風濕痛與軟組織疼痛復習過程

1、風濕痛與軟組織疼痛一、病因與病理生理一、病因與病理生理n本病病因不明。與發(fā)病有關的因素有：本病病因不明。與發(fā)病有關的因素有：n 環(huán)境環(huán)境：n 遺傳遺傳：目前認為：目前認為RA的遺傳基礎與的遺傳基礎與H LA-DR4相關。類風濕關節(jié)炎是免疫介導的炎癥反相關。類風濕關節(jié)炎是免疫介導的炎癥反應。應。n 其他其他：疫球蛋白：疫球蛋白K感染、疫苗接種、情緒的感染、疫苗接種、情緒的波動被認為是易感因素波動被認為是易感因素.促腎上腺皮質激素釋促腎上腺皮質激素釋放激素、雌激素合成酶都和類風濕關節(jié)炎有關。放激素、雌激素合成酶都和類風濕關節(jié)炎有關。二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)n類風濕關節(jié)炎分為急性和慢性起病，類風濕關

2、節(jié)炎分為急性和慢性起病，55%-65%的患者為慢性起病的患者為慢性起病.疲勞、全身不適、手疲勞、全身不適、手水腫、彌漫性肌肉骨骼疼痛和晨僵為其水腫、彌漫性肌肉骨骼疼痛和晨僵為其首發(fā)首發(fā)癥癥狀，后期發(fā)生滑膜炎。此病關節(jié)是對稱性受累，狀，后期發(fā)生滑膜炎。此病關節(jié)是對稱性受累，累及掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、手碗、肘部、累及掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、手碗、肘部、膝蓋、趾的近端指間關節(jié)、頸椎及少量的遠端膝蓋、趾的近端指間關節(jié)、頸椎及少量的遠端指間關節(jié)、髖骶部部關節(jié)。一般先累及小關節(jié)，指間關節(jié)、髖骶部部關節(jié)。一般先累及小關節(jié)，后累及大關節(jié)。后累及大關節(jié)。1.關節(jié)表現(xiàn)n (1)手關節(jié)手關節(jié):手掌近端指間關節(jié)對稱

3、性受累，掌手掌近端指間關節(jié)對稱性受累，掌指主要累及手掌中央和尺側，掌指的滑膜炎削指主要累及手掌中央和尺側，掌指的滑膜炎削弱了掌背和橈骨的連接和韌帶的連接，從而引弱了掌背和橈骨的連接和韌帶的連接，從而引起關節(jié)的變形。起關節(jié)的變形。近端指間關節(jié)腫脹近端指間關節(jié)腫脹掌指關節(jié)向尺側偏移畸形 外觀表現(xiàn)外觀表現(xiàn)右手右手“紐扣花紐扣花”畸畸形形X線表現(xiàn)線表現(xiàn)梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜峰谷畸形n(2)腕關節(jié)腕關節(jié):會發(fā)生對稱性的病變，腕關節(jié)不能會發(fā)生對稱性的病變，腕關節(jié)不能伸直暗示為侵襲性損傷，隨著病情的進伸直暗示為侵襲性損傷，隨著病情的進n展展.掌部和撓骨的尺側也被侵襲掌部和撓骨的尺側也被侵襲.手指和腕關

4、節(jié)手指和腕關節(jié)很少受到嚴重的侵蝕轉化成破壞性關節(jié)炎。很少受到嚴重的侵蝕轉化成破壞性關節(jié)炎。n突出的尺骨莖突受壓后可回縮，放松后又向上突出的尺骨莖突受壓后可回縮，放松后又向上回復，同時伴有一陣劇痛，這種現(xiàn)象如同彈回復，同時伴有一陣劇痛，這種現(xiàn)象如同彈.n琴鍵，故稱為琴鍵，故稱為“琴鍵癥琴鍵癥”。n (3)肘部肘部:肘部時常受累肘部時常受累.在關節(jié)鷹嘴部由于積液或滑膜在關節(jié)鷹嘴部由于積液或滑膜炎而隆起，此外還會出現(xiàn)類風濕結節(jié)，鷹嘴滑膜炎也炎而隆起，此外還會出現(xiàn)類風濕結節(jié)，鷹嘴滑膜炎也常見。常見。n (4)肩部肩部:肩部疼痛并且活動受限肩部疼痛并且活動受限.孟肘關節(jié)的損傷導孟肘關節(jié)的損傷導致活動或靜

5、息時的疼痛及典型的凍結肩。致活動或靜息時的疼痛及典型的凍結肩。n (5)頸椎頸椎:頸部常受累，尤其是頸部常受累，尤其是C1-C2滑膜炎破壞韌帶滑膜炎破壞韌帶和齒突，引起頸椎關節(jié)半脫位，患者常有感覺、運動和齒突，引起頸椎關節(jié)半脫位，患者常有感覺、運動和反射的異常，如果寰樞關節(jié)發(fā)生半脫位，頸部的脊和反射的異常，如果寰樞關節(jié)發(fā)生半脫位，頸部的脊髓就有可能遭到破壞，任何急性頸部損傷都可以拐傷髓就有可能遭到破壞，任何急性頸部損傷都可以拐傷脊柱造成永久的神經功能缺損?；ぱ滓灿绊懽甸g關脊柱造成永久的神經功能缺損。滑膜炎也影響椎間關節(jié)節(jié).因齒突向上移入枕骨大孔，壓迫高位脊髓，亦可因齒突向上移入枕骨大孔，壓迫

6、高位脊髓，亦可形響基底部血流，造成暈厥。形響基底部血流，造成暈厥。n n(6)髖部髖部:腹股溝、臀部，下背部及站立時膝蓋部發(fā)生腹股溝、臀部，下背部及站立時膝蓋部發(fā)生疼痛。疼痛。n (7)膝關節(jié)膝關節(jié):膝關節(jié)受累，早期表現(xiàn)為隆起、疼痛和局膝關節(jié)受累，早期表現(xiàn)為隆起、疼痛和局部溫度升高，積液為其特征性表現(xiàn)之一。可見膝關節(jié)部溫度升高，積液為其特征性表現(xiàn)之一?？梢娤リP節(jié)活動受限、異常屈曲、韌帶松弛引起的變形、肌肉萎活動受限、異常屈曲、韌帶松弛引起的變形、肌肉萎縮。縮。n(8)踝部踝部:髁下和附骨關節(jié)受累并不常見。髁下和附骨關節(jié)受累并不常見。n(9)足部足部:在疾病的早期就受果在疾病的早期就受果.第五趾

7、骨最早受到侵蝕，第五趾骨最早受到侵蝕，可發(fā)生足部半脫位?？砂l(fā)生足部半脫位。n (10)環(huán)杓關節(jié)環(huán)杓關節(jié):約約30%的患者環(huán)杓關節(jié)受累，癥狀包的患者環(huán)杓關節(jié)受累，癥狀包括聲音嘶啞和吸氣性喘鳴，可能需要行氣管造口術。括聲音嘶啞和吸氣性喘鳴，可能需要行氣管造口術。踝關節(jié)腫脹變形踝關節(jié)腫脹變形n2.關節(jié)外表現(xiàn)：類風濕關節(jié)炎是一種全身性的關節(jié)外表現(xiàn)：類風濕關節(jié)炎是一種全身性的疾病，除關節(jié)病變外，可累及全身，如肌無力、疾病，除關節(jié)病變外，可累及全身，如肌無力、皮膚紅斑、角膜炎、鞏膜炎、脈管炎和心、皮膚紅斑、角膜炎、鞏膜炎、脈管炎和心、肺肺.，腎等器官的炎癥和功能損害。，腎等器官的炎癥和功能損害。鞏膜炎葡萄

