風(fēng)濕病合并結(jié)核感染診治的進(jìn)展與共識演示教學(xué)_第1頁
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文檔簡介

1、風(fēng)濕病合并結(jié)核感染診治的進(jìn)展與共識結(jié)核感染的臨床分類潛伏性結(jié)核(潛伏性結(jié)核(LTBI)活動性結(jié)核(活動性結(jié)核(in the lungs)Inactive,contained tubercle bacilli in the bodyActive,multiplying tubercle bacilli in the bodyTST or blood test results usually positiveTST or blood test results usually positiveChest x-ray usually normalChest x-ray usually abnormal

2、Sputum smears and cultures negativeSputum smears and cultures may be positiveNo symptomsSymptoms such as cough,fever,weight lossNot infectiousOften infections before treatmentNot a case of TBA case of TB活動性結(jié)核與潛伏性結(jié)核潛伏結(jié)核感染的定義 根據(jù)TST(結(jié)核菌素試驗 )應(yīng)答,WHO估計全球1/3的人口感染了結(jié)核。 TST試驗和IGRA(干擾素釋放試驗)所檢測的潛伏期是指缺乏結(jié)核病臨床表現(xiàn)而潛

3、伏期是指缺乏結(jié)核病臨床表現(xiàn)而出現(xiàn)分支桿菌特異性出現(xiàn)分支桿菌特異性T T細(xì)胞持續(xù)應(yīng)答的細(xì)胞持續(xù)應(yīng)答的一種狀態(tài)一種狀態(tài)。LTBI 在結(jié)核病控制中的地位 流行病學(xué)調(diào)查顯示, 有85% 90% 新診斷的活動性肺結(jié)核由結(jié)核菌素試驗陽性的LTBI 演變而來。Horsburgh CR Jr. Priorities for the treatment of latent tuberculosis infection in the United States. N Engl JMed,2004, 350: 2060 2067LTBI 在結(jié)核病控制中的地位 中低收入國家LTBI發(fā)病率:其中中國為45%! 通過系統(tǒng)

4、性綜述結(jié)果發(fā)現(xiàn),中低收入國家衛(wèi)生工作者中LTBI發(fā)生率平均為54%(3379%),每年的新發(fā)病率為0.524.3%; 發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生工作者中LTBI的發(fā)生率為555%。原有的結(jié)核檢查手段PPD試驗 4872h后測定皮膚硬結(jié)直徑(橫徑+縱徑)/2在BCG接種地區(qū)如何應(yīng)用PPD試驗診斷結(jié)核感染? 臨床意義 1、5IU陰性:排除意義大;5IU陰性,一周后重復(fù)(增強)試驗仍陰性或高濃度100IU陰性,大多可排除結(jié)核感染 2、高稀釋度(1IU)強陽性(+),診斷意義大。PPD試驗假陰性的原因: 疾病本身導(dǎo)致的免疫紊亂 使用免疫抑制劑藥物 激素顯著抑制PPD反應(yīng)PPD試驗假陽性的原因: 既往接種過卡介苗 其

5、他非結(jié)核分枝桿菌感染-干擾素釋放實驗(IGRAs) 試劑盒中采用的兩個抗原(ESAT-6 & CFP10) 均來自結(jié)核分枝桿菌基因組RD1區(qū)域所有的卡介苗均缺失RD1區(qū)基因 因此,結(jié)核感染結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試劑盒不會受卡介苗接種影響細(xì)胞斑點試劑盒不會受卡介苗接種影響 大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌也缺失RD1區(qū)基因(僅結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群存在RD1區(qū))-干擾素釋放實驗(IGRAs) 采用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)或酶聯(lián)免疫斑點(ELISPOT)法定量檢出受檢者全血或外周血單個核細(xì)胞對結(jié)核分枝桿菌特異性抗原的IFN-檢測釋放反應(yīng),用于結(jié)核菌潛伏感染的診斷。 美國:基于ELISA的QuantiFER

