急性胸痛的鑒別診斷及冠心病診斷的常見誤區(qū)ppt課件

1、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 陳玉國陳玉國2019. 01. 22l急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，危險性也存在著較大區(qū)別，如急性冠脈危險性也存在著較大區(qū)別，如急性冠脈綜合征、自動脈夾層、急性肺栓塞、張綜合征、自動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等高危疾病具有時間依賴性，力性氣胸等高危疾病具有時間依賴性，即診斷越早治療越及時預(yù)后越好，反之即診斷越早治療越及時預(yù)后越好，反之那么帶來災(zāi)難性后果那么帶來災(zāi)難性后果 l急診室傳統(tǒng)的處置決策對胸痛患者的局限性急診室傳統(tǒng)的處置決策對胸痛患者的局限性l目前胸痛中心目前胸痛中心l加強院前教育加強院前教育1010在發(fā)病在發(fā)病

2、1 1小時到達小時到達l強化診斷治療措施規(guī)范化診斷程序、評價、強化診斷治療措施規(guī)范化診斷程序、評價、分層，應(yīng)該貫徹分層，應(yīng)該貫徹“早期診斷、危險分層、正早期診斷、危險分層、正確分流、科學(xué)救治十六字方針確分流、科學(xué)救治十六字方針l機構(gòu)設(shè)置獨立診室、護士站、察看室和搶救機構(gòu)設(shè)置獨立診室、護士站、察看室和搶救室室l人員組成急診科醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師人員組成急診科醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師急性胸痛的鑒別診斷急性胸痛的鑒別診斷常見胸痛常見胸痛緣由緣由胸腔內(nèi)構(gòu)造疾病胸腔內(nèi)構(gòu)造疾病 胸壁組織的疾病胸壁組織的疾病 膈下臟器的疾病膈下臟器的疾病 功能性胸痛功能性胸痛 心源性胸痛心源性胸痛 最常見的是缺血性心臟病引起的心絞最常

3、見的是缺血性心臟病引起的心絞痛，尤其是急性冠脈綜合征，該類胸痛，尤其是急性冠脈綜合征，該類胸痛占急性胸痛患者的大部分，并且在痛占急性胸痛患者的大部分，并且在逐年添加逐年添加 另一種常見胸痛是急性心包炎。各種另一種常見胸痛是急性心包炎。各種緣由引起的纖維素性心包炎均可以引緣由引起的纖維素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特異性心包炎的起胸痛，其中尤以非特異性心包炎的胸痛最為猛烈胸痛最為猛烈 l對于疑心對于疑心ACSACS患者，應(yīng)該在患者到達急診患者，應(yīng)該在患者到達急診室室1010分鐘內(nèi)完成初步評價，分鐘內(nèi)完成初步評價，2020分鐘確立分鐘確立診斷。首先獲取病史、體格檢查、診斷。首先獲取病史、體格

4、檢查、1212導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)心電圖和初次心臟標(biāo)志物檢測，綜合聯(lián)心電圖和初次心臟標(biāo)志物檢測，綜合這些結(jié)果，判別患者能否確定這些結(jié)果，判別患者能否確定ACSACS非心臟構(gòu)造引起的胸痛非心臟構(gòu)造引起的胸痛 胸腔內(nèi)除心臟外的其他器官構(gòu)造包胸腔內(nèi)除心臟外的其他器官構(gòu)造包括肺臟、氣管、大血管、縱隔、食括肺臟、氣管、大血管、縱隔、食管等，在某些病理形狀下都可以引管等，在某些病理形狀下都可以引起胸痛起胸痛 最嚴(yán)重的是自動脈夾層，可表現(xiàn)為猛烈最嚴(yán)重的是自動脈夾層，可表現(xiàn)為猛烈的胸痛的胸痛自動脈夾層自動脈夾層多突發(fā)撕裂樣胸痛，多突發(fā)撕裂樣胸痛，疼痛具有轉(zhuǎn)移或疼痛具有轉(zhuǎn)移或游走特點游走特點常有高血壓病史常有高血壓病史心臟超

