《腦死亡判定實(shí)施與管理：專家指導(dǎo)意見（2021）》匯總

1、腦死亡判定實(shí)施與管理：專家指導(dǎo)意見（2021）    腦死亡（BD）是包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失，即死亡。這一腦死亡概念已經(jīng)獲得全球大多數(shù)國家或地區(qū)的認(rèn)可，同時腦死亡最低判定標(biāo)準(zhǔn)也得到全球大多數(shù)國家或地區(qū)專家的共識。一、腦死亡判定結(jié)果宣布專家意見強(qiáng)調(diào)：腦死亡判定后，醫(yī)師與患者家人/監(jiān)護(hù)人的溝通關(guān)系到后續(xù)醫(yī)療決策。（一）實(shí)踐中的問題1. 腦死亡判定結(jié)果告知？2. 腦死亡宣布人員資質(zhì)？（二）專家推薦與建議1. 建議腦死亡判定結(jié)束并符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)時，告知患者家人/監(jiān)護(hù)人，并宣布腦死亡，即死亡；腦死亡判定執(zhí)行者具有告知判定結(jié)果和宣布結(jié)果義務(wù)。2. 推薦告知和宣布腦死亡

2、判定的人員資質(zhì)為具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、麻醉科和兒科（相關(guān)?？疲┽t(yī)師。這些醫(yī)師需在臨床工作5年以上，并經(jīng)過規(guī)范化腦死亡判定培訓(xùn)。二、腦死亡判定醫(yī)療文件記錄專家意見強(qiáng)調(diào)：在合法的醫(yī)療文件和腦死亡判定信息表單中明確、詳細(xì)地記錄腦死亡判定過程和結(jié)果。其具有重要醫(yī)療和非醫(yī)療意義，是腦死亡判定執(zhí)行者的責(zé)任和義務(wù)，也是BQCC實(shí)施腦死亡判定質(zhì)量控制的依據(jù)。（一）實(shí)踐中的問題1. 在醫(yī)療文件中，如何規(guī)范記錄腦死亡判定過程和結(jié)果？2. 在腦死亡判定信息表單中，如何填報(bào)腦死亡判定內(nèi)容？（二）專家推薦與建議1. 醫(yī)療文件中的腦死亡判定記錄，是BQCC質(zhì)控工作的依據(jù)。推薦醫(yī)療文件包

3、括病歷首頁、病程記錄、會診記錄、化驗(yàn)報(bào)告單和確認(rèn)試驗(yàn)報(bào)告單（使用規(guī)范術(shù)語）。在這些醫(yī)療文件中需要詳細(xì)記錄腦死亡判定過程（表1）。2. 腦死亡判定信息表單填寫應(yīng)真實(shí)、規(guī)范，其信息、數(shù)據(jù)和圖像來自原始病歷記錄。推薦表單填報(bào)完畢后提交質(zhì)控系統(tǒng)，并以此作為實(shí)時質(zhì)控依據(jù)。三、腦死亡判定與系統(tǒng)支持專家意見強(qiáng)調(diào)：宣布腦死亡后，提供系統(tǒng)支持需要花費(fèi)大量醫(yī)療人力與物力。繼續(xù)系統(tǒng)支持的理由是：（1）計(jì)劃器官捐獻(xiàn)；（2）已經(jīng)懷孕并決定為胎兒提供系統(tǒng)支持；（3）家人/監(jiān)護(hù)人因宗教信仰或其他原因不接受腦死亡，即死亡。（一）實(shí)踐中的問題1. 宣布腦死亡后，是否繼續(xù)提供系統(tǒng)支持？2. 宣布孕婦腦死亡后，是否繼續(xù)提供系統(tǒng)支持

4、？3. 宣布腦死亡后，系統(tǒng)支持的難點(diǎn)與策略？（二）專家推薦與建議1. 宣布腦死亡后，如果為計(jì)劃器官捐獻(xiàn)者，推薦器官獲取組織人員與患者家人/監(jiān)護(hù)人充分溝通，以決定是否為了器官捐獻(xiàn)繼續(xù)提供系統(tǒng)支持；如果為非計(jì)劃器官捐獻(xiàn)者，建議主管醫(yī)師與患者家人/監(jiān)護(hù)人充分溝通，決定是否繼續(xù)提供系統(tǒng)支持，以及支持的時間（小時/天/年）。2. 宣布腦死亡后，對孕婦的系統(tǒng)支持有助于胎兒存活，但比正常存活孕婦的生理變化更加復(fù)雜且不穩(wěn)定，其中以長久系統(tǒng)支持下的耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)最高。推薦組織多學(xué)科專家（重癥醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師和新生兒醫(yī)師）討論，告知孕婦家人/監(jiān)護(hù)人系統(tǒng)支持的利弊關(guān)系，并由孕婦家人/監(jiān)護(hù)人做出最后決定。如果決定系統(tǒng)支