8、膜炎 結膜炎肺肺纖纖維維化化肺內類風濕結節(jié) 三、診斷與鑒別診斷（一（一)診斷診斷表1 1987 年美國風濕病學會提出類風濕關節(jié)炎分標標準 晨僵至少持續(xù)1 小時(6周) 有 3 個或 3 個以上的關節(jié)同時腫脹或有積液。這些關節(jié)包括雙側近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)和跖趾關節(jié)(6 周)； 掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)或腕關節(jié)至少有1 個關節(jié)腫脹或有積液(6 周)； 有項所列舉的關節(jié)中，同時出現(xiàn)對稱性腫脹或積液的關節(jié)(6 周)； 皮下類風濕結節(jié)； 類風濕因子陽性(所用方法在正常人群中的陽性率不超過5%)； 手和腕的后前位X線照片顯示有骨侵蝕或有明確的骨質疏松。 上述7 項中，符合4

9、 項可診斷為類風濕關節(jié)炎 (二)鑒別診斷n1.脊椎關節(jié)病脊椎關節(jié)病 強直性脊柱炎、銀屑病關節(jié)炎、賴特強直性脊柱炎、銀屑病關節(jié)炎、賴特綜合征等。綜合征等。n 2.感染性疾病感染性疾病 急性風濕熱、細菌性心內膜炎、淋急性風濕熱、細菌性心內膜炎、淋病性關節(jié)炎、萊姆病、病毒感染等。病性關節(jié)炎、萊姆病、病毒感染等。n 3.代謝性疾病代謝性疾病 甲狀腺疾病引起的關節(jié)炎、痛風、甲狀腺疾病引起的關節(jié)炎、痛風、假性痛風等。假性痛風等。n 4.結締組織病結締組織病 急性復發(fā)性血清陰性對稱性滑膜急性復發(fā)性血清陰性對稱性滑膜炎、皮肌炎、風濕性多肌痛、硬皮病、多肌炎、系統(tǒng)炎、皮肌炎、風濕性多肌痛、硬皮病、多肌炎、系統(tǒng)性

10、紅斑狼瘡等。性紅斑狼瘡等。n 5.其他其他 淀粉樣變性、血管免疫母細胞淋巴結病、淀粉樣變性、血管免疫母細胞淋巴結病、口服避孕藥引起的關節(jié)炎、結節(jié)病等?？诜茉兴幰鸬年P節(jié)炎、結節(jié)病等。四、輔助檢查n (一一)實驗室檢查實驗室檢查n 1.血常規(guī)血常規(guī) 病史較長或病情較重者，紅細胞和血紅蛋白有輕度或病史較長或病情較重者，紅細胞和血紅蛋白有輕度或中度降低，貧血多數(shù)為正細胞色素型。中度降低，貧血多數(shù)為正細胞色素型。n2.血沉和血沉和C反應蛋白反應蛋白(C-RP) 這兩項檢查是這兩項檢查是RA的非特異性指標，的非特異性指標，可作為判斷其活動程度和病情緩解的指標，活動期升高，緩解期可作為判斷其活動程度和病

11、情緩解的指標，活動期升高，緩解期降低。降低。n3.類風濕因子類風濕因子(RF) 一種以一種以IgG Fc片段為靶抗原的自身抗體，可片段為靶抗原的自身抗體，可分為分為IgG、IgA、 IgM、IgD及及IgE五個亞型。目前常用的凝集法檢五個亞型。目前常用的凝集法檢測的是測的是IgM, RF 1 : 1.6為陽性。為陽性。75%的患者中可檢側到的患者中可檢側到RF陽性，陽性，且滴度在且滴度在1:80以上。以上。n4.核抗原抗體核抗原抗體(抗抗RANA抗體抗體) 近年來發(fā)現(xiàn)近年來發(fā)現(xiàn)RA協(xié)同核抗原抗體陽性協(xié)同核抗原抗體陽性是診斷類風濕關節(jié)炎的一項有力證據(jù)，陽性率在是診斷類風濕關節(jié)炎的一項有力證據(jù)，陽

12、性率在15%左右。左右。n5.抗環(huán)瓜氮酸肚抗體抗環(huán)瓜氮酸肚抗體(Anti-CCP) 抗環(huán)瓜氨酸抗環(huán)瓜氨酸膚抗體膚抗體(抗抗CCP)酶聯(lián)免疫吸附側定在早期關節(jié)酶聯(lián)免疫吸附側定在早期關節(jié)炎是一個很好的檢測指標。目前認為炎是一個很好的檢測指標。目前認為抗抗CCP抗抗體對體對RA診斷敏感性為診斷敏感性為50%-78%，特異性為特異性為96%，早期患者陽性率可達，早期患者陽性率可達80%?？?。抗CCP抗體抗體陽性患者比抗體陰性的患者易發(fā)展成為影像學陽性患者比抗體陰性的患者易發(fā)展成為影像學能檢測到的骨關節(jié)損害。能檢測到的骨關節(jié)損害。 （二）影像學檢查 RA的早期表現(xiàn)為關節(jié)周圍的軟組織腫脹，關的早期表現(xiàn)為關

13、節(jié)周圍的軟組織腫脹，關節(jié)附近輕度骨質疏松，隨后出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄、節(jié)附近輕度骨質疏松，隨后出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)破壞、關節(jié)脫位或融合。關節(jié)破壞、關節(jié)脫位或融合。磁共振成像磁共振成像(MRI)是目前檢測關節(jié)及軟組織破壞程度的最好方法，是目前檢測關節(jié)及軟組織破壞程度的最好方法，可早期發(fā)現(xiàn)關節(jié)、軟組織及軟骨等的破壞。可早期發(fā)現(xiàn)關節(jié)、軟組織及軟骨等的破壞。關節(jié)影像X線ECT五、治療五、治療n目前尚無針對類風濕關節(jié)炎的特效治療方法，目前尚無針對類風濕關節(jié)炎的特效治療方法，治療目的是保持關節(jié)結構和功能完整性，預防治療目的是保持關節(jié)結構和功能完整性，預防關節(jié)外表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn).延緩病情進展，減少殘疾發(fā)，提延緩病

14、情進展，減少殘疾發(fā)，提高患者的生活質量。高患者的生活質量。（一）一般治療n適當休息，加強營養(yǎng)。適當休息，加強營養(yǎng)。n加強鍛煉，保持關節(jié)結構和功能的完整。過加強鍛煉，保持關節(jié)結構和功能的完整。過度限制關節(jié)的活動可導致失用性退變，加強度限制關節(jié)的活動可導致失用性退變，加強關節(jié)強直，因此，在病情穩(wěn)定后應逐漸增加關節(jié)強直，因此，在病情穩(wěn)定后應逐漸增加活動，維持關節(jié)功能?；顒?，維持關節(jié)功能。（二）藥物治療（二）藥物治療n1.非甾體類抗炎藥（非甾體類抗炎藥（NSAIDs） 治療治療RA常見常見的有布洛芬、雙氯酚酸、塞來昔布、依托考昔的有布洛芬、雙氯酚酸、塞來昔布、依托考昔等，等，NSAIDs雖能減輕雖能減

