肥厚型梗阻性心肌病室間隔心肌消融術(shù)的中國專家共識(全文)

1、肥厚型梗阻性心肌病室間隔心肌消融術(shù)的中國專家共識(最全版)肥厚型梗阻性心肌病 (hypertrophic obstructive cardiomyopathy ， HOCM) 是肥厚型心肌病的一種，因肥厚室間隔造成心室梗阻而得名。目 前尚無理想的治療措施，藥物治療為首選。但部分 HOCM 患者藥物治療 效果不佳或不能耐受，這部分患者需要借助非藥物治療方法。非藥物治療 方法包括手術(shù)和介入治療，經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)間隔心肌消融術(shù) (percutaneous transluminal septal myocardial ablation ，PTSMA) 是一種介入治療手 段，其原理是通過導(dǎo)管注入無水酒精，閉

2、塞冠狀動脈的間隔支，使其支配 的肥厚室間隔心肌缺血、壞死、變薄、收縮力下降，使心室流出道梗阻消 失或減輕，從而改善 HOCM 患者的臨床癥狀 1。PTSMA 首先于 1995 年由 Sigwart 在 Lancet 報道，由于創(chuàng)傷小、操 作方便，這種技術(shù)現(xiàn)已在世界范圍廣泛開展。一、PTSMA 的發(fā)展及應(yīng)用1981 年 Waller 等 2報道 1 例 17 歲女性 HOCM 患者， 13 年后發(fā)生 室間隔心肌梗死，此后胸骨旁雜音消失，超聲心動圖顯示室間隔厚度變薄 (由 23 mm 降至 15 mm) ，左心室流出道 (left ventricular outflow tract LVOT)增寬

3、。1983 年 Sigwart 等3、1994 年 Gietzen 等4發(fā)現(xiàn)用類似 經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù) (PTCA) 選擇性阻塞前降支發(fā)出的第一間隔支可 緩解 HOCM 的 LVOT 梗阻。 1995 年 Sigwart 5報道應(yīng)用 PTSMA 成功治 療 3 例 HOCM 患者，并隨訪 1 年，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。之后， PTSMA 技術(shù)在世界各地開展，檢索 PubMed ，15 年（1995 年至 2010 年 ）內(nèi)涉及 室間隔酒精消融治療的 HOCM 文獻(xiàn) 700 余篇。國內(nèi)， 1998 年趙林陽等 6首次報道應(yīng)用 PTSMA 治療 1 例 HOCM ， 隨后遼寧省人民醫(yī)院等近 30

4、家單位先后開展了此項(xiàng)技術(shù)，于 2001 年全 國 PTSMA 總手術(shù)例數(shù)已達(dá) 150 例，居亞太地區(qū)之首。同年，由中華醫(yī)學(xué) 會中華心血管病雜志編輯委員會組織高潤霖、李占全等專家共同制定了我 國經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù)治療的參考意見7。經(jīng)過十多年的歷程， 伴隨PTSMA 技術(shù)的提高，目前 PTSMA 已在 20 個省市自治區(qū)近百家醫(yī)院開展。二、PTSMA 的療效及安全性評價德國 Seggewiss 等8 早期進(jìn)行了當(dāng)時世界最大樣本 PTSMA（241 例） 療效及安全的觀察，對比術(shù)前與術(shù)后 3 個月、 1 年和 2 年的左心室流出道 壓力階差 （left ventricular outflow t

5、ract pressure gradient， LVOTG） 和心功能變化， 結(jié)果顯示 LVOTG 隨著時間的推移進(jìn)一步下降， 心功能改善， 運(yùn)動時間及耐力也逐漸增加。 Alam 等9薈萃分析了 1996 至 2005 年已 發(fā)表的42個研究，入選PTSMA患者2959例，隨訪觀察1.543.2（12.7 ±0.3） 個月。發(fā)現(xiàn) PTSMA 可使 LVOTG 持續(xù)下降， 肥厚間隔變薄， HOCM 患者的癥狀和心功能改善，運(yùn)動耐力提高。 30 d 平均病死率 1.5%，遠(yuǎn)期 病死率0.5%。其他并發(fā)癥：心室顫動 2.2%，左前降支（LAD）閉塞1.8% , 三度房室傳導(dǎo)阻滯（川