5、持，對孕婦的額外建議是：（1）每天至少一次心率檢查和無應(yīng)激試驗(yàn)，每周一次胎兒超聲檢查，每月一次生物物理評分，并根據(jù)需要進(jìn)行羊水穿刺檢查。（2）評估孕期藥物的選擇與安全。（3）根據(jù)母體體重和血清營養(yǎng)指標(biāo)以及胎兒生長狀態(tài)，予以腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。（4）提前做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。3. 腦死亡判定后系統(tǒng)支持的難點(diǎn)與策略：（1）腦死亡后常見的體溫調(diào)節(jié)障礙是低體溫（<35C），其緣于下丘腦體溫調(diào)節(jié)功能衰竭。低體溫將伴隨心律失常、低血壓、氧傳遞障礙、血小板和凝血功能障礙。推薦使用物理措施（如自動溫度調(diào)節(jié)裝置、加溫毯、加溫液體、加溫氧氣等，但不可用加熱燈、浸入熱水、加溫液體注入膀胱、胃、胸膜或腹腔等）提高體溫

6、至正常。（2）腦死亡后常見的心臟傳導(dǎo)功能障礙是心律不齊，其緣于心房和心室傳導(dǎo)障礙，或繼發(fā)于“兒茶酚胺風(fēng)暴”的心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞壞死、低血容量和強(qiáng)心藥物副作用等。心臟驟停前的終末節(jié)律最常表現(xiàn)為心動過緩和心室顫動。推薦對心臟驟停前的心律失常處理與非腦死亡患者相同；對潛在器官捐獻(xiàn)者或孕婦，可考慮安放起搏器；對心臟驟停后的心肺復(fù)蘇措施需要提前與患者家人/監(jiān)護(hù)人溝通。（3）腦死亡后常見的循環(huán)功能障礙是低血壓，其緣于下丘腦功能衰竭、心肌收縮力下降、外周血管不可控舒張以及血容量下降等。推薦首選晶體液和（或）膠體液（不包括羥乙基淀粉）補(bǔ)充血容量；輸液不能糾正低血壓時，予以去甲腎上腺素、去氧腎上腺素或多巴胺，維持

7、血液動力學(xué)穩(wěn)定；上述措施均不顯效時，對潛在器官捐獻(xiàn)者或妊娠婦女可予體外膜肺氧合（ECMO）或主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。（4）腦死亡后常見的肺功能障礙是神經(jīng)源性肺水腫并發(fā)低氧血癥，其緣于腦死亡后數(shù)分鐘內(nèi)“兒茶酚胺風(fēng)暴”，表現(xiàn)為全身血管收縮，血管阻力增加，左心室輸出量減少，肺靜脈壓力升高，跨肺毛細(xì)血管靜水壓升高。但隨著時間的推移可逐漸消退。推薦采取68ml/kg的小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略；予以藥物（利尿劑、皮質(zhì)類固醇）、霧化、吸痰等綜合肺保護(hù)措施；實(shí)現(xiàn)pH值、血氧值和血碳酸值正?；蚪咏！＃?）腦死亡后常見的內(nèi)分泌功能障礙是：尿崩癥，由垂體后葉缺血受損所致。尿崩癥可導(dǎo)致低血容量和高鈉血癥，嚴(yán)

8、重時引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓）；建議合并低血壓時，予以抗利尿激素；非低血壓時，予以去氨加壓素。低三碘甲狀腺原氨酸（T3）和低甲狀腺素（T4），尚不清楚緣于非甲狀腺疾病綜合征（NTIS），還是真性甲狀腺功能減退癥；建議對系統(tǒng)支持持續(xù)>2448h的頑固性低血壓或心功能不穩(wěn)定者，試用靜脈輸注T3/T4和（或）類固醇。低皮質(zhì)醇血癥和腎上腺功能不全，可使應(yīng)激反應(yīng)能力下降；建議甲潑尼龍（15g或1560mg/kg）升高收縮壓，提高氧合。（6）腦死亡后常見的血液系統(tǒng)功能障礙是凝血障礙、血小板減少和貧血，常與壞死大腦組織釋放纖溶酶原激活物、低體溫、創(chuàng)傷或心肺復(fù)蘇后彌漫性血管內(nèi)凝血、輸注新鮮冰凍血漿或