15、輕RA的癥狀，的癥狀，但不能改變但不能改變病程和預防關節(jié)破壞病程和預防關節(jié)破壞。需與。需與DMARDs聯(lián)合應聯(lián)合應用。用。n2.緩解病情抗風濕藥（緩解病情抗風濕藥（DMARDs） n 該藥教該藥教NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善約需明顯改善約需16個月，固有稱慢作用藥，雖個月，固有稱慢作用藥，雖不具備即可止痛和抗炎作用，但有改善和延緩不具備即可止痛和抗炎作用，但有改善和延緩病情進展作用，一般首選甲氨喋呤（病情進展作用，一般首選甲氨喋呤（MTX）.用該藥應定期檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能等。用該藥應定期檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能等。常用的有常用的有:藥物藥物起效時起

16、效時間間( (個月個月) ) 常用劑常用劑量量( (mgmg ) ) 給藥給藥途徑途徑 毒性反應毒性反應甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1 1- -2 2 7.57.5 1515 每周每周 口服口服 肌注肌注 靜注靜注 胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質變（罕見但嚴重，性，肺間質變（罕見但嚴重，可能危及生命）可能危及生命） 柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶1 1- -2 2 10001000 2323 次次/ /日日 口服口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。不耐受。 對磺胺過敏者不宜服用對磺胺過敏者不宜服用 來

17、氟米特來氟米特 1 1- -2 2 10201020 1 1 次次/ /日日 口服口服 腹瀉、瘙癢、可逆性轉氨酶升腹瀉、瘙癢、可逆性轉氨酶升高，脫發(fā)、皮疹高，脫發(fā)、皮疹 氯喹氯喹2 2- -4 4 250250 1 1 次次/ /日日 口服口服 頭暈、頭痛、皮疹、頭暈、頭痛、皮疹、視網膜毒視網膜毒性、性、心肌心肌損害，禁用于竇房結損害，禁用于竇房結功能不全，傳導阻滯者功能不全，傳導阻滯者 常用于常用于RARA的的DMARDsDMARDs啶啶 n3.3.糖皮質激素糖皮質激素 n 能迅速減輕關節(jié)疼痛、腫脹，在關節(jié)炎急性能迅速減輕關節(jié)疼痛、腫脹，在關節(jié)炎急性發(fā)作，或伴有心、肺、眼和神經等器官受累的發(fā)

18、作，或伴有心、肺、眼和神經等器官受累的重癥患者，可給予短效激素，其劑量依據(jù)病情重癥患者，可給予短效激素，其劑量依據(jù)病情嚴重程度而調整。小劑量糖皮質激素嚴重程度而調整。小劑量糖皮質激素( (每日潑每日潑尼松尼松10mg10mg或等效其他激素或等效其他激素) )可緩解多數(shù)患者的可緩解多數(shù)患者的癥狀。關節(jié)腔內注射激素有利于減輕關節(jié)炎癥癥狀。關節(jié)腔內注射激素有利于減輕關節(jié)炎癥狀，但應嚴格掌握適應證和劑量。狀，但應嚴格掌握適應證和劑量。n4 4中藥制劑中藥制劑 雷公膝多苷雷公膝多苷30-60mg/d. 30-60mg/d. 分分3 3次次飯后服，主要不良反應是性腺抑制，導致精子飯后服，主要不良反應是性腺

19、抑制，導致精子生成減少，男性不育和女性閉經。白芍總苷每生成減少，男性不育和女性閉經。白芍總苷每次次600mg600mg，每日，每日2-32-3次次. .不良反應少，可見大便不良反應少，可見大便次數(shù)增多、輕度腹痛、納差等。次數(shù)增多、輕度腹痛、納差等。n5.5.生物制劑生物制劑 如抗腫瘤壞死因子如抗腫瘤壞死因子- -（TNF-TNF-）。）。目前臨床常用的有依那西普、英利目前臨床常用的有依那西普、英利昔單昔單抗、阿達木單抗、阿那白滯素?？埂⑦_木單抗、阿那白滯素。 (三三)外科治療外科治療 RA患者經內科積極正規(guī)治療或藥物治患者經內科積極正規(guī)治療或藥物治療，病情仍不能控制，為防止關節(jié)的破壞、糾正崎

20、療，病情仍不能控制，為防止關節(jié)的破壞、糾正崎形、改善生活質量形、改善生活質量.可考慮手術治療?？煽紤]手術治療。(四四)心理和康復治療心理和康復治療 由于長期疼痛，正常活動功能受到嚴重影響由于長期疼痛，正常活動功能受到嚴重影響.失去失去工作能力，經濟損失，甚至生活不能自理等，給患工作能力，經濟損失，甚至生活不能自理等，給患者帶來很大的精神壓力者帶來很大的精神壓力.因此在合理的藥物治療的因此在合理的藥物治療的同時，還應該注愈加強心理治療。緩解期患者，應同時，還應該注愈加強心理治療。緩解期患者，應多進行運動鍛煉，恢復體力，并在康復科醫(yī)師指導多進行運動鍛煉，恢復體力，并在康復科醫(yī)師指導下進行治療。下進

21、行治療。病例分析n宋某、女性，宋某、女性，53歲，歲，RA病史十余年，因病史十余年，因“全身乏力，進食差全身乏力，進食差”，門診檢，門診檢查重度貧血收入院。患者非常痛苦，自訴貧血多年，只能靠輸血維持，查重度貧血收入院。患者非常痛苦，自訴貧血多年，只能靠輸血維持，RA從未正規(guī)治療過，長期靠非甾體止痛藥維持。查體：患者一般狀況差，從未正規(guī)治療過，長期靠非甾體止痛藥維持。查體：患者一般狀況差，重度貧血貌，全身多關節(jié)疼痛、僵硬，雙手關節(jié)嚴重畸形，生活不能自重度貧血貌，全身多關節(jié)疼痛、僵硬，雙手關節(jié)嚴重畸形，生活不能自理，不能行走，每天坐輪椅出入。輔助檢查：血常規(guī)血色素理，不能行走，每天坐輪椅出入。輔助

22、檢查：血常規(guī)血色素42g/L，血小，血小板：板：365109/L，C反應蛋白（反應蛋白（CRP）：）：48.01mg/L；胃鏡提示：糜爛；胃鏡提示：糜爛出血性胃炎。綜合病史、查體及輔助檢查診斷結果為：類風濕性關節(jié)炎出血性胃炎。綜合病史、查體及輔助檢查診斷結果為：類風濕性關節(jié)炎（RA）（活動期）、重度貧血、糜爛出血性胃炎?；颊邽橹型砥冢ɑ顒悠冢⒅囟蓉氀?、糜爛出血性胃炎?；颊邽橹型砥赗A，關節(jié)疼痛，僵硬突出，但腫脹不明顯，關節(jié)活動明顯受限，稱為關節(jié)疼痛，僵硬突出，但腫脹不明顯，關節(jié)活動明顯受限，稱為“燃盡燃盡性類風濕關節(jié)炎性類風濕關節(jié)炎”，且由于，且由于RA活動造成貧血，長期服止疼藥造成無痛性

