中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南

1、2009.08血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療預(yù)防與治療 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 高磊高磊2009.08前言 在臨床工作中，尤其是在ICU，血管內(nèi)置管是不可或缺的處置手段。多種形式的導(dǎo)管成為進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、安全輸液及靜脈營養(yǎng)支持的主要途徑。然而，隨之產(chǎn)生的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，包括機(jī)械損傷、感染、血栓形成等也日益突出。此類并發(fā)癥可延長患者住院時(shí)間，增加患者的病死率，并且加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，采取有效措施減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生就顯得更為必要 。2009.08血管內(nèi)導(dǎo)管類型 根據(jù)置入血管類型分為周圍靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管；根據(jù)穿刺部位分為周圍靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PI

2、CC)、鎖骨下靜脈導(dǎo)管、股靜脈導(dǎo)管、頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管；根據(jù)導(dǎo)管是否存在皮下隧道分為皮下隧道式導(dǎo)管和非皮下隧道式導(dǎo)管2009.08血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念 1出口部位感染：指出口部位2 cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。 2隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和（或）大于2 cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。 3皮下囊感染：指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥?。 4導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter relate

3、d bloodstream infection，CRBSI)：指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。2009.08 在明確CRBSI時(shí)應(yīng)注意區(qū)別感染是直接源于導(dǎo)管還是因其他感染部位導(dǎo)致的血行感染，因?yàn)橛行┚Y可能是繼發(fā)于手術(shù)切口感染、腹腔內(nèi)感染、院內(nèi)獲得性肺炎、泌尿系感染等。故導(dǎo)管相關(guān)的血行感染僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血行感染，能夠排除其他部位感染，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌。但目前臨床實(shí)際過程中兩者較難區(qū)分。2009.08流行病學(xué) 1.感染發(fā)生率：各種類型導(dǎo)管的血行感染發(fā)生率不同,以千導(dǎo)管留置

4、日統(tǒng)計(jì),為（2.911.3）/1000導(dǎo)管日。發(fā)生血行感染率較高的分別為切開留置的周圍靜脈導(dǎo)管及帶鋼針的周圍靜脈導(dǎo)管，而經(jīng)皮下置入靜脈輸液港及中長周圍靜脈導(dǎo)管的感染率較低；以導(dǎo)管感染發(fā)生百分率來計(jì)算，長期留置隧道式帶套囊透析導(dǎo)管發(fā)生感染率最高，周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低。CRBSI不僅與導(dǎo)管類型有關(guān)，還與醫(yī)院規(guī)模，置管位置及導(dǎo)管留置時(shí)間有關(guān)。 2009.08病原體 2.病原體：革蘭陽性菌是最主要的病原體。常見的致病菌有凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占CRBSI的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的

5、13.4%,而耐萬古霉素腸球菌感染的發(fā)生率也在增加。其他的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等。綠膿桿菌和陰溝桿菌在大面積燒傷患者中比較多見。隨著廣譜抗生素應(yīng)用日趨廣泛，真菌在院內(nèi)血行感染中的比例越來越高。白色念珠菌也是常見的病原體，念珠菌引起的血行感染率為5.8%。長期接受全腸外營養(yǎng)的患者，念珠菌感染的機(jī)會(huì)也會(huì)增多，在骨髓移植患者中可達(dá)到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制劑治療者，還可發(fā)生曲霉菌感染。2009.08感染方式 3.感染方式：微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下三種：（1）皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起

6、局部或全身感染；（2）另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔,導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。2009.08病死率 4.病死率：病原菌的種類與病死率有一定相關(guān)性,金黃色葡萄球菌引起的CRBSI的死亡率高達(dá)8.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率較低，約為0.7%。真菌所致導(dǎo)管相關(guān)感染的死亡率國內(nèi)外尚無統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。2009.08CRBSI的診斷 臨床表現(xiàn) CRBSI的臨床表現(xiàn)常包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出。還有醫(yī)院獲得性的心內(nèi)膜炎，骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀。

7、由于其缺少特異性和敏感性，所以不能以此為依據(jù)建立診斷。 有研究顯示，存在導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，局部炎癥表現(xiàn)卻不常見。凝固酶陰性葡萄球菌為CRBSI的主要病原菌，該菌很少引起感染的局部或全身征象。若置管部位有明顯的炎癥表現(xiàn)，特別是當(dāng)患者同時(shí)伴有發(fā)熱或嚴(yán)重全身性感染等臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮CRBSI系由金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起。 在缺少實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)時(shí)，具有血行感染臨床表現(xiàn)的患者，若拔除可疑導(dǎo)管后體溫恢復(fù)正常，僅能作為CRBSI的間接證據(jù)。 2009.08確診 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.確診：具備下述任1項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感染來源：（1）有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段15 CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管

