臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展回顧 頭頸耳鼻咽喉外科學(xué)

1、2005年臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展回顧 頭頸耳鼻咽喉外科學(xué)西安第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 邱建華 喬莉 林穎 邱建華 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院耳鼻咽喉科主任,主任醫(yī)師、教授,碩士、博士生導(dǎo)師。全軍耳鼻咽喉科學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員,中華醫(yī)學(xué)會(huì)陜西耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)副主任委員,中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸外科委員會(huì)委員,中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)陜西頭頸腫瘤委員會(huì)副主任委員,美國(guó)耳鼻咽喉科研究學(xué)會(huì)會(huì)員,國(guó)際腦研究學(xué)會(huì)會(huì)員,曾赴美國(guó)留學(xué)。榮獲“總后科技新星”。 耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)因其特殊性使得我們對(duì)疾病的處理十分復(fù)雜,頭頸部鱗癌的治療、微創(chuàng)自由皮瓣移植的功能重建、聽(tīng)力恢復(fù)、鼻竇炎及過(guò)敏性疾病的治療及小兒氣道問(wèn)題的處理等只是耳鼻咽喉科廣泛開(kāi)展治療的一部

2、分。本文將著重評(píng)述一些臨床新進(jìn)展、治療策略的變革與爭(zhēng)議和研究方面重要新發(fā)現(xiàn)。頭頸部腫瘤 頭頸部腫瘤的流行病學(xué) Dobrossy等報(bào)告,頭頸部鱗癌仍然是全球關(guān)注的重大疾病之一,估計(jì)2005年全球有超過(guò)40萬(wàn)新發(fā)頭頸腫瘤病例,其中超過(guò)2/3的病例都集中在發(fā)展中國(guó)家,如印度、南美和南非的熱帶地區(qū)。40%的新發(fā)頭頸部鱗癌發(fā)生在口腔,其中15%在咽部,25%在喉部。 男性發(fā)病傾向仍很明顯,特別是在發(fā)展中國(guó)家,男女發(fā)病率之比高達(dá)101。最近的資料表明,年輕男性的口腔癌發(fā)病率上升驚人。中東部歐洲頭頸部鱗癌的發(fā)病也劇增。除外地理因素,這主要與一些主要致病危險(xiǎn)因素,如吸煙和酗酒的流行有關(guān)。 不幸的是,目前尚無(wú)資

3、料表明對(duì)癌前病變和早期侵襲腫瘤的篩查可降低該病的發(fā)病率或死亡率,因此,對(duì)頭頸部鱗癌的治療就顯得更加重要。 激光微創(chuàng)手術(shù)治療頭頸部腫瘤 經(jīng)口激光微創(chuàng)手術(shù)作為一種微創(chuàng)切除口咽部、喉部、聲門(mén)上和下咽部頭頸部鱗癌的方法,在歐洲已經(jīng)成功地被推廣用于各期疾病的治療。德國(guó)Steiner等對(duì)該技術(shù)持支持態(tài)度,他認(rèn)為該技術(shù)挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)手術(shù)腫瘤必須整塊切除的教條。 最近,由美國(guó)6家醫(yī)學(xué)中心對(duì)530例各期腫瘤病人的生存、復(fù)發(fā)和功能轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了研究。原發(fā)腫瘤都行經(jīng)口的微創(chuàng)手術(shù)(CO2激光),伴或不伴頸清掃。 根據(jù)腫瘤分級(jí)和位置來(lái)分類(lèi),對(duì)于口咽部腫瘤,期與期病人的生存率分別為89%和77%;對(duì)于聲門(mén)區(qū)腫瘤,分別為97%和8