23、活動造成貧血，長期服止疼藥造成無痛性糜爛出血性胃炎。糜爛出血性胃炎。n治療過程：首先給予患者輸血治療過程：首先給予患者輸血400mL，抑酸保護胃黏膜治療，半個月后，抑酸保護胃黏膜治療，半個月后胃黏膜病變好轉，開始治療胃黏膜病變好轉，開始治療RA。強的松。強的松 10mg 一天一次，雷公藤一天一次，雷公藤 20mg 一天一天3次，來氟米特次，來氟米特 10mg一天一次，嚴格檢測藥物的副作用，病情逐漸一天一次，嚴格檢測藥物的副作用，病情逐漸緩解。過半個月后復查時，患者一般狀況改善，而且是自己走著來門診緩解。過半個月后復查時，患者一般狀況改善，而且是自己走著來門診復查的，關節(jié)疼痛、僵硬明顯緩解，生活

24、能自理，抗復查的，關節(jié)疼痛、僵硬明顯緩解，生活能自理，抗RA治療后，血色素治療后，血色素恢復正常，目前該患者仍在進一步鞏固治療中，定期門診隨訪。恢復正常，目前該患者仍在進一步鞏固治療中，定期門診隨訪。病例病例1：病例病例2：n韓某，女性，韓某，女性，58歲，有歲，有RA病史近十年，且有糖尿病、糖尿病腎病、病史近十年，且有糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全、高血壓病史。因慢性腎功能不全、高血壓病史。因“全身多關節(jié)腫痛伴發(fā)熱，咳全身多關節(jié)腫痛伴發(fā)熱，咳嗽，咳痰嗽，咳痰”入院。入院查體：一般狀況尚可，右中下肺可聞及濕入院。入院查體：一般狀況尚可，右中下肺可聞及濕性羅音，雙手掌指關節(jié)、遷端指間關節(jié)、雙

25、腕、雙膝、右踝多關性羅音，雙手掌指關節(jié)、遷端指間關節(jié)、雙腕、雙膝、右踝多關節(jié)腫脹、壓痛，局部皮溫高，因疼痛嚴重生活不能自理，行動困節(jié)腫脹、壓痛，局部皮溫高，因疼痛嚴重生活不能自理，行動困難，大多數(shù)時間靠坐輪椅出入。輔助檢查：血色素：難，大多數(shù)時間靠坐輪椅出入。輔助檢查：血色素：64g/L，C反反應蛋白（應蛋白（CRP）：）：120.5mg/L，診斷為：右側肺炎，類風濕關節(jié)，診斷為：右側肺炎，類風濕關節(jié)炎（活動期），中度貧血，其他慢性病略。炎（活動期），中度貧血，其他慢性病略。n治療過程：治療過程： 在抗感染，控制血壓、血糖，保護腎功能同時，加在抗感染，控制血壓、血糖，保護腎功能同時，加用抗用抗

26、RA藥物治療，強的松藥物治療，強的松10mg 一天一次，雷公藤一天一次，雷公藤 20mg 一天一天3次，來氟米特次，來氟米特 10mg 一天一次?；颊邔Υ蠓蛘f：我只求關節(jié)不疼一天一次。患者對大夫說：我只求關節(jié)不疼了，老伴叫我吃飯時，我能自己走過去，并且能自己吃到嘴里，了，老伴叫我吃飯時，我能自己走過去，并且能自己吃到嘴里，我就很滿意了。事實證明，我們做到了，而且比患者預期的更加我就很滿意了。事實證明，我們做到了，而且比患者預期的更加理想。理想。2個月后患者多關節(jié)腫脹消失，疼痛明顯緩解，生活能自理，個月后患者多關節(jié)腫脹消失，疼痛明顯緩解，生活能自理，能獨立行走，正準備學老年舞蹈健身呢。她的血色素

27、也已恢復正能獨立行走，正準備學老年舞蹈健身呢。她的血色素也已恢復正常，現(xiàn)在生活的很好，門診隨診。常，現(xiàn)在生活的很好，門診隨診。病例討論病例討論n經過上面兩個事例介紹，讓經過上面兩個事例介紹，讓RA患者看到了曙光和希望。我們簡單患者看到了曙光和希望。我們簡單總結一下，兩例患者有兩個共同點：總結一下，兩例患者有兩個共同點：1、病史長，多關節(jié)受累，病、病史長，多關節(jié)受累，病情重。情重。2、均有、均有RA關節(jié)外表現(xiàn)即重度貧血。關節(jié)外表現(xiàn)即重度貧血。n目前目前RA治療仍主要是非甾體和免疫抑制劑治療，當患者出現(xiàn)明顯治療仍主要是非甾體和免疫抑制劑治療，當患者出現(xiàn)明顯關節(jié)外表現(xiàn)：如血管炎，貧血等，或者非甾體應

28、用有禁忌的，均關節(jié)外表現(xiàn)：如血管炎，貧血等，或者非甾體應用有禁忌的，均改為小劑量糖皮質激素治療，關節(jié)受累多，病情重時需兩種免疫改為小劑量糖皮質激素治療，關節(jié)受累多，病情重時需兩種免疫抑制劑聯(lián)合治療；如雷公藤抑制劑聯(lián)合治療；如雷公藤+甲氨蝶呤；雷公藤甲氨蝶呤；雷公藤+來氟米特；來氟來氟米特；來氟米特米特+羥氯喹等，均是目前應用較多的聯(lián)合方案。羥氯喹等，均是目前應用較多的聯(lián)合方案。n最后再提示三點：最后再提示三點：1、RA急性期治療：非甾體或激素急性期治療：非甾體或激素+免疫抑制劑，免疫抑制劑，非甾體或激素起橋梁作用，緩解關節(jié)腫痛，關節(jié)腫痛消失即可停非甾體或激素起橋梁作用，緩解關節(jié)腫痛，關節(jié)腫痛消

29、失即可停用。用。2、RA緩解期治療：關節(jié)腫痛消失，炎性指標（血沉、緩解期治療：關節(jié)腫痛消失，炎性指標（血沉、C反應反應蛋白）正常時，達到完全緩解，將免疫抑制劑減到維持量，繼續(xù)蛋白）正常時，達到完全緩解，將免疫抑制劑減到維持量，繼續(xù)用藥半年到一年。用藥半年到一年。3、RA治療療程長，至少需治療療程長，至少需12個月后才能評個月后才能評價療效。價療效。：纖維肌痛綜合征纖維肌痛綜合征Fibromyagia Syndrome病例病例女性，女性，39歲，文員，歲，文員，“全身酸痛一年余，加重三月全身酸痛一年余，加重三月” 。q患者長期伏案工作，兩年前無明顯誘因開始出現(xiàn)患者長期伏案工作，兩年前無明顯誘因開

30、始出現(xiàn)頸部酸痛頸部酸痛，通過，通過頸部自主活動來緩解酸痛。頸部自主活動來緩解酸痛。一年前在自主活動頸部時突然出現(xiàn)明顯一年前在自主活動頸部時突然出現(xiàn)明顯頸痛頸痛并伴有并伴有頭痛頭痛，疼痛疼痛影響睡眠影響睡眠，遂至骨科門診：，遂至骨科門診：q查體示頸部肌緊張和活動受限，左側頸后部散在壓痛點，按壓向查體示頸部肌緊張和活動受限，左側頸后部散在壓痛點，按壓向左側肩背部（向下）和頭后部（向上）局部區(qū)域放射，經左側肩背部（向下）和頭后部（向上）局部區(qū)域放射，經X-ray檢查示檢查示“頸椎曲度變直頸椎曲度變直”。q予診斷予診斷“頸部扭傷，頸椎病頸部扭傷，頸椎病”，予，予NSAID類藥物類藥物“扶他林扶他林”口

