內科第一季度護理不良事件匯報

1、 內科第一季度護理不良事件案例分析與整改措施內科 劉振 .3.24 第一季度護理不良事件屬于第一季度護理不良事件屬于一般護理一般護理不良事件不良事件 雖然發(fā)生了錯誤的事實，但未給患者機體與雖然發(fā)生了錯誤的事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有細微后果而不需要功能造成任何損害，或有細微后果而不需要任何處理就可以完全康復。任何處理就可以完全康復。 內科護理不良事件報告遵循護理部要求采取主動、自愿、保密、非懲罰性的原那么，護士不再隱瞞，會主動告知護士長，及時給予患者處理，防止了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。標本留取錯誤29%給藥錯誤14%未嚴格交接班，延誤患者治療14%藥液外滲29%針刺傷14%標本留取錯誤

2、2給藥錯誤1未嚴格交接班，延誤患者治療1藥液外滲2針刺傷1責護班57%主班14%夜班29%責護班4主班1夜班25人1人1人畢業(yè)后畢業(yè)后1年輪轉護士年輪轉護士畢業(yè)后畢業(yè)后2-3年護士年護士畢業(yè)后畢業(yè)后5年及以上護士年及以上護士 年1月16日8:00某護士遵醫(yī)囑給予患者輸入甘露醇125ml,約20分鐘后患者家屬到護士站反映“患者穿刺部位疼痛，護士立即到病房查看發(fā)現(xiàn)，液體滲出血管外并造成較大范圍腫脹，立即給予積極處理，并告知值班醫(yī)生，同時向患者做好解釋工作，未造成部分皮膚感染和壞死，晚20:00腫脹部位皮膚已恢復正常，患者無投訴。護理巡視制度執(zhí)行不到位護理巡視制度執(zhí)行不到位對特殊用藥未做重點監(jiān)護對特

3、殊用藥未做重點監(jiān)護未建立詳細的輸液巡視流程未建立詳細的輸液巡視流程要求護士加強?？浦R學習，多提問要求護士加強?？浦R學習，多提問完善輸液觀察流程，學習護理巡視制度完善輸液觀察流程，學習護理巡視制度護士長和質控護士加大對輸液流程護士長和質控護士加大對輸液流程和巡視制度的執(zhí)行力度和巡視制度的執(zhí)行力度 年1月27日早7:00某護士給予患者采集血標本，因靜脈穿刺難度較大，導致采集量不夠，接檢驗科通知后，向患者做好解釋工作，再次采集血標本至標準血量，患者表示理解，無投訴。護士對采集血標本的血管未做充分評估護士對采集血標本的血管未做充分評估護士未純熟掌握標本采集的本卷須知護士未純熟掌握標本采集的本卷須知

4、護士責任心不強，對工作中存在的疑護士責任心不強，對工作中存在的疑問未能及時主動聯(lián)絡相關科室問未能及時主動聯(lián)絡相關科室制定標本采集流程圖制定標本采集流程圖對護士進展標準留取各標本的操作對護士進展標準留取各標本的操作流程進展培訓，并考核，要求人人過關流程進展培訓，并考核，要求人人過關護士長加大監(jiān)視力度，查看執(zhí)行情況護士長加大監(jiān)視力度，查看執(zhí)行情況 年2月10 臨時醫(yī)囑給予患者五點血糖監(jiān)測，護士交接班時未交接患者血糖的監(jiān)測情況，后醫(yī)生查房時發(fā)現(xiàn)無監(jiān)測結果，核實后立即給予補測，雖延誤了測量血糖的時間，但未對病人造成不良后果，向患者做好解釋工作，患者諒解無投訴。未制定五點血糖監(jiān)測流程未制定五點血糖監(jiān)測流

5、程未嚴格執(zhí)行交接班制度未嚴格執(zhí)行交接班制度重點病人、特殊的治療、護理未做到嚴格重點病人、特殊的治療、護理未做到嚴格的交接班的交接班對特殊的治療、護理的落實情況，護士長對特殊的治療、護理的落實情況，護士長要加大督察力度要加大督察力度制定五點血糖監(jiān)測流程，對護士進展培訓制定五點血糖監(jiān)測流程，對護士進展培訓并考核并考核嚴格執(zhí)行交接班制度，對特殊治療、護嚴格執(zhí)行交接班制度，對特殊治療、護理要做重點交接，并有交接記錄理要做重點交接，并有交接記錄 年2月25日早9:00某護士遵醫(yī)囑給予患者發(fā)放口服藥物二甲雙胍緩釋片，因未仔細核對將醫(yī)囑二甲雙胍緩釋片發(fā)成了二甲雙胍片，中午該護士通知患者吃藥時發(fā)現(xiàn)錯誤，立即給

6、予核對并更改 ，患者未服用，未對患者造成不良后果。未有完善的口服藥發(fā)放流程未有完善的口服藥發(fā)放流程護士工作不細心、責任心不強護士工作不細心、責任心不強發(fā)藥時未認真核對藥名，只看頭不看尾發(fā)藥時未認真核對藥名，只看頭不看尾上午工作忙，護士工作量大，疲勞精上午工作忙，護士工作量大，疲勞精力不夠力不夠加強護士工作責任心培養(yǎng)加強護士工作責任心培養(yǎng)嚴格執(zhí)行給藥制度和三查七對嚴格執(zhí)行給藥制度和三查七對合理彈性排班，減輕護士工作量，保證工作效率合理彈性排班，減輕護士工作量，保證工作效率完善口服藥發(fā)放流程，雙人核對發(fā)放完善口服藥發(fā)放流程，雙人核對發(fā)放 年3月5日早11:00護士給患者拔針時不小心被患者用過的輸液針頭刺傷，積極處理后未對該護士造成不良后果。一全科護士加強對職業(yè)防護知識的培訓一全科護士加強對職業(yè)防護知識的培訓二進展針刺傷應急演練，制定防范措施二進展針刺傷應急演練，制定防范措施三