護理查房血小板減少病人的護理景婷

1、 血 小 板 減 少 病 人 的 護 理血 液 風 濕 科 護 理 查 房病 例 導 入姓名：郭茂 性別：女 年齡：63 現(xiàn)病史： 患者反復皮膚瘀點瘀斑兩年，鼻出血一天于2012-05-0714：20送入我科既往史：身體健康家族史：無過敏史：無PE: 神志清楚，精神差。護 理 體 檢主訴：反復皮膚瘀點瘀斑兩年，鼻出血一天生命體征： T：37 P:138 R:30 BP:125/60mmHg 雙側(cè)瞳孔等大等圓，約0.3cm，對光反射靈敏神志清楚，精神差，營養(yǎng)良好，無貧血貌，雙下肢皮膚可見少量瘀點瘀斑。輔 助 檢 查血常規(guī)：3月7號：Hb：119g/L，血小板：20109/L3月8號：Hb：107

2、g/L，血小板：20109/L3月9號：Hb：104g/L，血小板：20109/L血細胞細胞形態(tài)學會診報告：白細胞總數(shù)大致正常。X-Ray診斷報告：心肺未見異常。多普勒B超檢查：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常。骨穿：巨核全片大于400個，血小板減少，顆粒性巨核細胞92%，產(chǎn)板型巨核細胞2%。入 科 處 理給予抑制免疫、止血、保護臟器、升血小板等對癥支持治療。心電監(jiān)護，吸氧。適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，積極抗感染、抑酸、化痰、抗血小板、調(diào)脂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。繼續(xù)完善相關(guān)輔助檢查，密切觀察病情變化。低鹽、低脂飲食，監(jiān)測生命體征，絕對臥床休息。診 斷 ？血 小 板 減 少 ！ 定義正常值功能血小板由骨髓中的

3、巨核細胞產(chǎn)生由骨髓中的巨核細胞產(chǎn)生, ,在血液中屬于最小的細胞。在血液中屬于最小的細胞。(100(100300)300)10109 9L L止血、凝血、修復血管內(nèi)膜止血、凝血、修復血管內(nèi)膜血小板生成減少： 如再生障礙性貧血，急性白血病等一血小板破壞過多： 如特發(fā)性血小板減少性紫癜二血小板消耗過多:DIC、血栓性血小板減少性紫癜三血小板減少（當血小板計數(shù)10010010109 9/L）定義及原因以皮膚黏膜為主，重以皮膚黏膜為主，重癥常有內(nèi)臟出血。癥常有內(nèi)臟出血。臨 床 特 征皮膚黏膜：牙齦出血、皮皮膚黏膜：牙齦出血、皮膚瘀點、紫癜，常見大片膚瘀點、紫癜，常見大片瘀斑。瘀斑。血腫、手術(shù)或外傷后出血

4、不止血腫、手術(shù)或外傷后出血不止內(nèi)臟出血、眼底出血常見內(nèi)臟出血、眼底出血常見月經(jīng)出血多見月經(jīng)出血多見關(guān)節(jié)腔出血少見關(guān)節(jié)腔出血少見血小板減少的程度個 體 差 異不一定！不同的人在身體結(jié)構(gòu)（如血管通透性）及出血耐受性等方面都存在個體差異，可以對血小板減少產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)。血小板減少就一定會出血嗎？血小板減少的程度血小板計數(shù)10010010109 9/L/L血小板減少，多無出血征象0101血小板計數(shù)505010109 9/L/L輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜，創(chuàng)傷后出血不易止住，手術(shù)后可出血，女性月經(jīng)量增多0202血小板計數(shù)202010109 9/L/L有自發(fā)性出血的危險，顱內(nèi)出血、消化道大出血。需要預

5、防性輸入血小板0303病病 因因出血量出血量伴隨癥狀伴隨癥狀若治療及時準確，80%患者可在6個月內(nèi)緩解，并且效果較好。預 后如 何 治 療輸注血小板特殊治療03血小板明顯減少，告知病人臥床休息，避免用降低血小板數(shù)量及抑制血小板功能的藥物。出血嚴重者應注意臥床休息。血小板低于20109/L者，應嚴格臥床，避免外傷一般治療01用腎上腺糖皮質(zhì)激素降低毛細血管脆性，刺激骨髓造血及向外周的釋放。藥物治療02 護理診斷？ 護理措施？護理診斷有損傷的危險：出血 與血小板減少有關(guān)。1有感染的危險：與糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。23恐懼：與血小板過低，隨時有出血危險有關(guān)。4知識缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識。 5潛在并發(fā)癥：顱

