急性心肌梗死病例演講稿

1、時(shí)間就是心肌時(shí)間就是心肌患者一般情況患者一般情況v患者患者 晏某，晏某，66歲歲 女性女性 退休工人退休工人v住院住院時(shí)間時(shí)間：2015年年6月月12日日6月月20日日v主主訴訴: 陣發(fā)陣發(fā)性胸痛性胸痛約約12小小時(shí)時(shí)，加重，加重4小小時(shí)時(shí)?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者自訴患者自訴2015年年6月月11日晚日晚22時(shí)左右無(wú)時(shí)左右無(wú) 明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)陣發(fā)性胸骨中下段壓榨明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)陣發(fā)性胸骨中下段壓榨性疼痛，呈逐漸加劇，伴有惡心、嘔吐，性疼痛，呈逐漸加劇，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)放射痛，無(wú)畏寒、嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)放射痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱、頭痛、頭昏、噯氣、反酸等不適。發(fā)熱、頭痛、頭昏、噯氣、

2、反酸等不適。疼痛持續(xù)約疼痛持續(xù)約1-2個(gè)小時(shí)，之后逐漸自行緩解，個(gè)小時(shí)，之后逐漸自行緩解，因疼痛尚可忍受，未服用任何藥物，亦未因疼痛尚可忍受，未服用任何藥物，亦未就診。就診?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史 約約4小時(shí)前，患者再次突發(fā)出現(xiàn)胸痛不小時(shí)前，患者再次突發(fā)出現(xiàn)胸痛不適，部位性質(zhì)同前，程度較前加劇，疼痛難適，部位性質(zhì)同前，程度較前加劇，疼痛難以忍受，并伴有大汗。之后于以忍受，并伴有大汗。之后于6月月12日日14點(diǎn)點(diǎn)10分到我院急診就診，分到我院急診就診，14點(diǎn)點(diǎn)15分查心電圖：分查心電圖：竇性心律竇性心律 急性前壁心肌梗死。故以急性前壁心肌梗死。故以“冠心病冠心病”收住我科住院治療。收住我科住院治療。 患者

3、起病來(lái)精神、食納、睡眠可，大小便患者起病來(lái)精神、食納、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。正常，體重?zé)o明顯改變。其他病史其他病史體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)吸煙、酗酒史、無(wú)毒品接觸史。 父母有高血壓病史。體格檢查體格檢查 體溫體溫 36.0 心率心率 100次次/分分 呼吸呼吸 22次次/分分 血壓血壓 100/60 mmHg 神志清楚，口唇無(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音清神志清楚，口唇無(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音清,雙肺未雙肺未聞及干濕啰音，心界無(wú)擴(kuò)大，心聞及干濕啰音，心界無(wú)擴(kuò)大，心 率：率：100次次/分，分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未捫及，律齊，無(wú)雜音

4、，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，雙下肢腸鳴音正常，雙下肢 無(wú)水腫。無(wú)水腫。門診資料門診資料v 心電圖：心電圖： 竇性心律竇性心律 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死v 心肌酶、肌鈣蛋白升高心肌酶、肌鈣蛋白升高v 血常規(guī)、肝腎功能、電解血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能正常質(zhì)、凝血功能正常 心肌酶心肌酶肌鈣蛋白肌鈣蛋白CK243 U/L CKMB30.7 U/L Mb514.9 U/L LDH240 U/L cTn0.296 ng/ml 急診心電圖急診心電圖入院診斷入院診斷 入院診斷：入院診斷： 1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁急性前壁ST段抬高型心肌梗死

5、段抬高型心肌梗死 心功能心功能I級(jí)（級(jí)（killip分級(jí)）分級(jí)） 診治思路診治思路心臟生化標(biāo)志物（cTn最佳）水平升高超過(guò)參考值上限99百分位值急性心梗診斷急性心梗診斷1+1模式模式 缺血癥狀； 心電圖提示新發(fā)缺血性改變； 心電圖提示病理性Q波形成； 影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異?；虼婊钚募G失心肌梗死治療原則心肌梗死治療原則 盡快恢復(fù)心肌的血液灌注盡快恢復(fù)心肌的血液灌注保護(hù)和維持心臟功能保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大再灌注治療方法再灌注治療方法v（一）溶栓治療（一）溶栓治療v（二）介入治療（二）介入治療v（三）外科冠脈搭橋（三）外科冠脈搭橋溶栓

