第7屆龍巖市青少年科技創(chuàng)新大賽

1、注意：本頁信息請認真填寫，打印獲獎證書以此為準。請將本頁復印粘貼在項目申報材料檔案袋正面。第7屆龍巖市青少年科技創(chuàng)新大賽中學生科技創(chuàng)新成果競賽項目申報書項目名稱： 申 報 者： 所在學校（全稱）： 輔導教師： 輔導機構（全稱,沒有可不填）: （提醒：以上五項信息請申報者核實準確無誤，打印證書以此為準！） 項目學科類別：請在確認的學科上劃“”，只能選擇一項 MA（數(shù)學） PH（物理學） CH（化學） MI（微生物學） EV（環(huán)境科學） BI（生物化學） EN（工程學） ZO（動物學） BO（植物學） ME（醫(yī)藥與健康學） ES（地球與空間科學） CS（計算機科學） SO（社會科學）項目所屬類別：

2、請在確認的類別上劃“” 個人項目 集體項目申報者學歷類別：請在確認的類別上劃“” 初中項目 高中項目6A、申報者情況說明：個人項目只填第一作者情況，集體項目須填寫每位作者的情況第一作者姓 名性別民族出生年月申報者免冠照片現(xiàn)學歷類別初中生 高中生年級學校全名學校電話學校地址郵編家庭住址家庭電話家長姓名與申報者關系工作單位及其職務(或職稱)署名作者姓 名性別民族出生年月申報者免冠照片現(xiàn)學歷類別初中生 高中生年級學校全名學校電話學校地址郵編家庭住址家庭電話家長姓名與申報者關系工作單位及其職務(或職稱)署名作者姓 名性別民族出生年月申報者免冠照片現(xiàn)學歷類別初中生 高中生年級學校全名學校電話學校地址郵編

3、家庭住址家庭電話家長姓名與申報者關系工作單位及其職務(或職稱)輔導教師姓 名性別年齡專業(yè)所 在 單 位職務或職稱聯(lián)系電話資格確認1上述申報者均為在校中學生（含中專和技校學生）。2本項目是申報者于2011年7月1日后獨立（含在輔導教師指導下）完成的科技創(chuàng)新成果。輔導教師（或班主任）簽名： 學校學籍管理部門蓋章學校校長（負責人）簽名： 年 月 日B、項目情況項目名稱該項目的選題是怎樣確定的設計(或研究)該項目的目的和基本思路該項目的研究過程該項目應用了哪些科學方法、科學原理該項目的主要貢獻(創(chuàng)新部分)他人同類研究的情況調(diào)查進一步完善該項目的設想集體項目中申報者各自的工作分工專利申請?zhí)柤笆跈嗳掌?申請?zhí)朹 申請人姓名_ 申請日期 年 月 日 批準號_ 批準日期_年 月 日 登載論文的報刊及發(fā)表日期 登載論文的報刊名稱_ 刊登日期 年 月 日申報項目所提供的材料 項目研究論文全文附件： 論文附錄（圖紙、圖表、調(diào)查問卷樣表等） 數(shù)據(jù)光盤或軟盤（只限計算機學科）總計： 件。說明：申報材料均可為復印件。項 目 摘 要 （限500字以內(nèi)）C、推薦意見縣（市、區(qū)）級比賽組織機構審查及推薦意見該項目于 年 月 日在 縣（市、區(qū)）第 屆青少年科技創(chuàng)新大賽上被評為 等獎。同意上報參加第 屆龍巖市青少年科技創(chuàng)新大賽。