無(wú)創(chuàng)通氣并發(fā)癥觀察及護(hù)理

1、無(wú)創(chuàng)通氣并發(fā)癥觀察及護(hù)理無(wú)創(chuàng)正壓通氣無(wú)創(chuàng)正壓通氣 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣發(fā)展史無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣發(fā)展史19291929年年JAMAJAMA雜志上刊登了有關(guān)應(yīng)用雜志上刊登了有關(guān)應(yīng)用“鐵肺鐵肺”成功搶救一例脊髓灰質(zhì)炎女孩的論文，引起成功搶救一例脊髓灰質(zhì)炎女孩的論文，引起了很大的轟動(dòng)。了很大的轟動(dòng)。 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)發(fā)展史無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)發(fā)展史5無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在抗?fàn)師o(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在抗?fàn)嶴ARS的戰(zhàn)斗中的戰(zhàn)斗中v立下汗馬功勞立下汗馬功勞.v方法：方法：75名名AECOPD患者在標(biāo)準(zhǔn)住院治療的基礎(chǔ)上入院最初患者在標(biāo)準(zhǔn)住院治療的基礎(chǔ)上入院最初3天隨機(jī)分到無(wú)創(chuàng)組和對(duì)照組。天隨機(jī)分到無(wú)創(chuàng)組和對(duì)照組。v結(jié)論：無(wú)創(chuàng)通氣能降低結(jié)論：無(wú)創(chuàng)通氣能降低AE

2、COPD患者氣管內(nèi)插管率，特別是在較嚴(yán)重的患者中?；颊邭夤軆?nèi)插管率，特別是在較嚴(yán)重的患者中。 J Crit Care. 2009 Sep;24(3):473.e7-14. Epub 2009 Jan 17.無(wú)創(chuàng)通氣能否降低氣管插管率？無(wú)創(chuàng)通氣能否降低氣管插管率？ AECOPD患者有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 對(duì)比研究（隨機(jī)前瞻性研究）對(duì)比研究（隨機(jī)前瞻性研究） v方法：為期方法：為期3636個(gè)月，在重癥監(jiān)護(hù)病房中對(duì)個(gè)月，在重癥監(jiān)護(hù)病房中對(duì)156156名名COPDCOPD患者一項(xiàng)前瞻性，隨機(jī)、對(duì)照研究。應(yīng)用患者一項(xiàng)前瞻性，隨機(jī)、對(duì)照研究。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的方法實(shí)施機(jī)械通氣。入院時(shí)及入院標(biāo)準(zhǔn)的

3、方法實(shí)施機(jī)械通氣。入院時(shí)及入院1 1、 4 4、 2424、 48 48 小時(shí)后的客觀指標(biāo)，及機(jī)械通氣持小時(shí)后的客觀指標(biāo)，及機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、續(xù)時(shí)間、 ICUICU時(shí)間、呼吸機(jī)肺炎發(fā)生率時(shí)間、呼吸機(jī)肺炎發(fā)生率v結(jié)論：無(wú)創(chuàng)比有創(chuàng)機(jī)械通氣、結(jié)論：無(wú)創(chuàng)比有創(chuàng)機(jī)械通氣、ICUICU時(shí)間縮短，呼吸機(jī)肺炎發(fā)生率更低時(shí)間縮短，呼吸機(jī)肺炎發(fā)生率更低 Coll Antropol. 2009 Sep;33(3):791-7Coll Antropol. 2009 Sep;33(3):791-7定義定義v無(wú)創(chuàng)通氣（無(wú)創(chuàng)通氣（Non-Invasive Ventilation,NIVNon-Invasive Ventil