6、治療溶栓治療v溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備PCI條件的醫(yī)院條件的醫(yī)院或因各種原因使或因各種原因使FMC（首次醫(yī)療接觸）至（首次醫(yī)療接觸）至PCI時(shí)時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。對(duì)發(fā)病內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。對(duì)發(fā)病3 h內(nèi)的患者，溶內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似?；鞠嗨?。再灌注治療方法再灌注治療方法v（一）溶栓治療（一）溶栓治療v（二）介入治療（二）介入治療v（三）外科冠脈搭橋（三）外科冠脈搭橋STEMI患者急救流程患者急救流程圖圖診治經(jīng)過(guò)診治經(jīng)過(guò)v14

7、時(shí)時(shí)10分就診分就診v14時(shí)時(shí)15分完成心電圖分完成心電圖v14時(shí)時(shí)40分送入導(dǎo)管室分送入導(dǎo)管室v15時(shí)時(shí)10分開(kāi)通閉塞血管分開(kāi)通閉塞血管診治經(jīng)過(guò)診治經(jīng)過(guò)v 雙抗血小板聚集藥雙抗血小板聚集藥 阿司匹林阿司匹林 300mg 氯吡格雷氯吡格雷300mgv 急診冠脈急診冠脈PCI術(shù)術(shù)介入經(jīng)過(guò)介入經(jīng)過(guò)PCI術(shù)后主要治療術(shù)后主要治療1阿司匹林 100mg p.o Qn氯吡格雷 75mg p.o Qd低分子肝素 4000IU ih Q12h2依那普利 10mg p.o bid美托洛爾 25mg p.o bid阿托伐他汀 10mg p.o Qn 3單硝酸異山梨酯 40mg p.o Qd療效評(píng)估療效評(píng)估癥狀血

8、生化心電圖PCI術(shù)后，術(shù)后，患者胸悶、患者胸悶、胸痛癥狀完胸痛癥狀完全消失。全消失。心肌酶心肌酶 肌鈣肌鈣蛋白峰值提蛋白峰值提前前胸前胸前V1-V4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段逐段逐漸回落，恢漸回落，恢復(fù)正常，未復(fù)正常，未形成病理性形成病理性Q波波心肌酶演變心肌酶演變時(shí)間肌紅蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI開(kāi)始升高時(shí)開(kāi)始升高時(shí)間（間（h）1-22-42-46峰值時(shí)間峰值時(shí)間（h）4-810-2410-2418-24持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間（d）0.5-1.010-217-143-4心電圖治療前后對(duì)比心電圖治療前后對(duì)比討論討論+結(jié)論結(jié)論v該患者為什么要做急診該患者為什么要做急診PCI ？ 對(duì)于急性對(duì)于急性ST段抬

9、高型心肌梗死患者，急性期處理方法段抬高型心肌梗死患者，急性期處理方法有：藥物保守治療，靜脈溶栓治療，直接有：藥物保守治療，靜脈溶栓治療，直接PCI。 大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，直接大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，直接PCI較其他方法對(duì)較其他方法對(duì)“罪犯血管罪犯血管”具有更高的血管再通率，作用有效（具有更高的血管再通率，作用有效（PCI后后TIMI 血流血流III級(jí)）而持久（較低的再閉塞率）；可有效改善級(jí)）而持久（較低的再閉塞率）；可有效改善左心功能和減少心源性死亡的發(fā)生率，更重要的是長(zhǎng)期隨訪左心功能和減少心源性死亡的發(fā)生率，更重要的是長(zhǎng)期隨訪顯示直接顯示直接PCI可明顯降低可明顯降低STEMI總體死亡率。因此有指南建總體死亡率。因此有指南建議