臨床危急值的概念和意義

1、臨床檢驗(yàn)危急值判讀；1.危急值的概念和意義；危急值（criticalvalue；panicv;危急值對(duì)患者的搶救具有重要的“開(kāi)關(guān)效應(yīng)”（swi；2.常用危急值及范圍；中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)相繼推出了（2007年患者安全目標(biāo)；2.1臨床檢驗(yàn)“危急值”項(xiàng)目：；2.1.1常規(guī)項(xiàng)目血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)；表1常規(guī)項(xiàng)目危急值；試驗(yàn)項(xiàng)目單位危急值低限危急值高限正常參考范臨床檢驗(yàn)危急值判讀1. 危急值的概念和意義危急值（criticalvalue；panicvalue）是指某一臨床檢驗(yàn)結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，表明患者可能處于生命危急狀態(tài)而必須立即給予治療的臨床預(yù)警值。危急值對(duì)患者的搶救具有重要的“開(kāi)關(guān)效應(yīng)

2、”（switcheffect）,應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。當(dāng)危急值出現(xiàn)時(shí)，如果能給予患者及時(shí)、有效的治療，貝"命可以得到挽救；否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救時(shí)機(jī)，并導(dǎo)致死亡。臨床檢驗(yàn)危急值的設(shè)定應(yīng)考慮年齡、性別、種族、病種、檢驗(yàn)方法等諸多因素，并結(jié)合具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況制定。對(duì)于可能引起生命危險(xiǎn)或不可逆轉(zhuǎn)后果的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)，均應(yīng)設(shè)定危急值。而某些疾病危險(xiǎn)因子（如血脂）、診斷性指標(biāo)（如腫瘤標(biāo)志物）和轉(zhuǎn)歸性指標(biāo)（如尿酸、膽固醇、甘油三酯、膽紅素、轉(zhuǎn)肽酶、轉(zhuǎn)氨酶），通常不需要設(shè)危急值。2. 常用危急值及范圍中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)相繼推出了（2007年患者安全目標(biāo)和2008年患者安全目標(biāo)，其目

3、標(biāo)四就是“建立臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告制度”，并明確指出危急值項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況決定，至少應(yīng)包括血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、血?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化凝血活酶時(shí)間等。參照臨床病理協(xié)會(huì)調(diào)查報(bào)告，并結(jié)合本院急診科、檢驗(yàn)科現(xiàn)況，設(shè)定、評(píng)估和調(diào)整了針對(duì)急診專(zhuān)業(yè)使用的臨床常用危急值?，F(xiàn)介紹如下。21臨床檢驗(yàn)“危急值”項(xiàng)目：211常規(guī)項(xiàng)目血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)；凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間。見(jiàn)表l。表1常規(guī)項(xiàng)目危急值試驗(yàn)項(xiàng)目單位危急值低限危急值高限正常參考范圍血紅蛋白（HGB）g/L50230男性：120-160女性：110-1509白細(xì)胞計(jì)數(shù)（9血小板計(jì)數(shù)（PLT）10/L3

4、01000100-300凝血酶原時(shí)間（PT）-3010-16.5活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）-8022-42.2212生化項(xiàng)目血清鉀、鈉、血清總鈣濃度；血糖；血清尿素氮、血清肌酐；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；血淀粉酶。見(jiàn)表2。表2生化項(xiàng)目危急值試驗(yàn)項(xiàng)目單位危急值低限危急值高限正常參考范圍血鉀（K）mmol/L血鈉（Na）mmol/L115160135-145血清總鈣（Ca）血糖（血清尿素氮(BUN)mmol/L-血清肌酐(Cr)wmol/L-4420-114丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶U/L-3000-40(ALT)血淀粉酶(AMY)U/L5060080-180213特殊項(xiàng)目血清肌酸激同工酶；血清肌鈣蛋白；血液

5、酸堿度、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓。見(jiàn)表3。表3特殊項(xiàng)目危急值試驗(yàn)項(xiàng)目單位危急值低限危急值高限正常參考范圍血清肌酸激酶同工酶CK-MM3/CK-MM1ng/mlCK-MB血清肌鈣蛋白(cTn)cTn1ng/ml-0.50.020.13CTnTng/ml血液酸堿度(PH)動(dòng)脈血氧分壓(PO2)mmHg30-80-100動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PCO)2mmHg-7035-452. 2常見(jiàn)醫(yī)技檢查“危急項(xiàng)目”心電圖：急性心肌梗死、惡性心律失常(如室性心動(dòng)過(guò)速、高位房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏等)、電解質(zhì)紊亂(如高血鉀等)。B超：大量心包填塞、夾層動(dòng)脈瘤、腹腔臟器破裂出血、宮外孕、黃體破裂出血。X線片：