4、7%;對(duì)于聲門(mén)上區(qū)的腫瘤,分別為100%和59%;對(duì)于下咽區(qū)腫瘤,為67%和5%。 9%的病人有局部復(fù)發(fā)。住院日平均為3天。絕大多數(shù)病人(82%)可恢復(fù)正常吞咽或僅有輕微吞咽困難。喉癌病人發(fā)音質(zhì)量的評(píng)分尚可。 經(jīng)口激光微創(chuàng)手術(shù)可用于晚期放療失敗聲門(mén)癌病人的補(bǔ)救性治療,其3年總生存率是74%。與補(bǔ)救性喉切除相比,該方法因保留了喉而顯得更為優(yōu)越。 小部分病人需接受氣管造口術(shù),通常是暫時(shí)性的。 在530例病例中,只有1例發(fā)生軟骨壞死,需接受全喉手術(shù)。沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥。 經(jīng)口激光微創(chuàng)手術(shù)需要術(shù)者有高超的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn),特別是在切除晚期腫瘤組織時(shí)。所以,手術(shù)能否獲得良好的腫瘤切除和功能恢復(fù)往往依賴(lài)術(shù)者。

5、該項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)的廣泛推廣改變了我們對(duì)頭頸部鱗癌的治療。 頭頸部腫瘤同步輔助放化療 在歐洲癌癥臨床試驗(yàn)研究與治療組織(EORTC)和美國(guó)腫瘤放療協(xié)作組(RTOG 9501/Intergroup)等進(jìn)行的研究中,對(duì)于頭頸部鱗癌高危病人的治療,在放療的第1、22和43天給予劑量為100 mg/m2順鉑的化療,并且與僅接受放療的病人進(jìn)行療效比較。結(jié)果顯示,同時(shí)接受放化療病人的2年局部無(wú)轉(zhuǎn)移率達(dá)到了82%,而僅接受放療的病人為72%。盡管兩組病人的總生存率并無(wú)差異,但放化療病人的無(wú)病生存期明顯延長(zhǎng)。 術(shù)后同步放化療的并發(fā)癥比術(shù)后單獨(dú)放療嚴(yán)重得多,77%接受放化療病人都發(fā)生了3級(jí)或3級(jí)以上的不良反應(yīng),而僅3

6、4%術(shù)后單獨(dú)放療的病人發(fā)生上述情況。在接受放療的病人中,未發(fā)生試驗(yàn)協(xié)議所涵蓋的不良反應(yīng)的死亡,而放化療組有4例(2%)死于不良反應(yīng)。 雖然目前急需提出降低高危病人復(fù)發(fā)率的治療方案,但是,更需要精確評(píng)價(jià)哪些病人能從上述強(qiáng)化治療中獲益。 頭頸部腫瘤病人生活質(zhì)量的提高 目前,還應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行有關(guān)提高頭頸部鱗癌病人生活質(zhì)量的研究。Nguyan等報(bào)告,接受放療、放化療或術(shù)后輔助放療病人的吞咽困難仍然很常見(jiàn),而吞咽困難的嚴(yán)重程度直接關(guān)系到病人的生活質(zhì)量。因此,解決病人的吞咽困難仍需要多學(xué)科的協(xié)作。 另一個(gè)關(guān)于頭頸部鱗癌病人的關(guān)鍵問(wèn)題是營(yíng)養(yǎng)不良。Petruson等報(bào)告,在就診期間,體重下降明顯病人的生活質(zhì)量評(píng)分

7、明顯低于未下降者。對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良篩查對(duì)預(yù)測(cè)病人的預(yù)后十分有價(jià)值。Prosintz等報(bào)告,接受放療前存在貧血是晚期病人預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。 頭頸部腫瘤病人的器官重建 口腭重建一直是對(duì)頭頸部醫(yī)師的挑戰(zhàn),這是由于骨及軟組織的巨大缺損常常需要進(jìn)行復(fù)合微血管游離皮瓣的重建。 最近相關(guān)的研究趨勢(shì)可謂是“新瓶裝舊酒”。橈前臂骨皮游離皮瓣是傳統(tǒng)的修復(fù)皮瓣,具有供區(qū)發(fā)病率低的特點(diǎn),供區(qū)橈骨要預(yù)防性地裝上鋼板。近來(lái)這種皮瓣又復(fù)興起來(lái)。Werle等指出,如果使用特殊的固定板,那么截骨后,大約50%橈部皮瓣不會(huì)出現(xiàn)供區(qū)疾病(如病理骨折)。 口腭重建的另一個(gè)趨勢(shì)是并非修補(bǔ)材料越大越好。越來(lái)越多的術(shù)者使用小于2.0

