呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處理

1、呼吸疾病的全科醫(yī)呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處理學(xué)處理掌握 常見呼吸疾病的危險(xiǎn)因素；常見呼吸疾病癥狀的判斷；轉(zhuǎn)會(huì)診的指征；呼吸疾病的康復(fù)指導(dǎo)熟悉 呼吸疾病三級(jí)預(yù)防的概念了解 常見呼吸疾病的流行趨勢(shì)、流行特征；全科醫(yī)學(xué)在呼吸疾病的服務(wù)范圍；隨訪和復(fù)查的目的我國(guó)衛(wèi)生部2006年統(tǒng)計(jì)，在所有死亡原因中，呼吸系統(tǒng)疾?。ú话ǚ伟┑乃劳雎试诔鞘姓嫉谒乃奈唬谵r(nóng)村占第一一位 COPD是世界范圍內(nèi)的健康問題高流行性高患病率高死亡率高費(fèi)用近年來我國(guó)北部和中部地區(qū)農(nóng)村102230成年人調(diào)查，（15歲以上）患病率為3.17%城市7.98%，農(nóng)村16.7%上海地區(qū)，老年人COPD患病率12.11%，其中女性6.47%，男性

2、18.94%在美國(guó)，COPD死亡率從1965年至1998年30多年間增加了163%在世界，COPD居當(dāng)前疾病死亡原因的第四四位；2000年全球死于COPD患者達(dá)270萬世界銀行/世界衛(wèi)生組織，至2020年，COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五五位我國(guó)，支氣管哮喘患病率為1%4%，估計(jì)全國(guó)患者為1000萬2000萬美國(guó)，支氣管哮喘患者1400萬1500萬，每年5000例以上患者死亡與哮喘有關(guān)世界范圍內(nèi)，支氣管哮喘患病率510上呼吸道感染，如普通感冒、鼻炎、鼻竇炎、咽炎、會(huì)厭炎、喉炎等 美國(guó)，普通感冒占急性呼吸系統(tǒng)疾病的40%，占所有由于急性疾病誤工誤學(xué)的20下呼吸道感染，如氣管支氣管炎、肺炎 我

3、國(guó)是世界上結(jié)核負(fù)擔(dān)最重的22個(gè)國(guó)家之一我國(guó)2000年的流行病學(xué)調(diào)查：活動(dòng)性肺結(jié)核的患病率為367/10萬人口，其中“菌陽”患病率為160/10萬人口每年約有13萬患者死亡結(jié)核菌的耐藥率高，初始耐藥率18.6%，繼發(fā)耐藥率46.5%在美國(guó)、加拿大和中國(guó)，無論是男性或女性，均居癌癥死因的第一一位全世界每年有138萬肺癌新病例，每年有98.9萬人死于肺癌我國(guó)從20世紀(jì)70年代到90年代，肺癌死亡率從7.17/10萬人口增加到15.19/10萬人口肺彌漫性間質(zhì)纖維化、胸膜疾病、肺真菌感染 日趨增多 20022003 傳染性非典型性肺炎（SARS)近年 高致病性禽流感病毒性肺炎 H1N1甲型流行性感冒某

4、些呼吸疾病有傳染性 如肺結(jié)核、急性上呼吸道感染、特殊病原所致的肺炎（SARS病毒、肺鼠疫、炭疽等）大多數(shù)大多數(shù)呼吸疾病為非非傳染性人群分布地區(qū)分布季節(jié)分布支氣管哮喘患病率兒童高于成人 我國(guó)五大城市抽樣調(diào)查，1314歲的學(xué)生哮喘患病率為35慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺癌則常見于中老年氣胸發(fā)病呈2040歲（胸膜下肺大皰）及40歲以上兩個(gè)高峰（肺氣腫肺大皰）肺結(jié)核在發(fā)展中國(guó)家的患病率明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家，貧困地區(qū)高于富裕地區(qū)（內(nèi)陸多于沿海）肺癌的患病率城市高于農(nóng)村COPD的患病率北方地區(qū)高于南方地區(qū)，農(nóng)村高于城市慢性支氣管炎、COPD和慢性肺源性心臟病在冬、春季節(jié)和氣候突然變化時(shí)常急性發(fā)作吸入型哮喘，

