腦微出血宋衛(wèi)東

1、 腦微出血宿州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 宋衛(wèi)東 2013年10月山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)科 腦微出血腦微出血（CMB）概述1CMB影像學(xué)特征2CMB病因及危險(xiǎn)因素3CMB臨床意義4腦微出血概述n概述：概述：腦微出血（cerebral microbleeds CMB）是一種亞臨床的終末期微小血管病變導(dǎo)致的含鐵血黃素（hemosiderin）沉積, 在顱腦MR梯度回波T2加權(quán)像(GE-T2W-MR，簡稱GRE-T2)可見局灶性低信號(hào)，其周圍無水腫。也叫陳舊性（靜止性）CMB、靜息性CMB、腔隙性出血、型腔隙、慢性微量腦內(nèi)出血或點(diǎn)狀腦出血等。nCMB一般無臨床癥狀，但如果CMB廣泛發(fā)生于皮質(zhì)、皮質(zhì)下

2、白質(zhì)和基底節(jié)區(qū)域，造成相應(yīng)部位的腦組織損害，則可能引起認(rèn)知功能障礙。與癥狀性腦出血，缺血性腦卒中，腦白質(zhì)病變，腔隙性腦梗死密切相關(guān)。是癥狀性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腦微出血概述腦微出血概述發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制： 1）腦小動(dòng)脈破裂出血或滲血。 2）腦缺血在灌注后靜脈出血等。 3）血管周圍間隙擴(kuò)大，使血管壁跨壁壓擴(kuò)大； 缺氧等代謝異常導(dǎo)致血管壁營養(yǎng)障礙。腦微出血概述腦血管疾病根據(jù)波及的血管分為大血管病變及小血管病變。后者包括三個(gè)疾病狀態(tài)，白質(zhì)病變，腔隙性腦梗死，微出血。有資料認(rèn)為小血管病變是大血管病變的5倍。45歲以上人群中，發(fā)病率大約10%。目前的專家共識(shí)：小血管病變本身是一個(gè)全身性疾病，腦小血管病變

3、患者常合并視網(wǎng)膜或腎臟小血管病變，小血管病變導(dǎo)致的腦血管疾病正越來越受到重視。山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)科 腦微出血概述病理 改變： 病理學(xué)研究證實(shí)，造成GRE-T2上信號(hào)缺失的主要病變是微小血管周圍的含鐵血黃素沉積或吞噬有含鐵血黃素的單核細(xì)胞。發(fā)病機(jī)制： 1）腦小動(dòng)脈破裂出血或滲血。2）腦缺血在灌注后 包括腦栓塞等紅色梗塞，靜脈出血等，再灌注早期病灶區(qū)微血管損害特征為基底膜溶解、脫落、節(jié)段性缺損。同時(shí)，腦水腫加重，管周片狀出血，同時(shí)細(xì)胞外間質(zhì)的大量降解使微血管失去支撐，更易引起血管源性腦水腫及出血。3 ）血管周圍間隙擴(kuò)大，使血管壁跨壁壓擴(kuò)大；缺氧等代謝異常導(dǎo)致血管壁營養(yǎng)障礙，誘發(fā)出血。

4、CMB影像學(xué)特征 顱腦影像學(xué)改變 顱腦MR它基于血氧和質(zhì)子的依賴效應(yīng)和不同組織對磁敏感性的細(xì)微差異，能很好的顯示微量出血，通常由磁共振T2加權(quán)梯度回波序列和磁敏感序列檢出，MRI對CT及常規(guī)MRI掃描難以發(fā)現(xiàn)的微出血病灶顯示出其特殊的優(yōu)點(diǎn)。表現(xiàn)為小范圍，多數(shù)在2-5mm，（直徑10mm）的圓形，卵圓形信號(hào)丟失，病灶周邊無水腫。 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)科 CMB影像學(xué)特征 GRE-T2加權(quán)像顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)微出血病灶。MRI的GRE-T2序列是診斷CMBs特異性的序列。常規(guī)MR成像序列沒有180重聚脈沖,不能補(bǔ)償由于磁場不均勻造成的信號(hào)丟失。最近，磁敏感加權(quán)成像(SWI)應(yīng)用于臨床，它