6、ON-TB(GIT-G),應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗對全血中的致敏T 細(xì)胞再次受到特異性抗原刺激后所釋放的IFN-進(jìn)行檢測。 歐洲:基于ELISPOT的T-Spot.TB ,采用高靈敏度的酶 聯(lián)免疫斑點( enzyme-linked immunospot assay,ELISPOT) 技術(shù), 在結(jié)核桿菌特異性抗原刺激下, 測定外周血單個核細(xì)胞( peripheral blood mononuclear cell, PBMC) 中能夠釋放IFN-的T 細(xì)胞數(shù)量。 Menzies 等對1966 2006 年的相關(guān)文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)進(jìn)行的Meta 分析顯示, QFT 和T-SPOT 的總體特異度分別為97. 7%

7、 和92. 5% , 2 種試驗的特異度在BCG接種人群中均明顯高于結(jié)核菌素試驗( 約為56% ) 。盡管在正常的健康人群中, 三者的敏感性沒有明顯差別, 但有實驗表明全血IFN-測定在免疫抑制特別是HIV 感染的人群中, 敏感性要高于結(jié)核菌素試驗。Menzies D, Pai M. Comstock G. Meta-analysis: new tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection: areas of uncertainty and recommendations for research. Ann Int Med,

8、2007, 146: 340 354IGRAs對于接種BCG人群篩查特異度更高中國高危因素人群中LTBI的發(fā)病率TSPOT檢測結(jié)果在接受調(diào)查的高危人群中 LTBI 發(fā)病率是 33.6%,發(fā)病率是最高的實驗室的工作人員(43.4%) T-SPOTTB檢測的實驗過程用BD CPT 管或Ficoll提取液收集外周血單個核細(xì)胞結(jié)核特異抗原(ESAT-6/CFP 10)刺激結(jié)核特異的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞使 其分泌-干擾素效應(yīng)T淋巴細(xì)胞分泌的-干擾素與膜板預(yù)包被的抗-干擾素抗 體結(jié)合并固定在細(xì)胞周圍過夜孵育,洗板,加入酶標(biāo)二抗加入底物工作液,用肉眼或放大鏡計算斑點數(shù)1個斑點=1個效應(yīng)T細(xì)胞實驗結(jié)果T-SPOT.

9、TB技術(shù)適用范圍: 1、結(jié)核病輔助診斷/療效評價“菌陰”結(jié)核病患者的輔助診斷肺外結(jié)核的鑒別診斷抗癆治療的療效評價 2、免疫力低下/受抑制患者的結(jié)核診斷/感染篩查使用生物制劑/免疫抑制劑患者的結(jié)核感染篩查HIV感染者/腎透析患者/器官移植患者 3、兒童結(jié)核病的輔助診斷 4、結(jié)核密切接觸者/高危人群的結(jié)核感染篩查結(jié)核病患者的家屬/醫(yī)務(wù)工作者/監(jiān)獄囚犯 5、接觸追蹤T-SPOT.TB檢測的臨床意義與缺點The Journal of Rheumatology 2008;35:7 酶聯(lián)免疫斑點試驗和結(jié)核菌素試驗在用抗腫瘤壞死因子治療的風(fēng)濕疾病患者中篩選潛在性結(jié)核病的對比研究方法 將研究對象分為三組:接種

10、過,不明確和沒有接種過的。記錄免疫抑制劑使用情況包括類固醇和緩解病情抗風(fēng)濕藥。對每位患者進(jìn)行胸部照片,以此評估患者是活動性結(jié)核或者是既往患過結(jié)核病。對于可疑活動性肺結(jié)核的患者應(yīng)該由呼吸內(nèi)科??漆t(yī)生評估并進(jìn)行進(jìn)一步檢查(包括痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌,肺部CT檢查等)。結(jié)核菌素試驗陽性(結(jié)節(jié)5mm)或者ELISA試驗陽性而無活動性結(jié)核病證據(jù)的患者應(yīng)在使用抗腫瘤壞死因子藥物前口服異煙肼(300inclusion/d,服用一個月)進(jìn)行預(yù)防性治療。研究對象的特征特征例數(shù)70性別,男/女33/37年齡50.916.9所患風(fēng)濕疾病及所占比例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎32(45.7)強直性脊柱炎18(25.7)銀屑病關(guān)節(jié)炎12