6、閉合性氣胸、血?dú)庑?、空腔臟器穿孔。CT:急性腦出血、外傷性腦出血、胸腹腔臟器破裂出血。內(nèi)鏡：消化道穿孔及大出血。3. 常用危急值臨床意義解讀3. 1血紅蛋白(HGB)危急值區(qū)間50g/L或230g/L。臨床意義：50g/L:提示重度貧血，如無(wú)輸血禁忌(如充血性心功能不全等)，應(yīng)予輸血治療。230g/L:提示可能為真性或繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，均必須立即施行減少血容量治療。9.9. 3.2白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）危急值區(qū)間1.0X10/L或25.0X10/L。臨床意義：1.09.X10/L:提示高度易感染性，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防性治療及預(yù)防感染措施。25.0X910/L:提示可能為自血病或類(lèi)白血病反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)

7、行白細(xì)胞分類(lèi)，觀察外周血涂片和進(jìn)行骨髓檢查。9.9.9. 3.3血小板（PLT）危急值區(qū)間30X10/L或1000X10/L。臨床意義：30X10/L:提示自發(fā)性出血傾向。若出血時(shí)間15分鐘或已有出血，則應(yīng)立即給予補(bǔ)充血小板治療。1000X10/L:提示血栓傾向，若此種血小板增多屬于非一過(guò)性的，則應(yīng)給予抗血小板藥治療。3.4凝血酶原時(shí)間（PT）危急值區(qū)間30s。臨床意義：凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)多因血中有肝素或肝素物質(zhì)存在（如SLE肝病等），纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)如（DIC），亦可見(jiàn)于低（無(wú)）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥。凝血酶原縮短見(jiàn)于血液呈高凝狀態(tài)（如DIC早期、心肌梗死、腦血栓形成等）、多發(fā)性骨

8、髓瘤、洋地黃中毒等。3.5部分凝血活酶時(shí)間（APTT）危急值區(qū)間80s。臨床意義：部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)多見(jiàn)于凝血因子（尤其是F毗、IX、XI）缺乏和纖維蛋白原缺乏，應(yīng)補(bǔ)充相應(yīng)凝血因子或使用血漿治療。APTT縮短多由血栓性疾病和血栓前狀態(tài)引起，因其靈敏度和特異度差，故未設(shè)定危急值低限。3.6血清鉀危急值區(qū)間<2.8mmol/L;>7.5mmol/L。臨床意義：<2.8mmol/L可出現(xiàn)虛弱、地高辛中毒和（或）心律失常，應(yīng)予以合適的治療。>7.5mmoL/L的任何鉀濃度都與心律失常有關(guān)，故必須給予合適治療。常用藥物有碳酸氫鈉、鈣劑、高滲葡萄糖（含胰島素），如條件許可，應(yīng)及時(shí)

9、行血液透析。3.7鈉（Na）危急值區(qū)間<115mmc/L;>160mmc/L。臨床意義：<115mmol/L可發(fā)生精神錯(cuò)亂、疲勞、頭痛惡心、嘔吐和厭食，在110mmo/L時(shí)，病人極易發(fā)生抽搐、半昏迷和昏迷，故在測(cè)定值降至115mmo/lL時(shí)，應(yīng)盡快確定其嚴(yán)重程度，并及時(shí)進(jìn)行治療。>160mmc/L多見(jiàn)于嚴(yán)重脫水、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、中樞性尿崩等。需結(jié)合具體病因積極對(duì)癥治療。3.8血清總鈣（Ca）危急值區(qū)間<1.75mmol/L;>3.37mmol/L。臨床意義：<1.75mmo/L可見(jiàn)于急性胰腺炎、腎功能衰竭、甲狀旁腺受損、維生素D缺乏等患者，其臨床表

10、現(xiàn)主要由神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性增加，興奮性增強(qiáng)所致?；颊咄霈F(xiàn)口周麻木、手足抽搐、腱反射亢進(jìn)等。治療的首要任務(wù)是補(bǔ)充鈣劑緩解癥狀，若補(bǔ)鈣效果不好，應(yīng)考慮到有低血鎂的存在，可同時(shí)給予補(bǔ)鎂治療。>3.37mmo/L:可引起中毒而出現(xiàn)高血鈣性昏迷，故應(yīng)及時(shí)采取有力的治療措施。3.9葡萄糖（Glu）危急值區(qū)間<2.5mmol/L;>16.65mmol/L。臨床意義：<2.5mmol/L:臨床表現(xiàn)多由交感神經(jīng)活性增強(qiáng)（如心慌、多汗、震顫等）和中樞神經(jīng)受抑制（CNS缺氧、缺糖）所引起，嚴(yán)重者可出現(xiàn)深度昏迷、呼吸減弱和血壓下降。應(yīng)立即給予補(bǔ)充葡萄糖。>16.65mmol/L:應(yīng)高度