5、利用組織間磁敏感性的差異成像，能很好地顯示微量出血和細(xì)小血管，對診斷CMBs更為敏感。其中平面回波成像（EPI）是目前最快的MRI成像方法，特別適用于不合作、煩躁、小兒以及幽閉恐懼癥患者。此外，SWI能顯示超急性期的出血，有助于指導(dǎo)臨床治療。CMB影像學(xué)特征腦微出血好發(fā)部位 腦微出血組患者病灶分布于皮質(zhì)及皮質(zhì)下(50.7%)、基底節(jié)及丘腦(34.1%)、腦干(9.%)、小腦(6.2%)。 Lee等研究提出在皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)域、基底核及丘腦區(qū)域CMB與原發(fā)性腦內(nèi)出血的聯(lián)系密切，其中在皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)域二者的聯(lián)系強(qiáng)度高于基底核及丘腦區(qū)域。Roob等發(fā)現(xiàn)基底核或丘腦區(qū)域的pICH患者基底核和丘腦

6、CMBs多見，腦葉出血患者皮質(zhì)及皮質(zhì)下CMB多見。CMB部位可能是未來pICH發(fā)生的部位 Ying-Fa Chen等研究也發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中的患者M(jìn)RI上顯示的位于基底核和丘腦部位的CMBs病灶和pICH的病灶相關(guān)。CMB影像學(xué)特征鑒別診斷 需排除血管間隙，海綿狀血管瘤，蒼白球鈣化，動(dòng)脈粥樣硬化鈣化斑或動(dòng)脈流空影 GRE-T2信號(hào)缺失的其他原因，如橫斷面上的小血管流空影常與CMB難以鑒別，但可通過多層掃描顯示血管走行來加以區(qū)分。 基底節(jié)區(qū)的鈣或鐵沉積也可有與CMB類似的影像學(xué)表現(xiàn)，但往往呈對稱性分布，CT上可見高密度影。 鑒別診斷 海綿狀血管瘤，尤其是型CA與CMB難以區(qū)分，但其常出現(xiàn)癲癇和局灶

7、性神經(jīng)功能缺損癥狀且發(fā)病年齡較輕，大多可在常規(guī)MRI上發(fā)現(xiàn)病灶。 此外，CMB還應(yīng)與繼發(fā)于腦挫裂傷、外傷性彌漫性軸索損傷的斑點(diǎn)狀病變、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥相鑒別。 由此可見，對于GRE-T2信號(hào)缺失的原因，應(yīng)根據(jù)病史，病變的位置、數(shù)目、分布以及相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)做出綜合判斷。病因及危險(xiǎn)因素n1.1.年齡年齡 Jeong研究表明，皮質(zhì)及皮質(zhì)下及深部白質(zhì)區(qū)由于位于動(dòng)脈循環(huán)的遠(yuǎn)端，側(cè)枝循環(huán)差，隨年齡增長這些部位的腦部小動(dòng)脈（因病硬化，或老年退化）容易出現(xiàn)缺血性改變而使血管內(nèi)皮損傷，在既往無腦血管病史的老年人中，大于75歲（靜脈溶栓年齡高限是80歲）被認(rèn)為是發(fā)生各型腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腦微出血常見于老年