6、內(nèi)出血 與血小板減少有關(guān)。患者不發(fā)生出血或出血能被及時發(fā)患者不發(fā)生出血或出血能被及時發(fā)現(xiàn)，并得到及時有效的處理。現(xiàn)，并得到及時有效的處理。患者能夠掌握預防感染的知識，患者能夠掌握預防感染的知識，不發(fā)生外源性感染。不發(fā)生外源性感染。患者能夠了解顱內(nèi)出血的原因及癥狀，患者能夠了解顱內(nèi)出血的原因及癥狀，并掌握如何去預防，未發(fā)生顱內(nèi)出血。并掌握如何去預防，未發(fā)生顱內(nèi)出血?；颊咦栽V恐懼減輕或消除患者自訴恐懼減輕或消除患者能夠掌握血小板減少的相關(guān)知識?；颊吣軌蛘莆昭“鍦p少的相關(guān)知識。0102030405護理目標P1: 有損傷的危險：出血 與血小板減少有關(guān)。 （1）病情觀察： 主要是監(jiān)測出血情況：注意觀察

7、病人出血的發(fā)生部位、發(fā)展或消退情況；及時發(fā)現(xiàn)新的出血、重癥出血及其先兆。此外高熱可增加病人出血的危險。 (2)一般護理： 出血僅限于皮膚粘膜且較為輕微者，原則上無需太多限制； PLT50X109/L,應減少活動,增加臥床休息時間； 嚴重出血或PTL20X109/L,絕對臥床休息,保持大便通暢，協(xié)助做好各種生活護理。 （3）診療操作： 各項護理操作動作輕柔；盡可能減少注射次數(shù)；靜脈穿刺時，避免用力拍打及揉擦，扎壓脈帶不宜過緊和時間不宜過長；注射或穿刺部位拔針后適當延長按壓時間，必要時局部加壓包；注射或穿刺部位應交替使用，以防局部血腫形成。 穿刺針頭宜選小號的， 提高穿刺準確度，減小穿刺次數(shù)。P1

8、: 有損傷的危險：出血 與血小板減少有關(guān)。（4）休息與活動： 重點在于注意休息，避免人為損傷。避免拳擊、碰撞；禁止挖鼻、剔牙。（5）飲食與營養(yǎng)： 鼓勵進食高蛋白、高維生素、易消化的軟食或半流質(zhì)少渣飲食，禁食過硬、過于粗糙的食物。出血者給予溫涼飲食，出血嚴重者嚴禁飲食。（6）生活護理： 保持床單元平整；衣服應柔軟、寬松；勤剪指甲，避免抓傷皮膚；用軟牙刷刷牙；沐浴或清洗時避免水溫過高和過于用力擦洗皮膚。保持大便通暢，勿用力排便；注意保暖，預防感冒，避免劇烈咳嗽。 P2 有感染的危險 與糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)1、嚴格無菌操作：各項護理操作應嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程。2、預防交叉感染：病房每日紫外線消毒3

9、0分鐘，限制探視，尤其謝絕感冒人群。必要時患者可帶口罩。3、口腔、皮膚、肛周護理：指導并協(xié)助病人做好個人衛(wèi)生，保持清潔，預防損傷及感染。4、藥物因素：用激素治療后可誘發(fā)和加重感染，所以病人要采取措施，防感染。已患感染性疾病者，如結(jié)核病等，要及時告知醫(yī)生，以便同時采取抗感染等治療措施，或必要時停用激素藥。 用藥護理教會病人認識所用藥物的名稱、劑量，按時按量服用避免使用引起血小板減少或抑制其功能的藥物，如阿司匹林、消炎痛等。 觀察用藥療效，及時發(fā)現(xiàn)不良反應。4、糖皮質(zhì)激素是目前治療血小板減少癥療效最好的藥物，但長期大量應用或突然停藥會產(chǎn)生許多嚴重不良反應，用藥過程中隨時觀察。 a、使用糖皮質(zhì)激素治

