急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、急急 性性 腎腎 損損 傷傷 的的 概概 念念 及及 早早 期期 診診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 概念及分級(jí) 早期診斷指標(biāo) 流行病學(xué)一、概念及分級(jí) 由急性腎衰竭（Acute Renal Failure,ARF）到急性腎損傷（Acute Kidney Injury,AKI）概念的演變歷經(jīng)200余年。 研究表明，住院患者輕微的血肌酐改變與預(yù)后不良相關(guān)，因此亟需早期診斷；其次，衰竭（Failure）一詞容易理解為功能完全喪失，不如損傷（Injury）更能體現(xiàn)從早期到晚期的病理生理變化；再次，考慮到公眾對(duì)源于拉丁語(yǔ)的“renal”的理解不如英語(yǔ)“kidney”更為通俗易懂。 因此，近年來(lái)由國(guó)際上腎臟病和重癥醫(yī)

2、學(xué)的 專家們組成的專家組達(dá)成了廣泛共識(shí)：建議 使用AKI替代ARF，并嘗試予以AKI統(tǒng)一的量 化標(biāo)準(zhǔn)。 新的AKI的定義為病程在3個(gè)月以內(nèi)發(fā)生的腎臟結(jié)構(gòu)與功能 的異常。雖然近年來(lái)尋找早期AKI的生物學(xué)標(biāo)志物的研究方興未艾，但均為經(jīng)多中心廣泛驗(yàn)證而成為公認(rèn)的指標(biāo)。因此，目前AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)仍基于血肌酐和尿量的改變。急性腎損傷概念 專家組建議將AKI簡(jiǎn)單定義為48h內(nèi)腎功能急劇下降，表現(xiàn)為血清肌酐（Scr） 上升0.3mg/dl（26.5umol/L）或Scr 上升50（達(dá)到基線的1.5倍），或 尿量減少（0.5ml/kg/h）超過(guò)6h。急性腎損傷分級(jí)ADQI共識(shí)將急性腎損傷分為5級(jí)（RIF

3、LE分級(jí)） 腎功能異常危險(xiǎn)期 腎損害期 腎功能衰竭期 腎功能喪失期 終末腎臟后期 前3期是急性病變期，后2期是病變結(jié)局期AKIN共識(shí)仍然使用RIFLE分級(jí)，但 僅保留了前面3個(gè)急性病變期，而 且在分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中做了微調(diào)，具體如 下： 肌酐標(biāo)準(zhǔn) 尿量標(biāo)準(zhǔn) 1 期Scr0.3mg/dl或增加到基線的1.5-2.0倍0.5ml/kg/h超過(guò)6h 2 期Scr增加到基線的2.0-3.0倍0.5ml/kg/h超過(guò) 12h 3 期Scr增加到基線3.0倍或4mg/dl且急性上升 0.5mg/dl0.3ml/kg/h超過(guò) 24h或無(wú)尿超過(guò)12h二、早期診斷指標(biāo) 一般不用CCr做診斷指標(biāo)，因腎損害嚴(yán)重時(shí) 較GFR

4、高（可高達(dá)2倍）。 缺乏早期診斷指標(biāo)致使診斷及治療延遲是急 性腎損傷至今死亡率仍高的一個(gè)重要原因。 早期診斷指標(biāo)應(yīng)力求敏感、特異、應(yīng)用方便，目前仍在努力尋找中。 已在臨床試用的早期診斷指標(biāo)如下：1.尿酶（如r-GT，NAG等）：與常規(guī)指標(biāo)比 較，它能早0.5-4.0d發(fā)現(xiàn)急性腎損傷的腎小管 損害，但特異性差（不導(dǎo)致急性腎損傷的 腎小管損害及慢性腎臟病的腎小管損害，尿 酶都能升高）。2. 尿低分子蛋白（如1-MG，2-MG，視 黃醇結(jié)合蛋白，胱蛋白酶抑制物C 等）：在發(fā)現(xiàn)急性腎損傷腎小管損害上 敏感度與尿酶相似。3.Na+/H+交換器-3（NHE-3）：是急性腎 損傷嚴(yán)重腎小管損害的特異標(biāo)記物，