5、聲可助診斷心臟超聲可助診斷自動脈強化自動脈強化CTCT尤以尤以MRIMRI更有助于明顯更有助于明顯診斷診斷自動脈夾層可并發(fā)自動脈夾層可并發(fā)AMIAMI，應(yīng)留意鑒別，應(yīng)留意鑒別 l肺組織、氣管、支氣管以及肺部血管的病變都肺組織、氣管、支氣管以及肺部血管的病變都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、張力性氣胸、可以引起胸痛，如急性肺栓塞、張力性氣胸、大葉性肺炎、肺癌和嚴(yán)重的肺動脈高壓等大葉性肺炎、肺癌和嚴(yán)重的肺動脈高壓等 l l常見的有返流性食管炎、食管賁門失緩和癥、常見的有返流性食管炎、食管賁門失緩和癥、食管下段粘膜撕裂食管下段粘膜撕裂Mallory-WeissMallory-Weiss綜合征綜合征等等l

6、其中返流性食管炎經(jīng)常與冠心病的心絞痛合并其中返流性食管炎經(jīng)常與冠心病的心絞痛合并存在，而食管賁門失緩和癥的胸痛早期經(jīng)常可存在，而食管賁門失緩和癥的胸痛早期經(jīng)?？梢杂孟跛岣视途徑?，因此，這兩種疾病的病癥以用硝酸甘油緩解，因此，這兩種疾病的病癥有時容易與心絞痛混淆有時容易與心絞痛混淆 急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜都可急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛以引起胸痛 食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都可以表現(xiàn)為不同程度的胸痛可以表現(xiàn)為不同程度的胸痛 l構(gòu)成胸廓的皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及分構(gòu)成胸廓的皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及分

7、布在胸廓的肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時，布在胸廓的肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時，都可以引起胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰疹等都可以引起胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰疹等l由胸壁組織病變引起的胸痛有一個共同的特點，由胸壁組織病變引起的胸痛有一個共同的特點，即病變部分常有明顯壓痛即病變部分常有明顯壓痛l對于胸壁部分有壓痛的胸痛患者應(yīng)該首先思索胸對于胸壁部分有壓痛的胸痛患者應(yīng)該首先思索胸壁組織的疾病壁組織的疾病 l膈下臟器中，在病理形狀下可以引起胸痛的有膈下臟器中，在病理形狀下可以引起胸痛的有胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等l這些臟器的病變多表現(xiàn)為腹痛或胸腹痛，稀有這些臟

8、器的病變多表現(xiàn)為腹痛或胸腹痛，稀有情況下可只表現(xiàn)為胸痛，此時容易呵斥誤診情況下可只表現(xiàn)為胸痛，此時容易呵斥誤診l另外，結(jié)腸脾曲過長時，某些情況下也可以引另外，結(jié)腸脾曲過長時，某些情況下也可以引起左側(cè)胸痛，臨床上稱為結(jié)腸脾曲綜合征起左側(cè)胸痛，臨床上稱為結(jié)腸脾曲綜合征 l在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤Ｒ娦呐K神經(jīng)官能征、胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤?，常見心臟神經(jīng)官能征、過度通氣綜合征等過度通氣綜合征等 急診科胸痛診斷思緒急診科胸痛診斷思緒病史、體格檢查、輔助檢查病史、體格檢查、輔助檢查ECG、胸片、心肌生化標(biāo)志物、床旁超聲胸片、心肌生化標(biāo)