31、服?？诜?。扶他林口服一周后自覺癥狀改善，自行停藥。扶他林口服一周后自覺癥狀改善，自行停藥。q此后長期全身酸痛不適，不定期至小區(qū)附近此后長期全身酸痛不適，不定期至小區(qū)附近“盲人推拿盲人推拿”門店接門店接受推拿，或口服扶他林等藥物。受推拿，或口服扶他林等藥物。近三月來癥狀明顯加重。近三月來癥狀明顯加重。q全身明顯疼痛、無法用休息緩解的疲勞感；全身明顯疼痛、無法用休息緩解的疲勞感；q失眠，口服舒樂安定效果不佳；失眠，口服舒樂安定效果不佳；q常有腹痛和腹瀉，消化科就診予口服常有腹痛和腹瀉，消化科就診予口服“培菲康培菲康”。n患者早期的頸部酸痛可能為患者早期的頸部酸痛可能為職業(yè)性肌肉痛職業(yè)性肌肉痛。q其

32、特征為長時間伏案工作導致。其特征為長時間伏案工作導致。q此時已經具備了激活肌筋膜痛扳機點（此時已經具備了激活肌筋膜痛扳機點（TrP）的兩大條件）的兩大條件之一：之一：肌肉的重復性過度勞累肌肉的重復性過度勞累。q由于患者并未就診，因此并未發(fā)現(xiàn)典型的由于患者并未就診，因此并未發(fā)現(xiàn)典型的TrP，或者說在，或者說在此階段患者可能已經出現(xiàn)了不經臨床檢查不易發(fā)現(xiàn)的潛此階段患者可能已經出現(xiàn)了不經臨床檢查不易發(fā)現(xiàn)的潛在在TrP，但是并沒有轉變?yōu)榧毙曰顒有?，但是并沒有轉變?yōu)榧毙曰顒有訲rP。q在此階段，患者以自主活動頸部的方式伸展頸部肌肉，在此階段，患者以自主活動頸部的方式伸展頸部肌肉，從而緩解癥狀。從而緩解癥

33、狀。病程分析一病程分析一n患者發(fā)生頸扭傷后，表現(xiàn)出患者發(fā)生頸扭傷后，表現(xiàn)出肌筋膜痛綜合征肌筋膜痛綜合征qMPS，myofascial pain syndrom； q以急性活動性以急性活動性TrP為特征；為特征；q此時已經具備了激活此時已經具備了激活TrP的另一大條件：的另一大條件：肌肉的急性過載肌肉的急性過載；q并且在就診過程中發(fā)現(xiàn)了頸后部的明確的并且在就診過程中發(fā)現(xiàn)了頸后部的明確的TrP（TrP特征）。特征）。n在頸部扭傷后就診過程中并未能仔細檢查和消除斜方肌部在頸部扭傷后就診過程中并未能仔細檢查和消除斜方肌部位的扳機點。位的扳機點。q通常存在一塊主要的肌肉，其扳機點可以誘發(fā)另外一些肌肉上的

34、衛(wèi)通常存在一塊主要的肌肉，其扳機點可以誘發(fā)另外一些肌肉上的衛(wèi)星扳機點。星扳機點。q需要做的是尋找和去除主要肌肉上的扳機點，從而使衛(wèi)星扳機點自需要做的是尋找和去除主要肌肉上的扳機點，從而使衛(wèi)星扳機點自行消失。行消失。q最常見頭頸區(qū)扳機點位于胸鎖乳突肌、斜方肌上部、斜角肌、頸椎最常見頭頸區(qū)扳機點位于胸鎖乳突肌、斜方肌上部、斜角肌、頸椎旁深部肌肉（回旋肌和多裂?。?。旁深部肌肉（回旋肌和多裂?。?。n大部分有扳機點的病人可以誘發(fā)頭痛，患者的頭痛也可以大部分有扳機點的病人可以誘發(fā)頭痛，患者的頭痛也可以通過扳機點的治療來緩解。通過扳機點的治療來緩解。病程分析二病程分析二n患者三大表現(xiàn)提示患者三大表現(xiàn)提示纖維

35、肌痛綜合征纖維肌痛綜合征：q疼痛（持續(xù)性、彌漫性、深在性，休息時出現(xiàn)，活動后加重）；疼痛（持續(xù)性、彌漫性、深在性，休息時出現(xiàn)，活動后加重）；q疲勞（難以用休息完全緩解）；疲勞（難以用休息完全緩解）；q睡眠障礙（安定、舒樂安定效睡眠障礙（安定、舒樂安定效果不佳果不佳）n頸部扭傷特別容易發(fā)展為纖維肌痛綜合征頸部扭傷特別容易發(fā)展為纖維肌痛綜合征q以色列研究：汽車追尾導致頸部急性扭傷后，以色列研究：汽車追尾導致頸部急性扭傷后，18個月內個月內纖維肌痛綜合征的發(fā)生率為纖維肌痛綜合征的發(fā)生率為22%。q頸椎管腔狹小是頸部急性扭傷后纖維肌痛綜合征的重要頸椎管腔狹小是頸部急性扭傷后纖維肌痛綜合征的重要影響因素

36、。影響因素。q要隨訪頸部急性扭傷的患者，尤其要關注要隨訪頸部急性扭傷的患者，尤其要關注頸椎管腔狹小頸椎管腔狹小的患者。的患者。病程分析三病程分析三纖維肌痛綜合征定義纖維肌痛綜合征定義(fibromyalgia syndrome. FMS) 定義定義:纖維肌痛綜合征是關節(jié)外風濕病的一種臨床表現(xiàn)，是一種廣纖維肌痛綜合征是關節(jié)外風濕病的一種臨床表現(xiàn)，是一種廣泛的慢性疼痛泛的慢性疼痛.多重癥狀的疾病，包括疲勞、失眠、認知障礙、抑多重癥狀的疾病，包括疲勞、失眠、認知障礙、抑郁發(fā)作等。郁發(fā)作等。 n不是：不是：q肌筋膜痛綜合征肌筋膜痛綜合征MPS，局部扳機點，局部扳機點q復雜性區(qū)域性疼痛綜合征復雜性區(qū)域性

37、疼痛綜合征CRPS I型（反射性交感神經營養(yǎng)不良癥）：疼痛、感覺改變（痛覺過敏）型（反射性交感神經營養(yǎng)不良癥）：疼痛、感覺改變（痛覺過敏） 、溫度異常、催汗活動異常、水腫和皮膚顏色異常、局部組織營養(yǎng)障礙和運溫度異常、催汗活動異常、水腫和皮膚顏色異常、局部組織營養(yǎng)障礙和運動障礙。動障礙。CRPS II型（灼性神經痛）：以上特點型（灼性神經痛）：以上特點+明確外周神經損傷病史。明確外周神經損傷病史。q慢性疲勞綜合征慢性疲勞綜合征CFS，疲勞、低熱、咽痛或頸部小于，疲勞、低熱、咽痛或頸部小于2cm的淋巴結腫大的淋巴結腫大q類風濕性關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎RA，滑膜炎關節(jié)受累，炎癥性、進行性、對稱性、破壞