8、人，是由腦內(nèi)微小血管病變所致，與年齡呈正相關(guān)。n2.2.高血壓高血壓 高血壓病主要造成全身動(dòng)脈硬化，腦內(nèi)小動(dòng)脈呈玻璃樣變，平滑肌被纖維組織或壞死組織取代，部分患者有微動(dòng)脈瘤，易發(fā)生小血管破裂。Lee認(rèn)為此病是慢性高血壓患者腦內(nèi)靶器官損傷的一種類型。他探討CMB的原發(fā)性高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓特征。將 81例原發(fā)性高血壓患者分為兩組：46例合并 CMB 者為腦微出血組；35例無CMB 者為對照組。全部患者作動(dòng)態(tài)血壓測定，比較兩組間各動(dòng)態(tài)血壓值的差異。結(jié)果 在腦微出血組的原發(fā)性高血壓病患者中，夜間收縮壓水平明顯高于對照組患者(P=0.026)。結(jié)論 夜間收縮壓和夜間血壓下降率與 CMB 的發(fā)生有密切關(guān)系

9、,在治療高血壓的同時(shí)，應(yīng)重視血壓動(dòng)態(tài)節(jié)律的變化。病因及危險(xiǎn)因素3.3.膽固醇含量膽固醇含量 低膽固醇含量與微出血數(shù)量，研究表明二者呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)獨(dú)立負(fù)相關(guān)。低膽固醇含量被認(rèn)為是原發(fā)性腦內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素。原因可能與膽固醇作為類脂，是構(gòu)成腦血管及周圍組織細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)非常重要組分，低膽固醇造成組織細(xì)胞營養(yǎng)障礙，維持正常細(xì)胞結(jié)構(gòu)不能，造成血管壁障礙，或血管周圍組織病變導(dǎo)致跨壁壓增高，誘發(fā)原有的血管病出血。Lee等研究顯示CMB與較低血清總膽固醇水平和較高高密度脂蛋白水平顯著相關(guān)。ApoE的功能由三對常見的等位基因（2、3、4）組成。2可降低膽固醇濃度；3與膽固醇代謝以及潛在閉塞性疾病發(fā)生的危險(xiǎn)相關(guān)；4可以

10、顯著地升高健康人的總膽固醇濃度，使之易患動(dòng)脈粥樣硬化。其中2、4與發(fā)生在腦葉（除大腦深穿支血管支配的區(qū)域的）CMB相關(guān)。4. 4. 糖尿病糖尿病 有明顯的胰島素抵抗，脂質(zhì)代謝紊亂，血液流變學(xué)改變，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，且一旦損傷，恢復(fù)緩慢，出現(xiàn)微循環(huán)障礙，微動(dòng)脈瘤形成，和血管基底膜增厚，管腔狹窄，這些糖尿病微血管病變的特征性改變是出血性病變的病理基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上高脂血癥加重了病變進(jìn)展，加之引發(fā)的炎癥反應(yīng)，脂質(zhì)沉積更容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。糖尿病和高血壓一樣既可以影響全身大動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，也可以引發(fā)全身小動(dòng)脈病變。病因及危險(xiǎn)因素5.5.抗血栓藥物治療抗血栓藥物治療 荷蘭伊拉斯謨斯大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的研

11、究發(fā)現(xiàn)，與未服用抗血栓藥物的老年人相比，服用阿司匹林老年人在接受核磁共振成像檢測時(shí)，腦部出現(xiàn)可見微出血的狀況更普遍，而且服用這些藥物的劑量越大，腦微出血的可見程度越高。對例如出現(xiàn)腦淀粉樣血管病癥狀的人群，一些抗血栓藥物的弊端可能會(huì)比較顯著。有研究表明CMB的急性腦梗死患者在采用溶栓治療或抗凝治療時(shí)發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的概率明顯高于無CMB的患者。治療前MRI上多發(fā)的CMB則可能是彌漫性出血傾向的表現(xiàn) 。對于已經(jīng)發(fā)生腦出血，若存在多發(fā)性CMB，再出血的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。CMBs是缺血性腦卒中患者發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。CMB是淀粉樣血管病和高血壓性腦血管病ICH（ICH，SAH）的預(yù)警信號(hào)。CMB可預(yù)測再