4、ation,NIV）指無(wú)需建立人工氣道（如氣管插管等）的機(jī)械通氣方法，包括氣道內(nèi)正壓通氣和胸外負(fù)壓通氣等。定義定義v無(wú)創(chuàng)正壓通氣（無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV)是指無(wú)創(chuàng)的正壓通氣方法，包括雙水平正壓通氣（BiPAP)和持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）等多種氣道內(nèi)正壓通氣模式。目前經(jīng)口鼻連接的正壓無(wú)創(chuàng)通氣，由于其連接的方便性，已經(jīng)成為主流，如BiPAP通氣。相關(guān)概念相關(guān)概念vBiPAPBiPAP：雙水平氣道內(nèi)正壓。這種雙水平正壓包括：吸氣相氣道內(nèi)正壓（IPAP）和呼氣相氣道內(nèi)正壓（EPAP），而兩者之間的壓差，就是實(shí)現(xiàn)肺容積變化的動(dòng)力。vIPAPIPAP：吸氣相氣道內(nèi)正壓，幫助病人克服阻力增大病人通氣量，

5、減少病人呼吸作功。vEPAPEPAP：呼氣相氣道內(nèi)正壓，抵消病人內(nèi)源性的PEEP，防止過(guò)度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸。無(wú)創(chuàng)正壓通氣的目標(biāo)無(wú)創(chuàng)正壓通氣的目標(biāo)v緩解呼吸困難v改善患者舒適度v降低呼吸功v改善或維持氣體交換v降低并發(fā)癥v防止氣管插管或延緩氣管插管短期目標(biāo)短期目標(biāo) 改善癥狀 改善或維持氣體交換 增加睡眠的時(shí)間和質(zhì)量 改善生活質(zhì)量 改善呼吸功能 延長(zhǎng)生命長(zhǎng)期目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo)NIPPVNIPPV的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥vCOPD急性加重期和穩(wěn)定期v有創(chuàng)通氣提前拔管之序貫治療v心源性肺水腫v睡眠呼吸暫停綜合癥(OSAS)v低通氣v支氣管哮喘急性發(fā)作 高齡患者圍手術(shù)期的

6、通氣支持 神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭 器官移植術(shù)后的通氣支持 宮內(nèi)窘迫 肺間質(zhì)纖維化 胸廓畸形 肺減容術(shù)后的通氣支持 矽肺NIPPV的禁忌癥的禁忌癥v心跳呼吸停止v自主呼吸微弱、昏迷v誤吸高危者v頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形v上呼吸道梗阻v嚴(yán)重低氧血癥PaO225cmH2O時(shí)，易發(fā)生胃腸脹氣鼻罩與鼻面罩的優(yōu)缺點(diǎn)鼻罩與鼻面罩的優(yōu)缺點(diǎn)面罩的選擇與連接面罩的選擇與連接面罩的選擇與連接面罩的選擇與連接（理想的連接是成功的關(guān)鍵）（理想的連接是成功的關(guān)鍵）v舒適性舒適性v密封性密封性v死腔的大小死腔的大小v穩(wěn)固性穩(wěn)固性v簡(jiǎn)便性簡(jiǎn)便性v安全性安全性對(duì)策對(duì)策1. 耐心的介紹呼吸機(jī)的作用，注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)及有效

7、措施2. 向患者講解通氣開(kāi)始時(shí)會(huì)有一定的憋氣的感覺(jué)，有一段適應(yīng)過(guò)程；在開(kāi)始1-2小時(shí)的過(guò)程中有專(zhuān)人在床邊護(hù)理，并針對(duì)患者的主訴及監(jiān)測(cè)參數(shù)的變化，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，采取相應(yīng)處理。對(duì)策對(duì)策3. 及時(shí)告訴患者血?dú)庵笜?biāo)改善狀況，增強(qiáng)信心，提高依從性。4. 告知患者面罩的連接和摘除方法，患者在緊急情況下迅速摘除5.患者佩戴面罩進(jìn)行通氣時(shí)，語(yǔ)言表達(dá)也受到一定限制。醫(yī)人員事先與患者溝通，進(jìn)行手語(yǔ)訓(xùn)練，條件允許可提供筆和畫(huà)板，讓患者把自己的要求或不適等簡(jiǎn)單表達(dá)，使其能更好的配合治療。 不良反應(yīng)（三）不良反應(yīng)（三）v原因：原因：腹脹主要是由于反復(fù)的吞氣或者上氣道內(nèi)的壓力超過(guò)食道賁門(mén)括約肌的壓力,使氣體直接進(jìn)入胃.