6、6;atrioventricularblock，三度 AVB）置入永久性起搏器 10.5% ，心包積液 0.6% 。 2003 年 ACC/ESC" 肥厚型心肌病專家共識 "中比較分析了 PTSMA 與外科間隔心肌切除術(shù) （myocardial myectomy ，MM） 療效及安全性， 結(jié)果顯示 PTSMA 可以改善 HOCM 患者的臨床癥狀， 降低 LVOTG ，是藥物治療難以改善癥狀的 HOCM 患者的一種有效的治療 方法10。2007 年德國 Seggewiss 等11又報道了 PTSMA 的長期隨訪結(jié)果， 對 100 例 PTSMA 患者術(shù)后 3 個月、 1 年和

7、 8 年進(jìn)行了隨訪發(fā)現(xiàn)心功能 NYHA 分 級 由 術(shù) 前 2.8 ±0.6 降 至 1.4 ±0.6 、 1.5 ± 0.6 和 1.6 ± 0.7(P<0.0001) 。無創(chuàng)監(jiān)測發(fā)現(xiàn) LVOTG 進(jìn)行性降低， 室間隔厚度減小， 運(yùn) 動耐力提高。2009 年 Alam 等12 薈萃分析了 5 項(xiàng) PTSMA 與 MM 的對比研究， 共觀察了 351 例患者， 其中 183 例為 PTSMA 患者，168 例為 MM 患者。PTSMA組隨訪觀察時間3.027.7個月，MM 組3.045.6個月。結(jié)果 兩組均可改善心功能，靜息 LVOTG 均可下降至

8、 <20 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)，但MM 組較PTSMA組下降更明顯(P<0.001)。住院死亡 率兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但 PTSMA 組因三度 AVB 置入永久性起搏 器者多于 MM 組(P= 0.04)。2010年Agarwal等13薈萃分析了 12項(xiàng)PTSMA 與 MM 研究顯示在近期及遠(yuǎn)期死亡率、心功能、室性心律失常和 術(shù)后復(fù)發(fā)及二尖瓣反流等方面，兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但消融后發(fā)生 右束支阻滯需置入永久起搏器的風(fēng)險高于 MM ， PTSMA 可使 LVOTG 下 降，但少于 MM 。2010 年，世界首家報道此項(xiàng)技術(shù)的英國皇家布魯頓醫(yī)院報道

9、了最早接受PTSMA治療的12例HOCM患者10年隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn) LVOTG下降 維持超過 10 年。在 126 個月隨訪時， LVOTG 由術(shù)前 70 mm Hg ，降至 中位數(shù) 3 mm Hg (P<0.01)。 2 例患者接受了再次 PTSMA ， 2 例患者于術(shù)后91和102個月猝死，心功能 NYHA分級在術(shù)前為2.7 ±0.6，術(shù)后10 年隨訪降至1(P<0.01)，患者癥狀長期改善。此項(xiàng)具有歷史意義的小隊(duì)列 研究證實(shí)PTSMA可長期改善HOCM 患者的癥狀及血液動力學(xué)14。2010年Leonardi等15薈萃分析了 19個PTSMA 研究，涉及患者 2207例

10、，8個MM研究，涉及患者1887例。發(fā)現(xiàn)兩者術(shù)后全因死亡率 和猝死率均降低，無差異。校正患者基線后，PTSMA與MM比較，發(fā)生全因死亡和猝死的可能性更低。2001年國內(nèi)報道了 26例PTSMA治療HOCM近期療效觀察，結(jié)果 顯示PTSMA能顯著降低LVOTG，近期療效可靠16。2003年國內(nèi)報道 了 119例PTSMA術(shù)后3.5年的隨訪結(jié)果，術(shù)前與術(shù)后平均靜息LVOTG顯著下降，LVOT寬度增加，心功能提咼?；颊咝g(shù)后無頻發(fā)室性早搏、短 陣室性心動過速及其他惡性心律失常發(fā)生17。我國PTSMA注冊資料顯示2009年2月至2010年8月期間全國PTSMA 286 例，手術(shù)成功率達(dá) 82.9%，嚴(yán)重