12、發(fā)性ICH、抗凝后ICH或抗血小板治療預(yù)防缺血性卒中時(shí)出現(xiàn)的ICH等并發(fā)癥。因此在缺血性卒中和冠心病一級或二級預(yù)防治療中，溶栓治療時(shí)，MRI檢查有無CMB有很重要的臨床價(jià)值。對準(zhǔn)備實(shí)施溶栓、抗凝治療的患者既往CT確診有ICH病史者是溶栓禁忌證，但對于合并CMB是否可行溶栓治療尚無相應(yīng)指南，提前發(fā)現(xiàn)有可能導(dǎo)致溶栓后出血轉(zhuǎn)化的因素，將有助于溶栓病例的篩選，從而最大限度減少合并癥的發(fā)生，減少醫(yī)療糾紛。 CMB對卒中患者溶栓、抗凝藥物治療的影響仍需進(jìn)一步的前瞻性研究。病因及危險(xiǎn)因素6.6.腦白質(zhì)病變腦白質(zhì)病變 CMB的數(shù)目與和腦白質(zhì)的改變程度成正相關(guān)(P0.01)。腦白質(zhì)病變是影像學(xué)表現(xiàn)為白質(zhì)疏松（l

13、eukoaraiosis LA）的一大類疾病的總稱。LA為一影像學(xué)概念，其在頭顱CT上表現(xiàn)為兩側(cè)大腦皮質(zhì)下，側(cè)腦室周圍，半卵圓中心區(qū)斑片狀或彌散狀相互融合的低密度病灶，在顱腦T1加權(quán)像上顯示等信號(hào)或低信號(hào)，其形態(tài)與腦CT相似。在T2及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）上為高信號(hào)，常與腦微出血并存，Kim等研究表明，CMB與腦出血的相關(guān)性與腦白質(zhì)疏松程度相關(guān)。病因及危險(xiǎn)因素7.7.缺血性卒中缺血性卒中 選擇三組資料選擇三組資料1 1）選擇南京卒中登記系統(tǒng)中自2008年6月至2009年3月所有急性腦梗死患者68例進(jìn)行MRI GRE-T2檢查，比較有無合并腦微出血兩組腦梗死患者危險(xiǎn)因素和臨床生化有無

14、區(qū)別，探討急性腦梗死合并CMB的可能原因。結(jié)果 68例患者中,合并有CMB 29例,共109處CMB。其中患者年齡、高血壓病史、纖維蛋白原含量、尿酸兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡、高血壓病史以及纖維蛋白原含量與CMB相關(guān)。2 2）國內(nèi)另一組資料探討缺血性卒中患者并發(fā)腦微出血的相關(guān)因素，對85例急性缺血性卒中患者進(jìn)行磁共振檢查， 26例(30.6%)患者中共檢出CMB124個(gè)，每位患者的CMB，數(shù)目在116個(gè)之間。CMB在基底節(jié)丘腦區(qū)和皮質(zhì)一皮質(zhì)下區(qū)分布較多，在幕下區(qū)較少見。3 3）對32例存在CMB卒中患者的臨床資料及影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析.結(jié)果 32例患者伴陳舊性腔隙性梗死灶(2.11.5)個(gè)

15、，白質(zhì)疏松評分(4.92.9)分，出血性卒中9例，CMB灶(5.74.8)個(gè)，缺血性卒中23例，CMBs(2.92.4)個(gè)，組間CMBs數(shù)目比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。區(qū)域分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義病因及危險(xiǎn)因素8. 腦淀粉樣血管癥腦淀粉樣血管癥 腦淀粉樣血管病是由于淀粉樣物質(zhì)在小血管壁的不斷沉積引起血管壁結(jié)構(gòu)性改變，如各層之間斷裂，微動(dòng)脈瘤形成和纖維素樣壞死，最終造成小血管破裂。多發(fā)生與無高血壓病史的老年人（大于70歲），常累及皮層及軟腦膜的小血管，不累及小腦，腦干，基底節(jié)和丘腦。是腦葉原發(fā)性腦出血的主要病因，也是造成小血管破裂引起CMB主要病因，微出血也發(fā)生在皮層和皮層下的連接處，常累及皮層和小至中等

