控制性低血壓白勇

1、控制性低血壓 麻醉醫(yī)生選擇性降低動(dòng)脈壓以減少手術(shù)失血和提供給外科醫(yī)生較干手術(shù)野的麻醉技術(shù)為控制性低血壓。輸血危險(xiǎn)的存在使麻醉醫(yī)生尋求其他方法以減少手術(shù)失血來確保安全。因此，控制性低血壓、血液稀釋和自主輸血在麻醉實(shí)踐中具有一定意義。 Gardner(1946)應(yīng)用動(dòng)脈放血控制降壓，此法太危險(xiǎn)；因?yàn)樵贛AP明顯下降前，心輸出量和器官灌注會(huì)被嚴(yán)重?fù)p害。 Griffiths和Grillies(1948)應(yīng)用高位腰麻降壓達(dá)到手術(shù)野清晰。50年代引入硬膜外阻滯，曾被認(rèn)為是控制降壓的有效方法(1982)。腰麻或硬膜外阻滯降壓的可控性欠佳。 等容血液稀釋和自主輸血。定義 選擇性應(yīng)用藥物或(和)麻醉技術(shù)降低動(dòng)脈

2、血壓并控制于一定水平以利于手術(shù)操作、減少手術(shù)失血或改善血流動(dòng)力的方法稱為控制性低血壓。減少手術(shù)失血的方法減少手術(shù)失血的方法 止血帶 擬交感胺局部浸潤 控制性低血壓 自體輸血 術(shù)前自體供血 急性等容血液稀釋 血液回收失血量取決于血管損傷程度失血量取決于血管損傷程度 動(dòng)脈出血：取決于MAP。 毛細(xì)血管出血：取決于毛細(xì)血管床局部血流。 靜脈出血：取決于相應(yīng)靜脈張力和體位。 術(shù)中出血的主要因素是MAP：MAP=CO TPR腦生理 血壓正常的病人MAP 60-160mmHg時(shí)，CBF可維持穩(wěn)定。 高血壓病人CBF的自主調(diào)節(jié)在MAP的較高范圍進(jìn)行。 氧不足、高碳酸血癥和酸中毒可導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張；低碳酸血癥（

3、PaCO2 安氟醚 異氟醚 血管擴(kuò)張作用：異氟醚 安氟醚 氟烷 氟烷可致劑量相關(guān)的血壓降低和心搏出量減少，同時(shí)右心充盈壓增加。 異氟醚控制降壓前，病人血管內(nèi)容量狀態(tài)在心輸出量控制上起重要作用。年輕人吸入2-3%異氟醚通過血管擴(kuò)張降低血壓；老年人和高血壓患者，同樣吸入異氟醚即降低心輸出量。因此在老年人和高血壓患者，宜用低濃度異氟醚復(fù)合其他降壓藥物，以維持更理想的心輸出量。 神經(jīng)節(jié)阻滯劑 Trimetaphan 可阻斷交感和副交感神經(jīng)節(jié)，引起血管擴(kuò)張，瞳孔散大和心動(dòng)過速。其作用持續(xù)時(shí)間為10-15min，可靜脈注射（5-15mg）或輸注（0.04-0.05mg/kg/min）。副作用有心動(dòng)過速，快

4、速耐藥和瞳孔散大。-受體阻滯劑 Phentolamine(2.5-5mg iv)作用持續(xù)時(shí)間為20-40min。氧消耗和心率會(huì)增加（直接心肌刺激作用。 Droperidol可引起輕微的受體阻斷作用，適用于術(shù)前作為其它降壓藥物的輔助劑。 -受體阻滯劑（1） Labetolol 具有 和 受體雙重阻滯作用。其 阻滯作用弱于 阻滯作用，而且其 作用持續(xù)時(shí)間僅30min， 作用為60min，0.25mg/kg。 Propranolol 可術(shù)前口服或術(shù)中（0.5-1mg iv）應(yīng)用，可降低心輸出量和心率。用于治療自主神經(jīng)節(jié)阻滯劑和直接血管擴(kuò)張劑引起的心動(dòng)過速。 -受體阻滯劑（2） Esmolol 為選擇

5、性1 受體阻滯劑，起效快、作用時(shí)間短，但可明顯抑制心肌收縮力。 0.25-0.5mg/kg iv； 負(fù)荷量500ug/kg/min1-2min，維持50-300ug/kg/min。直接作用血管擴(kuò)張劑(1) Nitroprusside起效快、作用時(shí)間短。其降壓作用可控性較好，為強(qiáng)效動(dòng)脈擴(kuò)張劑。 最大安全總劑量是1.5mg/kg。 輸注速率0.5-8ug/kg/min（100-200ug/ml)。 不良反應(yīng)CBF增加和氰化物中毒。 毒性反應(yīng)：快速耐藥(10ug/kg/min)，混合靜脈血PO2增加和酸中毒。處理：停藥，S.thiosulfate 150mg/kg(15min)。直接作用血管擴(kuò)張劑(