8、mm的重建鋼板替代鍍鈦空心螺絲重建鋼板或者2.8 mm/2.4 mm鈦板和螺絲,簿鋼板可以形成更好的輪廓。在用鋼板穩(wěn)定固定骨皮自由瓣的骨質(zhì)時(shí),應(yīng)用更方便,不會(huì)增加骨折或并發(fā)癥。 對(duì)于面部巨大缺損的重建,例如暴露的硬腦膜、開(kāi)放的鼻竇或眼眶的缺損等,Mureau等報(bào)告,大腿前外側(cè)皮瓣(筋膜皮瓣和肌皮瓣)在皮瓣的生存率和功能等方面均是理想的選擇。 皮瓣設(shè)計(jì)和組合的多樣性可抵消皮瓣過(guò)厚及膚色不相配的缺點(diǎn)。 頭頸部腫瘤分級(jí)的進(jìn)展 聯(lián)合應(yīng)用氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描(FDG-PET)與CT有助于發(fā)現(xiàn)頭頸部鱗癌病人隱蔽的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未知的頭頸部鱗癌原位腫瘤。近來(lái)在對(duì)HNSCC病人準(zhǔn)確分級(jí)方面,它的作用

9、被逐漸提升。Koshy等報(bào)告,如果在病人進(jìn)行放療時(shí),采用PET/CT對(duì)病人進(jìn)行分級(jí),病人腫瘤TNM評(píng)分和癌癥分級(jí)都發(fā)生改變,其中超過(guò)1/3的病人(36%)TNM評(píng)分發(fā)生改變,14%分級(jí)發(fā)生改變。此外,大約15%病人放療的劑量因此而調(diào)整。 同時(shí),采用該技術(shù)還發(fā)現(xiàn)了一些其他的原位癌如肺癌等。Nishiyama等在53例頭頸部鱗癌病人中研究全身FDG-PET掃描的應(yīng)用價(jià)值,他們發(fā)現(xiàn),該技術(shù)對(duì)病人其他原位癌有很高的檢出率。在53例病人中,6例病人(約10%)被檢出同時(shí)有其他原位癌,包括胃、胰、結(jié)腸和甲狀腺癌等。在其他47例病人中,隨訪(fǎng)或其他手段的檢查均未再檢出原位癌。 PET/CT掃描的結(jié)果也許會(huì)改變

10、頭頸部鱗癌病人的分級(jí)方法。現(xiàn)在有一些研究正在對(duì)PET或PET/CT補(bǔ)充掃描對(duì)分級(jí)的益處與限制進(jìn)行探討。PET掃描對(duì)檢出放療或放化療后持續(xù)存在的殘余腫瘤也十分有價(jià)值。 對(duì)于腫瘤等復(fù)發(fā)性疾病的檢出,PET或PET/CT技術(shù)也能助一臂之力。Zimmer等報(bào)告,聯(lián)合PET/CT對(duì)頭頸部鱗癌復(fù)發(fā)的定位靈敏性達(dá)95%,而特異性達(dá)60%。 此外,在新的示蹤劑輔助下,對(duì)細(xì)胞增殖和其他細(xì)胞功能進(jìn)行量化也成為可能。Nahas等進(jìn)行的研究顯示,PET/CT聯(lián)合掃描對(duì)于檢測(cè)和處理復(fù)發(fā)的甲狀腺乳頭狀癌十分有利,特別是當(dāng)病人的甲狀腺球蛋白水平超過(guò)10 ng/ml或者腫瘤不再能濃聚放射性碘時(shí),其靈敏性和特異性分別達(dá)到66%