11、不良反應(yīng)1.4%，未見死亡報道。目前國內(nèi)PTSMA術(shù)后即刻 至2年的文獻(xiàn)較多，25年隨訪的文獻(xiàn)查有9篇，>5年鮮見報道?，F(xiàn)有 資料顯示PTSMA是一種非藥物治療HOCM有效安全的方法，與外科手 術(shù)對比，兩種治療方法的死亡率與癥狀改善程度無明顯差異。三、PTSMA的適應(yīng)證及禁忌證1 . PTSMA適應(yīng)證：掌握好適應(yīng)證是規(guī)范幵展 PTSMA的關(guān)鍵，具體適應(yīng)證見表1 oti i. rr>v i 活 tnkJ ：工岸舟 Bii*<JS/；rn lii K<i.V'!.irf. «：! f-f:4HKttZtI：9rl Kfi ITiHti d TJ ； t-M

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13、|.汕 并誦表1PTSMA適應(yīng)證2 . PTSMA禁忌證：(1)肥厚型非梗阻性心肌病。(2)合并需同時進(jìn)行心臟外科手術(shù)的疾病， 如嚴(yán)重二尖瓣病變、冠狀動脈多支病變等。(3)室間隔彌漫性明顯增厚。(4) 終末期心力衰竭。年齡雖無限制，但原則上對年幼及高齡患者應(yīng)慎重，權(quán)衡利弊后決定 是否行PTSMA治療。由于PTSMA術(shù)后右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高，術(shù)前 已存在完全性左束支傳導(dǎo)阻滯者多數(shù)會面臨三度AVB并發(fā)癥，需置入永久性心臟起搏器，所以行 PTSMA要慎重。四、PTSMA的操作術(shù)前準(zhǔn)備同一般心血管病介入性治療，常規(guī)行左、右冠狀動脈造影。 造影時，可以選擇右前斜位和后前位加頭位，充分暴露基底部的間隔支

14、動 脈。擬消融的間隔支血管多數(shù)起源于LAD，以近段、近中段為佳，一般不超過LAD中段，走行為前上至后下方向。造影結(jié)束后測定LVOTG:單導(dǎo)管技術(shù)：用端孔導(dǎo)管在左心室與主動脈間連續(xù)測壓，獲得連續(xù)壓力曲 線，測量 LVOTG ；(2)雙導(dǎo)管技術(shù)：經(jīng)一通路送端孔導(dǎo)管于主動脈瓣上， 經(jīng)另一通路送豬尾型端孔導(dǎo)管置入左心室心尖部，同步測量主動脈根部及 左心室腔內(nèi)壓力曲線，在無主動脈瓣疾病時，其壓差即為 LVOTG 。若靜息 LVOTG<50 mm Hg 時，需測量激發(fā) LVOTG 。測量方法： (1) 瓦氏動作。 (2) 早搏刺激法：建議采用固定聯(lián)律間期單個早搏刺激，根據(jù)心 率確定聯(lián)律間期， RS1

15、 聯(lián)律間期應(yīng)在易損期外。也可用導(dǎo)管刺激產(chǎn)生單個 室性早搏，測量室性早搏后第一個竇性心搏的 LVOTG 。為測量準(zhǔn)確，間 隔數(shù)分鐘可重復(fù)操作。(3)藥物刺激法：多巴酚丁胺激發(fā)試驗(yàn)：以5卩g min 1 kg - 1為起始劑量靜脈泵入多巴酚丁胺，每隔5 min增加5 口g min 1 kg 1，最大劑量20 g min 1 kg 1。每次劑量泵入 2 min 后進(jìn)行超聲心動圖或?qū)Ч軝z查， LVOTG>70 mm Hg 為陽性。 異丙腎上 腺素激發(fā)試驗(yàn)：2 %。異丙腎上腺素靜滴，當(dāng)心率增加30%以上時進(jìn)行超聲心動圖或?qū)Ч軝z查， LVOTG>70 mm Hg 為陽性。應(yīng)注意，測量激發(fā) LV