8、節(jié)段1000 CFU)，同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；（2）從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）5：1；（3）從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2 h;（4）外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。 2009.08臨床診斷 2.臨床診斷：具備下述任1項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來源:（1）具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，除了導(dǎo)管無其他感染來源可尋，并在拔除導(dǎo)管48 h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)； （2）菌血癥或真

9、菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽性（其中一個(gè)來源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。2009.08擬診 3.擬診：具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為感染的來源：（1）具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個(gè)血培養(yǎng)陽性（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如:類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但

10、導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。 2009.08導(dǎo)管部位與感染 穿刺部位的細(xì)菌密度與感染：常用深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染和CRBSI危險(xiǎn)性為股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈。右側(cè)頸內(nèi)靜脈的細(xì)菌定植發(fā)生率低于左側(cè)（31比53），鎖骨下靜脈細(xì)菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)（27比15）。由此，危重患者鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)的選擇更具有優(yōu)勢 。2009.08導(dǎo)管部位與血栓 超聲研究結(jié)果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33，其中15是導(dǎo)管相關(guān)性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5，而頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生的幾率是鎖骨下的4倍。2009.08幾種途徑的選擇 導(dǎo)管的留置時(shí)間與用途:在選擇穿刺部位時(shí)應(yīng)兼顧導(dǎo)管的用途和留

11、置時(shí)間。如果擬留置導(dǎo)管的時(shí)間短于57 d,頸內(nèi)靜脈因其發(fā)生機(jī)械操作并發(fā)癥率最低而適宜選擇。但是應(yīng)用超過57 d的導(dǎo)管，考慮選擇鎖骨下靜脈，其具有相對低的感染率。需要長時(shí)間留置并主要用于靜脈營養(yǎng)時(shí)應(yīng)考慮選擇PICC,因其感染率相對較低。 2009.08超聲引導(dǎo)的優(yōu)勢 應(yīng)用超聲引導(dǎo)置管技術(shù)進(jìn)行深靜脈置管或更換導(dǎo)管的顯著優(yōu)勢在于：能快速定位,可為操作者提供靶靜脈的置管條件，準(zhǔn)確了解靶靜脈與周圍組織之間的關(guān)系。進(jìn)針的深度與準(zhǔn)確性可顯著增加操作的成功率，提高穿刺速度，減少了穿刺引起的機(jī)械損傷并發(fā)癥，并降低導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生率等。此外，采用超聲對深靜脈導(dǎo)管實(shí)施監(jiān)測,可提高并發(fā)癥的早期診斷。 2009

12、.08 定期更換周圍靜脈導(dǎo)管并不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的方法。2009.08定期更換導(dǎo)管無必要 1.中長周圍靜脈導(dǎo)管：與周圍靜脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管相比較，中長周圍靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率最低，僅為0.2/1000導(dǎo)管日。 2.中心靜脈導(dǎo)管(包含PICC和用于血液凈化的靜脈導(dǎo)管)：研究顯示導(dǎo)管感染和導(dǎo)管留置時(shí)間之間無相關(guān)性，且危險(xiǎn)高峰表現(xiàn)為導(dǎo)管置入的前幾日，在2周之內(nèi)導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)相對較低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的機(jī)械損傷，定期更換（3 d或者7 d）并沒有顯示出CRBSI發(fā)生率的降低。2009.08無必要留置即應(yīng)拔除 但是隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長，導(dǎo)管護(hù)理操作增加，CRBSI發(fā)生

13、仍然有增大的可能。所以當(dāng)血管內(nèi)導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必需時(shí),立即將其拔除，恢復(fù)人體正常的生理屏障。2009.08急診置入導(dǎo)管應(yīng)盡快更換 研究認(rèn)為不嚴(yán)格的置管過程，相對危險(xiǎn)系數(shù)為2.1。如果在導(dǎo)管置管過程中，進(jìn)行嚴(yán)格的無菌操作，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生下降近6.3倍，說明置管時(shí)是否嚴(yán)格無菌操作，與導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)發(fā)生顯著相關(guān)。在實(shí)際臨床工作中，因?yàn)楣ぷ鳝h(huán)境，可能會(huì)出現(xiàn)緊急置管，如果不能滿足完全的嚴(yán)格無菌，導(dǎo)管留置不宜超過48 h，根據(jù)病情，盡快無菌環(huán)境下重新置管。 2009.08多腔導(dǎo)管仍有必要 對于多腔導(dǎo)管進(jìn)行的醫(yī)療操作增多，往往帶來了高的CRBSI風(fēng)險(xiǎn)，新近的研究分析，和單腔導(dǎo)管相比較而言，多腔導(dǎo)管確實(shí)

