心臟外科手術(shù)血液管理專(zhuān)家共識(shí)

1、心臟外科手術(shù)血液管理專(zhuān)家共識(shí)2015年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科醫(yī)師分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì)大血管外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)背景輸血是外科治療的一項(xiàng)重要措施。心臟手術(shù)難度大、費(fèi)時(shí)長(zhǎng)、出血多，用血量在總用血量中占很大比例。美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)成人心臟手術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)的資料顯示，50的心臟手術(shù)患者接受輸血治療，心臟手術(shù)用血量占總用血量的10%15%。再次心臟手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)和心室輔助裝置置入術(shù)用血量更大：輸血與心臟手術(shù)患者近遠(yuǎn)期不良預(yù)后密切相關(guān)。采取適宜的血液保護(hù)措施，有助于減少心臟手術(shù)出血量及用血量。為了規(guī)范心血管外科手術(shù)圍術(shù)期血液保護(hù)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì)及大血管外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)心血管外科、麻醉、體

2、外循環(huán)、重癥監(jiān)護(hù)、血液內(nèi)科及輸血醫(yī)學(xué)專(zhuān)家共同制定了本共識(shí)，以期指導(dǎo)臨床工作：一、血液保護(hù)的定義血液保護(hù)的首要意義在于減少輸血對(duì)人體的損害，是手術(shù)質(zhì)量提高的重要環(huán)節(jié)之一。血液保護(hù)就是保護(hù)其潔凈和功能，防止其丟失、破壞和污染，同時(shí)科學(xué)有效和集約地利用好這一資源，減少輸血不良反應(yīng)。二、圍手術(shù)期血液保護(hù)策略1 術(shù)前評(píng)估術(shù)前完善凝血系統(tǒng)檢驗(yàn)（INR、PT、血小板計(jì)數(shù)等）。應(yīng)用肝素治 療的患者，術(shù)前應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。心臟手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者疾病史及用藥史，以鑒別高?；颊?。至少7 種危險(xiǎn)因素與心臟手術(shù)后大量輸血相關(guān)：高齡、低紅細(xì)胞比容、術(shù)前抗凝或抗血小板治療、急診手術(shù)、體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)、明確的并發(fā)癥(如充血

3、性心力衰竭、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病)和潛在的出血性疾病。術(shù)前停用抗凝或抗血小板藥物、增加紅細(xì)胞壓積(Hct) 及糾正凝血系統(tǒng)疾病可有效地改善患者凝血功能。2術(shù)前管理(1) 抗凝、抗血小板治療大多數(shù)抗凝和抗血小板藥物(包括維生素K拮抗劑、低分子肝素、環(huán)氧化酶抑制劑、二磷酸腺苷受體抑制劑和血小板膜糖蛋白抑制劑等 ) 與心臟手術(shù)后出血相關(guān)。華法林在術(shù)前應(yīng)至少停用4 天，以促使維生素K依賴(lài)凝血因子的合成。急診手術(shù)患者術(shù)前可予維生素 K或 新鮮冰凍血漿逆轉(zhuǎn)華法林作用：血小板 P2Y12受體抑制劑是急性冠 狀動(dòng)脈綜合征患者常用的抗血小板藥物，在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)(體外或非體外)前應(yīng)盡可能

4、停用。對(duì)應(yīng)用不可逆性血小板P2Y12受體抑制劑的患者，應(yīng)在 CABGt前至少停用5天：CABGt后 早期聯(lián)合應(yīng)用血小板P2Y12受體抑制劑和阿司匹林可能增加開(kāi)胸探 查及再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(2) 糾正貧血術(shù)前中、重度貧血與心臟手術(shù)患者死亡比例增加相關(guān)。對(duì)于高危貧血患者，心臟手術(shù)前可應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素 (EPOK口鐵劑糾正貧 血(HCT 0. 28):對(duì)于術(shù)前自體血儲(chǔ)備(preoperative autolo 一 gous blood donation , PABD)勺患者，術(shù)前應(yīng)用EP強(qiáng)樣可以降低患者輸血概率。應(yīng)用EPO寸要補(bǔ)充足夠的鐵劑.(3) 術(shù)前自體血儲(chǔ)備前瞻性病例對(duì)照研究顯示，心臟手術(shù)患者術(shù)