38、性。，滑膜炎關節(jié)受累，炎癥性、進行性、對稱性、破壞性。為什么要關注為什么要關注FMS？n人數(shù)人數(shù)q總人群（美國數(shù)據(jù)）總人群（美國數(shù)據(jù)）n40%有疼痛；有疼痛；n10%為慢性彌漫性疼痛（可能包括為慢性彌漫性疼痛（可能包括FMS）；）；n2%符合符合FMS的分類標準。的分類標準。n軀體功能障礙與類風濕性關節(jié)炎相比達中等，總人數(shù)是類風關兩倍；軀體功能障礙與類風濕性關節(jié)炎相比達中等，總人數(shù)是類風關兩倍；n中國報告為中國報告為0.05%，有可能低估。，有可能低估。q每每710個患者中就有一個可能是個患者中就有一個可能是FMSn候診室中患者的候診室中患者的6%10%；n風濕科患者的風濕科患者的15%；n康

39、復科和疼痛門診接診患者比例與風濕科接近?？祻涂坪吞弁撮T診接診患者比例與風濕科接近。n經濟經濟q對美國的直接經濟損失每年超過對美國的直接經濟損失每年超過160億美元。億美元。n對醫(yī)生對醫(yī)生q與許多疾病伴發(fā)，容易漏診，導致醫(yī)生深受診斷的困擾；與許多疾病伴發(fā)，容易漏診，導致醫(yī)生深受診斷的困擾；q由于沒有治愈由于沒有治愈FMS的方法，很少有患者經聯(lián)合治療后癥狀完全緩解，使醫(yī)的方法，很少有患者經聯(lián)合治療后癥狀完全緩解，使醫(yī)生面臨療效的壓力。生面臨療效的壓力。纖維肌痛研究史纖維肌痛研究史n1904：Gowers S.E. 提出術語提出術語“纖維織炎纖維織炎”。n1977：Smythe和和Moldofsky

40、:q提出術語提出術語“壓痛點壓痛點” （tender point ，TP）；）；q發(fā)現(xiàn)一組患者：全身痛伴明顯持續(xù)性軟組織壓痛點。發(fā)現(xiàn)一組患者：全身痛伴明顯持續(xù)性軟組織壓痛點。n1981：Yunus提出術語提出術語“纖維肌痛綜合征纖維肌痛綜合征”：q將肌筋膜痛綜合征和纖維肌痛綜合征從原有的將肌筋膜痛綜合征和纖維肌痛綜合征從原有的“纖維織纖維織炎炎”的模糊術語中分離出來。的模糊術語中分離出來。n1982：Moldofsky，慢波睡眠中斷與，慢波睡眠中斷與TP的關系。的關系。n1990：Wolfe等組成的美國風濕病學會（等組成的美國風濕病學會（ACR）專）專家組提出纖維肌痛的家組提出纖維肌痛的“分類

41、標準分類標準”，“纖維織炎纖維織炎” 術語遭淘汰。術語遭淘汰。一、病因與病理生理一、病因與病理生理 纖維肌痛綜合征的病因及發(fā)病機制目前尚不完全纖維肌痛綜合征的病因及發(fā)病機制目前尚不完全清楚，可能與以下因素有關清楚，可能與以下因素有關:n(一一)精神壓力精神壓力 壓力反應主要由促腎上腺皮質激素系統(tǒng)調節(jié)。應壓力反應主要由促腎上腺皮質激素系統(tǒng)調節(jié)。應激和環(huán)境壓力可以影響壓力反應。長時間的腦力勞動激和環(huán)境壓力可以影響壓力反應。長時間的腦力勞動或體力勞動、繁重的工作任務、沉重的家庭負擔可能或體力勞動、繁重的工作任務、沉重的家庭負擔可能導致疼痛或其他軀體癥狀。長期暴露在多壓力源環(huán)境導致疼痛或其他軀體癥狀。

42、長期暴露在多壓力源環(huán)境中，會導致后續(xù)的軀體癥狀或生理心理后遺癥。中，會導致后續(xù)的軀體癥狀或生理心理后遺癥。n (二二)神經一內分泌異常神經一內分泌異常 有研究發(fā)現(xiàn)部分纖維肌痛綜合征患者的下丘腦一垂有研究發(fā)現(xiàn)部分纖維肌痛綜合征患者的下丘腦一垂體體-腎上腺腎上腺(HPA)軸和交感神經系統(tǒng)發(fā)生改變，且在心軸和交感神經系統(tǒng)發(fā)生改變，且在心率變異性失?；颊吒谆祭w維肌痛綜合癥。率變異性失常患者更易患纖維肌痛綜合癥。 n(三三)免疫功能異常免疫功能異常 部分患者具有外周炎癥過程和免疫功能部分患者具有外周炎癥過程和免疫功能的失調，主要表現(xiàn)在自然殺傷細胞活性下降、的失調，主要表現(xiàn)在自然殺傷細胞活性下降、T輔助

43、細胞數(shù)增加、輔助細胞數(shù)增加、T抑制細胞數(shù)正常，對患抑制細胞數(shù)正常，對患者皮膚免疫反應物沉積的檢查中發(fā)現(xiàn)，者皮膚免疫反應物沉積的檢查中發(fā)現(xiàn)，12%-100%的患者表皮及真皮連接處發(fā)現(xiàn)的患者表皮及真皮連接處發(fā)現(xiàn)IgG、1gM沉積。沉積。n(四四)行為與心理因紊行為與心理因紊二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)n(一一)共同表現(xiàn)共同表現(xiàn) FMS患者常有焦慮、抑郁、感覺異常、主觀患者常有焦慮、抑郁、感覺異常、主觀腫脹、腸道刺激癥狀、雷諾現(xiàn)象、精神變化等。腫脹、腸道刺激癥狀、雷諾現(xiàn)象、精神變化等。5%以上的患者會有上述癥狀中的任何一項，以上的患者會有上述癥狀中的任何一項，以感覺異常、主觀腫脹為最常見。以感覺異常、主

44、觀腫脹為最常見。n(二二)廣泛性疼痛和壓痛廣泛性疼痛和壓痛 全身廣泛疼痛是所有纖維肌痛綜合征患者全身廣泛疼痛是所有纖維肌痛綜合征患者均具有的臨床癥狀。主要位于中軸骨均具有的臨床癥狀。主要位于中軸骨(頸、前頸、前胸、背及腰部胸、背及腰部)及肩胛部等處。其次為膝、頭、及肩胛部等處。其次為膝、頭、肘、踝、足、腕、臀、大腿和小腿。廣泛性壓肘、踝、足、腕、臀、大腿和小腿。廣泛性壓痛點為患者具有的另一臨床癥狀，這些壓痛點痛點為患者具有的另一臨床癥狀，這些壓痛點存在于肌肉、肌艘及其他組織中，一般對稱性存在于肌肉、肌艘及其他組織中，一般對稱性分布。分布。 (三三)特異性表現(xiàn)特異性表現(xiàn) 大部分患者存在特異性表現(xiàn)

45、，主要有以下大部分患者存在特異性表現(xiàn)，主要有以下幾方面幾方面:n 1睡眠異常睡眠異常 90%的患者伴有睡眠障礙，的患者伴有睡眠障礙，表現(xiàn)為失眠、易醒、多夢、醒后疲勞及精神差。表現(xiàn)為失眠、易醒、多夢、醒后疲勞及精神差。n 2.疲勞疲勞 55%100%的患者有該癥狀，甚至的患者有該癥狀，甚至感到感到“疲勞的不想做事疲勞的不想做事”。n 3.晨僵晨僵 有有76%-91%的患者出現(xiàn)晨僵現(xiàn)象，的患者出現(xiàn)晨僵現(xiàn)象，與睡眠及疾病的活動性有關。與睡眠及疾病的活動性有關。n 三、輔助檢查三、輔助檢查n一般實驗室檢查沒有異常。也有報道纖維肌痛一般實驗室檢查沒有異常。也有報道纖維肌痛綜合征患者綜合征患者IL-2增高