11、警惕糖尿病酮癥酸中毒和糖尿病高滲性昏迷（血糖升高更明顯，一般大于33.3mmol/L）。需積極補(bǔ)液，小劑量胰島素靜滴，維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿紊亂。3.10血尿素氮(BUN)危急值區(qū)間21.4mmol/L。臨床意義：血尿素氮升高多由腎臟疾病引起，亦可見(jiàn)于高蛋白飲食、消化道出血、血液濃縮(如劇烈嘔吐、腹瀉等)和尿路梗阻(如尿路結(jié)石)等情況。急性腎衰竭血透指標(biāo)為BU能21.4mmol/L;慢性腎衰竭血透指標(biāo)為BUN28.6mmol/L。BUN降低臨床少見(jiàn)，可因妊娠、蛋白攝入不足引起，故未設(shè)定尿素氮危急值低限。3.11血肌酐(Cr)危急值區(qū)間442umol/L。臨床意義：血肌酐測(cè)定對(duì)于晚期腎病臨床

12、意義較大。急性腎衰竭血透指標(biāo)為Cr442umol/L;慢性腎衰竭血透指標(biāo)為Cr707umol/L。同血尿素氮類(lèi)似，血肌酐亦無(wú)危急值低限。3.12pH值危急值區(qū)間6.8;7.8。臨床意義：6.8:提示酸中毒存在。結(jié)合血?dú)夥治銎渌麢z查指標(biāo)，如為代謝性酸中毒，應(yīng)予以糾酸治療；如為呼吸性酸中毒，應(yīng)首先改善通9.氣功能，并適當(dāng)糾酸。7.8:提示堿中毒存在，多為代謝性。代謝性堿中毒可見(jiàn)于胃液丟失過(guò)多、利尿藥的不當(dāng)使用、低鉀和堿性物質(zhì)攝入過(guò)多等。嚴(yán)重的代謝性堿中毒可出現(xiàn)四肢抽搐、喉部肌肉痙攣、心律失常、室顫、呼吸淺慢、神志模糊、昏迷。代謝性堿中毒發(fā)生時(shí)應(yīng)結(jié)合尿氯濃度鑒別其病理過(guò)程是否為氯反應(yīng)性代堿。同時(shí)應(yīng)注

13、意糾正堿中毒不宜過(guò)速，也通常不需完全糾正。3.13氧分壓(P02)危急值區(qū)間30mmHg臨床意義：氧分壓是維持體內(nèi)氧合血紅蛋白的解離與組合的關(guān)鍵指標(biāo)之一。體內(nèi)絕大多數(shù)的氧需求來(lái)源于血紅蛋白化學(xué)結(jié)合的氧。氧分壓過(guò)高，可造成氧中毒，氧分壓低，容易形成呼吸衰竭，當(dāng)?shù)陀?0mmH提示嚴(yán)重缺氧，而低于30mmH可出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。3.14二氧化碳分壓(PC02)危急值區(qū)間70mmHg臨床意義:PC02增高提示存在肺通氣不足，體內(nèi)CO2蓄積。PCO2降低提示肺泡通氣過(guò)度。所以PCO2是衡量肺泡通氣量適當(dāng)與否的客觀指標(biāo)。PCO：2輕度增高可刺激呼吸中樞，當(dāng)達(dá)到70mmH時(shí)，會(huì)嚴(yán)重抑制呼吸中樞，造成昏迷和腦水腫，

14、并危及生命。3.15丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）危急值區(qū)間300U/L。臨床意義：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶廣泛存在于全身各組織中，但以肝細(xì)胞中活力最高，是肝細(xì)胞損傷的最敏感指標(biāo)，對(duì)于肝膽疾病的診斷具有很高的特異性ALT300UL通常與急性肝細(xì)胞損傷有關(guān)，可見(jiàn)于病毒性肝炎、中毒性肝炎、急性、亞急性重型肝炎、肝源性休克等；而酒精性肝炎、脂肪肝、膽囊炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、多肌炎的ALT往往低于此值。3.16血淀粉酶（AMY）危急值區(qū)間50U/L;600U/L。臨床意義：血淀粉酶升高最常見(jiàn)的病因是急性胰腺炎，但AMY升高亦可見(jiàn)于胰腺癌、急性膽囊炎、膽管梗阻、腸胃炎、服用鎮(zhèn)靜劑（如嗎啡）等。AMY升高超過(guò)正常