14、存在較高的感染風(fēng)險(xiǎn)，但是增加的感染率被多腔導(dǎo)管帶來的便利所抵消，發(fā)現(xiàn)感染與管腔數(shù)量之間的相關(guān)性被部分減弱，闡明了繼續(xù)使用多腔導(dǎo)管的必要性。 2009.08多腔導(dǎo)管仍有必要 盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，權(quán)衡利弊后，不反對使用多腔導(dǎo)管以滿足臨床治療需要2009.08不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管 抗生素涂層導(dǎo)管 主要的抗生素涂層導(dǎo)管分為：（1）氯已定（洗必泰）/銀化磺胺嘧啶涂層導(dǎo)管；（2）米諾環(huán)素/利福平涂層導(dǎo)管；（3）鉑/銀涂層導(dǎo)管；（4）銀套管導(dǎo)管等不同特性的導(dǎo)管。 2003年前的多項(xiàng)研究顯示抗生素涂層導(dǎo)管可以減少CRBSI的發(fā)生，降低血行感染所致的死亡率，從疾病預(yù)防層面看，節(jié)省了抗感

15、染治療的費(fèi)用。2009.08不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管 但有研究顯示抗生素涂層中心靜脈導(dǎo)管能夠減少CRBSI的發(fā)生，但不能改善患者預(yù)后。一項(xiàng)隨機(jī)對照的多中心研究顯示,使用抗生素涂層導(dǎo)管后,凝固酶陰性的葡萄球菌定植顯著減少，但念珠菌定植反而增加。2005年涉及銀鉑涂層導(dǎo)管的研究和2007年涉及銀涂層的多腔導(dǎo)管的研究都未顯示導(dǎo)管細(xì)菌定植和菌血癥發(fā)生率的改變。2009.08不推薦全身抗生素預(yù)防CRBSI 全身抗生素預(yù)防 研究顯示預(yù)防使用萬古霉素不能降低CRBSI發(fā)生率，即使嚴(yán)重免疫抑制的情況下也不能表現(xiàn)出其預(yù)防優(yōu)勢，預(yù)防使用可能產(chǎn)生耐萬古霉素的腸球菌；同樣，應(yīng)用替考拉寧也不能減少CRBSI的發(fā)生，所以

16、認(rèn)為全身抗生素的使用可能對預(yù)防CRBSI并無益處。 2009.08不推薦局部抗生素預(yù)防CRBSI 局部抗生素軟膏預(yù)防 鹽酸莫匹羅新軟膏在中央靜脈導(dǎo)管置管處使用可減小CRBSI的發(fā)生，但可產(chǎn)生金葡菌及凝固酶陰性葡萄球菌耐藥。新霉素，地衣桿菌素，多黏菌素油膏在靜脈導(dǎo)管置管處使用也減少了CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)，但增加了念珠菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。 2009.08消毒 手部消毒：導(dǎo)管穿刺及護(hù)理操作者的無菌操作技術(shù)非常重要。手部消毒是其中最主要的環(huán)節(jié)。近年來，“手部消毒”不同于“皂液洗手”的概念已日益明確，選用70（V/V）酒精進(jìn)行手部消毒，較之皂液洗手明確而顯著地降低了ICU內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率。 手部消毒、嚴(yán)格的無

17、菌技術(shù)、規(guī)范消毒置管操作后,導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率有著顯著的降低。其中手部消毒是限制定植的主要手段之一。研究顯示,應(yīng)用普通肥皂對于預(yù)防細(xì)菌感染不能達(dá)到應(yīng)有的效應(yīng),應(yīng)常規(guī)采用70酒精消毒雙手。導(dǎo)管置入、更換、查看、觸診、調(diào)整或更換敷料前后均應(yīng)清潔雙手。2009.08 無菌操作：導(dǎo)管穿刺置入和日常護(hù)理中應(yīng)盡量采用非接觸無菌技術(shù)。嚴(yán)格的無菌操作可顯著減少中心靜脈置管患者CRBSI的發(fā)生率。 導(dǎo)管置管感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素包括：導(dǎo)管（留置針）的種類（塑料金屬）、穿刺部位（股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈）、放置方法（切開置管經(jīng)皮穿刺置管）、導(dǎo)管腔數(shù)（321）和導(dǎo)管留置的時(shí)間。2009.08消毒劑選擇 皮膚消毒劑選擇