11、和100%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)到100%。 與聯(lián)合應(yīng)用傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查和細(xì)針穿刺的檢查手段相比,PET/CT已成為術(shù)前方案可信的檢測(cè)法。不過(guò)也要強(qiáng)調(diào),PET/CT陰性預(yù)測(cè)值僅為27%,因此,如果PET/CT的結(jié)果為陰性,還需進(jìn)行進(jìn)一步檢查。 頭頸部腫瘤的靶向治療 頭頸部鱗癌表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)表達(dá)高達(dá)88%100%。EGFR高表達(dá)與腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移、化療耐藥等相關(guān)。 西妥昔單抗是一種抗EGFR單抗。在一項(xiàng)前瞻性研究中,對(duì)103例鉑類(lèi)藥物一線(xiàn)治療后進(jìn)展的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性HNSCC病人進(jìn)行西妥昔單抗單藥治療,西妥昔單抗單藥治療的有效率為13%,完全緩解、部分緩解和疾病無(wú)進(jìn)展的病人為46%,中位生存時(shí)

12、間為5.9個(gè)月。 在另兩項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)中,分別有96例和79例病人接受西妥昔單抗加鉑類(lèi)藥物治療,西妥昔單抗加鉑類(lèi)藥物化療的有效率均為10%,中位生存期為6.1個(gè)月和5.2個(gè)月。 其他抗EGFR抗體的研究正在進(jìn)行中。但是缺乏選擇病人的可信標(biāo)準(zhǔn)仍是亟待解決的主要問(wèn)題。而且令人疑惑的是,EGFR的表達(dá)量與EGFR拮抗劑的治療效果并不相關(guān)。 耳科疾病 聽(tīng)神經(jīng)瘤的治療 立體定向放射治療越來(lái)越多地用于聽(tīng)神經(jīng)瘤的患者,但是仍需強(qiáng)調(diào)補(bǔ)救性手術(shù)治療的可行性和結(jié)果。面神經(jīng)功能恢復(fù)情況和手術(shù)時(shí)間等問(wèn)題受到特別關(guān)注。最近,一項(xiàng)以放療后行手術(shù)切除病人為對(duì)象的研究結(jié)果顯示,因?yàn)轳：?、纖維機(jī)化和與臨近神經(jīng)結(jié)構(gòu)的粘連增多,病人

13、在放療后接受手術(shù)切除的難度系數(shù)明顯增加。此外,病人手術(shù)時(shí)間也明顯延長(zhǎng),面神經(jīng)術(shù)后功能恢復(fù)也更差。因此,研究者們認(rèn)為,在制定聽(tīng)神經(jīng)瘤病人的治療方案時(shí),應(yīng)進(jìn)一步研究放療后手術(shù)切除難度系數(shù)的問(wèn)題。 人工耳蝸置入 對(duì)重度和極重度感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失的病人,耳蝸置入仍然是提供聽(tīng)力重建的有效方法。這項(xiàng)革命性的治療,傳統(tǒng)上是用于有殘留聽(tīng)力的兒童,這些病人成為首選對(duì)象是因?yàn)樗麄儫o(wú)法借助于最優(yōu)良的助聽(tīng)器。 但是,有穩(wěn)定的術(shù)前殘余聽(tīng)力的成年人也能從耳蝸植入中獲益,因此,也應(yīng)將其考慮為耳蝸置入的對(duì)象。盡管人們起初認(rèn)為這些病人仍有殘余的神經(jīng)細(xì)胞而并非聽(tīng)力完全喪失,是耳蝸置入最佳的對(duì)象,但他們的術(shù)后效果卻并非盡如人意。不

14、過(guò)值得欣慰的是病人的聽(tīng)力與術(shù)前聽(tīng)力相比,可能剛開(kāi)始會(huì)有一點(diǎn)下降,一些病人的術(shù)后改善要比預(yù)想的慢,但最終會(huì)超越他們術(shù)前佩戴助聽(tīng)器時(shí)的聽(tīng)力,低中頻聽(tīng)力仍會(huì)保留,耳蝸置入可以對(duì)高頻聽(tīng)力做出彌補(bǔ)。 擁有殘余聽(tīng)力的患兒在接受了耳蝸置入后,言語(yǔ)分辨率明顯提高,各項(xiàng)測(cè)試評(píng)估的均值都會(huì)比較理想,但最驚人是,對(duì)患兒雙耳進(jìn)行的檢測(cè)結(jié)果顯示患兒言語(yǔ)識(shí)別力的提高是源自耳蝸置入后的雙峰分布雙側(cè)聽(tīng)力。 骨錨式助聽(tīng)器 恢復(fù)聽(tīng)力的另一大革新是骨錨式助聽(tīng)器(BAHA)。它是以一個(gè)鈦固定裝置置入單側(cè)耳聾成人耳后的半置入聽(tīng)力處理器,聽(tīng)力以骨傳導(dǎo)的方式直接傳入正常聽(tīng)力側(cè)的耳蝸。 單側(cè)耳聾可能的原因很多,例如病毒感染、外傷、麻疹、一側(cè)