8、多見(jiàn)于張口呼吸和通氣壓力較高的患者。v昏迷和一般狀態(tài)差的病人由于賁門(mén)括約肌張力降低，更容易并發(fā)胃腸脹氣（三）胃腸脹氣（三）胃腸脹氣腹脹對(duì)呼吸的影響腹脹對(duì)呼吸的影響n(yōu)腹脹腹脹膈肌上移膈肌上移p影響呼吸影響呼吸 通氣量下降通氣量下降其他可能的原因其他可能的原因?qū)Ω箛^察表的分析對(duì)腹圍觀察表的分析n腹圍觀察表p 腹圍：在腹腔內(nèi)壓/腹脹時(shí)測(cè)量患者增加壓力3h后腹脹明顯對(duì)策對(duì)策1 指導(dǎo)患者配合呼吸機(jī)呼吸，用鼻吸氣，用嘴呼氣；2 呼吸機(jī)壓力根據(jù)患者情況而定，開(kāi)始上機(jī)時(shí)壓力要偏小，吸氣壓4-6cmH2o，呼氣壓2-3cmH2o，經(jīng)過(guò)5-15分，讓患者逐漸適應(yīng)，壓力應(yīng)25cmH2o.3 指導(dǎo)患者避免上機(jī)說(shuō)話(huà)而

9、咽下太多空氣，在咳嗽，吐痰，必要說(shuō)話(huà)時(shí)摘下面罩。對(duì)策對(duì)策4 避免面罩過(guò)度漏氣，防止因漏氣補(bǔ)償導(dǎo)致呼吸機(jī)強(qiáng)制送氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。5 指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化飲食，避免碳酸飲料及產(chǎn)氣飲食攝入。6 為腹脹患者進(jìn)行順時(shí)針?lè)较虬茨Ω共?，以刺激胃腸蠕動(dòng)；腹脹明顯者給予嗎丁啉等胃腸動(dòng)力藥，增加胃腸蠕動(dòng)，緩解腹脹。7必要時(shí)留置胃管進(jìn)行胃腸減壓或肛管排氣不良反應(yīng)（四）不良反應(yīng)（四） （四）鼻面部壓傷、角膜炎的護(hù)理（四）鼻面部壓傷、角膜炎的護(hù)理原因：原因：1.發(fā)生的原因關(guān)鍵在于鼻面罩的選擇（大小、形態(tài)、硅 膠）和佩戴方式、松緊度. 2.漏氣:眼角處漏氣導(dǎo)致干燥，易形成角膜炎。對(duì)策對(duì)策v1.上調(diào)呼吸機(jī)的漏氣報(bào)警參數(shù), 調(diào)節(jié)

10、好參數(shù),不發(fā)生漏氣報(bào)警后再固定。v2.鼻梁上貼保護(hù)膜和使用額墊以減少鼻梁皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)v3.注意罩的形狀和大小與病人臉形合適，使用時(shí)隨時(shí)觀察鼻面罩移位情況,及時(shí)調(diào)整。以能容納12個(gè)手指為宜,不要過(guò)緊。對(duì)策對(duì)策v4.間歇松開(kāi)鼻面罩,輪換使用鼻罩或面罩。v5.已經(jīng)潰破者可用金霉素眼膏或疤痕膏貼敷,注意保持局部清潔,定時(shí)換藥,防止面鼻部繼發(fā)感染。v6.如出現(xiàn)角膜炎可用抗生素眼藥水滴眼.不良反應(yīng)（五）不良反應(yīng)（五）（五）誤吸（五）誤吸 原因原因：吸入性肺部感染是由于患者惡心,嘔吐,胃內(nèi)容物誤吸入氣道或螺紋管中積水倒流至呼吸道所致.盡管發(fā)生率較低,但后果嚴(yán)重.對(duì)策對(duì)策1.在治療過(guò)程中,應(yīng)避免飽餐后使用2