18、：置管和護(hù)理時(shí)的皮膚消毒應(yīng)選用適當(dāng)消毒劑。2洗必泰常作為首選,也可選用2碘酊、以及0.5%1碘伏或70酒精進(jìn)行消毒。洗必泰和碘酊的效果優(yōu)于碘伏。洗必泰以其抗菌譜廣、對皮膚刺激小而被推薦。消毒液涂于術(shù)野，應(yīng)待其揮發(fā)后再行操作。2009.08消毒劑選擇 推薦意見：血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1%2碘酊2009.08敷料選擇 敷料選擇及更換：穿刺術(shù)野的覆蓋保護(hù)一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料。對于出汗較多的患者或?qū)Ч苤霉芴幯簼B出較多者,宜首選紗布。 敷料潮濕，松動(dòng)或受到污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。對于成年患者，至少1周更換1次敷料，紗布則需2 d更換一次。 關(guān)于洗必泰敷

19、貼的研究分析顯示，使用該敷貼，可以降低病原菌在靜脈導(dǎo)管和留置點(diǎn)的定植，導(dǎo)管相關(guān)感染下降，可以明顯減少醫(yī)療費(fèi)用。2009.08八、其他策略 導(dǎo)管穩(wěn)定裝置：缺乏縫線固定和導(dǎo)管活動(dòng)增加，可以增加CRBSI發(fā)生率。 封管：沉積在導(dǎo)管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可降低血栓發(fā)生而減少感染，使用低劑量肝素是方便且有效的預(yù)防CRBSI的方法。2009.08封管液的選擇 導(dǎo)管血栓形成多發(fā)生于導(dǎo)管置入的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)。研究顯示，預(yù)防性使用肝素顯著減少中心靜脈相關(guān)性導(dǎo)管的血栓，減少了微生物的定植，并且可能降低了導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的發(fā)生。肺動(dòng)脈導(dǎo)管使用肝素封管后，導(dǎo)管放置的最初24 h中血栓形成的危險(xiǎn)性顯

20、著降低。有研究顯示應(yīng)用萬古霉素、頭孢菌素溶液封管，可以使CRBSI發(fā)生率明顯下降，但是這種預(yù)防策略有導(dǎo)致耐萬古霉素腸球菌等耐藥細(xì)菌出現(xiàn)的危險(xiǎn)，故不予推薦。 2009.08九、治療 導(dǎo)管相關(guān)感染的處理 當(dāng)臨床出現(xiàn)可能的導(dǎo)管感染表現(xiàn)時(shí)，治療方案主要包括導(dǎo)管本身的處理、全身或局部抗生素使用以及必要的檢查和化驗(yàn)，治療方案的制定除了參照臨床表現(xiàn)、可能導(dǎo)致感染的病原微生物流行病學(xué)資料以外，不同導(dǎo)管的類型也是必須考慮的問題。2009.08拔除導(dǎo)管的時(shí)機(jī) 導(dǎo)管的處理：臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔除或者更換導(dǎo)管的決定，這些因素主要包括：感染的程度和性質(zhì)、導(dǎo)管對于患者的意義、再次置管

21、可能性及并發(fā)癥以及更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用等。2009.08拔除導(dǎo)管的時(shí)機(jī) 推薦意見：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管,并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)2009.08拔除導(dǎo)管的時(shí)機(jī) 中心靜脈導(dǎo)管：此類導(dǎo)管是導(dǎo)管相關(guān)感染中最常見的感染源。在臨床出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染表現(xiàn)的早期，通常難以獲得即時(shí)的病原學(xué)證據(jù)。因此，大多數(shù)情況需要醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和有關(guān)感染流行病學(xué)資料做出判斷。如果患者合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)（如低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功能不全等），或者在導(dǎo)管穿刺部位出現(xiàn)紅腫化膿等表現(xiàn)，或者出現(xiàn)無法用其他原因解釋的嚴(yán)重感染、感染性休克，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。2009.08拔除導(dǎo)管的時(shí)機(jī) 研究顯示，僅根據(jù)臨