15、聽(tīng)神經(jīng)瘤的切除或者腦膜炎。病人在一側(cè)聽(tīng)力喪失后,在嘈雜環(huán)境中對(duì)聲音的定位和言語(yǔ)的識(shí)別就下降,通常是由于來(lái)自患側(cè)耳的聲音被頭屏蔽了。 最近的一項(xiàng)研究比較了這種骨錨式助聽(tīng)器和傳統(tǒng)助聽(tīng)器,研究表明BAHA震動(dòng)機(jī)械刺激克服了頭屏蔽對(duì)單側(cè)耳聾病人的負(fù)面效應(yīng)。BAHA置于患側(cè)耳,其言語(yǔ)識(shí)別能力較傳統(tǒng)的助聽(tīng)器效果更好,單耳非立體聲病人的“聽(tīng)野”明顯擴(kuò)大,聽(tīng)力理解力提高。但還需對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng),以明確BAHA所帶來(lái)的聽(tīng)力改善是否能抵消手術(shù)、購(gòu)買(mǎi)和維護(hù)的費(fèi)用。 上半規(guī)管骨裂綜合征 最近發(fā)現(xiàn)了一種響亮噪聲和壓力誘導(dǎo)的眩暈新病癥,稱(chēng)為T(mén)ullio現(xiàn)象,典型癥狀是聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏和有骨傳導(dǎo)聲音,特定頻率的響噪聲或中耳、顱內(nèi)

16、壓力的變化都會(huì)誘導(dǎo)眩暈和眼球震顫。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),響噪聲誘發(fā)病人向上和旋轉(zhuǎn)的眼球震顫。聽(tīng)閾檢查常表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降伴有氣骨導(dǎo)差。病人的顳骨薄層CT檢查有獨(dú)特的表現(xiàn),上半規(guī)管裂開(kāi)。 癥狀嚴(yán)重病人的手術(shù)治療包括中顱窩進(jìn)路的上半規(guī)管裂口修補(bǔ),以減輕前庭癥狀,增加氣導(dǎo)聽(tīng)閾。 毛細(xì)胞再生 耳毒性藥物、老化、自身免疫性疾病、感染和過(guò)度刺激都會(huì)損傷Corti器的感音毛細(xì)胞。感音毛細(xì)胞的損傷除引起平衡障礙外,還可造成不可逆的永久性的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失。因此,尋求成體內(nèi)耳耳蝸感覺(jué)上皮和螺旋神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元再生的辦法一直是許多研究關(guān)注的焦點(diǎn)。 最近,研究人員首次報(bào)告了對(duì)耳聾成體哺乳動(dòng)物Corti器細(xì)胞與功能的修復(fù)。Is

17、umikawa等利用腺病毒將Atoh1基因轉(zhuǎn)入非感覺(jué)細(xì)胞中,使得耳聾的成體豚鼠聽(tīng)力閾值提高。他們還發(fā)現(xiàn),Atoh1基因編碼了一個(gè)螺旋-環(huán)-螺旋(helix-loop-helix,HLH)轉(zhuǎn)錄因子,誘導(dǎo)了毛細(xì)胞的再生。該研究提示在成體哺乳動(dòng)物耳蝸產(chǎn)生毛細(xì)胞是可行的,也支持了利用基因治療來(lái)誘導(dǎo)Corti器細(xì)胞轉(zhuǎn)化和分化的細(xì)胞進(jìn)行替代治療的可行性。 鼻科疾病 鼻竇炎的定義 目前各種形式的鼻竇炎缺乏一致的定義,這阻礙相關(guān)研究的進(jìn)行及以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的鼻竇炎指南的制定。 因此,美國(guó)5家學(xué)會(huì)組織聯(lián)合召開(kāi)了專(zhuān)家座談會(huì)。會(huì)議制定了鼻竇炎新的定義并設(shè)計(jì)了臨床試驗(yàn)的策略。這標(biāo)志著治療策略的研究轉(zhuǎn)為關(guān)注對(duì)疾病機(jī)制的