5、前行PABM降低50%的異體輸血概率。PABM預(yù)防輸血導(dǎo)致的傳染病，避免發(fā)生同種異體免疫及異體輸血引起的不良反應(yīng)。應(yīng)用PABD寸應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，菌血癥、肝功能不全、嚴(yán)重心臟病、貧血、出血及血壓偏 低和采血可能誘發(fā)疾病發(fā)作等患者禁用。自體輸血存在細(xì)菌污染、紅細(xì)胞儲(chǔ)存損傷和白細(xì)胞降解導(dǎo)致的輸血反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)踐中應(yīng)注意避免。3術(shù)中管理(1) 急性等容性血液稀釋急性等容性血液稀釋(acute normovolemic hemodilution , ANH是 根據(jù)人體對(duì)Hct 生理耐受能力人為產(chǎn)生術(shù)中貧血，以達(dá)到減少紅細(xì)胞破壞、丟失的目的：麻醉誘導(dǎo)后行 ANH寸于術(shù)前血紅蛋白正常的 心臟手術(shù)患者是一種

6、安全有效的血液保護(hù)措施，可減少或避免術(shù)中輸注異體紅細(xì)胞。ANH臨床 應(yīng)用的安全性及有效性仍需進(jìn)一步研究。薈萃分析顯示，成人擇期手術(shù)中應(yīng)用 ANHI減少輸血量和輸血率，減少輸血率至少達(dá)70%。ANH勺普及與廣泛應(yīng)用，尚需嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀?心大樣本試驗(yàn)，以進(jìn)一步證明 ANH勺安全性與有效性。(2) 血液回收心臟手術(shù)中應(yīng)用血液回收可降低約40的紅細(xì)胞輸注量，且不增加新鮮冷凍血漿或血小板的需求量?；厥昭褐胁缓“搴湍蜃?，對(duì)于大量失血的患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血小板和凝血因子。血液回收禁用于血液丟失大于6 h、懷疑血液被細(xì)菌污染或發(fā)生溶血時(shí)。對(duì)于腫瘤患者，尚無(wú)證據(jù)表明腫瘤外科禁用血液回收技術(shù)。若預(yù)判到輸入同種異

7、體血會(huì)對(duì)患者造成較嚴(yán)重的損害時(shí)，可以考慮使用血液回收技術(shù)。在行體外循環(huán)輔助心臟手術(shù)的腫瘤患者中，使用血液回收技術(shù)的資料較少，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。CPB吉束后將殘留在體外循環(huán)膜肺、濾器、管道中的血液回收是有效的血液保護(hù)措施之一。目前實(shí)際工作中有直接回收CPBT道血、離心和超濾回收3 種血液回收技術(shù)，對(duì)殘存的體外循環(huán)血液進(jìn)行離心產(chǎn)生的是去除血漿蛋白的濃縮紅細(xì)胞，而超濾產(chǎn)生富含蛋白的濃縮全血。研究顯示，CPB吉束時(shí)直接回收、離心或超濾后回輸管道血的3 組患者在血制品的使用和胸腔引流量等方面差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但目前大多數(shù)相關(guān)研究集中在擇期CAB電者上，且多數(shù)研究樣本量較小。對(duì)于不同回收技術(shù)間的療效差異尚需更

8、多研究予以證實(shí)。(3) 有助于血液保護(hù)的設(shè)備及技術(shù)與傳統(tǒng)體外循環(huán)手術(shù)相比，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracicendovascular aortic repair , TEVAR)T以減少早期死亡，降低截 癱、腎功能不全、輸血、開(kāi)胸止血、心臟并發(fā)癥及肺炎等發(fā)生率。對(duì)于有指征的主動(dòng)脈病變患者，采用 TEVAFRI有效減少輸血。對(duì)行CABG勺患者，使用非體外循環(huán)技術(shù)(off-pump)可減少患者術(shù)后出血與輸血，但應(yīng)注意off-pump 技術(shù)可能增加移植的旁路血管遠(yuǎn)期閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。MiniCP時(shí)減少體外循環(huán)預(yù)充量，最大限度地減輕傳統(tǒng)CPB的血液稀釋程度，并降低紅細(xì)胞輸注量。在Mini CPEfr應(yīng)用真空