6、2) Nitroglycerin主要作用于靜脈系統(tǒng)，降低右房充盈壓。僅中度降低收縮壓，而對舒張壓影響很小，擴(kuò)張冠脈血管。因此，冠脈灌注壓可維持或輕度增加，臨床常用于心臟手術(shù)相關(guān)的高血壓治療。副作用有ICP增加和易耐藥。 劑量：1-3ug/kg/min iv。 高鐵血紅蛋白還原酶不足或相對過量病人易發(fā)高鐵血紅蛋白血癥。處理：吸氧和亞甲藍(lán) 0.1ml/kg iv。鈣拮抗劑異博定用于降壓，無高血壓“反跳”現(xiàn)象。硝苯地平動(dòng)脈血管擴(kuò)張作用強(qiáng)于異博定。缺點(diǎn)：繼發(fā)腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓升高以及對心臟收縮力的負(fù)性影響。 腺苷和三磷酸腺苷： 人體內(nèi)自然物質(zhì)。 起效快：阻力血管明顯擴(kuò)張引起。 表現(xiàn)為高動(dòng)力循環(huán)模式，心

7、輸出量增加和全身氧消耗稍減少；血漿腎素活性和兒茶酚胺不增加；降壓程度與硝普鈉作用相似，但恢復(fù)更迅速，而且無高血壓“反跳”現(xiàn)象。 最好經(jīng)中心靜脈給藥，外周給藥可在其抵達(dá)小動(dòng)脈血管平滑肌之前就被破壞。外周靜脈給藥，需增加40以上劑量方能達(dá)到所需降壓水平。 缺點(diǎn)：可引起心臟傳導(dǎo)阻滯。 其它 腰麻和硬膜外麻醉的交感神經(jīng)阻滯可導(dǎo)致小動(dòng)脈擴(kuò)張，低血壓和靜脈張力降低。阻滯水平達(dá)T1-4可影響心交感神經(jīng)，而最大限度的減弱補(bǔ)償性心動(dòng)過速。4. 監(jiān)測 ECG：ST段變化和期外收縮提示心肌血灌流不足。 BP：測直接動(dòng)脈壓，如果在頭高體位手術(shù)，應(yīng)將測壓的換能器置于頭水平。 SpO2：血壓低時(shí)，信號可能喪失。 ETCO

8、2：監(jiān)測通氣不足和氣栓。 Hb, HCT 體溫 CVP或PA 尿量 血?dú)?電解質(zhì) 通氣功能 腦電圖 5. 恢復(fù) 維持氣道通暢和吸氧。 注意體位。 病人回病房前，血壓應(yīng)恢復(fù)到術(shù)前水平。并發(fā)癥 降壓失敗 反應(yīng)性出血，血腫 過度低血壓可導(dǎo)致： 腦缺血，栓塞，水腫 急性腎衰 心肌梗塞，心衰，心跳驟停 Hampton調(diào)查27930例控制降壓中93例死亡(0.34%)。0.24%死亡可能與麻醉和低血壓有關(guān)。 Enderby報(bào)告9107例中9例死亡，僅0.055%死亡與麻醉和低血壓有關(guān)。 非致命性并發(fā)癥常見。Hampton報(bào)告908例并發(fā)癥，發(fā)生率3.3%，多與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有關(guān)；頭暈，蘇醒延遲和腦栓塞，無尿

9、或少尿，手術(shù)部位術(shù)后出血?？偨Y(jié) 控制降壓是減少手術(shù)失血和提供清晰手術(shù)野以及改善手術(shù)條件的有效方法。多種技術(shù)和藥物已用于控制降壓，這些藥物作用方式不同，引起復(fù)雜的反射和不同器官血流的變化?？刂平祲旱睦仔枵J(rèn)真考慮。在健康年輕人并發(fā)癥罕見；在老年人和器官功能不全者危險(xiǎn)系數(shù)明顯增加。因此，麻醉師術(shù)前需密切估價(jià)每一病人，以便決定應(yīng)用控制降壓有充分的理論依據(jù)?？刂平祲旱暮侠響?yīng)用對一些手術(shù)有明顯益處，使手術(shù)成功率增加。心臟生理 心內(nèi)膜血灌流取決于舒張壓。 麻醉維持：應(yīng)用IPPV以造成中度CO2蓄積，吸入氧濃度高于50%。IPPV也可減少靜脈回流。異氟醚（外周血管擴(kuò)張劑）為較理想的吸入麻醉劑。低濃度異氟醚對

10、心肌幾乎不抑制；增加濃度可抑制CNS，導(dǎo)致明顯的血管擴(kuò)張和減輕反射心動(dòng)過速。異氟醚CBF幾乎沒影響。 氟烷可致劑量相關(guān)的血壓降低和心搏出量減少，同時(shí)右心充盈壓增加。 異氟醚控制降壓前，病人血管內(nèi)容量狀態(tài)在心輸出量控制上起重要作用。年輕人吸入2-3%異氟醚通過血管擴(kuò)張降低血壓；老年人和高血壓患者，同樣吸入異氟醚即降低心輸出量。因此在老年人和高血壓患者，宜用低濃度異氟醚復(fù)合其他降壓藥物，以維持更理想的心輸出量。 -受體阻滯劑（2） Esmolol 為選擇性1 受體阻滯劑，起效快、作用時(shí)間短，但可明顯抑制心肌收縮力。 0.25-0.5mg/kg iv； 負(fù)荷量500ug/kg/min1-2min，維持50-300ug/kg/min。5. 恢復(fù) 維持氣道通暢和吸氧。 注意體位。 病人回病房前，血壓應(yīng)恢復(fù)到術(shù)前水平。總結(jié) 控制降壓是減少手術(shù)失血和提供清晰手術(shù)野以及改善手術(shù)條件