18、深層研究。例如,急性鼻竇炎本質(zhì)上是感染性的,但是慢性鼻竇炎更多的是一種炎性疾病而不伴隨竇口阻塞的慢性感染;細(xì)菌感染在成人和兒童慢性鼻竇中的作用現(xiàn)在仍有爭(zhēng)議;我們對(duì)抗生素治療慢性鼻竇的作用有了新的認(rèn)識(shí)。 多重因素同時(shí)引起了慢性鼻竇,例如源自生物膜和骨炎的持續(xù)感染、金黃色葡萄球菌超抗原、過(guò)敏及其他免疫疾病、上氣道的內(nèi)在因素、嗜酸性炎癥的真菌感染和代謝紊亂等。 專(zhuān)家座談會(huì)對(duì)鼻竇炎作如下定義:“鼻竇炎是以鼻和副鼻竇黏膜炎癥為特征的一組病癥”。當(dāng)冷風(fēng)、病毒、細(xì)菌及炎癥介質(zhì)進(jìn)入副鼻竇,就產(chǎn)生感染或使原有感染加重。鼻竇炎最常見(jiàn)的原因是“社區(qū)獲得性病毒感染引起的上呼吸道癥狀的一個(gè)半自限病程”。在某些情況下,鼻

19、竇內(nèi)可能有繼發(fā)細(xì)菌感染,這就需要特定的抗生素治療,最常檢測(cè)到的細(xì)菌有肺炎葡萄球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。 對(duì)鼻竇炎的其他一致定義包括:急性假定性細(xì)菌鼻竇炎;慢性鼻竇伴有息肉,主要以嗜中性炎癥反應(yīng)為標(biāo)志;慢性鼻竇伴有息肉,以嗜酸性的炎癥為特點(diǎn);經(jīng)典真菌過(guò)敏鼻竇炎,病人有對(duì)真菌過(guò)敏的跡象,例如產(chǎn)生嗜酸性黏液素,伴有非侵襲真菌菌絲、鼻息肉和其他特點(diǎn)。 微侵襲垂體手術(shù) 過(guò)去10年內(nèi),耳鼻咽喉醫(yī)生內(nèi)鏡下前后顱底的手術(shù)通過(guò)與神經(jīng)外科的協(xié)作已有了長(zhǎng)足進(jìn)展,改變了傳統(tǒng)垂體手術(shù)的入路方式。 與傳統(tǒng)的唇下經(jīng)鼻中隔入路相比,內(nèi)鏡下經(jīng)鼻、經(jīng)蝶的垂體腺入路術(shù)野良好,避免了經(jīng)口的切口、鼻腔填塞及其他許多并發(fā)癥(中隔偏

20、曲、唇麻木、鼻出血)。微侵襲垂體手術(shù)的住院時(shí)間、腰椎穿刺次數(shù)和鼻腔填塞都明顯改善。 耳鼻咽喉科和神經(jīng)外科醫(yī)生熟練掌握內(nèi)鏡手術(shù)技巧和垂體手術(shù),可以向侵襲范圍更小的垂體切除術(shù)努力,因?yàn)樗⒉恍枰L(zhǎng)的學(xué)習(xí)。該方法已成為一些醫(yī)院的常規(guī)手術(shù)方式。 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入顱的蝶鞍暴露新手術(shù)技巧的發(fā)展,則可能會(huì)引發(fā)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。如腫物切除后蝶鞍塌陷。Senior等展示了用鹽水沖洗的輕柔方法以暴露蝶鞍,并稱(chēng)之為“內(nèi)鏡下蝶鞍的水鏡”。該法可以使術(shù)者能更好地看清蝶鞍,從而有利于在角度鏡和器械下進(jìn)一步擴(kuò)大微侵襲內(nèi)鏡下前后顱底手術(shù)的邊界,使入顱的結(jié)構(gòu)更清晰,更易操作。此外,經(jīng)面經(jīng)顱的聯(lián)合內(nèi)鏡入路也是傳統(tǒng)的前顱窩手術(shù)方法重