9、志物、床旁超聲等等鑒別胸痛系心源性或非心源性鑒別胸痛系心源性或非心源性危險分層危險分層冠心病診斷的常見誤區(qū)冠心病診斷的常見誤區(qū) l病史采集病史采集l體格檢查體格檢查l心電圖心電圖l - -常規(guī)心電圖常規(guī)心電圖l - -運動心電圖運動心電圖l - -動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖 l心臟超聲心臟超聲 l冠脈冠脈CTCTl冠狀動脈造影冠狀動脈造影l(fā)冠脈血管內(nèi)超聲冠脈血管內(nèi)超聲 l放射性核素檢查放射性核素檢查 未能詳細全面訊問病史未能詳細全面訊問病史對不典型胸痛的臨床表現(xiàn)認(rèn)識缺乏，呵斥對不典型胸痛的臨床表現(xiàn)認(rèn)識缺乏，呵斥漏診漏診只知道冠脈造影是診斷冠心病的只知道冠脈造影是診斷冠心病的“金規(guī)范金規(guī)范而忽略仔細訊

10、問病史，呵斥誤診或漏診而忽略仔細訊問病史，呵斥誤診或漏診 臨床上沒有胸痛，能否診斷冠心??？臨床上沒有胸痛，能否診斷冠心??？ 少數(shù)患者無胸痛或不典型胸痛少數(shù)患者無胸痛或不典型胸痛 老年人心絞痛甚或心梗：呼吸困難或充血老年人心絞痛甚或心梗：呼吸困難或充血性心衰性心衰 糖尿患者糖尿患者 ：伴發(fā)神經(jīng)病變，無痛性心肌缺：伴發(fā)神經(jīng)病變，無痛性心肌缺牙髓炎：左頰疼痛牙髓炎：左頰疼痛頸椎?。阂灶^暈、肢體發(fā)麻為主頸椎?。阂灶^暈、肢體發(fā)麻為主l即使典型心絞痛患者，靜息心電圖正常者占即使典型心絞痛患者，靜息心電圖正常者占50%-80%50%-80%l少數(shù)心絞痛發(fā)作時，可無異常心電圖，對這些少數(shù)心絞痛發(fā)作時，可無異常

11、心電圖，對這些患者應(yīng)作進一步的相應(yīng)檢查患者應(yīng)作進一步的相應(yīng)檢查 根據(jù)病史診斷心絞痛時，未能全面評價胸痛的幾個特點l痛的部位痛的部位l痛的性質(zhì)痛的性質(zhì)l痛的時程痛的時程l痛的誘發(fā)要素痛的誘發(fā)要素l痛的緩解要素痛的緩解要素l有無放射痛有無放射痛l有無伴隨病癥大汗、瀕死感有無伴隨病癥大汗、瀕死感l(wèi)病史診斷心絞痛中，胸痛的時程和誘發(fā)病史診斷心絞痛中，胸痛的時程和誘發(fā)要素最重要要素最重要 l假設(shè)兩者都典型，男性患者其診斷的特假設(shè)兩者都典型，男性患者其診斷的特異性可高達異性可高達90%90%以上，女性患者診斷的特以上，女性患者診斷的特異性能夠為異性能夠為80% 80% 對輔助檢查認(rèn)識、分析缺乏對輔助檢查認(rèn)

12、識、分析缺乏未仔細分析及評價發(fā)病時的心電圖，以為未仔細分析及評價發(fā)病時的心電圖，以為心電圖心電圖ST-TST-T改動都等于心肌缺血、冠心病改動都等于心肌缺血、冠心病 常見情況：常見情況： 1. 非特異性非特異性ST-T改動：忽視動態(tài)變化改動：忽視動態(tài)變化 2. 早期復(fù)極綜合征：早期復(fù)極綜合征：ST段呈段呈J點抬高或弓背向下點抬高或弓背向下抬高抬高 不能僅憑一次心電圖診斷不能僅憑一次心電圖診斷“心肌缺血心肌缺血 ，應(yīng)察，應(yīng)察看有無動態(tài)改動及尋覓和對比以往心電圖看有無動態(tài)改動及尋覓和對比以往心電圖 冠狀動脈器質(zhì)性或功能性狹窄引起的各種心電冠狀動脈器質(zhì)性或功能性狹窄引起的各種心電圖改動，并非心肌缺血