10、療者，用藥一段時間后往往食欲增強，注意飲食適當，不要過食，防止身體過于發(fā)胖。用藥后，往往出現(xiàn)向心性肥胖、痤瘡等外觀變化，但停藥后，會慢慢恢復，做好解釋工作。 b、防止感染。c、應用該藥還可引起消化道潰瘍和出血、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等副作用，患有以上疾病者，應慎用或禁用。用藥過程中要注意觀察有無以上疾病癥狀出現(xiàn)。 d、長期、連續(xù)用糖皮質(zhì)激素的病人，如果減量過快或突然停藥，會導致原病復發(fā)或加重，還可引起許多不良反應。所以要嚴格按醫(yī)囑按時按量用藥。 輸 血 小 板 輸血前嚴格執(zhí)行三查八對制度（檢查血袋端口和接縫是否有泄漏，是否有明顯的顏色異常和渾濁（提示可能有細菌污染）。）從血庫取回來的血小板應

11、盡快輸注，輸注時應使用Y形標準輸血器，并以患者可以耐受的最快速度輸注（一般在4小時內(nèi)），避免細菌污染。如果未及時輸注應放在室溫下暫時震蕩保存。在輸注過程中應該嚴密監(jiān)測病情變化，嬰幼兒、老年及心功能不全等患者，應酌情減慢輸注速度。P3 潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)出血1、指導病人及家屬了解顱內(nèi)出血的常見癥狀，突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、呼吸急促、噴射性嘔吐甚至昏迷，雙側(cè)瞳孔大小不、對光反射遲鈍等顱內(nèi)出血征象時，及時告知醫(yī)務人員，做好搶救準備。2、血小板過低者，遵醫(yī)囑輸血小板。3、劇烈咳嗽、便秘會引起顱內(nèi)壓增高，可能導致顱內(nèi)出血，指導病人注意保暖，預防感冒，避免劇烈咳嗽；保持大便通暢，勿用力大便。便秘者使用開塞露

12、或緩瀉劑。4、PLT20109/L，絕對臥床休息。保持情緒樂觀穩(wěn)定，避免情緒激動。顱內(nèi)出血的搶救立即通知醫(yī)生，去枕平臥，頭偏向一側(cè)；隨時吸出嘔吐物，保持呼吸道通暢；吸氧；迅速建立兩條靜脈通道，按醫(yī)囑快速靜滴或靜注20%20%甘露醇、50%50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低顱內(nèi)壓，同時進行輸血或成分輸血；留置導尿；觀察并記錄病人生命體征、意識狀態(tài)及瞳孔、尿量的變化，做好交接班。心理支持加強溝通，耐心解釋與疏導。特別要強調(diào)緊張與恐懼不利于控制病情。還可通過介紹治療效果較好的成功例子，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定，減輕恐懼感。增加安全感營造良好的住院環(huán)境（護患關(guān)系，病友關(guān)系）當病人出

13、血加重時，護士應保持鎮(zhèn)靜，迅速通知醫(yī)生并配合做好各種止血、救治工作，及時清除血跡，以免對病人產(chǎn)生不良刺激。P4 恐懼 與血小板過低，隨時有出血危險有關(guān)。耐心向患者講解疾病相關(guān)知識及定期檢查血小板以及臥床休息的重要性，提高患者自我保健意識。01耐心解答患者及家屬提出的各種問題，介紹本病治療效果及預后，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。02P5 知識的缺乏 缺乏與疾病相關(guān)知識患者住院期間未見損傷的危險，掌患者住院期間未見損傷的危險，掌握預防出血的知識。握預防出血的知識。出現(xiàn)發(fā)熱，體溫出現(xiàn)發(fā)熱，體溫47.947.9，后經(jīng)處理，后經(jīng)處理恢復正常，再未見感染跡象?；謴驼?，再未見感染跡象?；颊邔σ痫B內(nèi)出血的原