9、輔助靜脈引流(vacuum-assisted venous drainage , VAVD)可減 少出量、胸腔引流量和紅細(xì)胞輸注量。良好生物相容性的體外循環(huán) 管路 (biocompatible CPB circuits) 亦對(duì)血液保護(hù)有益。CPB中被激活的白細(xì)胞與術(shù)后一些并發(fā)癥有相關(guān)性。理論上， 在CPB中去除血液中白細(xì)胞可能會(huì)減少炎性反應(yīng)及減少臟器損害。 然而，在CPBii程中減少白細(xì)胞的處理可能會(huì)激活更多的白細(xì)胞， 反而帶來(lái)危害。同時(shí)，濾過(guò)裝置去除白細(xì)胞的有效性也不確定。文 獻(xiàn)薈萃分析顯示，CP沖去除白細(xì)胞并不減少24 h出血量和總的紅 細(xì)胞輸注量。因此，暫不推薦在體外循環(huán)中使用白細(xì)胞濾器

10、。(4) 局部止血材料良好的外科縫合技術(shù)是消除吻合口出血的決定因素。在此基礎(chǔ) 上，應(yīng)用止血材料可減少吻合口處的出血。氧化再生型纖維素(如 Surgicel 、泰綾、數(shù)字紗布)是纖維素經(jīng)氧化處理成纖維素酸的薄紗狀或棉布狀可吸收止血材料，具有良好 的生物相容性和可降解性。這種止血?jiǎng)┮蕾?lài)于正常的凝血系統(tǒng)發(fā)揮 作用，對(duì)凝血機(jī)制障礙的患者效果較差。止血明膠類(lèi)常由動(dòng)物膠和人凝血酶混合而成，通過(guò)局部壓迫和凝血作用共同封閉出血點(diǎn)，臨床應(yīng)用中應(yīng)注意這種止血材料因含有 人凝血酶而帶來(lái)的病毒感染風(fēng)險(xiǎn)。Coseal 外科用封合劑含兩種合成聚乙二醇聚合物，通過(guò)快速聚合反應(yīng)交聯(lián)局部自身蛋白，封合血管吻合口及潛在的出血點(diǎn)；

11、其形成的水凝膠具有較強(qiáng)的抗張能力和良好的柔韌性，不影響大血管的生理性波動(dòng)，并于30 天內(nèi)完全吸收。止血作用不依賴(lài)于患者自身凝血機(jī)制，對(duì)凝血障礙患者療效滿(mǎn)意。此類(lèi)聚合物不含血液成分，無(wú)血源性病毒感染風(fēng)險(xiǎn)。4圍術(shù)期藥物、血制品及凝血制劑的應(yīng)用(1) 圍術(shù)期血液保護(hù)相關(guān)藥物肝素是目前使用最廣泛的CPBK凝劑，但最佳劑量存在爭(zhēng)議。低劑量全身肝素化(ACT23 h) 的患者，應(yīng)在體外循環(huán)期間保持較高的肝素水平(ACT480 S),以減 少凝血系統(tǒng)的激活、凝血蛋白及血小板的消耗，有助于減少庫(kù)血輸注量?？估w溶藥物( 氨基己酸、氨甲環(huán)酸) 在心臟手術(shù)中能減少總失血量及輸血量，可在心臟外科圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用。凝血

12、酶凍干粉在體外循環(huán)結(jié)束后可局部應(yīng)用于手術(shù)創(chuàng)口處，或在術(shù)后用于應(yīng)激性瘍所 致消化道出血。圍術(shù)期常用部分止血藥物和作用機(jī)制見(jiàn)表1。纖溶系統(tǒng)氨甲環(huán)酸氨甲苯酸 氨基己酸凝血系統(tǒng) 凝血酶 血凝酶維生素K 醋酸去氨加 壓素（DDAVP血管壁和酚磺乙胺血小板卡絡(luò)磺鈉競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原在纖維蛋白上吸附，抑制其激 活表1臨床常用止血藥物及分類(lèi)促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白具有類(lèi)凝血酶樣作用，激活凝血酶并加速其形成，從而促進(jìn)凝血參與肝臟合成凝血因子H、叩、IX、X增強(qiáng)也因子活力，釋放組織型纖維蛋白溶酶原活化劑（t-PA）增強(qiáng)血小板聚集性和黏附性，促進(jìn)血小板釋放凝血 活性物質(zhì)，降低毛細(xì)血管通透性降低毛細(xì)血管通透性，促