9、冷沉淀有關(guān)；建議根據(jù)化驗(yàn)檢查值，如國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血小板計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容（Hct）進(jìn)行干預(yù)；干預(yù)措施與非腦死亡患者相同。四、腦死亡判定人員資質(zhì)與培訓(xùn)（一）實(shí)踐中的問題1. 腦死亡判定執(zhí)行者需要具備哪些條件？2. 腦死亡判定執(zhí)行者需要接受哪些培訓(xùn)？3. 腦死亡判定執(zhí)行者應(yīng)獲得哪些資質(zhì)？4. 腦死亡判定執(zhí)行者應(yīng)有哪些宣傳教育義務(wù)？5. 腦死亡判定執(zhí)行者需要開展哪些研究？（二）專家推薦與建議1. 按神經(jīng)病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的腦死亡判定比心臟死亡判定復(fù)雜。推薦以腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)管理規(guī)范（2020版）為依據(jù)，對參加規(guī)范化培訓(xùn)人員提出以下基本要求：（1）執(zhí)行腦死亡判定的臨床醫(yī)師必須是取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書

10、的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，并在神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、麻醉科、兒科工作至少5年以上，并具有重癥腦損傷診治實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。為了避免利益沖突，參培人員不包括外科（除神經(jīng)外科外）醫(yī)師和器官移植獲取組織相關(guān)人員。（2）執(zhí)行腦死亡確認(rèn)試驗(yàn)醫(yī)師或技師必須取得相關(guān)技術(shù)資質(zhì)證書（醫(yī)師或技師以上職稱），并至少具有2年操作經(jīng)驗(yàn)和至少完成30例次相關(guān)技能操作。2. 按神經(jīng)病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施腦死亡判定的培訓(xùn)與考核要求較高。推薦以腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)管理規(guī)范（2020 版）、中國成人腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范（第二版）和第二版中國兒童腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范、腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范：專家補(bǔ)充意見（2021）和腦死亡判定實(shí)施與管理

11、：專家指導(dǎo)意見（2021）為依據(jù)，由國家級和省級腦損傷質(zhì)控評價(jià)中心組織并實(shí)施規(guī)范化培訓(xùn)。（1）培訓(xùn)內(nèi)容：腦死亡判定專業(yè)知識與技能（先決條件、臨床判定、確認(rèn)試驗(yàn)和自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)）。腦死亡判定病例表單填寫與質(zhì)控規(guī)范。腦死亡判定質(zhì)量控制指標(biāo)解讀與要求。腦死亡判定相關(guān)知識，包括與患者家人/監(jiān)護(hù)人有效溝通技巧、臨終關(guān)懷家庭咨詢教育、腦死亡宗教與文化以及腦死亡法律法規(guī)。（2）培訓(xùn)步驟：包括理論授課、床旁示教、真（假）人模擬訓(xùn)練和考核試卷解析，共4個步驟。（3）考核方式：包括試卷答題和師生一對一操作技能考核，共2個部分?？己撕细袢藛T登記注冊。3. 腦死亡判定需要臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)積累。推薦腦死亡判定的執(zhí)行者經(jīng)

12、規(guī)范化培訓(xùn)并至少獨(dú)立完成2例規(guī)范化腦死亡判定后，向所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)備并開始展開腦死亡判定工作。推薦不斷完成最新腦死亡相關(guān)知識再教育或強(qiáng)化教育，以確保判定符合最新標(biāo)準(zhǔn)。4. 腦死亡科學(xué)知識和規(guī)范化判定需要所有衛(wèi)生相關(guān)人員和全民的理解與支持。建議腦死亡判定執(zhí)行者不僅自行接受腦死亡判定教育，還須對本地區(qū)醫(yī)師和公眾進(jìn)行腦死亡概念教育。5. 腦死亡涉及社會學(xué)、法醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)，目前還有很多不為人知的難題需要了解。建議開展腦死亡判定相關(guān)基礎(chǔ)研究、臨床研究和培訓(xùn)教育研究，以促進(jìn)中國腦死亡判定更加科學(xué)、有序地發(fā)展，并縮短與國際接軌的時間。五、腦死亡判定與宗教（一）實(shí)踐中的問題1. 腦死亡概念被宗教認(rèn)同

