腎臟病變、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、糖尿病足），采用多種危險干預(yù)戒煙、控制體重與血壓、調(diào)血脂等。提高老年人自我認知水平，爭取社會各方面關(guān)注，達到提高生活質(zhì)量和延長壽命的目的。飲食療法的基本原則是根據(jù)病人的體重和活動量，估計確需總熱量，

9、合理安排每天的飲食。含糖量高的食品不吃，含脂肪和淀粉的食品少吃，以吃蔬菜雜糧類為主，配以一定數(shù)量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物如瘦肉、牛奶、雞蛋、豆制品等。 完全戒避水果是不適宜的，因為水果中含有大量的維生素、纖維素和礦物質(zhì)，這些對糖尿病人是有益的。水果中含的糖分有葡萄糖、果糖和蔗糖，其中果糖在代謝時不需要胰島素參加，所以，糖尿病人在血糖已獲控制后并非 一概排斥水果。 不少蔬菜可作為水果食用，如西紅柿、黃瓜、菜瓜等。每百克食品糖含量在5克以下，又富含維生素，完全可以代替水果，適合糖尿病人食用。 糖尿病病人的飲食禁忌 忌食：白糖、紅塘、葡萄糖及糖制甜食，如果糖、糕點、果醬、蜂蜜、蜜餞、冰激凌等。 少食：土豆

10、、山藥、芋頭、藕、洋蔥、胡蘿卜、豬油、羊油、奶油、黃油、花生、核桃、 葵花子、蛋黃、肝腎、腦。 宜食：粗雜糧如蕎麥、燕麥片、玉米面、大豆及豆制品、蔬菜。 雙胍類藥物降糖作用較強，單獨應(yīng)用糖化血紅蛋白下降1.5%2.0%不促進胰島素釋放，單獨應(yīng)用并不引起低血糖。只要不是消瘦人群，沒有使用禁忌癥。新診斷糖尿病患者首選降糖藥。二甲雙胍（1.5g/d.0.25/片)作為一線降糖藥在老年患者應(yīng)用是很安全的。二甲雙胍降血糖的機制可能是 增加周圍組織對葡萄糖的利用 抑制肝糖原的異生 抑制腸壁攝取葡萄糖 抑制膽固醇的合成和儲存，降低甘油三酯和膽固醇 對正常人沒有明顯的降糖作用，2型糖尿病單獨應(yīng)用不會發(fā)生低血糖

11、雙胍類藥物常見不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 30%出現(xiàn)腹瀉、惡心、腹部不適（應(yīng)餐后立即服藥或餐中服藥）。5%老年人不能耐受，最終放棄應(yīng)用雙胍類藥物?；请孱愃幬?老年糖尿病避免用一代磺脲類藥物及二代磺脲類藥物中的格列本脲，應(yīng)選用格列吡嗪、格列吡嗪、格列齊特、格列美脲格列齊特、格列美脲等，從小劑量開始，逐漸增加劑量。格列吡嗪片 第二代磺酰脲類抗糖尿病藥。主要作用為刺激胰島細胞分泌胰島素，但先決條件是胰島細胞還有一定的合成和分泌胰島素的功能。 口服 一般推薦劑量2.520mg/日，早餐前30分鐘服用。日劑量超過15mg，宜在早、中、晚分三次餐前服用。 起始劑量一日2.55mg，以后根據(jù)血糖情況增減劑量，每次增

12、減2.55.0mg。 【規(guī)格】：5mg 格列美脲 第三代磺酰脲類長效抗糖尿病藥,具有抑制肝葡萄糖合成、促進肌肉組織對外周葡萄糖的攝取及促進胰島素分泌的作用 初始劑量及劑量調(diào)整 ：初始劑量為1 mg，一天一次。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，逐漸增加劑量，如：每12個星期按以下步驟增加劑量：1 mg2 mg3 mg4 mg6 mg，一般每天劑量14mg,僅少數(shù)病人大于6mg 規(guī)格：1mg/片 2mg/片格列齊特片 第二代磺脲類降糖藥 機理是選擇性地作用于胰島細胞,促進胰島素分泌 使肝糖生成和輸出受到抑制 開始劑量4080mg,一日1 2次，以后根據(jù)血糖水平調(diào)整至一日80mg240mg,分23次服用，待血糖控制

13、后，每日改服維持量。 規(guī)格 80mg/片阿卡波糖片 其降糖作用的機制是抑制小腸壁細胞和寡糖競爭，而與a-葡萄糖苷酶可逆性地結(jié)合，抑制酶的活性，從而延緩碳水化合物的降解，造成腸道葡萄糖的吸收緩慢，降低餐后血糖的升高。 用餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用，起始劑量為每次50mg，每日3次。以后逐漸增加至每次0.1g，每日3次。 規(guī)格：50mg/片消渴丸 主要成分：黃芪 地黃天花粉格列本脲（即為優(yōu)降糖，每10丸含量為2.5mg） 用法與用量：口服，一次1.25-2.5g（約5-10丸）一日3次，初服者飯前半小時溫開水送服。根據(jù)病情控制情況，從每次1.25g（約5丸）遞增至（約10丸）直到出

14、現(xiàn)療效時，逐漸減少為每日2次的維持劑量。 規(guī)格：每瓶裝30g 2型糖尿病生活方式干預(yù)作為基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿始終。二甲雙胍是2型糖尿病首選藥物，如無禁忌癥，應(yīng)一致保留在治療方案中。如單獨使用二甲雙胍血糖仍未達標，可加用胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑（二線治療）。如兩種口服藥聯(lián)合治療血糖仍不達標，則可加用基礎(chǔ)胰島素或每日1次2次預(yù)混胰島素治療，或采用3種口服藥聯(lián)合治療（三線治療）。如采用上述方法血糖仍未達標，則應(yīng)采用基礎(chǔ)胰島素加餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物治療（四線治療）。 有典型糖尿病癥狀(多尿、多飲和不能解釋的體重下降)者，任意血糖11.1mmol/L或空腹血糖7.0mmol/L，為糖尿病患者。老年糖尿病臨床特點部分患者因慢性并發(fā)癥就診：視力下降、 高血壓 、血脂紊亂、 冠心病、 腦卒中、 水腫 、蛋白尿 、皮膚或外陰瘙癢 、肢體麻木 （刺痛或其他感覺障礙）p對糖尿病無知： 多懂點兒p熱量攝取過多： 少吃點兒p體力活動減少： 勤動點兒p心理應(yīng)激增多： 放松點兒p在必要的時候： 藥用點兒mmol/L 理想甘油三酯 1.5 膽固醇 4.5低密度脂蛋白膽固醇1.1 血壓的控制目標130/80mmHg但115/75mmHg心血管事件和病死率。首選藥物 ACEI ARB骨質(zhì)疏松和