護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表(此表需打印)

1、附件 2遼寧省護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表遼寧省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填表說(shuō)明1. 本表供護(hù)士申請(qǐng)延續(xù)注冊(cè)時(shí)使用。2. 用鋼筆或者簽字筆填寫(xiě)，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰。3. 本表的第 1、2、3 項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫(xiě)，第 4 項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，第 5項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)。4. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5. 申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫(xiě)護(hù)理或者助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)的最高學(xué)歷。6. 申請(qǐng)人健康狀況，由本人填寫(xiě)健康狀況：良好、一般或者有慢性病。7. 申請(qǐng)人工作類(lèi)別，填寫(xiě)臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8. 申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱(chēng)， 填寫(xiě)護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、 主任護(hù)師、 未評(píng)定。護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核

2、表填報(bào)日期：年 月 日1申請(qǐng)人情況正面免冠白底彩色 2寸近照姓名性另U民族出生日期年月日國(guó)籍身份證號(hào)最高學(xué)歷畢 業(yè)學(xué)校學(xué)歷專(zhuān)業(yè)學(xué)制學(xué)位畢業(yè)時(shí)間年月日健康狀況從事專(zhuān)科護(hù)理學(xué)習(xí)和工作的經(jīng)歷2 申請(qǐng)人工作單位及工作詳情工作單位名稱(chēng)單位登記號(hào)行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作科室技術(shù)職稱(chēng)工作類(lèi)別職務(wù)參加工作時(shí)間年月日3 .申請(qǐng)人簽名 4 申請(qǐng)人工作單位意見(jiàn) 工作單位意見(jiàn)：同意口不同意單位蓋章法定代表人簽字填寫(xiě)日期年月日5 注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)口不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)口不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)理由：A、健康狀況不合格口B、被處暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)處罰期限未滿(mǎn)的口注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填寫(xiě)日期年 月 日備注：此文檔可自行編輯修