5、春秋季好發(fā)； 感染型哮喘，冬季好發(fā) 美、英、加拿大醫(yī)療門診調(diào)查： 全科/家庭醫(yī)療中最常見的前25位就診原因中前三位是呼吸系統(tǒng)疾病或癥狀對(duì)呼吸疾病的診治(Treatment)對(duì)呼吸疾病的預(yù)防(Prevention)對(duì)呼吸疾病的康復(fù)(Rehabilitation)急性呼吸疾病，如普通感冒、急性咽喉炎、急性支氣管炎等慢性呼吸疾病，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、COPD等 提供持續(xù)的(continue)、綜合性(comprehensive)的醫(yī)療保健服務(wù)，包括心理指導(dǎo)、預(yù)防、康復(fù)治療、健康促進(jìn) 提供預(yù)測(cè)性服務(wù) 預(yù)防、阻止疾病在社區(qū)的流行 適時(shí)了解病人個(gè)人、家庭的背景情況： 職業(yè)、經(jīng)濟(jì)情況、生活習(xí)

6、慣、家庭成員對(duì)疾病的態(tài)度、家庭的凝聚力等全面考慮家庭或社會(huì)環(huán)境對(duì)疾病的影響 Ex: 戒煙宣傳、哮喘家譜調(diào)查 新醫(yī)學(xué)模式生物心理社會(huì)1. 吸煙2. 大氣污染3. 病原微生物4. 過敏因素5. 遺傳6. 藥物7. 基礎(chǔ)疾病8. 其他煙霧中有3000多種化學(xué)物質(zhì)500多種有害物質(zhì)40多種致癌物煙霧中主要有害物質(zhì)尼古丁一氧化碳致癌物 苯并芘、二甲基亞硝胺刺激性化合物 氰化氫、甲醛等有害金屬 砷、汞等與吸煙相關(guān)的呼吸疾?。悍伟?男性8090 女性19.3%40 與吸煙有關(guān) 被動(dòng)吸煙肺癌危險(xiǎn)性增加50慢性支氣管炎肺氣腫慢性阻塞性肺病家庭環(huán)境 烹調(diào)油煙、被動(dòng)吸煙、燃料 燃燒大氣環(huán)境 汽車廢氣、工業(yè)廢氣、二氧

7、化碳、二氧化硫、氯氣、臭氧等上呼吸道感染 病毒為主下呼吸道感染 細(xì)菌為主 病原體變遷 耐藥菌社區(qū)獲得性肺炎 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 卡他莫拉菌； 非典型病原體如衣原體、支原體、病毒等醫(yī)院獲得性肺炎 多見革蘭氏陰性桿菌，葡萄球菌感染 吸入性物質(zhì) 塵螨、花粉、動(dòng)物毛屑、真菌、二氧化硫、氨氣、燃料煙霧等非吸入性物質(zhì) 魚、蝦、蟹、蛋類和牛奶、化妝品等；食物添加劑和防腐劑支氣管哮喘肺癌囊性纖維化 等藥源性肺?。╠rug-induced lung diseases- DILD） 藥物：阿世匹林、倍他受體阻滯劑、 膽堿酯酶抑制劑、ACEI類、胺碘 酮、一些抗代謝類藥物如白消安、 環(huán)磷酰胺、博萊霉素等 糖

8、尿病 心力衰竭 腫瘤化療 器官移植 激素治療 艾滋病 飲食與營(yíng)養(yǎng)電離輻射職業(yè)接觸原因不明 特發(fā)性肺纖維化、肺泡蛋白質(zhì)沉積癥以預(yù)防為導(dǎo)向以預(yù)防為導(dǎo)向定義 致病因子存在，尚未造成病理損 害又稱 病因預(yù)防健康教育 宣傳戒煙疫苗注射 預(yù)防呼吸道感染的定義 致病因子已對(duì)機(jī)體造成病理損害， 但尚未出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。又稱 臨床前期預(yù)防 需 早診斷 早治療 呼吸系統(tǒng)需要篩查的主要疾?。?慢性阻塞性肺病 隱匿性支氣管哮喘 肺結(jié)核 肺癌定義 診斷已明確，治療目的在于減少合 并癥和后遺癥的發(fā)生又稱 臨床預(yù)防或發(fā)病后預(yù)防綜合治療對(duì)象 慢性病患者，如COPD、哮喘、特發(fā) 性肺間質(zhì)纖維化問題6慢性咳嗽肺性胸痛呼吸困難咯

