小腦梗塞病人的護(hù)理查房

1、神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)陳慧娜2015-10 護(hù)理常規(guī) 基本概述1分類及癥狀2治療要點(diǎn)3病例分析45基本概述小腦梗塞是腦梗塞中的一類，梗塞部位在小腦，腦梗塞隨著部位的不同，癥狀也不同。小腦的功能主要是通過(guò)復(fù)雜的調(diào)節(jié)和反饋機(jī)制成為維持平衡和肌張力的協(xié)調(diào)中樞，它還能使軀體肌肉系統(tǒng)完成精細(xì)的技巧性運(yùn)動(dòng)。小腦梗塞常見(jiàn)病因是由高血壓、心臟病、糖尿病等導(dǎo)致的動(dòng)脈硬化為基礎(chǔ)病因，發(fā)病主因多為椎-基底動(dòng)脈異常和心源性栓子導(dǎo)致。經(jīng)核磁共振（MRI）檢查發(fā)現(xiàn)病灶并能準(zhǔn)確定位具有臨床意義。分類及癥狀 臨床上一般將小腦梗塞分為三種類型：良性型、假腫瘤型和昏迷型。 無(wú)論哪一型小腦梗塞發(fā)病時(shí)都會(huì)有頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、惡心嘔吐等臨床表型，

2、但后兩種除了小腦癥候群外還可以合并偏癱甚至出現(xiàn)昏迷，臨床治療一般給予降纖、抗凝、抗血小板聚集、活血化瘀芳香開(kāi)竅中藥及脫水降顱壓等藥物治療。 因小腦解剖位置特殊,急性梗塞腦水腫高峰期(發(fā)病714d)其下方的腦干受壓,腦干內(nèi)有生命中樞嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致呼吸、心跳驟停,其病情觀察和護(hù)理十分重要。治療要點(diǎn)1、急性期治療、急性期治療（1）調(diào)整血壓（2）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)（3）防治腦水腫：甘露醇、速尿等（4）抗血小板聚集治療：阿司匹林、氯吡格雷等2.恢復(fù)期治療恢復(fù)期治療 康復(fù)訓(xùn)練、預(yù)防再發(fā)生病史介紹鄭炳凡，男，47歲，因“眩暈伴嘔吐、行走不穩(wěn)4天”于2015年10月14日急診收入我科?；颊咂鸩∫詠?lái)，無(wú)四肢乏力麻

3、木、視物重影、聲音嘶啞、吞咽困難、意識(shí)障礙等不適，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、胸悶、腹痛、腹瀉等不適，進(jìn)食后頻發(fā)嘔吐，進(jìn)食少，二便正常。既往有高血壓史3年，血壓最高180mmHg,否認(rèn)“糖尿病、冠心病” 病史。 體格檢查：體格檢查：T T 36.3 P 82次/分 R 16次/分 BP 144/78mmHg 神清，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射靈敏，寬基底步態(tài)， 行走不穩(wěn)，指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)均準(zhǔn)確輔助檢查：輔助檢查：我院急診行頭顱CT提示1.考慮雙側(cè)小腦半球腦梗塞，以 左側(cè)為著，四腦室中央管受壓變窄；2.后枕部皮下脂肪密度影，考慮脂肪瘤。 生化提示生化提示 血鉀：2.65mmol/L。入院診斷：入院診斷：1.

4、急性雙側(cè)小腦梗塞 2.高血壓病 3級(jí) 極高危15/10 生化提示：血鉀：3.0mmol/L 頭顱MRA提示：1.雙側(cè)小腦半球、小腦蚓部、右放射冠亞急性腦梗塞 2.橋腦右側(cè)、左側(cè)丘腦及右側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞 3.腦白質(zhì)疏松 4.頸5/6椎間盤輕度突出 5.雙側(cè)大腦后動(dòng)脈分支減少16/10 查房時(shí)，患者出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、痰多，遵醫(yī)囑予留置胃管； 下午，予右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺深靜脈導(dǎo)管 。病史介紹護(hù)理診斷 1、有窒息的危險(xiǎn) 2、有墜床的危險(xiǎn) 3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 4、皮膚完整性受損 5、便秘 6、潛在并發(fā)癥（VAP,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等） 7、知識(shí)缺乏一、窒息的危險(xiǎn)：與分泌物增加有關(guān)一、窒息的危險(xiǎn)：與分

5、泌物增加有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢無(wú)明顯的痰鳴音預(yù)期目標(biāo)：呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢無(wú)明顯的痰鳴音1.密切觀察病情 ，注意患者的呼吸、脈搏、血氧飽和度情況2. 營(yíng)造良好的治療環(huán)境，溫度保持在1822度，濕度在50%60%，保持病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)； 3. 給予患者抬高床頭30，有利于改善呼吸，頭部偏向一側(cè)，防止嘔吐物及痰液堵塞呼吸道引起窒息；4 .評(píng)估痰液黏稠度、量、及性質(zhì)，定時(shí)給予翻身、拍背、吸痰；5.必要時(shí)使用振動(dòng)排痰機(jī)；6.遵醫(yī)囑合理使用解痙平喘藥物 。二、有墜床的危險(xiǎn)：與病情有關(guān)二、有墜床的危險(xiǎn)：與病情有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人無(wú)發(fā)生墜床等意外傷預(yù)期目標(biāo)：病人無(wú)發(fā)生墜床等意外傷1、做好

6、患者的安全護(hù)理，在床頭設(shè)溫馨提示卡，加床欄2、將患者的日常用品置于易取處，協(xié)助或幫助患者完成一些日?；顒?dòng)，提高安全性。3、加強(qiáng)安全健康宣教，取得患者配合4、指導(dǎo)家屬留陪人三、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)三、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)1.靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2.提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：3.監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)中白球蛋白比例，水電解質(zhì)平衡、血脂、血糖等情況。四、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)四、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損無(wú)壓瘡發(fā)生預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損無(wú)壓瘡發(fā)生1、翻身床、

7、氣墊床應(yīng)用2、q2h協(xié)助翻身，防止局部受壓過(guò)久3、保持床單位清潔、干燥、無(wú)皺褶，避免局部刺激4、給予骨隆突處皮膚按摩，粘貼保護(hù)敷料。5、加強(qiáng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。6、加強(qiáng)生活護(hù)理。五、便秘：與長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)五、便秘：與長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人至少預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出大便一次天排出大便一次1、觀察腸蠕動(dòng)、排氣、腹脹及上次排便的時(shí)間2、給予高維生素、高膳食纖維素的流質(zhì)飲食3、給予腹部順時(shí)針按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)4、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物及開(kāi)塞露六、潛在的并發(fā)癥（六、潛在的并發(fā)癥（VAP，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）：與深靜，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）：與深靜脈置管過(guò)久機(jī)體抵抗力下降有關(guān)脈置管過(guò)久機(jī)體抵抗力下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生預(yù)期目標(biāo)：無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生 1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。2、固定好穿刺管道，保持管道通暢在位、各種敷帖干燥、無(wú)污染、及時(shí)更換3、操作時(shí)做好手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等，防止交叉感染。4、遵醫(yī)囑合理