11、.治療過(guò)程中協(xié)助病人取頭高位或半臥位,并按醫(yī)囑使用促進(jìn)胃動(dòng)力藥物。3.對(duì)于反流和誤吸高危病人應(yīng)避免使用NIPPV。對(duì)策對(duì)策4.呼吸機(jī)的螺紋管每周更換一次，鼻面罩每日用75%酒精擦拭一次,每日更換濕化水并隨時(shí)添加，濕化器應(yīng)每周消毒1次,用500 /L84消毒液浸泡30min,用清水沖凈、晾干。5.使用結(jié)束后，清洗空氣過(guò)濾網(wǎng),75%酒精擦洗呼吸機(jī).不良反應(yīng)（六）不良反應(yīng)（六）v（六）睡眠性上氣道阻塞（六）睡眠性上氣道阻塞v原因：睡眠時(shí)上氣道肌肉松弛所致氣道不暢原因：睡眠時(shí)上氣道肌肉松弛所致氣道不暢v對(duì)策：對(duì)策：1.1.注意觀察病人入睡后的呼吸情況，如出出現(xiàn)上氣道阻塞，可采用側(cè)臥位。注意觀察病人入睡

12、后的呼吸情況，如出出現(xiàn)上氣道阻塞，可采用側(cè)臥位。v 2. 2.可在睡眠時(shí)增加可在睡眠時(shí)增加PEEPPEEP的方法防止發(fā)生睡眠性上氣道阻塞。的方法防止發(fā)生睡眠性上氣道阻塞。不良反應(yīng)（七）不良反應(yīng)（七）v（七）不耐受（七）不耐受原因：原因： （1）連接方法不合適（2）缺乏正確操作次序和逐漸適應(yīng)過(guò)程（3）人機(jī)的不同步（4）缺乏嚴(yán)密監(jiān)護(hù)對(duì)策對(duì)策v加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練 仔細(xì)查體排除禁忌證 適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) 低氧血癥改善不明顯的處理低氧血癥改善不明顯的處理 適當(dāng)提高EPAP水平，改善氧合 EPAP提高時(shí)必須同時(shí)提高 IPAP 提高吸入氧流量和濃度 延長(zhǎng)治療時(shí)間 調(diào)整其它治療措施 其它：其它：對(duì)策對(duì)策 漏氣

13、量及死腔-重復(fù)呼吸過(guò)多 分泌物？ 治療時(shí)間？CO2CO2潴留改善不明顯的常見(jiàn)原因潴留改善不明顯的常見(jiàn)原因CO2CO2潴留改善不明顯的處理潴留改善不明顯的處理 適當(dāng)增大漏氣量適當(dāng)增大漏氣量 打開(kāi)鼻罩的所有開(kāi)口或打開(kāi)鼻罩的所有開(kāi)口或 適當(dāng)松動(dòng)鼻罩適當(dāng)松動(dòng)鼻罩 合理治療合理治療P P咯咯APAP水平水平 痰痰液液處理處理對(duì)策對(duì)策面罩的選擇與連接面罩的選擇與連接（理想的連接是成功的關(guān)鍵）（理想的連接是成功的關(guān)鍵）v舒適性舒適性v密封性密封性v死腔的大小死腔的大小v穩(wěn)固性穩(wěn)固性v簡(jiǎn)便性簡(jiǎn)便性v安全性安全性NIPPVNIPPV的基本工作程序的基本工作程序1. 合適的工作/監(jiān)護(hù)條件2. 掌握適應(yīng)癥和禁忌癥3. 病人的教育4. 體位(頭高30度以上）5. 選擇和試配帶合適的連接器6. 選擇呼吸機(jī)7. 開(kāi)機(jī)和連接呼吸機(jī)，參數(shù)的初始化。8. 逐漸增加輔助通氣的壓力和容量(適應(yīng)過(guò)程）。v嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。v療效判斷11. 防治并發(fā)癥