9、血定義 咳嗽持續(xù)8周以上病因 感染、過敏、肺水腫、腫瘤、鼻后滴流綜合征等識(shí)別咳嗽的不同特征 何時(shí)開始咳嗽？ 日間重還是夜間重？ 多痰或干咳？ 痰液的性狀？體征意義：咽充血兩肺彌漫性吸氣性濕羅音呼氣性哮鳴音散在濕羅音咳嗽后改變固定的局限性濕羅音病史詢問胸痛胸痛疼痛的性質(zhì)疼痛的部位，是否向他處放射疼痛的過程：發(fā)生的緩急，持續(xù)或陣發(fā)疼痛加重的因素：運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、進(jìn)食、吸氣/呼氣、體位等病史詢問：疼痛緩解的條件：休息、食物、體位改變、藥物等伴隨癥狀：發(fā)熱、面色蒼白、出汗、心悸、呼吸困難體檢 細(xì)致、全面血壓、呼吸、心率、脈搏 局部觸診皮膚檢查腹部檢查胸痛的常見原因： 胸膜炎、肺炎、腫瘤、肺栓塞肺栓塞、

10、肋軟骨炎、食道炎、食道裂孔疝、某些胃腸疾病、心絞痛、心肌梗死心肌梗死、心包炎、主動(dòng)脈夾層分離主動(dòng)脈夾層分離、肥厚性心肌病、帶狀皰疹等等 一種呼吸費(fèi)力或呼吸不適的感覺感覺情感認(rèn)知 多個(gè)系統(tǒng)疾病均可致呼吸困難，注意由精神疾病及心理因素所致的呼吸困難呼吸困難的常見疾?。?哮喘、肺炎、肺水腫、肺纖維化、氣胸、肺氣腫、慢性支氣管炎、肥胖、癔癥病史詢問：突起還是漸起？年齡緩解和惡化的特點(diǎn)發(fā)生于休息時(shí)抑或活動(dòng)時(shí)？活動(dòng)程度體檢 細(xì)致、全面呼吸頻率、呼吸方式、呼吸幅度氣管有無偏移，呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱有無呼吸音的減弱、消失及啰音血壓和心臟檢查肢體水腫級(jí)別程度臨床特征0無除了激烈運(yùn)動(dòng)，日?；顒?dòng)無呼吸困難1輕平地急走，

11、或上小坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難2中平地行走由于氣短其速度比同齡人慢，或按自己節(jié)拍平地行走時(shí)必須停下休息3重平地行走100碼或幾分鐘必須停下休息4極重不能到戶外，穿衣或脫衣時(shí)出現(xiàn)呼吸困難咯血的定義？在何種情況下需要把咯血病人立即轉(zhuǎn)診或安排住院？定義 喉部以下呼吸道（氣管、支氣管和肺組織）出血，經(jīng)口腔咳出病因 炎癥、支氣管擴(kuò)張、結(jié)核、腫瘤、肺梗死、肺淤血水腫、肺寄生蟲病、血管病變、替代性月經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位）、全身性疾病等病史詢問咯血的病程咯血量發(fā)病年齡伴隨癥狀 tips 24小時(shí)咯血50ml急診或住院體檢 細(xì)致、全面肺部檢查心臟檢查淺表淋巴結(jié)全身皮膚粘膜注意血壓、脈搏、呼吸和心率健康的“守門人”特殊檢查診