21、要的替代法。 過(guò)敏疫苗 目前,對(duì)過(guò)敏疫苗作用機(jī)理的認(rèn)識(shí)已有了長(zhǎng)足進(jìn)展,其中涉及多重通路、免疫球蛋白IgG封閉抗體、誘導(dǎo)免疫和從Th2到Th1抗原特異免疫應(yīng)答的轉(zhuǎn)變等。對(duì)過(guò)敏疫苗作用機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)將有助于疫苗的創(chuàng)新研制,例如,新型的免疫輔劑單磷酰脂A(Monophosphoryl Lipid A ,MPL)可以被添加到疫苗中,達(dá)到加速免疫應(yīng)答,縮短疫苗起效的時(shí)間的目的。 疫苗的舌下給藥是一種安全有效的方法,并已在歐洲廣泛應(yīng)用,但是,美國(guó)對(duì)其安全和有效性的多中心研究還正在進(jìn)行中。 喉氣管食管學(xué) 經(jīng)鼻食管鏡 喉部門(mén)診手術(shù)隨著技術(shù)進(jìn)步已發(fā)生了巨大的變化,如軟性食管鏡傳統(tǒng)上需要在手術(shù)室或一個(gè)內(nèi)鏡檢查室

22、才能進(jìn)行,但高分辨率的食管鏡現(xiàn)在可以就在診室使用,不需要使用鎮(zhèn)靜劑就可以對(duì)病人食道進(jìn)行全面檢查。 2005年一項(xiàng)對(duì)超過(guò)700例病人的大型回訪(fǎng)調(diào)查表明,這種方法不但安全,耐受性好,而且半數(shù)情況下可以診斷出許多有意義的疾病(食道炎、食管裂孔疝和Barrett食道等),疾病的檢出率與既往的報(bào)道相當(dāng)。 研究者認(rèn)為這種方法簡(jiǎn)單易學(xué),并且這種門(mén)診檢查法完全能替代其他的食道影像檢查方法?？梢赃x擇耳鼻咽喉科出現(xiàn)反流、癔球癥、吞咽困難等癥狀的病人進(jìn)行這項(xiàng)檢查。 小兒耳鼻咽喉科學(xué) 中耳炎治療 2004新的“幼童分泌性中耳炎”臨床實(shí)踐指南與1994年版有顯著不同。新的指南應(yīng)用年齡范圍更廣,從2月至12歲,新的指南也

23、不局限于無(wú)發(fā)育疾病的患兒。新指南最驚人的變化莫過(guò)于“允許一部分經(jīng)選擇的兒童在接受抗生素治療前依靠自身來(lái)抵抗耳部感染”。在發(fā)病之初,只給予這些兒童止痛劑,除非狀況惡化或者在4872小時(shí)內(nèi)無(wú)改善才會(huì)使用抗生素。 每年僅在美國(guó)就有520萬(wàn)的急性中耳炎病例接受抗生素治療,但其中大多數(shù)是自愈的,因此指南的這種修改十分必要。Rosenfeld等進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)了指南修改的必要性,他們發(fā)現(xiàn),對(duì)患有急性中耳炎的患兒不使用抗生素,并沒(méi)有增加化膿性感染的并發(fā)癥(如急性乳突炎等)。 盡管最近的資料支持對(duì)急性中耳炎病人選擇性應(yīng)用抗生素,但改變醫(yī)生和護(hù)理者的觀(guān)念還需假以時(shí)日。最近對(duì)兒童家長(zhǎng)和兒科醫(yī)生的調(diào)查顯示,多數(shù)家長(zhǎng)(72%)對(duì)選擇性的抗生素應(yīng)用沒(méi)有概念,53%家長(zhǎng)對(duì)急性中耳炎的觀(guān)察法有好感。在被調(diào)查的兒科醫(yī)生中,73%的醫(yī)生贊同觀(guān)察法,但有半數(shù)