14、因及其相關(guān)癥狀有患者對引起顱內(nèi)出血的原因及其相關(guān)癥狀有所了解，住院期間未發(fā)生顱內(nèi)出血的現(xiàn)象。所了解，住院期間未發(fā)生顱內(nèi)出血的現(xiàn)象。患者自述恐懼減輕，樂觀面對疾病?；颊咦允隹謶譁p輕，樂觀面對疾病。患者及家屬了解了疾病相關(guān)知識，并提高了患者及家屬了解了疾病相關(guān)知識，并提高了自我保健意識。自我保健意識。0102030405效 果 評 價 了解疾病，保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療。了解疾病，保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療。健康健康教教育育1少渣軟食，避免油炸堅硬食物。少渣軟食，避免油炸堅硬食物。2自我保護、預防外傷，避免誘發(fā)或加重出血，防止感自我保護、預防外傷，避免誘發(fā)或加重出血，防止感染。染。3注意休息，避

15、免強體力活動，可適當散步、打太極拳注意休息，避免強體力活動，可適當散步、打太極拳等。等。4遵醫(yī)囑按時按量服藥。遵醫(yī)囑按時按量服藥。5避免誘發(fā)因素：便秘、劇烈咳嗽等。避免誘發(fā)因素：便秘、劇烈咳嗽等。67掌握壓迫止血方法，識別出血征象，如瘀斑瘀點、黑掌握壓迫止血方法，識別出血征象，如瘀斑瘀點、黑便，及時就醫(yī)，并定期隨訪。便，及時就醫(yī)，并定期隨訪。護 理 體 檢主訴：反復皮膚瘀點瘀斑兩年，鼻出血一天生命體征： T：37 P:138 R:30 BP:125/60mmHg 雙側(cè)瞳孔等大等圓，約0.3cm，對光反射靈敏神志清楚，精神差，營養(yǎng)良好，無貧血貌，雙下肢皮膚可見少量瘀點瘀斑。病病 因因出血量出血量

16、伴隨癥狀伴隨癥狀若治療及時準確，80%患者可在6個月內(nèi)緩解，并且效果較好。預 后如 何 治 療輸注血小板特殊治療03血小板明顯減少，告知病人臥床休息，避免用降低血小板數(shù)量及抑制血小板功能的藥物。出血嚴重者應注意臥床休息。血小板低于20109/L者，應嚴格臥床，避免外傷一般治療01用腎上腺糖皮質(zhì)激素降低毛細血管脆性，刺激骨髓造血及向外周的釋放。藥物治療02P1: 有損傷的危險：出血 與血小板減少有關(guān)。 （1）病情觀察： 主要是監(jiān)測出血情況：注意觀察病人出血的發(fā)生部位、發(fā)展或消退情況；及時發(fā)現(xiàn)新的出血、重癥出血及其先兆。此外高熱可增加病人出血的危險。 (2)一般護理： 出血僅限于皮膚粘膜且較為輕微

17、者，原則上無需太多限制； PLT50X109/L,應減少活動,增加臥床休息時間； 嚴重出血或PTL20X109/L,絕對臥床休息,保持大便通暢，協(xié)助做好各種生活護理。 （3）診療操作： 各項護理操作動作輕柔；盡可能減少注射次數(shù)；靜脈穿刺時，避免用力拍打及揉擦，扎壓脈帶不宜過緊和時間不宜過長；注射或穿刺部位拔針后適當延長按壓時間，必要時局部加壓包；注射或穿刺部位應交替使用，以防局部血腫形成。 穿刺針頭宜選小號的， 提高穿刺準確度，減小穿刺次數(shù)。輸 血 小 板 輸血前嚴格執(zhí)行三查八對制度（檢查血袋端口和接縫是否有泄漏，是否有明顯的顏色異常和渾濁（提示可能有細菌污染）。）從血庫取回來的血小板應盡快輸注，輸注時應使用Y形標準輸血器，并以患者可以耐受的最快速度輸注（一般在4小時內(nèi)），避免細菌污染。如果未及時輸注應放在室溫下暫時震蕩保存。在輸注過程中應該嚴密監(jiān)測病情變化，嬰幼兒、老年及心功能不全等患者，應酌情減慢輸注速度?；颊咦≡浩陂g未見損