12、斷不明的患者療效不佳的患者危重患者對(duì)治療無效的所有咳嗽者；與心臟疾病、腫瘤、異物吸入或其他嚴(yán)重疾病有關(guān)的咳嗽患者原因未明或有潛在危險(xiǎn)的胸痛如肺栓塞、心源性胸痛等不明原因的呼吸困難 除非咯血是由于炎癥引起，而且患者對(duì)抗生素治療反應(yīng)良好，否則咯血患者都應(yīng)轉(zhuǎn)到呼吸?？漆t(yī)師處進(jìn)行診斷評(píng)價(jià)去除可能引起慢性疾病急性發(fā)作或加重的誘發(fā)因素，如戒煙的監(jiān)督治療方案觀察病情發(fā)展的情況，如肺功能的定期檢查評(píng)價(jià)治療的效果和不良反應(yīng)以及病人對(duì)治療的依從性 飲食指導(dǎo) 戒煙指導(dǎo) 心理指導(dǎo) 旅行指導(dǎo)保證機(jī)體每日熱量需要，避免攝入過量碳水化合物多攝入蔬菜、水果等富含維生素、微量元素及粗纖維的食物適當(dāng)補(bǔ)充抗氧化藥物：維生素E、維生

13、素C、N乙酰半胱氨酸等哮喘患者，嚴(yán)禁攝入過敏食物吸煙對(duì)機(jī)體損害的個(gè)體差異吸煙的危害需長(zhǎng)時(shí)間才能顯現(xiàn)吸煙對(duì)機(jī)體的損害是不可逆的被動(dòng)吸煙的危害可能更大方法：伐尼克蘭、尼古丁替代方法、戒煙口香糖、耳穴法等慢性呼吸疾病病人多有情感障礙：抑郁、焦慮、恐懼心理疏導(dǎo)藥物治療建立良好的心理支持環(huán)境，讓病人覺得自己和常人一樣，只是一個(gè)有病的人，能積極投入到社會(huì)生活中去有肺大皰者不宜乘飛機(jī)旅行哮喘病人外出應(yīng)隨身攜帶平喘藥藥物的選擇認(rèn)識(shí)所患的疾病了解相應(yīng)的治療措施了解所用藥物的主要毒副作用了解隨訪的內(nèi)容學(xué)會(huì)緊急狀況下的簡(jiǎn)單處理 呼吸生理治療 咳嗽咳痰訓(xùn)練氧療 改善低氧血癥，減少紅細(xì)胞增多，減輕肺動(dòng)脈高壓，減輕氣促、

14、改善精神癥狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間 慢性呼吸疾病病人多存在缺氧伴二氧化碳潴留 故低濃度(1315個(gè)小時(shí)) （1） 呼吸室內(nèi)空氣時(shí)PaO255mmHg或SaO288% （2） 肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞比積55%），且 PaO2：5659mmHg或SaO289% ；運(yùn)動(dòng)時(shí)SaO285% （3） 睡眠呼吸暫停綜合征家庭霧化吸入 適合于用其他方式如壓力定量吸入器有困難者行為療法 放松技巧、靜坐，有助于緩解精神緊張 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 1）全身運(yùn)動(dòng) 有氧運(yùn)動(dòng)，如步行、踏車、游泳、太極拳 等 靶心率=（220-年齡） 70%85% 每次30分鐘，每周150分鐘2）呼吸肌鍛煉 腹式呼吸、縮唇呼吸取半臥位（最適合）或坐位、臥位，兩膝半屈（或于膝下墊一小枕頭）使腹肌放松，兩手分別置于前胸和上腹部，用鼻子緩慢吸氣，膈肌松馳，腹部的手有向上抬起的感覺，而胸部的手原位不動(dòng)；呼氣時(shí)，腹肌收縮，腹部的手有下降感。 每天進(jìn)行23次練習(xí)，每次520分鐘（具體視病人情況而定）。 注意呼吸要深長(zhǎng)而緩慢，盡量用鼻而不用口，以養(yǎng)成平穩(wěn)緩慢的腹式呼吸習(xí)慣。以鼻深吸氣，然后縮唇呼氣即呼氣時(shí)收腹、胸部前傾，口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出。吸氣與呼氣時(shí)間比為1：2或1：3。 要盡量做到深吸慢呼，每次52