46、，也有發(fā)現(xiàn)增高，也有發(fā)現(xiàn)5-羥色胺含量羥色胺含量減少。減少。四、診斷與鑒別診斷病史病史慢性、全身彌漫性、疼痛慢性、全身彌漫性、疼痛慢性：慢性： 3 3個月個月；全身彌漫性：全身彌漫性： 3 3個象限個象限。疼痛疼痛查體查體TP 4kg4kg按壓；按壓；1818個位點中個位點中 11 11個個TPTP。1990年FMS的ACR分類標準四個象限劃界四個象限劃界n疼痛必須累及以下區(qū)域：疼痛必須累及以下區(qū)域：q身體的左右側身體的左右側 肩部、臀部計作身體兩側肩部、臀部計作身體兩側q中軸骨骼中軸骨骼 頸椎或前胸或胸椎或下背部頸椎或前胸或胸椎或下背部 。q腰部上下腰部上下 腰背區(qū)計作下段；腰背區(qū)計作下段；

47、九對九對18個檢查點個檢查點n(1)(1)枕骨下肌肉附著處枕骨下肌肉附著處: :n (2) (2)斜方肌上緣中點斜方肌上緣中點; ;n (3) (3)第第5-75-7頸椎橫突間隙的頸椎橫突間隙的前面前面: :n (4) (4)岡上肌起始部，肩胛棘岡上肌起始部，肩胛棘上方近內側緣上方近內側緣: :n (5) (5)肱骨外上雌遠端肱骨外上雌遠端2cm2cm處處: :n (6) (6)第第2 2肋骨與軟骨交界處，肋骨與軟骨交界處，恰在交界處外側上緣恰在交界處外側上緣: :n (7) (7)臀上象限，臀前皺襞處臀上象限，臀前皺襞處: :n (8) (8)大粗隆后方大粗隆后方: :n (9) (9)膝內

48、側脂肪墊關節(jié)折皺膝內側脂肪墊關節(jié)折皺線的近側。線的近側。n 同時具有上述同時具有上述2 2項條件者，項條件者，可診斷為纖維肌痛綜合征?？稍\斷為纖維肌痛綜合征。一、枕骨下?。赫砉锹⊥桓街帲欢?、胸鎖乳突?。嚎缭降?7頸椎外側橫突處；三、斜方肌：上緣中點；四、岡上?。航鼘霞∑瘘c，肩胛棘上方；五、胸?。旱诙乩呓Y合處，近外側的上緣；六、伸腕肌：肱骨外上髁遠端2厘米伸肌處；七、臀肌1：臀部外上象限，臀肌前皺褶處；八、臀肌2：股骨大轉子后方。九、股直肌：股直肌內側，膝關節(jié)中間脂肪墊部位，股骨內髁和關節(jié)皺褶線的近側。另外：還可以增加菱形肌，位于雙肩胛骨內側緣。壓痛點分布區(qū)域壓痛點分布區(qū)域以下情況要高度警

49、惕纖維肌痛綜合征以下情況要高度警惕纖維肌痛綜合征中年女性（男女比例中年女性（男女比例1：6）、看似非常疲勞或易激惹；）、看似非常疲勞或易激惹；主訴疲乏、伴有長期睡眠障礙；主訴疲乏、伴有長期睡眠障礙；不能定位的不能定位的“全身疼痛全身疼痛”主訴；主訴；不能通過熱療不能通過熱療/輕微活動來緩解的僵硬（非真正晨僵）；輕微活動來緩解的僵硬（非真正晨僵）；疼痛休息時出現(xiàn)，活動后加重；疼痛休息時出現(xiàn)，活動后加重；手手/腳麻木或刺痛感，無法定位皮區(qū)分布范圍；腳麻木或刺痛感，無法定位皮區(qū)分布范圍；腹瀉和便秘交替，腸易激；腹瀉和便秘交替，腸易激；排尿困難，反復檢查尿液正常；排尿困難，反復檢查尿液正常；服多種止痛

50、藥史，多方求醫(yī)史，效果均不穩(wěn)定；服多種止痛藥史，多方求醫(yī)史，效果均不穩(wěn)定；應激事件：應激事件：q住院手術等致強迫制動；住院手術等致強迫制動；q嚴重睡眠節(jié)律紊亂（照顧生病親屬、夜班）；嚴重睡眠節(jié)律紊亂（照顧生病親屬、夜班）；q導致劇烈疼痛的創(chuàng)傷（車禍等）；導致劇烈疼痛的創(chuàng)傷（車禍等）；q精神壓力與肌緊張（訴訟等）。精神壓力與肌緊張（訴訟等）。注意注意n是是“分類標準分類標準”而不是而不是“診斷標準診斷標準”q分類標準：一組小范圍內認定的疼痛患者進入臨床、生分類標準：一組小范圍內認定的疼痛患者進入臨床、生物、流行病和治療特性研究的物、流行病和治療特性研究的最低標準最低標準。全球臨床醫(yī)師將全球臨床醫(yī)

51、師將“分類標準分類標準”作為臨床診斷指南。作為臨床診斷指南。q敏感性：敏感性：88.4%；q特異性：特異性：81.4%。n壓痛點數(shù)量未達分類標準并不意味著排除診斷。壓痛點數(shù)量未達分類標準并不意味著排除診斷。n (二二)鑒別診斷鑒別診斷 纖維肌痛綜合征應與精神性風濕痛、慢性纖維肌痛綜合征應與精神性風濕痛、慢性疲勞綜合征、風濕性多肌痛、類風濕關節(jié)炎。疲勞綜合征、風濕性多肌痛、類風濕關節(jié)炎。局灶性局灶性區(qū)域性區(qū)域性全身性全身性卡壓綜合征卡壓綜合征肌筋膜痛綜合征肌筋膜痛綜合征纖維肌痛綜合征纖維肌痛綜合征腱鞘炎腱鞘炎咀嚼肌筋膜痛綜合征咀嚼肌筋膜痛綜合征慢性疲勞綜合征慢性疲勞綜合征滑囊炎滑囊炎復雜性區(qū)域性

52、疼痛綜合征復雜性區(qū)域性疼痛綜合征運動過度綜合征運動過度綜合征肌腱止點病肌腱止點病反射性內臟痛反射性內臟痛風濕性多肌病風濕性多肌病疾病分類鑒別：軟組織痛可能與纖維肌痛綜合征合并存在但又需要與纖維肌痛綜合征鑒別五、治療（一）患者教育（一）患者教育（二）體育鍛煉（二）體育鍛煉（三）藥物治療（三）藥物治療n1.抗抑郁藥物抗抑郁藥物n2.抗驚厥藥物抗驚厥藥物n3.中樞性骨骼肌肉松弛劑中樞性骨骼肌肉松弛劑n4.2腎上腺素能激動劑腎上腺素能激動劑n5.鎮(zhèn)痛藥及非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛藥及非甾體類抗炎藥n6.鎮(zhèn)靜催眠藥鎮(zhèn)靜催眠藥（四）其他治療（四）其他治療繼續(xù)病例分析n回顧：回顧：女性，女性，39歲，文員，歲，文員