13、、損傷或壞死所特有圖改動，并非心肌缺血、損傷或壞死所特有l(wèi)可見于其他器質(zhì)性心臟病可見于其他器質(zhì)性心臟病l - -高血壓病高血壓病 l - -心肌疾病心肌疾病 l - -心包疾病心包疾病l可見于電解質(zhì)紊亂可見于電解質(zhì)紊亂l可見于藥物影響可見于藥物影響l可見于其他系統(tǒng)疾病膽道、腦可見于其他系統(tǒng)疾病膽道、腦l可見于正常人可見于正常人 心電圖沒有心電圖沒有ST-TST-T改動就排除冠心病改動就排除冠心病 -不是每個冠心病患者胸痛發(fā)作時不是每個冠心病患者胸痛發(fā)作時都有典型的心電圖表現(xiàn)，假設(shè)病癥典型，都有典型的心電圖表現(xiàn)，假設(shè)病癥典型，應(yīng)高度疑心冠心病應(yīng)高度疑心冠心病 在在AMIAMI時，特別是下壁時，特

14、別是下壁/ /正后壁心肌梗死正后壁心肌梗死由超急性期向急性期過渡時，由超急性期向急性期過渡時，STST段過快段過快回落至基線而使病理性回落至基線而使病理性Q Q波延遲出現(xiàn)，而波延遲出現(xiàn)，而心電圖可表現(xiàn)為心電圖可表現(xiàn)為“大致正常能夠呵斥漏大致正常能夠呵斥漏診，臨床上能夠在急性胸痛發(fā)作的診，臨床上能夠在急性胸痛發(fā)作的12-2412-24小時期間會遇到這種景象小時期間會遇到這種景象 在心電圖運動實驗時，冠心病患者原來在心電圖運動實驗時，冠心病患者原來心電圖心電圖STST段壓低或段壓低或/ /和和T T波倒置的導(dǎo)聯(lián)出波倒置的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)現(xiàn)STST段上升至等電位線、段上升至等電位線、T T波轉(zhuǎn)為直立波轉(zhuǎn)為直

15、立T T波波“偽改善，而忽略心肌缺血的偽改善，而忽略心肌缺血的診斷診斷過分夸張危險要素在冠心病診斷中的作用過分夸張危險要素在冠心病診斷中的作用l病癥、心電圖異常等，添加冠心病診斷的病癥、心電圖異常等，添加冠心病診斷的可靠性可靠性l存在冠心病危險要素，應(yīng)結(jié)合病癥、心電存在冠心病危險要素，應(yīng)結(jié)合病癥、心電圖異常診斷冠心病圖異常診斷冠心病l沒有冠心病危險要素不能排除冠心病，冠沒有冠心病危險要素不能排除冠心病，冠心病診斷確實切性與病癥、心電圖異常等心病診斷確實切性與病癥、心電圖異常等最相關(guān)最相關(guān)l心臟神經(jīng)官能癥：年輕或中年婦女，常有短暫心臟神經(jīng)官能癥：年輕或中年婦女，常有短暫的心前區(qū)刺痛的心前區(qū)刺痛

16、l 膽心綜合征：膽囊病變引起心臟植物神經(jīng)失調(diào)，膽心綜合征：膽囊病變引起心臟植物神經(jīng)失調(diào)，心肌代謝紊亂，心肌供血缺乏導(dǎo)致心電圖異常，心肌代謝紊亂，心肌供血缺乏導(dǎo)致心電圖異常，運用擴血管藥物無效運用擴血管藥物無效l 消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎祝彻芰芽尊薜认到y(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?，食管裂孔疝等l老年性鈣化性自動脈瓣狹窄：心搏出量減少，老年性鈣化性自動脈瓣狹窄：心搏出量減少，冠脈灌流缺乏冠脈灌流缺乏l 帶狀皰疹：先疼痛，后出疹，早期確診困難帶狀皰疹：先疼痛，后出疹，早期確診困難l肥厚型心肌?。侯愃菩慕g痛病癥，肥厚型心肌?。侯愃菩慕g痛病癥，ECG可有可有ST-T改動，改動，UCG有助于鑒別有助于鑒別