11、(17.1)克羅恩脊柱關(guān)節(jié)病2(2.9)未分化的脊柱關(guān)節(jié)病6(8.6)免疫抑制藥物的使用(DMARDS和或激素)43(61.4)使用DMARDS藥物39(55.7)使用類固醇激素藥物29(41.4)每天使用激素的劑量mgSD6.85.2激素治療的時間 月SD26.429.1合并癥15(21.4)慢性肝臟疾?。℉BV或HCV)9糖尿病3慢性阻塞性肺疾病2淀粉樣變性1卡介苗接種史無接種史16(22.9)明確的接種史28(40)不明確26(37.1)結(jié)核病暴露史或胸部照片顯示既往有結(jié)核病8(11)結(jié) 果結(jié) 果 研究對象中有27位結(jié)核菌素試驗陽性,占38.6%,16位酶聯(lián)免疫斑點試驗陽性,占 22.8

12、%。這兩種檢驗方法的符合率為72.8%。 結(jié)核菌素試驗的陰性符合率為90.6%(3943)比陽性符合率高很多(44.4%1227)。兩種檢測方法不一致的為19例(占27.1%)。多變量分析顯示影響兩種方法結(jié)果不一致的原因與既往卡介苗接種史有關(guān)聯(lián)(P=0.01) 結(jié)核菌素試驗陰性的43例當(dāng)中有4例為斑點試驗陽性,即TST-Elispot+與類固醇激素的使用有關(guān)聯(lián)(P=0.04)。 可以發(fā)現(xiàn)在結(jié)核菌素試驗27例陽性中有15例為斑點試驗陰性(占55.6%)。 TST+/Elispot- ,提示病人不需要接受異煙肼治療。,提示病人不需要接受異煙肼治療。 方法: 用TSPOTTB試劑盒對126例明確診斷

13、的風(fēng)濕性疾病患者血液標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌(Mtb)特異性T細(xì)胞應(yīng)答的檢測,同時對所有病例做結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗進(jìn)行聯(lián)合分析。 結(jié)果: TSPOT檢測陽性率238,PPD試驗陽性率為349,兩者一致率為714。其中PPD(-)者中11例TSPOT(+),占134;PPD(+)中有25例TSPOT(-),占568。有卡介苗接種史的患者PPD試驗的陽性率顯著高于無卡介苗接種史的患者(41與19,P005 ) 結(jié)論:介苗接種影響風(fēng)濕性疾病患者PPD試驗的結(jié)果,但對TSPOT檢測結(jié)果未造成影響。 TSPOT 技術(shù)檢測顯示本研究風(fēng)濕性疾病患者中的結(jié)核潛伏感染率為風(fēng)濕性疾病患者中的結(jié)核潛伏感染

14、率為238。風(fēng)濕病患者的結(jié)核病篩查標(biāo)準(zhǔn) 1、各國對于評價PPD在風(fēng)濕病患者LTBI篩檢中的意義尚無統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn) -BCG接種以及非結(jié)核分支桿菌(NTM)的感染可 增加PPD的假陽性率 -免疫治療可增加PPD的假陽性率 2、-干擾素釋放實驗(IGRAs)可避免BCG和NTM 感染帶來的假陽性 -其采用的抗原與BCG及絕大多數(shù)BTM無交叉 -IGRAsIGRAs受免疫抑制劑藥物的影像比受免疫抑制劑藥物的影像比TSTTST小小輔助檢查 胸部胸部X線片、線片、TST和和(或或)IGRAs,必要時可補充胸,必要時可補充胸部部CT檢查檢查 有條件者建議優(yōu)選IGRAs檢測;尤其對于下列患者群,采用IGRA

15、s檢測相對必要: 1.結(jié)核病及非結(jié)核分支桿菌感染的高發(fā)區(qū)人群 2.卡介苗接種者 3.曾接受過免疫抑制治療的患者 4.合并糖尿病的患者 5.TST硬結(jié)10 mm的患者 胸部CT較胸部x線片更可靠,病情需要時,可檢查胸部CT類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者(RA)結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險高于普通人群 比較RA患者與普通人群TB發(fā)生情況普通人群發(fā)病率(每100,000例患者)RA患者發(fā)病率(每100,000例患者)RR*85%Cl加拿大4.245.810.97.9-15日本25.842.43.21.21-8.55韓國652578.94.6-17.2西班牙231344.132.59-6.83RR:與普通人群的相對比率 RARA