15、值的3倍可基本確定急性胰腺炎的診斷。但需要注意的是，AMY升高程度與急性胰腺炎病情輕重?zé)o關(guān)，如壞死性胰腺炎中AMY可能正?；蚪档?。有助于做出重癥胰腺炎的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血鈣顯著下降超過(guò)2mmoJ/L，血糖11.2mmol/L（無(wú)糖尿病史）和血尿淀粉酶突然下降。50U/L:應(yīng)考慮有廣泛的胰腺損害或明顯的胰腺功能不全，若已確認(rèn)為胰腺病變，則淀粉酶低于此值往往提示有嚴(yán)重的預(yù)后。600U/L:結(jié)合其他臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可以確診急性胰腺炎，但需要及時(shí)對(duì)病情嚴(yán)重性及預(yù)后進(jìn)行判定。3.17肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌酸激酶（CK）主要存在于骨骼肌和心肌中，共包含三種亞型。其中，CK-MB（CK2主要存在于

16、心肌細(xì)胞，對(duì)于診斷急性心肌梗死有很高的靈敏度和特異度，CK-MBL、肌梗死診斷值為5.6ng/ml。此外，CK-MM（主要存在于骨骼肌和心肌中）也有MM1MM2MM33種亞型，一般MM/MM1比值介于0.15O.35,如該比值大于0.5，即可診斷為急性心肌梗死。3.18肌鈣蛋白(cTn)心肌肌鈣蛋白T(cTnT)在心肌細(xì)胞受損時(shí)可釋放入血，其濃度與心肌缺血損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。cTnT>0.5ngml可確診急性心肌梗死。心肌肌鈣蛋白I(cTnI)只存在于心肌中，對(duì)于心肌壞死和損傷有高度敏感性和特異性。cTnI心肌梗死診斷界值>1.5ngml。4.危急值報(bào)告制度和處理及時(shí)報(bào)告危急值，是

17、保證醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療管理部門(mén)為此專(zhuān)門(mén)制定并下發(fā)了醫(yī)院生命危急值報(bào)告制度。當(dāng)出現(xiàn)“危急值”時(shí)，臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)人員必須立即確認(rèn)儀器設(shè)備運(yùn)行是否正常，檢測(cè)試劑是否有效、有無(wú)電磁干擾、室內(nèi)質(zhì)量控制是否正常等。在確認(rèn)檢驗(yàn)過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下。檢測(cè)人員應(yīng)立即通知申請(qǐng)檢驗(yàn)的臨床科室。并要求接聽(tīng)人復(fù)述結(jié)果，以免發(fā)生差錯(cuò)；同時(shí)需做好相應(yīng)記錄。記錄內(nèi)容包括：檢驗(yàn)日期及時(shí)間、患者姓名、病案號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等。臨床醫(yī)護(hù)人員在接到“危急值”后，應(yīng)重新留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)檢。如復(fù)檢結(jié)果與第一次結(jié)果吻合或誤差在許可范圍內(nèi)，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)再次向臨床科室報(bào)告，并

18、在生命危急值結(jié)果登記本上做詳細(xì)記錄。5.危急值在醫(yī)療安全中的作用5.1 有助于規(guī)避醫(yī)療事故的發(fā)生、減少醫(yī)療成本危急值制度的設(shè)立，其最根本受益者是患者和醫(yī)院。及早發(fā)現(xiàn)危急值指標(biāo)，并快速做出處理，不僅可以挽救患者生命、減少醫(yī)療成本、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也將會(huì)促使醫(yī)院加強(qiáng)“危急值”處理綠色通道的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)及時(shí)有效的搶救，并逐漸完善危急值處理路徑。危急值制度無(wú)疑會(huì)對(duì)和諧社會(huì)的建設(shè)和衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展做出巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。5.2 有助于醫(yī)院科室問(wèn)的信息互動(dòng)、提高醫(yī)療質(zhì)量危急值報(bào)告制度的建立，不僅增強(qiáng)了臨床實(shí)驗(yàn)室與臨床科室之間的相互溝通、理解和信任，也促使臨床檢驗(yàn)人員、送檢人員、醫(yī)護(hù)人員、職能科室人員各司其職。醫(yī)院內(nèi)部科室之間的相互配合、信息聯(lián)動(dòng)，為危重病患者的搶救節(jié)省了時(shí)間、提供了有效保障，這種危急值信息的快速傳播模式，有效地提高了醫(yī)療質(zhì)量，保證了醫(yī)療安全