53、，“全身酸痛一年余，加重三月全身酸痛一年余，加重三月” 。一年。一年前在自主活動頸部時突然出現(xiàn)明顯前在自主活動頸部時突然出現(xiàn)明顯頸痛頸痛并伴有并伴有頭痛頭痛，疼痛，疼痛影響睡眠影響睡眠，遂至骨科門診予診斷，遂至骨科門診予診斷“頸部扭傷，頸椎病頸部扭傷，頸椎病”，予予NSAID類藥物類藥物“扶他林扶他林”口服。此后長期全身酸痛不適，口服。此后長期全身酸痛不適，不定期至小區(qū)附近不定期至小區(qū)附近“盲人推拿盲人推拿”門店接受推拿，或口服扶門店接受推拿，或口服扶他林等藥物。近三月來癥狀明顯加重。他林等藥物。近三月來癥狀明顯加重。q全身明顯疼痛、無法用休息緩解的疲勞感；全身明顯疼痛、無法用休息緩解的疲勞感

54、；q失眠，口服舒樂安定效果不佳；失眠，口服舒樂安定效果不佳；q常有腹痛和腹瀉，消化科就診予口服常有腹痛和腹瀉，消化科就診予口服“培菲康培菲康”。n診斷纖維肌痛綜合征，予佳樂定口服三周改善睡眠，診斷纖維肌痛綜合征，予佳樂定口服三周改善睡眠，予指導每日熱水浴，進行平板有氧運動訓練，并予予指導每日熱水浴，進行平板有氧運動訓練，并予肩背部痛點部位的針灸和拔罐治療。肩背部痛點部位的針灸和拔罐治療。第三節(jié)肌筋膜疼痛綜合征n肌筋膜疼痛綜合征肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome, MPS)是一種常見的與軟組織損傷或發(fā)育不良有關是一種常見的與軟組織損傷或發(fā)育不良有關的局部慢性疼痛綜

55、合征。其特征是在機體不同部的局部慢性疼痛綜合征。其特征是在機體不同部位的肌肉和筋膜內出現(xiàn)多個位的肌肉和筋膜內出現(xiàn)多個扳機點扳機點(trigger points. TP)和肌肉緊張，且扳機點對刺激敏感和肌肉緊張，且扳機點對刺激敏感.容容易出現(xiàn)局部疼痛和牽涉痛。易出現(xiàn)局部疼痛和牽涉痛。nMPS可見于任何年齡段，以中年人居多可見于任何年齡段，以中年人居多.其發(fā)病率其發(fā)病率可達可達30%-93%.患者持續(xù)疼痛，隨著年齡的增加患者持續(xù)疼痛，隨著年齡的增加.軀體活動范圍減小。此外，軀體活動范圍減小。此外，MPS和和TP還可引起慢還可引起慢性頭痛，頸項、肩膀和背部疼痛。性頭痛，頸項、肩膀和背部疼痛?！凹〗钅?/p>

56、痛肌筋膜痛” 的術語辨析的術語辨析廣義：包括了任何軟組織源的、與肌肉壓痛有關的區(qū)域性廣義：包括了任何軟組織源的、與肌肉壓痛有關的區(qū)域性疼痛。疼痛。不推薦在廣義上使用該術語不推薦在廣義上使用該術語，如有需要可使用如有需要可使用“軟組織痛軟組織痛”這一名詞。這一名詞。*另一個在漢語語境中被廣泛使用的另一個在漢語語境中被廣泛使用的“肌筋膜炎肌筋膜炎”術語也需要謹慎使用，術語也需要謹慎使用，其可能伴有肌筋膜痛，但作為一個診斷，其可能伴有肌筋膜痛，但作為一個診斷，“肌筋膜炎肌筋膜炎”實質上是指肌組織實質上是指肌組織的感染或炎癥，并不能替代的感染或炎癥，并不能替代“肌筋膜痛綜合征肌筋膜痛綜合征”。狹義：狹

57、義：q特指由扳機點（特指由扳機點（Trigger Point,TrP）引起的疼痛。）引起的疼痛。q推薦在狹義上使用該術語，推薦在狹義上使用該術語， 或者干脆使用或者干脆使用“肌筋膜肌筋膜TrP”表示由表示由TrP引起的肌筋膜痛綜合征引起的肌筋膜痛綜合征。q目前研究認為：肌筋膜痛實際上的病變部位不在肌筋膜，而是在骨目前研究認為：肌筋膜痛實際上的病變部位不在肌筋膜，而是在骨骼肌的運動終板部位，長期的肌筋膜痛會導致脊髓水平的易化改變，骼肌的運動終板部位，長期的肌筋膜痛會導致脊髓水平的易化改變，急性疼痛轉變?yōu)槁蕴弁?。急性疼痛轉變?yōu)槁蕴弁?。肌筋膜TrP肌筋膜痛綜合征（MPS）肌筋膜TrP研究史20世

58、紀以前和初期：按壓身體表面來檢查疼痛部位并試圖確認疼痛的來源世紀以前和初期：按壓身體表面來檢查疼痛部位并試圖確認疼痛的來源是一種常用的檢查方法，但對于按壓所能探知的疼痛并沒有一致的術語。是一種常用的檢查方法，但對于按壓所能探知的疼痛并沒有一致的術語。1938（Kellgren）：每塊肌肉和大多數(shù)肌筋膜組織注射致痛鹽水均有典）：每塊肌肉和大多數(shù)肌筋膜組織注射致痛鹽水均有典型牽涉痛。型牽涉痛。19411942：Good、Kelly和和Travell三人分別獨立發(fā)現(xiàn)三人分別獨立發(fā)現(xiàn)TrP的四個基本的四個基本特征（緊張束、壓痛點、牽涉痛和按摩針刺緩解）。四十年后（特征（緊張束、壓痛點、牽涉痛和按摩針刺

59、緩解）。四十年后（1981年）年）Reynold發(fā)現(xiàn)三人結果的同一性。發(fā)現(xiàn)三人結果的同一性。1952：Travell,TrP疼痛是肌筋膜源性疼痛是肌筋膜源性(開始有肌筋膜痛綜合征開始有肌筋膜痛綜合征)；1981：Yunus提出提出“纖維肌痛綜合征纖維肌痛綜合征”，從而將肌筋膜痛綜合征和纖維，從而將肌筋膜痛綜合征和纖維肌痛綜合征從原有的肌痛綜合征從原有的“纖維織炎纖維織炎”的模糊術語中分離出來。的模糊術語中分離出來。1990年，年，Wolfe等組成美國風濕病學會（等組成美國風濕病學會（ACR）專家組提出纖維肌痛的）專家組提出纖維肌痛的“分類標分類標準準”，“纖維織炎纖維織炎”（源于（源于1904

60、）術語遭到淘汰。）術語遭到淘汰。1993：Hubbard和和Berkoff發(fā)現(xiàn)肌筋膜發(fā)現(xiàn)肌筋膜TrP的細針電極的細針電極EMG特點。特點。1994：Hong和和Torigoe證實兔子可以提供證實兔子可以提供TrP的局部纖顫模型。的局部纖顫模型。1996：Simons等提出運動終板的功能障礙區(qū)是等提出運動終板的功能障礙區(qū)是TrP部位。部位。1997：Gerwin對檢查者間可信度進行研究，提示檢查者既有經驗又接受對檢查者間可信度進行研究，提示檢查者既有經驗又接受過觸診訓練，并在研究之前測試評估者間可信度。過觸診訓練，并在研究之前測試評估者間可信度。一、病因與病理生理n本病發(fā)病機制尚未明確，肌筋膜觸