16、患者結(jié)核病發(fā)生率約為普通人群的患者結(jié)核病發(fā)生率約為普通人群的310310倍倍TSPOT和TST在RA患者中的陽性率結(jié)核結(jié)節(jié):上皮樣細(xì)胞+郎漢斯巨細(xì)胞+少量反應(yīng)性增生的成纖維細(xì)胞+淋巴細(xì)胞左下角:放大的郎漢斯巨細(xì)胞“ wall off ” the infected pathogen結(jié)核肉芽腫結(jié)核結(jié)節(jié):能限制結(jié)核分枝桿菌擴(kuò)散并殺死結(jié)核分枝桿菌 抗TNF-拮抗劑增加TB發(fā)病風(fēng)險的原因 TNF-是一種前炎癥因子,在慢性炎癥性疾病過程中起關(guān)鍵性作用,如RA; TNF-主要的生物作用之一即在宿主體內(nèi)防護(hù)細(xì)菌、病毒和寄生蟲的感染; 對于TB病人, TNF-激活T-細(xì)胞,促進(jìn)肉芽腫形成,促進(jìn)肉芽腫形成,對急性

17、結(jié)核分枝桿菌有防護(hù)作用對急性結(jié)核分枝桿菌有防護(hù)作用。 生物制劑治療能增加結(jié)核感染的發(fā)生風(fēng)險 預(yù)防性治療可以預(yù)防患者發(fā)生結(jié)核潛伏感染再活動的發(fā)生預(yù)防性治療降低結(jié)核發(fā)?。簛碜訰CT()研究的數(shù)據(jù)研究對象及研究方法 Golimumab(戈利木單抗)III期臨床試驗 排除/納入標(biāo)準(zhǔn):-隨機納入全球5項研究中心接受Golimumab治療的炎癥性關(guān)節(jié)炎患者-篩查前無活動性結(jié)核或結(jié)核潛伏感染(或者3年內(nèi)有結(jié)核潛伏感染但已接受治療)-結(jié)核患者密切接觸史,推薦接受專科治療 結(jié)核篩查手段:-TST、IGRAs和胸片結(jié)果 有2303名隨機接受Golimumab和安慰劑的患者,其中2210名患者接受Golimumab

18、治療 根據(jù)研究標(biāo)準(zhǔn),317名患者接受異煙肼預(yù)防治療 接受預(yù)防性結(jié)核治療組: -沒有患者發(fā)展為活動性結(jié)核 未接受預(yù)防性治療組: -5名患者發(fā)展為活動性結(jié)核 -包括肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、脊柱結(jié)核 -均接受Golimumab治療,治療開始后6個月發(fā)展為活動性結(jié)核者2人,6個月后發(fā)生者4人預(yù)防治療可以預(yù)防抗TNF-治療引起的結(jié)核發(fā)病 5名接受戈利木單抗治療的炎癥性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生活動性結(jié)核 -均未接受結(jié)核預(yù)防性治療 -均來自結(jié)核高發(fā)地區(qū)(菲律賓、臺灣、韓國、烏克蘭) -2例疑似潛伏結(jié)核發(fā)生再活動,剩余3例疑似新的感染 在結(jié)核高發(fā)地區(qū),無論是考慮再活動還是新的感染,都有必要在開始抗TNF-治療后檢測結(jié)核中國指南預(yù)防性抗結(jié)核治療方案:有待進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 1)異煙肼03 g/d,利福平045g/d,連續(xù)治療6個月 2)異煙肼06 g,每周2次,利福噴丁06 g,每周2次,連續(xù)治療6個月 3)在接受預(yù)防性抗結(jié)核治療至少4周后,可開始使用TNF拮抗劑 由于我國結(jié)核病發(fā)生率高的同時耐藥結(jié)核病的比率依然較高,因此,我國不推薦單藥預(yù)防性治療

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