13、進(jìn)毛細(xì)血管斷端回縮而止 血（2）血液制品與凝血制劑的使用血液保護(hù)旨在通過(guò)全面、綜合的措施達(dá)到節(jié)約用血的目的，并 不排斥輸血。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征。血紅蛋白 60L時(shí)，不推薦輸血。在中低溫體外循環(huán)中，如患者存在腦缺 血風(fēng)險(xiǎn)（如卒中、糖尿病、腦血管疾病和頸動(dòng)脈狹窄病史）時(shí)，血紅 蛋白60g/L時(shí)可輸注紅細(xì)胞。CP硼間，患者血紅蛋白60g/L時(shí), 應(yīng)綜合考慮年齡、疾病嚴(yán)重程度、心功能、重要臟器缺血風(fēng)險(xiǎn)、臨 床情況（大量或活動(dòng)性出血）及實(shí)驗(yàn)室或臨床指標(biāo)，以判斷是否需要 輸血：CPB半重要器官缺血/損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)輸注紅細(xì)胞以保 持血紅蛋白A 70g/L。對(duì)伴有心臟外白重要器官缺血（中樞神

14、經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道）而血 紅蛋白達(dá)100g/L的患者，亦可輸注紅細(xì)胞，但尚需更多的證據(jù)支持。輸注血漿的目的在于補(bǔ)充凝血因子，禁止使用血漿補(bǔ)充血容量。血漿與紅細(xì)胞的輸注具有相似的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。血制品輸注風(fēng)險(xiǎn)（ 如輸血相關(guān)急性肺損傷） 主要與血漿輸注相關(guān)。因此，減少或避免使用血漿應(yīng)該成為血液保護(hù)策略的措施之一。不伴凝血障礙的心臟手術(shù)患者預(yù)防性輸注血漿并不能減少失血量，反而使患者暴露于同種異體血輸注帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥中，因此不建議在該類(lèi)患者中預(yù)防性輸注血漿。在無(wú)失血的情況下不應(yīng)使用血漿逆轉(zhuǎn)華法林作用或治療國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） 較高的患者。對(duì)嚴(yán)重出血伴有多種或一種凝血因子缺乏的患者，在無(wú)成分血制品可用

15、時(shí)可考慮輸注血漿。對(duì)于需緊急逆轉(zhuǎn)華法林作用的患者優(yōu)先考慮應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物（PCC,但當(dāng)PCCVH因子水平較低時(shí)可考慮應(yīng)用血漿。血小板數(shù)量減少及功能障礙是CPBf最常見(jiàn)的非外科出血原因 之一，尤其當(dāng)使用深低溫停循環(huán)技術(shù)時(shí)。CP的的血小板分離可減 少外源血小板輸注，也可減少出血和異體血的輸入。對(duì)于術(shù)中及術(shù)后的難治性出血應(yīng)使用血栓彈力圖實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)輸注成分血。術(shù)中及術(shù)后常用的純化人或重組人凝血因子制劑包括：重組活化凝血因子即（rFVIIa）、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原。在排除外科性出血后，以下情況時(shí)可考慮使用rFVHa：常規(guī)止血措施無(wú)效的體外循環(huán)后出血（ 持續(xù)失血致使手術(shù)室內(nèi)無(wú)法關(guān)胸；術(shù)后 ICU 出血量100ml h） ；體外膜肺氧合（extracorporealoxygenation , ECMO）者出現(xiàn)威脅生命的大出血；緊急逆轉(zhuǎn)華法林過(guò)量誘發(fā)的出血。應(yīng)用rFVIIa 前應(yīng)注意糾正外科性出血，糾正低體溫，糾正酸中毒，維持纖維蛋白原A 1g/L,維持血小板=30X 109/L ，和持正常血鈣水平。心臟術(shù)后血患者使用rFVIIa ，可顯著降低再次手術(shù)率和輸血量，但也可能增加卒中等嚴(yán)重不良事件發(fā)生率。三、心臟外科手術(shù)血液保護(hù)建議1 樹(shù)立牢固的節(jié)約用血意識(shí)。從切皮到縫皮，節(jié)約每一滴血。2