22、床癥狀判斷導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，拔除的導(dǎo)管約四分之三被證實(shí)是無菌的；因此，在僅出現(xiàn)發(fā)熱，不合并低血壓或臟器功能衰竭時(shí)，可以選擇保留導(dǎo)管或原位使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，而不必常規(guī)拔除導(dǎo)管。無論選擇以上何種措施，均應(yīng)留取兩份血液樣本進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)（一份來自導(dǎo)管內(nèi)、一份來自外周靜脈血），以便提高確診率。當(dāng)保留導(dǎo)管的患者出現(xiàn)難以解釋的持續(xù)性發(fā)熱或懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，即使血培養(yǎng)陰性也應(yīng)該拔除導(dǎo)管。2009.08拔除導(dǎo)管的時(shí)機(jī) 僅有發(fā)熱的患者（如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí)）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時(shí)送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。 懷疑中心靜

23、脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時(shí)合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時(shí)應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管2009.08拔除導(dǎo)管的時(shí)機(jī) 凝固酶陰性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染常見的致病菌，對其相應(yīng)的臨床特點(diǎn)和預(yù)后尚有一定爭議，有待進(jìn)一步的研究。有報(bào)道顯示：感染發(fā)生后早期拔除導(dǎo)管可以很大程度上縮短菌血癥時(shí)程。盡管有46的病例在保留導(dǎo)管的條件下也能成功控制感染，但部分病例出現(xiàn)了菌血癥的反復(fù)。 當(dāng)有證據(jù)表明導(dǎo)管并發(fā)金葡菌感染時(shí)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，可以選擇新的部位重新置管，拔除的導(dǎo)管應(yīng)進(jìn)行尖端培養(yǎng)。由于金葡菌血癥發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的高風(fēng)險(xiǎn)性，如無禁忌，有條件時(shí)，應(yīng)進(jìn)行心臟超聲檢查，以確定是否存在感染性心內(nèi)膜炎，并根據(jù)實(shí)際情

24、況制定個(gè)體化治療方案，避免因診斷不明導(dǎo)致治療延誤或者療程不當(dāng)。2009.08拔除導(dǎo)管的時(shí)機(jī) 雖然葡萄球菌是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染最常見的病原微生物，但是仍然有大量其他種類的致病微生物如：革蘭陰性桿菌、分枝桿菌、真菌等能夠?qū)е聦?dǎo)管源性感染，因此我們應(yīng)該對這些微生物引起足夠的重視。對于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，研究顯示保留導(dǎo)管更易出現(xiàn)菌血癥的復(fù)發(fā)，而在感染后立即拔除導(dǎo)管則能夠提高治療的成功率。 2009.08拔除導(dǎo)管的時(shí)機(jī) 念珠菌血癥在血行感染中所占的比例呈明顯增加趨勢。多項(xiàng)研究顯示，念珠菌血癥時(shí)保留感染的導(dǎo)管會(huì)顯著增加持續(xù)菌血癥的幾率以及病死率；立即拔除導(dǎo)管可提高抗真菌治療的效果，縮短念珠菌血

25、癥的時(shí)間，并降低病死率。2009.08抗生素治療 一旦懷疑血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染，無論是否拔除導(dǎo)管，除單純靜脈炎外均應(yīng)采集血標(biāo)本，并立即進(jìn)行抗生素治療。根據(jù)臨床表現(xiàn)和感染的嚴(yán)重程度，以及導(dǎo)管相關(guān)感染的病原菌是否明確，可分為經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用、目標(biāo)性抗生素應(yīng)用以及CRBSI嚴(yán)重并發(fā)癥的處理。 2009.08抗生素治療 經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用：鑒于危重患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染后，易導(dǎo)致感染性休克或加重器官功能損害，早期的經(jīng)驗(yàn)性藥物治療就顯得很有必要。導(dǎo)管相關(guān)感染的初始抗生素應(yīng)用通常起始于經(jīng)驗(yàn)性治療，而初始抗生素藥物的選擇則需要參照患者疾病的嚴(yán)重程度、可能的病原菌、以及當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)特征。2009.08抗生素治療 對于危重患者或者免疫功能低下的患者，應(yīng)注意覆蓋革蘭陰性桿菌,而常見的不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌的耐藥現(xiàn)象非常普遍。另外，若考慮導(dǎo)