17、l肺栓塞：明顯胸痛，多有靜脈栓塞病史，肺栓塞：明顯胸痛，多有靜脈栓塞病史，典型典型ECG變化出現(xiàn)晚，胸片、肺通氣灌變化出現(xiàn)晚，胸片、肺通氣灌注等有助于鑒別注等有助于鑒別l冠脈造影冠脈造影“太隨意太隨意l必需認(rèn)識到，冠脈造影是確診冠心必需認(rèn)識到，冠脈造影是確診冠心病的重要手段，而不是病的重要手段，而不是“篩查冠心篩查冠心病的方法病的方法 l心電圖心電圖l動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖l運動實驗運動實驗l超聲心動圖超聲心動圖l放射性核素檢查放射性核素檢查l冠脈冠脈CT成像成像l冠脈造影陰性就排除冠心病冠脈造影陰性就排除冠心病l對冠造的局限性認(rèn)識缺乏對冠造的局限性認(rèn)識缺乏l冠脈造影雖然不斷被以為是冠心病診斷的

18、冠脈造影雖然不斷被以為是冠心病診斷的“金金規(guī)范，但其在評價管壁及斑塊的特征方面存規(guī)范，但其在評價管壁及斑塊的特征方面存在很大局限性。早在在很大局限性。早在20世紀(jì)世紀(jì)60年代，就有人對年代，就有人對冠脈造影的準(zhǔn)確性及可反復(fù)性提出了質(zhì)疑冠脈造影的準(zhǔn)確性及可反復(fù)性提出了質(zhì)疑l定量化冠脈造影定量化冠脈造影(即以參考血管段的血管內(nèi)徑為即以參考血管段的血管內(nèi)徑為正常規(guī)范來評價病變血管的狹窄程度正常規(guī)范來評價病變血管的狹窄程度)固然可改固然可改善丈量的可反復(fù)性善丈量的可反復(fù)性l冠脈粥樣硬化經(jīng)常是彌漫性的，所謂冠脈粥樣硬化經(jīng)常是彌漫性的，所謂“正常正常的參考血管段能夠并非是正常規(guī)范，這時冠脈的參考血管段能夠

19、并非是正常規(guī)范，這時冠脈造影就會低估病變程度造影就會低估病變程度l在冠脈病變早期階段，病變血管可發(fā)生代償性在冠脈病變早期階段，病變血管可發(fā)生代償性擴張擴張(正性重構(gòu)正性重構(gòu))，此時，冠脈造影也能夠低估，此時，冠脈造影也能夠低估病變程度病變程度l對于偏心性病變，造影投照的局限性也會影響對于偏心性病變，造影投照的局限性也會影響對血管狹窄程度的評價對血管狹窄程度的評價l介入治療后，造影劑會進入碎裂的斑塊介入治療后，造影劑會進入碎裂的斑塊內(nèi)或夾層中，呵斥造影劑充填管腔的假內(nèi)或夾層中，呵斥造影劑充填管腔的假象，結(jié)果經(jīng)?？筛吖澜槿胫委煹男Ч?，結(jié)果經(jīng)?？筛吖澜槿胫委煹男Ч?l血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲(IVUS)成像可顯示管壁及斑成像可顯示管壁及斑塊的組織形狀學(xué)特征，準(zhǔn)確地丈量血管塊的組織形狀學(xué)特征，準(zhǔn)確地丈量血管腔徑及截面積，發(fā)現(xiàn)冠脈造影不能顯示腔徑及截面積，發(fā)現(xiàn)冠脈造影不能顯示的血管早期病變的