16、OTG 有潛在的風(fēng)險，應(yīng)用要慎重。PTSMA 方法： 置入臨時起搏電極至右心室心尖部， 調(diào)試臨時起搏器工 作良好，備用。肝素 50100 IU/kg，使活化凝血時間(ACT)達(dá)到250 300 s,防止血栓形成。用左冠狀動脈導(dǎo)引導(dǎo)管和置于左心室的豬尾型導(dǎo) 管持續(xù)監(jiān)測 LVOTG ，送入 0.014 英寸導(dǎo)引導(dǎo)絲至擬消融的間隔支動脈， 根據(jù)該間隔支血管粗細(xì)、 大小選擇合適直徑、 長度的 Over The Wire (OTW) 球囊，沿導(dǎo)絲將其送至間隔支動脈近端。在選擇球囊直徑前，建議根據(jù)血 壓情況，先經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管向冠狀動脈內(nèi)注入硝酸甘油100200 Q，以擴(kuò)張冠狀動脈，防止選擇球囊直徑偏小。加壓擴(kuò)

17、張球囊封堵擬消融的間隔支動脈，通過球囊中心腔快速注射造影劑13 ml，行超選擇性間隔支血管造影，了解局部血管供應(yīng)區(qū)域，排除該間隔支至前降支或右冠狀動脈的側(cè) 支循環(huán)。用生理鹽水 5 10 ml 經(jīng)球囊中心腔清除造影劑后，建議盡可能 采用心肌聲學(xué)造影 （myocardial contrast echocardiography， MCE） 。經(jīng)球囊中心腔快速注射心肌聲學(xué)造影劑六氟化硫微泡（商品名：聲諾維 ）12ml ，在經(jīng)胸超聲心動圖監(jiān)測下完成 MCE ，確定擬消融血管與肥厚梗阻區(qū) 域的匹配關(guān)系，若 MCE 確定擬消融的間隔支動脈支配肥厚梗阻的基底部 室間隔，即可確定為消融靶血管。另外，球囊封堵 1

18、015 min 后，患者 心臟聽診雜音明確減輕和導(dǎo)管測壓 LVOTG 下降，也是確定消融靶血管的 一種方法。在消融前，確保球囊在測試過程中沒有移位，封堵壓力無衰減，臨時 起搏工作良好。然后，為減輕患者胸痛，消融前 10 15 min ，靜脈注射 嗎啡 510 mg 。并根據(jù)間隔支動脈及其支配供血區(qū)域的大小，初步判斷 無水酒精的用量。經(jīng)球囊中心腔連續(xù)緩慢均速 （0.5 1.0 ml/min） 注入 96%99%的無水酒精12 ml（實(shí)際注射入間隔支的劑量）。若壓差無變 化，且無 AVB 發(fā)生，可適度增加酒精注入量，但須注意無水酒精用量越 少越安全。注射酒精推力不宜太大，整個過程應(yīng)在X 光透視下進(jìn)

19、行，以防充盈的球囊彈出誤將酒精注入 LAD o推注酒精時應(yīng)避免回抽動作，以防球囊中心腔凝血。 同時應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的血壓、 LVOTG 和心電圖變化 （心率、 心律、 STT 等）及胸痛的嚴(yán)重程度，注射過程中出現(xiàn)AVB 或嚴(yán)重室性心律失?；蜓簞恿W(xué)變化時應(yīng)立即暫停注射。消融成功終點(diǎn)：通常認(rèn)為LVOTG下降50%，或靜息LVOTG<30 mmHg ，是手術(shù)成功的標(biāo)志。術(shù)中如 LVOTG 變化不滿意，在無不良事件發(fā)生時，可在 MCE 指導(dǎo)下 尋找其他間隔支動脈。 消融結(jié)束后， 不應(yīng)立即撤出球囊， 觀察 510 min ， 再將球囊減壓至負(fù)壓狀態(tài)并保持在原位數(shù)分鐘后， 方可在 X 光透視下快速