16、大小軟腦膜的血管，提示可能和腦淀粉樣血管病有關(guān)。9. CADASILCADASIL病病 伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病。是一種在19號(hào)染色體Notch3基因突變導(dǎo)致的顯性遺傳性小血管病變，以小動(dòng)脈病變?yōu)橹鳌ＥR床以反復(fù)腦卒中發(fā)作，認(rèn)知功能損害，偏頭痛，情感異常，白質(zhì)缺血性改變?yōu)橹?。Notch3是存在于CADASIL患者的血管平滑肌細(xì)胞，編碼跨膜受體。基因突變是CMB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。Dichgans等發(fā)現(xiàn)CADASIL患者CMB均發(fā)生于缺血區(qū)域周圍，這些導(dǎo)致區(qū)域缺血的血管壁顯示特征性退行性改變，沒有合并有淀粉樣沉積或者血管畸形，提示在CADASIL患者腦缺血區(qū)域和微出血區(qū)域

17、至少部分是相互獨(dú)立的。病因及危險(xiǎn)因素10.10.與腔梗的關(guān)系與腔梗的關(guān)系 研究表明微出血的數(shù)目與腔隙性梗塞的數(shù)目以及腦白質(zhì)改變的程度顯著相關(guān)。提示腦內(nèi)微出血是另外一種微小血管病損的標(biāo)志，代表著更為嚴(yán)重的小血管壁的損害，更為直接地提示出血傾向，在腔隙性腦梗塞的治療及預(yù)防過程中應(yīng)予以相應(yīng)的重視。一些研究結(jié)果顯示，CMB的數(shù)目與腔隙性腦梗死的數(shù)目和腦白質(zhì)改變的程度呈正相關(guān)，提示CMB與腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)改變同屬微血管病變，CMB的數(shù)目越多，微血管病變越嚴(yán)重，出血傾向就越大。因此，腔梗、白質(zhì)病變及CMB并稱小血管病變?nèi)蟛l(fā)癥。高血壓可以引起腦內(nèi)微小動(dòng)脈透明變性、微動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈中層退行性變，可使血管

18、在形成微動(dòng)脈瘤之前或之后破裂。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)CMB多位于這些小動(dòng)脈或微動(dòng)脈瘤的周圍，推測高血壓導(dǎo)致的微血管病變在CMB發(fā)生中起著重要作用。而腦淀粉樣血管病、 CADASIL病同樣屬于小血管疾病，更在臨床上引起更大關(guān)注。CMB臨床意義CMBCMB對認(rèn)知功能的損害對認(rèn)知功能的損害 一般無癥狀或體征，或者表現(xiàn)輕微，預(yù)后良好。近期研究，發(fā)現(xiàn)多發(fā)者與認(rèn)知功能障礙相關(guān)。隨著出血數(shù)目增加，認(rèn)知缺陷逐漸加重，是執(zhí)行功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CMB并不是完全沒有癥狀,隨著CMB數(shù)目的增加, 患者認(rèn)知缺陷逐漸加重，特別和執(zhí)行能力損害有關(guān)。Werring等在將年齡、性別和智商進(jìn)行匹配后，根據(jù)有無CMB將研究對象分為兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CMB組患者60%有執(zhí)行功能損害，而對照組僅30%有執(zhí)行功能損害。認(rèn)知功能損害和CMB密切相關(guān)，而與白質(zhì)病變的范圍和缺血性腦卒中無關(guān)，CMB（非白質(zhì)變化）是執(zhí)行功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有執(zhí)行功能損害的患者在額葉區(qū)域有更多CMB病灶，患者執(zhí)行功能損害可