13、嗎？2. 因宗教信仰而拒絕腦死亡判定或宣布腦死亡后請求繼續(xù)系統(tǒng)支持時，如何處理？（二）專家推薦與建議1. 中國的腦死亡概念并不十分普及，因此相關(guān)涉案很少。建議腦死亡判定執(zhí)行者接受文化敏感性和言語溝通的培訓(xùn)，尊重患者及其家人/監(jiān)護(hù)人宗教信仰，提供腦死亡概念解讀和相關(guān)教育，慎重啟動腦死亡判定，靈活處理腦死亡判定相關(guān)事宜。2. 在中國，拒絕腦死亡判定，或宣布腦死亡后請求繼續(xù)系統(tǒng)支持的案例并不少見。最后的決定可能會受傳統(tǒng)觀念和倫理道德的束縛，社會輿論的影響，醫(yī)院醫(yī)療資源的限制，個人經(jīng)濟(jì)條件局限，家庭認(rèn)同分歧的制約，甚至主管醫(yī)師支持差異等多種因素影響。建議：（1）在啟動腦死亡判定之前，執(zhí)行腦死亡判定人員

14、需要綜合考慮各種影響因素，與患者家人/監(jiān)護(hù)人充分溝通并達(dá)成一致意見。（2）在宣布腦死亡后，充分告知后續(xù)結(jié)局以及可能引發(fā)的問題，在尊重患者個人（生前）及其家人/監(jiān)護(hù)人意愿的前提下，繼續(xù)或停止系統(tǒng)支持。六、腦死亡判定與法（一）實(shí)踐中的問題1. 判定腦死亡之前和宣布腦死亡之后繼續(xù)系統(tǒng)支持需要告知或征得同意嗎？2. 腦死亡法律法規(guī)的定義、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范？3. 腦死亡判定執(zhí)行者的法律法規(guī)資質(zhì)？4. 腦死亡判定患者家人或監(jiān)護(hù)人的意見？（二）專家推薦與建議1. 全球已有部分國家具有腦死亡判定的法律、法規(guī)、法令、判例法和行政條例。中國雖然尚未為腦死亡立法，但國家衛(wèi)生健康委員會已經(jīng)按照腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)管理規(guī)范（

15、2017年版、2020版）對腦死亡判定進(jìn)行管理。建議：腦死亡判定執(zhí)行人員了解相關(guān)管理規(guī)范，在判定腦死亡之前，需要告知患者家人/監(jiān)護(hù)人；在宣布腦死亡之后，是否繼續(xù)系統(tǒng)支持，需要征得患者家人/監(jiān)護(hù)人意見。2. 全球各國腦死亡的法律定義、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范存在差異。中國的腦死亡定義與大多數(shù)國家一致，即全腦（包括腦干）功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失；腦死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)不僅包括臨床判定標(biāo)準(zhǔn)，還包括進(jìn)一步的確認(rèn)試驗(yàn)；腦死亡判定的各項(xiàng)操作規(guī)范既明確又詳實(shí)。建議嚴(yán)格按照中國成人腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范（第二版）中國兒童腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范和腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范：專家補(bǔ)充意見（2021）實(shí)施腦死亡判定。3. 全球多數(shù)立法國家均規(guī)定了腦死亡判定執(zhí)行者資質(zhì)。目前中國尚無相關(guān)立法，建議：（1）執(zhí)行中國成人腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范（第二版）和第二版中國兒童腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范相關(guān)規(guī)定：從事臨床工作 5 年以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（僅限于神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、麻醉科醫(yī)師），經(jīng)規(guī)范化腦死亡判定培訓(xùn)后具有腦死亡判定資質(zhì)。（2）執(zhí)行國家衛(wèi)生健康委員會腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)管理規(guī)范（2020版）相關(guān)規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的腦死亡判定工作組有責(zé)任監(jiān)管腦死亡判定執(zhí)行者資質(zhì)。（3）執(zhí)行腦死亡宣判的臨床醫(yī)生，只能參與計(jì)劃器官捐獻(xiàn)者系統(tǒng)支持工作，禁止參與器官摘取