20、 撤離體外。重復(fù)冠狀動脈造影，可見消融的間隔支動脈完全閉塞，少部分 可見殘余血流。 術(shù)后，于末次肝素后 24 h ，活化凝血時間 (ACT)<180 s ， 拔出動脈鞘管。術(shù)后 2448 h ，根據(jù)臨床情況酌情撤除臨時起搏導(dǎo)管。為了快速識別和治療可能的并發(fā)癥，消融術(shù)后應(yīng)監(jiān)護(hù)心電、血壓 24 48 h 。若術(shù)后出現(xiàn)三度 AVB 等異常情況，應(yīng)延長心電血壓監(jiān)護(hù)及臨時起 搏電極保留時間。三度 AVB 長時間不恢復(fù) (術(shù)后 1 2 周)，需置入 DDD 永久起搏器。若 PTSMA 術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)， LVOTG 回升，可以考慮再次 PTSMA ，但 應(yīng)在距第一次 PTSMA 3 個月后進(jìn)行。五、PT

21、SMA 的并發(fā)癥及其處理PTSMA 圍術(shù)期死亡率為 1.0%1.4%，死因多為酒精溢漏、前降支夾 層、急性乳頭肌功能不全、頑固性心室顫動、心包填塞、肺栓塞、泵衰竭 及心臟傳導(dǎo)阻滯。遠(yuǎn)期死亡率約 0.5%，死因?yàn)殁?、肺栓塞、心力衰?及非心原性死亡 9,18,19,20,21。圍術(shù)期并發(fā)癥主要有 3 類： (1)心律失常： 包括需置入永久起搏器的傳導(dǎo)阻滯 (8.3%) 、左束支傳導(dǎo)阻滯 (6%)、右束支 傳導(dǎo)阻滯 (46%) 、心室顫動 (2.2%) 。 (2)冠狀動脈損傷與心肌梗死：包括冠狀動脈夾層(1.8%)、冠狀動脈痙攣(1.4%)、非靶消融部位心肌梗死或室間 隔穿孔。(3)其他：如卒中

22、(1.1%)、心包填塞(0.6%)等。1 圍術(shù)期心律失常：PTSMA發(fā)生右束支傳導(dǎo)阻滯可能無害，但發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯則有潛 在風(fēng)險，可能增加術(shù)后置入永久性心臟起搏器的幾率。早期研究中，消融 術(shù)后需置入永久心臟起搏器者高達(dá)38%，現(xiàn)降至10%左右11,22。這與以下危險因素有關(guān)：女性患者、彈丸式注射無水酒精、多支消融、術(shù)前存 在左束支傳導(dǎo)阻滯和一度 AVB oMCE有助于選定理想的間隔支，減少梗死面積，降低三度AVB的發(fā)生率，另外，緩慢注射無水酒精亦有助于減少起搏器的使用率。2 .冠狀動脈損傷與非靶消融部位心肌梗死：主要由于導(dǎo)絲操作不當(dāng)及酒精溢漏導(dǎo)致。導(dǎo)絲操作造成冠狀動脈損傷與夾層的防治同經(jīng)皮冠

23、狀動脈介入治療(PCI)術(shù)，建議選擇末端柔軟的導(dǎo)絲。酒精溢漏主要見于酒精逆流前降支，輕者可誘發(fā)冠狀動脈痙攣，重者可造成冠狀動脈急性血栓形成導(dǎo)致急性閉塞，形成急性前壁心肌梗死，也 可通過間隔支走行變異或側(cè)支循環(huán)致使酒精流向非靶消融區(qū)域23,24o雖然MCE可幫助確定消融區(qū)域，減少非靶消融部位心肌梗死，但仍有 20% 的患者在短暫血管堵塞后可誘發(fā)側(cè)支循環(huán)幵放，造成非靶消融部位心肌梗 死或傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷25 o為避免無水酒精逆流，OTW球囊直徑應(yīng)略大于靶血管， 保證球囊加壓 封堵徹底26 o若靶血管較粗，可分別消融靶血管的分支血管。準(zhǔn)確定位 OTW 球囊于靶血管幵口以遠(yuǎn)，通過球囊中心腔用力注射造影劑，