5、它 能幫助與其它腎臟病所致急性腎損傷及腎前性急性腎衰竭鑒別。4.中性白細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白 （NGAL）：它能高表達(dá)于受損腎小管，促 進(jìn)上皮細(xì)胞再生，在腎缺血后2-6h NGAL 血濃度及尿排泄量即增加，是敏感、特異 的急性腎損傷早期診斷指標(biāo)。5.富半胱胺醇蛋白61（Cyr61）：它能促進(jìn)創(chuàng) 傷愈合及組織重塑，大鼠腎缺血損害后3-6h 尿中Cyr61即增多，而腎前性急性腎衰竭并 不增加。6.腎臟損傷分子-1（KIM-1）：它能在上皮細(xì)胞 粘附、生長(zhǎng)及分化上起重要作用，急性腎損 傷致腎小管上皮細(xì)胞損傷后12h內(nèi)尿中KIM-1 即增加，早于Scr增高，而腎前性急性腎衰竭 并不增加。7.白細(xì)胞

6、介素18（IL-18）：它是一個(gè)缺血損傷 介質(zhì)，腎缺血后6h尿中IL-18即增加，早于 Scr增高，而腎前性腎損害尿中濃度不增加。8.功能異常粘附分子：（與腎小管上皮細(xì)胞從 基底膜剝脫相關(guān)），細(xì)胞骨架崩解衍生肌動(dòng) 蛋白，缺血致急性腎損傷導(dǎo)致腎小管害時(shí)， 尿中濃度增加，有一定參考價(jià)值。AKIN共識(shí) 尿量減少（0.5ml/kg/h） AKI患病率逐年上升 AKI病死率逐年下降三、流行病學(xué) 目前病因?qū)W出現(xiàn)明顯變化： 術(shù)后、產(chǎn)后AKI減少；器官移植、心臟復(fù)蘇后AKI增加。 抗生素所致AKI減少；非甾體類消炎藥、 ACEI、化療藥、抗病毒藥所致AKI增加，含 碘造影劑易致AKI。 ACEI 腎前性AKI

7、（少數(shù)急性腎小管壞死） 抗病毒藥阿昔洛韋AKI（形成結(jié)晶堵塞） AKI比ARF可能全面反映病變發(fā)展，利于早期 診斷及早期治療 AKI（主要指急性腎小管壞死） AKI的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)似乎更適用于急性腎小 管壞死 原來(lái)廣義的急性腎衰竭還包括某些腎血管、 腎小球及腎間質(zhì)病變 擠壓綜合征致急性腎損傷 新的AKI的定義為病程在3個(gè)月以內(nèi)發(fā)生的腎臟結(jié)構(gòu)與功能 的異常。雖然近年來(lái)尋找早期AKI的生物學(xué)標(biāo)志物的研究方興未艾，但均為經(jīng)多中心廣泛驗(yàn)證而成為公認(rèn)的指標(biāo)。因此，目前AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)仍基于血肌酐和尿量的改變。二、早期診斷指標(biāo) 一般不用CCr做診斷指標(biāo)，因腎損害嚴(yán)重時(shí) 較GFR高（可高達(dá)2倍）。 缺乏早期診斷指標(biāo)致使診斷及治療延遲是急 性腎損傷至今死亡率仍高的一個(gè)重要原因。 早期診斷指標(biāo)應(yīng)力求敏感、特異、應(yīng)用方便，目前仍在努力尋找中。4.中性白細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白 （NGAL）：它能高表達(dá)于受損腎小管，促 進(jìn)上皮細(xì)胞再生，在腎缺血后2-6h NGAL 血濃度及尿排泄量即增加，是敏感、特異 的急性腎損傷早期診斷指標(biāo)。5.富半胱胺醇蛋白61（Cyr61）：它能促進(jìn)創(chuàng) 傷愈合及組