24、未見造 影劑逆流及球囊移位。持續(xù) X透視下緩慢注射無水酒精。注射結(jié)束后，球 囊仍繼續(xù)封堵 5 10 min 27,28,29,30,31。3 .心肌瘢痕誘導(dǎo)心律失常：與外科不同，PTSMA術(shù)后可產(chǎn)生心肌瘢痕，造成致室性心律失常和猝 死的潛在風(fēng)險。幸運(yùn)的是，在長期隨訪中，這種擔(dān)心并未轉(zhuǎn)變成現(xiàn)實(shí)。文 獻(xiàn)報道PTSMA減少了因一級預(yù)防置入埋藏式心臟復(fù)律除顫器 (implanable cardioverter defibrillator ，ICD)的放電次數(shù)，這可能得益 于LVOTG和左心室肥厚的減輕32。六、PTSMA的現(xiàn)存問題及未來發(fā)展PTSMA是治療難治性HOCM很好的方法，但存在需要探索的多個

25、問題。1 .猝死：PTSMA可以改善HOCM患者的臨床癥狀，但不是治療心原性猝死的首選方法。對于具有惡性心律失常的HOCM 患者需要做風(fēng)險評估，進(jìn)行猝死篩查33 o目前預(yù)測HOCM患者發(fā)生猝死的主要危險因素見 表2。對 于已發(fā)生猝死或猝死高發(fā)的 HOCM患者應(yīng)首選置入ICD 34o川“I ii-匕埼叫心垃忙p>t皓i d-.riu#t. rr-mtfiT-osijj j2V.ffi «f fl ¥ rtz-A El 40> IM ft/p.n >'jJtXt *心厲理呈口9住1林罰£氏卜<J>-<J *»* W

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27、 mm Hg，激發(fā)后(111 ±45) mm Hg(n = 54)和靜息 LVOTG >30 mm Hg(n = 95)的兩組病例中，PTSMA術(shù)后療效無區(qū)別評 估指標(biāo)：室間隔厚度、心功能(NYHA分級)、運(yùn)動耐量、氧耗量、運(yùn)動峰 值心臟指數(shù)和負(fù)荷肺動脈壓 °Robbins和Stinson 36對靜息LVOTG<20 mm Hg ， Maron 37對靜息LVOTG<50 mm Hg者行手術(shù)治療表明，該類患者與術(shù)前LVOTG較高的患者比較，同樣獲得了臨床癥狀的明顯改善。因此靜息LVOTG >30 mm Hg作為PTSMA的重要適應(yīng)證之一，可能受 到挑

28、戰(zhàn)。臨床上，Lakkis等38選擇靜息LVOTG>30 mm Hg，或激發(fā) LVOTG>50 mm Hg 作為 PTSMA 的手術(shù)指征。而 Holmes、Sherrid 等 26,27及2003年ACC/ESC"肥厚型心肌病專家共識"中主張靜息或激發(fā) LVOTG >50 mm Hg為PTSMA手術(shù)指征。也有部分學(xué)者采用靜息或激發(fā) LVOTG >30 mm Hg，還有學(xué)者主張靜息 LVOTG >30 mm Hg，或激發(fā) LVOTG >60 mm Hg，作為PTSMA手術(shù)指征。我國"經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌 消融術(shù)治療的參考意見 "中建議靜息 LVOTG >50 mm Hg，或激發(fā)> 70 mm Hg 。國內(nèi)文獻(xiàn)報道有采用：（1）靜息LVOTG>50 mm Hg ，激發(fā)>100 mm Hg，靜息 LVOTG >30 mm Hg，激發(fā)>50 mm Hg ，靜息 LVOTG >50 mm Hg，激發(fā)LVOTG >60 mm Hg 等多種標(biāo)準(zhǔn)，作為 PTSMA的重 要手術(shù)指佂。綜上所述，LVOTG選擇過低，會給患者增